Некроз поджелудочной железы

Краткое описание

​манипуляция, ведь существует определенный ​

​экстренных исследований. Отметим, что больные панкреонекрозом ​

​• Жировая. Прогрессирование некротического процесса ​

​медицинские учреждения при ​

​, ​

​панкреонекрозе – это достаточно серьезная ​

​поражения, медики проведут ряд ​

​одной из 3-х клинико-анатомических форм:​

​очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в ​

​, ​

​пораженного участка. Проведение операции при ​

​госпитализация. Чтобы определить стадию ​

​может протекать в ​

​не должна заменять ​

​сайтов: ​

​вмешательстве и удалении ​

​«тяжёлым», поэтому необходима немедленная ​

​Стерильный вид панкреонекроза ​

​мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и ​

​Информация получена с ​

​речь об оперативном ​

​заболевания пациент считается ​

​• стерильный — инфекция отсутствует.​

​MedElement и в ​

​с пеной​

​уже будет идти ​

​и виде этого ​

​• с наличием инфекции, то есть инфицированный;​

​• Информация, размещенная на сайте ​

​У грудничка стул ​

​начинает себя убивать. В этих ситуациях ​

​При любом степени ​

​заболевания инфекционным процессом:​

​здоровью.​у новорожденного​

​поджелудочной железы, и она самостоятельно ​развиться полная дезориентация, сознание спутано, возможна кома.​

​того, сопровождается ли течение ​

​непоправимый вред своему ​

​Урчит в животе ​случаев происходит воспаление ​

​токсинами мозга может ​• В зависимости от ​

Классификация

​• Занимаясь самолечением, вы можете нанести ​

​кале у ребенка​начала развития осложнений, но, в основной массе ​мраморный, бледный вид, на ощупь прохладные. Человек тяжело дышит, на фоне поражения ​

​объема органа).​

​Мобильное приложение "MedElement"​

​Жир нейтральный в ​

​его блокировка без ​

Этиология и патогенез

​кровоизлияния или гематом. Участки тела приобретают ​

​• тотальный (полное поражение всего ​

​Мобильное приложение "MedElement"​

​Постоянная изжога: причины и лечение​

​панкреонекроза станет возможным ​

​• Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гидрохлортиазид**, гормональные препараты для системного применения, меркаптопурин**), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области) – 6–8%.​

​розовато-синюшного оттенка – это следствие внутреннего ​

​вся поверхность органа);​

​- коагулопатия (тромбоциты <100 х 109/л, фибриноген <1,0 г/л).​

​в кале​

​При условии лечения ​

​живота образуются пятна ​

​железы поражается практически ​

​- желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/сутки);​

​У грудничка лейкоциты ​

​железы начал отмирать.​

​можно визуально. На боковых поверхностях ​

​• распространенный (из-за панкреонекроза поджелудочной ​

​- церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);​

​точки у взрослого​

​информации о том, какой конкретно участок ​

​так, что определить это ​

​• ограниченный панкреонекроз;​

​- печеночная недостаточность (гиперферментемия);​

​В кале черные ​

​той причине, что нет точной ​

Эпидемиология

​данном этапе раздут ​

​деструктивных процессов, выделяют:​

​- почечная недостаточность (олигоанурия, креатинин> 177 мкмоль/л);​

Cимптомы, течение

​Похожие новости:​

​в орган. Это происходит по ​

Диагностика

​Живот пациента на ​

​распространения и локализации ​

​- дыхательная недостаточность (РО2 <60 мм рт. ст.);​

​мы старались:​

​необходимости оперативного вмешательства ​

​и вздутия. Перистальтика замедляется.​

​В зависимости от ​

​- шок (систолическое АД <90 мм рт. ст.);​

​i​

​ситуациях нет острой ​

​на фоне метеоризма ​

​паразитами.​

​- С – реактивный белок> 120 мг/л;​

​всех предписаний врачей.​
​течения, то в подобных ​
​приходит отсутствие стула ​
​или сильного заражения ​

​- гипергликемия> 10 ммоль/л;​

​помощью и соблюдении ​

​о первой стадии ​

​желчь. Начинается обезвоживание, кожа становится сухой, сероватого оттенка. На смену диарее ​

​порока поджелудочной железы ​

​- гемоконцентрация: гемоглобин крови> 160г/л или гематокрит> 40 Ед.;​

​обращении за медицинской ​

​работы поджелудочной железы. Если речь идет ​

​присутствует кровь или ​

​детей, по причине врождённого ​

​- гипокальциемия <1,2 ммоль/л;​

​своему организму, а также своевременном ​

​лекарственные препараты, направленные на блокировку ​

​неунимающейся рвотой, в массах которой ​

​и у маленьких ​

​- признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО);​

​бережном отношении к ​

​Для лечения применяют ​

​этапе симптоматика проявляется ​

​вмешательство. Панкреонекроз может произойти ​

​Клинико-лабораторные критерии тяжести острого панкреатита:​

​во внимательном и ​

​первой стадии развития.​

​локализации некроза небольшая, то на втором ​

​операция или эндоскопическое ​

​Приложение Г3. Клинико-лабораторные критерии тяжести острого панкреатита​

​вероятности. Профилактика болезни заключается ​

​диагностирован на самой ​

​Если же степень ​

​(как правило, суррогатный алкоголь, химические средства, ртуть), а также предшествующая ​

​SOFA индекс равен сумме всех шести показателей.​

​с высокой долей ​

​панкреонекрозом, у кого он ​

​в себя.​

​может быть травма, серьёзное пищевое отравление ​

​Среднее (системное) артериальное давление рассчитывается по формуле: САД = (АДсист + АДдиаст) / 3.​

​«отказала», летальный исход произойдёт ​

​у тех больных ​

​уже не прийти ​

​Также причиной панкреонекроза ​

​Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.​

​этого органа, поэтому если поджелудочная ​

​прогноз. Очевидное преимущество будет ​

​потерять сознание и ​

Лечение

​заключаются.​

​0 – наиболее оптимальный параметр, 4 – наиболее аномальный параметр.​

​на себя работу ​

​выявить заболевание, тем благоприятнее будет ​

​себя контролировать, он может попросту ​

​с характерными жалобами. Ниже мы рассмотрим, в чём они ​

​Адренергические средства применялись хотя бы 1 час. Дозировка – в мкг/кг в минуту.​

​не способен взять ​

​органа. Чем раньше удается ​

​настолько, что не способен ​

​четвёртая бригада «Неотложки» выезжает к пациентам ​

​PaO2 в мм. рт. ст. FiO2 от 0.21 до 1.00.​

​разрушает поджелудочную железу, обладающую уникальным функционалом. Никакой другой орган ​

​и степень поражения ​

​себе большую опасность. К примеру, если человек пьян ​

​гастроэнтерологов «горячей порой» считаются всероссийские праздники, после которых каждая ​

​Ключ (интерпретация):​

​заболевание, потому что оно ​

​ожидать благоприятного прогноза. Немаловажной также станет ​это таит в ​

​• Ранняя инфузионная терапия рекомендуется всем пациентам в I фазе ОП со среднетяжёлым и тяжелым течением для оптимизации тканевой перфузии. Ее следует проводить при постоянной оценке гемодинамического статуса, так как гиперволемия, также, как и гиповолемия, могут приводить к серьезным осложнениям. Предпочтение отдается изотоническим кристаллоидам (натрия хлорид** или Натрия хлорида раствор сложный** [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]) [14,57-61].​

​дозе спиртного. Для хирургов и ​

​Комментарий. Предполагается, что превентивная стратегия поддержки микроциркуляции объемной инфузионной терапией является одним из факторов снижения смертности от острого панкреатита за счет предотвращения развития панкреонекроза. Однако данные об объеме необходимой инфузионной поддержки для профилактики некротических осложнений противоречивы. Объем и скорость инфузии в течение первых 12-24 часов подбирают с учетом необходимости восстановления гемодинамики и диуреза. Ориентировочный объем стартовой волемической нагрузки – 30-40 мл/кг массы тела, однако он может корректироваться с учетом возраста, наличия сердечно-сосудистой и/или почечной дисфункции, а также выраженности исходной дегидратации. Уровни гематокрита, лактата, мочевины и креатинина можно рассматривать в качестве лабораторных маркеров волемии и адекватной тканевой перфузии, поэтому их целесообразно мониторировать в динамике. Рандомизированные исследования не показали значительного преимущества Натрия хлорида раствора сложного [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]** по сравнению с 0,9% раствором натрия хлорида**. Следует, однако, иметь в виду, что при переливании больших объемов этих растворов имеется вероятность развития гиперхлоремического ацидоза, который может усугубить почечную дисфункцию. Целесообразно осуществлять контроль и при необходимости коррекцию уровня калия и хлора в крови. Преимущества проведения целеориентированной инфузионной терапии при остром панкреатите (снижение частоты сердечных сокращений ниже 120, достижение уровня среднего артериального давления 65-85 мм рт. ст., восстановление диуреза 0.5-1.0 мл/кг/ч) остаются недоказанными.​

​Назначение: определение органной недостаточности​

​Панкреонекроз – страшное и опасное ​

​Комментарий. Боль является одним из основных симптомов при ОП, и ее купирование является приоритетной задачей комплексной терапии. При наличии боли всем пациентам для улучшения качества жизни назначают анальгетики, особенно в первые 24 часа госпитализации. При неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов или наличии к ним противопоказаний могут быть использованы опиоиды (морфин**, фентанил**). В настоящее время не получено данных, свидетельствующих о негативном влиянии опиоидов на исход заболевания.​

​оказания помощи, это единственная причина ​

​угасающего болевого синдрома ​

​единовременно выпитой большой ​

​- вопросник​

​поджелудочной железой.​

​грамотного и своевременного ​

​поражения поджелудочной, тем выше интоксикация, а на фоне ​

​поджелудочной, чаще происходит при ​

​- индекс​

​обострению проблем с ​

​многом зависит от ​

​нервные окончания. Чем выше степень ​

​хронический же панкреатит. А острый панкреатит, осложнившийся некротизацией тканей ​

​- шкала оценки​

​напитках любой крепости, ведь это причина, которая ведет к ​

​Исход лечения во ​

​распространением некроза на ​

​характерен как раз ​

​Тип (подчеркнуть):​

​забыть об алкогольных ​

​слизистых.​

​– это связано с ​

​встречается у «хронических» алкоголиков – для них более ​

​Источник ​

​Само собой разумеется, что необходимо напрочь ​

​состоянию тканей и ​

​тенденцию к утиханию ​

​застолья с возлияниями. Стоит отметить, что панкреонекроз редко ​

​Русское название: шкала SOFA​

​• специями.​

​дать точную оценку ​

​этом недуге имеет ​

​панкреатита, граничащий с панкреонекрозом, происходит после бурного ​

​Assessment (SOFA)​

​• цельным молоком;​

​соседние органы и ​

​протекает безболезненно. Однако боль при ​

​Очень часто приступ ​

​Оригинальное название: Sequential Organ Failure ​

​• газировками;​

​осмотреть поджелудочную и ​

​и лопатку. Панкреонекроз никогда не ​

​очень «тяжёлыми».​

​Приложение Г2. Шкала SOFA​

​• свежей сдобой;​

​не представляется возможным. Метод позволяет полностью ​

​слева, отдаёт в бок ​

​таким диагнозом считают ​

​Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОП.​

​• фруктами;​

​случаях, когда поставить диагноз ​

​боль в животе, которая опоясывает туловище ​

​не только железа, но и сосуды, мозг, сердце и лёгкие. Поэтому пациентов с ​

​Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени.​

​• со свежими овощами;​

​Используется в тяжёлых ​

​симптомами возникает резкая ​

​дозу. При этом страдает ​

​Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП.​

​распрощаться:​

​Лапароскопия​

​Одновременно с вышеуказанными ​

​организм огромную токсическую ​

​Ключ (интерпретация):​

​Стоит ли говорить, что придется навсегда ​

​оборудования.​

​даже протрезветь.​

​немедленно вбрасывает в ​

​• отсутствие эффекта от базисной терапии.​

​• мясо птицы.​

​всех больницах из-за высокой стоимости ​

​болезни – человек не успевает ​

​стенки поджелудочной железы, а отмершая ткань ​

​• наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;​

​• нежирная кисломолочная продукция;​

​в органе. Применяется не во ​

​мгновенное возникновение признаков ​

​При панкреонекрозе разрушаются ​

​• выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;​

​• легкие бульоны;​

​причины застоя секрета ​

​сильного опьянения, что дополнительно подчёркивает ​

​• Большие дозы алкоголя, наркотиков.​

​• вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе);​

​• крупы, приготовленные на воде;​

​протоков, даёт возможность выявить ​

​учреждения в состоянии ​

​пищи.​

Медицинская реабилитация

​• метаболические нарушения по данным ЭКГ;​

​• подсушенный хлеб;​

​Показывает состояние выводящих ​

​поступают в медицинские ​

​• Чрезмерное потребление жирной ​

​• уровень мочевины более 12 ммоль/л;​

​паровые;​

​РХПГ​

​пищей или алкоголем. Более половины пациентов ​

​болезни моче- и желчевыводящих путей.​

​• уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;​

​• овощи отварные и ​

​тканях.​

​люди считают, что сильно отравились ​

​• Хронические или невылеченные ​

​• количество лейкоцитов более 14 х109/л;​

​продукты:​

​и контуры органа, увидеть изменения в ​

​развития симптомов многие ​

​брюшины.​

​• уровень гемоглобина более 160 г/л;​

​Из того, что можно, это будут следующие ​

​Позволяет оценить размеры ​

​По причине стремительности ​

​• Патология в органах ​

​• энцефалопатия;​

​развития воспалительного процесса.​

​УЗИ поджелудочной​

Госпитализация

​отмирают клетки органа.​

​формы панкреатита, который, в свою очередь, может случиться из-за следующих факторов:​

​• систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст;​

​стать причиной начала ​

​или других факторов.​

​ферментов. Одновременно с этим ​

​Панкреонекроз – это следствие острой ​

​• кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);​

​– табу. Подобная пища может ​

​сильного болевого синдрома ​

​вырабатывает большое количество ​

​• Внимание!​

​• олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);​

​на больной орган. Сладкое, соленое и копченое ​

​возможно по причине ​

​функциями и резко ​

​• Прикреплённые файлы​

​• перитонеальный синдром;​

​оказывает сильное давление ​

​лежать неподвижно, что не всегда ​

​справляться со своими ​

​• Профилактика​

​Содержание:​

​достаточно долго и ​

​точным видом исследования, однако человек должен ​

Профилактика

​причине того, что поджелудочная перестаёт ​

​• Госпитализация​

​Назначение: первичная оценка тяжести острого панкреатита​

Источники и литература

​о жирной пище, ведь она переваривается ​снимков. МРТ является самым ​

​интоксикацией организма по ​

​• Медицинская реабилитация​

​- вопросник​

​не может идти ​

​контраст для рентгеновских ​

​рвоты и диареи. Это связано с ​

​• Лечение​

​- индекс​

​Никакой речи даже ​

​представляется возможным ввести ​

​повышение температуры тела, его лихорадит, возникают острые приступы ​

​• Диагностика​

​- шкала оценки​

​заболевания.​

​случаях, когда пациенту не ​

​пациента начинает беспокоить ​

​• Клиническая картина​

​Тип (подчеркнуть):​

​на всем протяжении ​

​детального обзора, а также в ​

​этапа. В первую очередь ​

​• Эпидемиология​

​Источник ​

​пациенту сразу и ​

​Применяется для более ​

​делят на три ​

​• Этиология и патогенез​

​Название на русском языке: Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита​

​рецептов, должен быть знаком ​

​компьютерная томография​

​клинических проявлений панкреонекроза ​

​• Классификация​(СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006 г.):​

​панкреатите, список продуктов и ​

​Магнитно-резонансная томография или ​

​В медицине картину ​

​• Общая информация​

​Приложение Г1. Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита​работы поджелудочной железы. А вообще, что можно при ​

​поджелудочной железе.​

​поджелудочной железы.​предписаний врача.​

​Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях​

​избегания активизации усиленной ​

​локальных защитных механизмов ​

​для самовольного изменения ​

​Пациенту настоятельно рекомендуется следить за своим весом. Для восстановления нормальной микрофлоры организму полезны молочные и кисломолочные продукты, обильный питьевой режим. Лучше отказаться от хлеба и хлебобулочных изделий, отличной их альтернативой могут быть хлебцы, где есть минимум клетчатки и углеводов. Благоприятно организмом воспринимаются овощи (морковь, свекла), бананы, от цитрусовых фруктов лучше отказаться. В тоже время для иммунизации организму необходим витамин С, который можно черпать из других продуктов питания или потреблять в таблетированном виде, равно как и другие витамины и витаминно-минеральные комплексы. Окончание диеты не должно быть резким. Рекомендуется постепенно расширять рацион.​

​нейтральной температуры для ​

​полости с контрастом​

​сбой в работе ​

​сайте, не должна использоваться ​

​• алкоголь (вплоть до полного восстановления).​

​раздражать желудок. Другими словами, обязательно есть пищу ​

​Обзорный рентген брюшной ​

​развития панкреонекроза лежит ​

​мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном ​

​• хлебобулочные изделия;​

​небольшой размер. Вдобавок к этому, еда не должна ​

​роста/падения уровня ферментов.​

​первые симптомы. В основе механизма ​

​• Сайт MedElement и ​

​• специи, майонез, кетчуп;​

​день, а порции предусматривать ​

​Количество и динамика ​

​еще до того, как будут обнаружены ​

​больного.​

​• колбасы;​

​реже 5–6 раз в ​

​Анализы крови​

​болезни можно говорить ​

​и состояния организма ​

​• копченые, соленые, жирные, жареные и острые блюда;​

​должен быть не ​

​Для чего проводится​

​О начале развития ​

​с учетом заболевания ​

​В первые две недели из рациона исключаются:​

​паровые блюда. Каждый прием пищи ​

​Вид исследования​

​чаще всего.​

​и его дозировку ​

​• исключение продуктов, способствующих брожению и газообразованию в пищеварительном тракте; рацион питания не должен содержать бобовых, тяжелых животных жиров, любых сортов капусты, копченостей, маринадов и солений, исключается употребление алкогольных и газированных напитков.​

​тщательно тушенные или ​

​поджелудочной​

​и геморрагической формы, такая форма встречается ​

​назначить нужное лекарство ​

​• полноценное питание, обеспечивающее организм всем спектром питательных веществ, витаминов и минералов, поскольку в восстановительном периоде требуется стимуляция и укрепление иммунитета;​

​Употреблять можно только ​

​Таблица 1. Методы диагностики некрозов ​

​• Смешанная. Присутствуют признаки жировой ​

​со специалистом. Только врач может ​

​• пища не должна быть горячей или холодной, а лишь немного подогретой;​

​редко.​

​специалистов: реаниматологи, хирурги, гастроэнтерологи.​

​внутреннего кровотечения.​

​и их дозировки, должен быть оговорен ​

​• дробное и частое питание, противопоказано одномоментное употребление крупных порций еды;​

​такому вмешательству крайне ​

​работают сразу несколько ​

​• Геморрагическая. Развитие заболевания быстрое, часто с наличием ​

​• Выбор лекарственных средств ​

​Еда в домашних условиях должна быть перетертой, кашеобразной. Разрешаются молоко и молочные кисели, жидкие каши (лучше на воде), куриный и овощной бульон, овощные пюре. Диетическое питание прописываются пациенту в первые 2-3 месяца. Рацион питания влияет на состав микрофлоры кишечника и на активность его функций. Необходимо следовать таким принципам:​

​причине прибегают к ​

​интенсивной терапии, где с ними ​

​случае наиболее благоприятный.​

​беспокоящих вас симптомов.​

​Пациент должен придерживаться относительно простых и выполнимых ограничений. В выполнении они достаточно просты тем более, если учесть, что их игнорирование чревато достаточно неприятными и нежелательными последствиями.​

​риск потерять пациента. Именно по этой ​

​определяются в отделение ​

​происходит медленно, на протяжении 4–5 дней, прогноз в таком ​

​наличии каких-либо заболеваний или ​

​Приложение Б. Алгоритмы действий врача​

​Приложение В. Информация для пациента​

​Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата​

​Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)​

​Целевая аудитория данных клинических рекомендаций​

​• кандидат медицинских наук Проценко Денис Николаевич (Москва)​

​• доктор медицинских наук, профессор Цвиркун Виктор Викторович (Москва)​

​• доктор медицинских наук, профессор Руднов Владимир Александрович (Екатеринбург)​

​• доктор медицинских наук, профессор Левит Александр Львович (Екатеринбург)​

​• доктор медицинских наук, профессор Дюжева Татьяна Геннадьевна (Москва)​

​• доктор медицинских наук, профессор Гальперин Эдуард Израилевич (Москва)​

​• член-корреспондент РАН, профессор Хатьков Игорь Евгеньевич (Москва)​

​• академик РАН, профессор Багненко Сергей Фёдорович (Санкт-Петербург)​

​Критерии оценки качества медицинской помощи​

​• положительный результат бактериологического исследования перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы отделяемого, полученного при санирующей операции.​

​Псевдокиста поджелудочной железы («acute pseudocyst», ПК ПЖ) – это скопление жидкости (с секвестрами или без секвестров), отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, возникающее после приступа острого панкреатита. Возникает в сроки после 4-х недель от начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического панкреатита. Как правило, является исходом инфильтрата. Содержимое кисты может быть асептическим и инфицированным. Бактериальная контаминация содержимого кисты часто не имеет клинического проявления, но вероятность её инфицирования всегда выше при наличии секвестров.​

​Острое перипанкреатическое жидкостное скопление («acute peripancreatic fluid ​

​Assessment​

​ФГДС – фиброгастродуоденоскопия​

​СРБ – С-реактивный белок​

​ПЖ – поджелудочная железа​

​МРТ – магниторезонансная томография​

​ДПК – двенадцатиперстная кишка​

​БДС – большой дуоденальный сосочек​

​Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5)​

​• Острый панкреатит является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в профильный стационар медицинской организации 1-3 уровня.​

​3. Критерием для оказания специализированной медицинской помощи в медицинских организациях первого уровня является наличие острого панкреатита лёгкой степени тяжести. При данной форме острого панкреатита панкреонекроз не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.​

​– перитонеальный синдром;​

​2. При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации выездные бригады скорой медицинской помощи осуществляют медицинскую эвакуацию пациентов с острым панкреатитом в медицинские организации первого уровня при наличии следующей триады симптомов, выявленной при первичном осмотре пациента:​

​1. Медицинская эвакуация пациентов с острыми панкреатитом в медицинские организации осуществляется на основе трехуровневой системы оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме, сформированной в субъекте Российской Федерации, в целях предоставления дифференцированного объема медицинского обследования и лечения в зависимости от тяжести острого панкреатита, степени риска возникновения осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами указанных медицинских организаций.​

​• индуктотермию области живота, доза 200 мА, длительность процедуры 15⎯20 мин, через день. На курс лечения 10⎯15 процедур; 5) парафино-озокеритовые аппликации на область живота (температура 48⎯50 градуса по Цельсию, длительность процедуры 20⎯30 минут, через день, или:​

​Пациент с тяжелым течением панкреатита должен быть позиционирован для профилактики пролежней и развития контрактур.​

​• Стресс.​

​• Иммобилизационный синдром и моторная депривация,​

​Комментарий. Медицинская реабилитация при остром панкреатите должна начинаться максимально рано и проводиться одновременно с лечением. Реабилитация осуществляется в отделениях по профилю оказания специализированной помощи (I этап), в отделениях медицинской реабилитации стационара (II этап) и в реабилитационном отделении поликлиники, реабилитационном отделении дневного стационара, реабилитационном отделении санатория (III этап).​

​Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации​

​• Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания;​

​• Сахарный диабет I и II типа;​

​• Острый инфаркт миокарда;​

​• Клинически значимые нарушения ритма и проводимости (фибрилляция/трепетания предсердий, частая желудочковая экстрасистолия по типу би(три)геминии, желудочковая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса, трехпучковая блокада пучка Гиса, фибрилляция желудочков, синоаурикулярная блокада более I степени, атриовентрикулярная блокада II -III степени, синдром Фредерика);​

​• Поливалентная аллергия (в том числе аллергическая реакция в анамнезе на введение лошадиной сыворотки (противодифтерийной, противостолбнячной и др.);​

​На исход заболевания или состояния могут оказывать влияние:​

​Комментарий. Продолжительность воздействия высокого IAН является более важным прогностическим фактором, чем сам факт ее возникновения. Своевременное снижение IAН приводит к обратному развитию нарушений функций органов и систем. Консервативное лечение ACS приносит пользу, в первую очередь, при IAН I степени (величина внутрибрюшного давления -12-15 мм рт. ст.) и II степени (величина внутрибрюшного давления -16-20 мм рт. ст.) и может быть простым первым шагом к снижению IAP у этих пациентов.​

​Комментарий. После операции у большинства пациентов формируется наружный панкреатический свищ, который, после купирования воспалительного процесса, лечится консервативно и закрывается самостоятельно в среднем за 2-4 месяца. Стойкий панкреатический свищ, как правило, связан с крупными протоками поджелудочной железы и в большинстве случаев требует планового оперативного вмешательства.​

​• При решении вопроса о первичном дренировании гнойно-некротического парапанкреатита рекомендуется отдавать предпочтение минимально инвазивным вмешательствам (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью специального набора инструментов и др.) [2,4,11,14,48,51,100-107].​

​Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)​Комментарий. Для устранения связи между ОЖС/ОНС и вирсунговым протоком при 1 типе конфигурации некроза целесообразно выполнить эндоскопическое транспапиллярное дренирование/стентирование ГПП с желательным проведением дренажа за зону глубокого поперечного некроза. При прогрессирующих ОЖС/ОНС парапанкреальной клетчатки – осуществить их дренирование с использованием миниинвазивных технологий [32-34,95].​

​• У пациентов с ОП при наличии бессимптомных острых жидкостных/некротических скоплений (ОЖС/ОНС) (отсутствие болевого синдрома, сдавления соседних органов, сосудов, механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости, признаков инфицирования, подтверждаемых клиническими, лабораторными и инструментальными данными) не рекомендуется проведение оперативных вмешательств независимо от их размера и местоположения [14,16,90-92].​

​Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)​

​Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)​

​• У пациентов с тяжёлым ОП рекомендуется назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назогастроинтестинальное зондирование с установкой зонда на 30 см дистальнее связки, подвешивающей двенадцатиперстную кишку (связки Трейтца) для проведения ранней энтеральной поддержки [52-54,76].​

​Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1)​

​• ИВЛ рекомендуется, если, несмотря на ингаляцию кислорода и/или использование других способов респираторной поддержки (высокопоточной назальной оксигенации, неинвазивного обеспечения положительного давления в дыхательных путях), не удается предотвратить нарастания тахипноэ и гипоксемии. Может быть использована как неинвазивная, так и инвазивная ИВЛ. Инвазивная ИВЛ, однако, предпочтительнее при снижении способности пациента откашливать бронхиальный секрет, отсутствии с ним психологического контакта и/или при нарастающей слабости дыхательной мускулатуры [64,65].​

​• В настоящее время нет данных, ограничивающих применение тех или иных анальгетиков при ОП. Применения нестероидных противовоспалительных препаратов не рекомендуется при остром повреждении почек [4,5,12,16-18,62].​

​– 5)​

​• У всех пациентов при лёгком и среднетяжёлом ОП после купирования болевого синдрома и явлений желудочной диспепсии (тошнота, рвота), а также гиперферментемии (амилаза сыворотки крови менее 3 нормальных величин) рекомендуется щадящее питание естественным путём [52-56].​

​Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)​

​Так как каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, то наиболее целесообразно рассматривать тактику лечения ОП в соответствующих фазах заболевания.​

​• После проведения тонкоигольной пункции или санирующей операции у пациентов с ОП в фазе септической секвестрации рекомендуется выполнять бактериологическое исследование содержимого с целью подбора адекватной антибактериальной терапии [3,12,14,47].​

​Комментарий. Клинической формой острого панкреатита в фазе асептической секвестрации является постнекротическая ПКПЖ, срок формирования которой составляет от 4-х недель и в среднем до 6 месяцев. При отсутствии осложнений (инфицирование, кровотечение в полость кисты, перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита, сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.) пациента можно выписать на амбулаторное лечение. Размеры кисты необходимо мониторировать по данным УЗИ (1 раз в 2-4 недели). Если при асептической секвестрации не происходит вскрытия протоковой системы поджелудочной железы, то образование кисты не происходит. В данном случае, как правило, наблюдается рассасывание перипанкреатического инфильтрата (редукция жидкостного скопления в области поджелудочной железы) в сроки до 4-х недель. Этот период пациенту необходимо проводить под динамическим врачебным наблюдением (допустимо в амбулаторном порядке).​

​- Асептическая секвестрация панкреонекроза с возможным последующим исходом в ПКПЖ: сохранение размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.​

​• Пациентам в IB фазе острого панкреатита рекомендованы диагностика и мониторинг перипанкреатического инфильтрата с выполнением КТ (МРТ) зоны ПЖ с целью определения динамики воспалительного процесса (исхода IB фазы) .​

​Комментарий. Гиперферментемия – гиперамилаземия или гиперлипаземия, превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более.​

​Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)​

​При оценке КТ у пациентов с тяжёлым панкреатитом целесообразно учитывать конфигурацию некроза ПЖ и распространенность парапанкреатита. Конфигурация некроза – взаиморасположение глубокого поперечного некроза и жизнеспособной паренхимы ПЖ. Глубокий поперечный некроз (более 50% в сагиттальной плоскости) и жизнеспособная ПЖ, расположенная дистальнее некроза (1 тип конфигурации), свидетельствуют о высокой степени вероятности повреждения панкреатического протока и развития, распространенного парапанкреатита. Отсутствие жизнеспособной паренхимы дистальнее глубокого поперечного некроза (2 тип конфигурации) позволяет сделать более благоприятный прогноз.​

​Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)​

​Лабораторные диагностические исследования​

​При осмотре: живот участвует в дыхании, вздут; кожа и слизистые оболочки чаще бледные, могут отмечаться желтуха и иктеричность склер, цианоз лица и конечностей (фиолетовые пятна на лице - симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота - симптом Грея–Турнера, цианоз околопупочной области - симптом Грюнвальда). В поздние сроки заболевания цианоз может смениться яркой гиперемией кожных покровов, особенно лица. В основе перечисленных признаков лежат быстропрогрессирующие гемодинамические и микроциркуляторные расстройства.​

​• Для предварительной диагностики ОП рекомендуется определять триаду симптомов, выявленную при первичном осмотре пациента – выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера, многократная рвота и напряжение мышц в верхней половине живота [2,5,10,15,23].​

​Диагноз острый панкреатит устанавливается на основании следующих данных:​

​С 2000 г. доля острого панкреатита среди госпитализированных пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости возросла с 13,5 до 23,6 %. За этот период послеоперационная летальность снизилась с 22,0 до 13,0 % .​

​Возможно два варианта течения этой фазы:​

​Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определённая клиническая форма, и, следовательно, определённый лечебно-диагностический алгоритм.​

​Третичные факторы. Макрофаги, мононуклеарные клетки, нейтрофилы на фоне нарушений микроциркуляции, СВР, гипоксии продуцируют цитокины (интерлейкин 1,6 и 8, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота), что способствует угнетению иммунного статуса.​

​• ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин, – вызывают протеолиз белков тканей;​

Прикреплённые файлы

​• Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55%.​

​Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: острое перипанкреатическое жидкостное скопление, острое некротическое скопление, перипанкреатический инфильтрат, ПКПЖ, отграниченный некроз, – или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов).​

Внимание!

​Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)​Автоматизация клиники: быстро и недорого!​- Подключено 300 клиник ​

​К85.3 – Медикаментозный острый панкреатит;​гнойный;​острый и инфекционный некроз поджелудочной железы;​Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)​Острый панкреатит​Некоммерческое партнерство "Северо-Западная ассоциация парентерального и энтерального питания"​- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации».​Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.​

​• врачи-рентгенологи​21 июня 2019г в Санкт-Петербурге состоялось рабочее совещание по внесению изменений в национальные клинические рекомендации по острому панкреатиту, принятые 8 октября 2015г. на XII Съезде хирургов России (РОХ) в Ростове-на-Дону. Совещание проводилось в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова. Под руководством президента РОХ академика РАН И.И. Затевахина, академика РАН С.Ф. Багненко, при участии Главного хирурга РФ академика РАН А.Ш. Ревишвили собрались ведущие хирурги-панкреатологи, реаниматологи, лучевые диагносты страны (всего 40 экспертов). Обсуждение национальных клинических рекомендаций по острому панкреатиту проводилось в течение 6 часов в режиме реального времени, в том числе и по on-line трансляции с ведущими специалистами московского Института хирургии им. А.В. Вишневского. В результате бурной дискуссии за основу взяты прежние рекомендации, выработан консенсус по внесению изменений в НКР-2015 и решено эти изменения внести в новый вариант. После принятия проекта клинических рекомендаций за основу в течение двух месяцев с помощью интерактивного обсуждения экспертная группа отредактировала принятый документ.​• кандидат медицинских наук Кулагин Владимир Иванович (Санкт-Петербург)​• доктор медицинских наук, профессор Фёдоров Андрей Владимирович (Москва)​• доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович (Екатеринбург)​• доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович (Москва)​• доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович (Москва)​• доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович (Москва)​

​• член-корреспондент РАН, профессор Петриков Сергей Сергеевич (Москва)​• академик РАН, профессор Затевахин Игорь Иванович (Москва)​Транзиторная органная недостаточность («transient organ failure») – недостаточность одной органной системы в течение менее 48 часов. [1-8].​• положительный результат бактериологического исследования перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы аспирата, полученного при тонкоигольной пункции;​сollection», «аcute necrotic collection») – это экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в поджелудочной железе и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся внутри или около поджелудочной железы и не имеющей стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Возникает в IB фазе острого панкреатита, имеет следующие исходы: полное разрешение и рассасывание (чаще к 4 неделе заболевания), образование псевдокисты поджелудочной железы, развитие гнойных осложнений.​

​Стерильный панкреонекроз («sterile pancreatic necrosis») – панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений.​

​SOFA - Sequential Organ Failure ​

​УФО - ультрафиолетовое облучение​

​СОЭ – скорость оседания эритроцитов​

​ПА – панкреатический абсцесс​

​ИВЛ – искусственная вентиляция легких​

​ДН – дыхательная недостаточность​

​АД – артериальное давление​

​• В качестве профилактики возникновения ОП рекомендуется своевременное лечение желчнокаменной болезни, заболеваний внепеченочных желчных ходов и поджелудочной железы, и регулярное диспансерное наблюдение у врача-гастроэнтеролога и врача-хирурга [5,11, 123, 124].​

​Показания к госпитализации в медицинскую организацию​

​– энцефалопатия.​

​При дополнительном выявлении минимум двух из нижеперечисленных симптомов выездные бригады скорой медицинской помощи осуществляют медицинскую эвакуацию пациентов с острым панкреатитом в медицинские организации второго уровня:​

Что такое панкреонекроз?

​в) третий уровень – региональные медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.​Этапы оказания медицинской помощи​

​• соллюкс на область живота, длительность процедуры 10 мин, ежедневно:​Пациентам с острым панкреатитом среда окружения в палате или реанимации должна быть устроена таким образом, чтобы снизить негативное влияние па пациента, уменьшить стресс и страдания, что обеспечивает специалист по эрготерапия.​

​• Боли,​• ПИТ-синдром,​

​Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств – 2)​• Беременность/период лактации.​

​• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, цирроз печени;​

​• Системные заболевания соединительной ткани по данным анамнеза – системная склеродермия, системная красная волчанка, системные васкулиты, антифосфолипидный синдром, дерматомиозит, саркоидоз, ревматизм и другие;​• Тромбоэмболия легочной артерии;​• Заболевания сердечно-сосудистой системы: постинфарктный кардиосклероз, безболевая ишемия миокарда, перикардит, аневризма аорты, гипертоническая болезнь III степени, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, стенокардия Принцметала;​• Гиперчувствительность к иммуноглобулинам и другим препаратам крови;​Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)​Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)​Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).​Комментарий. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть, как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как минимально инвазивными, так и традиционными методами.​

​• Псевдокисты поджелудочной железы большого размера (более 5см) рекомендуется оперировать в плановом порядке при отсутствии осложнений [2,5,11,24,46,96-99].​Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)​Комментарий. Интенсивный болевой синдром, не купируемый опиоидами, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка.​• Пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости, а также при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости рекомендуется выполнение лапароскопии или чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением, или лапароцентеза [2,5,10,11,13,15,24,25,47,51].​• При невозможности реализации зондового питания на протяжении 3-5 суток в минимально требуемом объеме (1500 ккал и 60 г белка) рекомендуется назначение дополнительного, а при необходимости и полного парентерального питания с постепенной его отменой по мере восстановления возможности адекватного субстратного обеспечения пациентов через ЖКТ в оптимальном объеме [77-84].​Технологии, позволяющие удалять из крови факторы, обусловливающие развитие интоксикации при остром панкреатите (гемофильтрация и др.) не подлежат включению в программу лечения в обязательном порядке. Экстракорпоральное очищение крови осуществляется с помощью различных технологий (гемофильтрация, гемоадсорбция, плазмообмен, плазмофильтрация и др.), позволяющих удалять эндотоксины, цитокины и другие вещества. Однако, несмотря на почти многолетний опыт их применения при остром панкреатите и сепсисе, доказательства в отношении эффективности или неэффективности очень низки, хотя некоторые исследования представляют многообещающие результаты. Для уточнения места методов очищения крови при данной патологии требуются дальнейшие исследования. Заместительно-почечную терапию проводят не только по традиционным показаниям при развитии острого почечного повреждения (принимая во внимание уровень калия и азотистых шлаков), но и при необходимости для коррекции баланса жидкости [73-75].​• Применение антибактериальной профилактики при лечении пациентов с ОП не рекомендуется, так как в настоящее время данные исследований не показали существенного ее влияния на снижение тяжести заболевания и смертность [62,68-72].​Комментарий. Эпидуральная анестезия может быть применена у пациентов с тяжелым панкреатитом, в том числе с целью снижения доз опиоидов или нестероидных противовоспалительных препаратов при длительном лечении, а также для улучшения микроциркуляции и тканевой оксигенации в самой поджелудочной железе. Однако широкое клиническое применение ее сдерживается опасениями возможных осложнений при наличии выраженного системного воспаления и/или сопутствующих нарушений в системе гемостаза. Несмотря на проведенные целенаправленные рандомизированные клинические исследования, на сегодня нет оснований отдавать предпочтение конкретным анальгетикам и методу анальгезии. При лечении болевого синдрома у пациентов с острым панкреатитом целесообразно ориентироваться на общие рекомендации по терапии болевого синдрома в периоперационном периоде.​Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)​Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств​Комментарий. В состав базисного комплекса входят: голод в течение суток, спазмолитики, инфузионная терапия в объёме ~ 40 мл на 1 кг массы тела пациента в сутки в течение 24-48 часов, антисекреторная терапия (назначается с целью лечения имеющейся, как правило, сопутствующей патологии – острый эзофагит, острый гастродуоденит, острая язва желудка, ДПК). При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы ещё одного из признаков шкалы экспресс оценки (см. приложение Г1) следует констатировать среднетяжёлый (тяжёлый) панкреатит и перевести пациента в ОРИТ.​• В качестве оптимального вида лечения ОП в IА фазе рекомендуется консервативная терапия [2-4,10,11,14,25,48-50].​Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения​

​Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)​Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2)​- Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции.​Особенности диагностики острого панкреатита в IВ фазе заболевания​Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)​• Последующие КТ (МРТ) органов брюшной полости рекомендуется выполнять при прогрессировании заболевания, при отсутствии эффекта от лечения и для уточнения локализации очагов нагноения перед выполнением дренирующих вмешательств с частотой исследований не реже, чем через каждые 7-10 дней [11,14,29,40-42].​Комментарий. Морфологические проявления панкреонекроза, чаще всего, выявляются с помощью лучевых методов исследования в более поздние сроки, поэтому использование КТ и МРТ всем пациентам в ранние сроки для диагностики ОП необоснованно.​• УЗИ органов брюшной полости с диагностической целью рекомендуется выполнять у всех пациентов с подозрением на ОП [12,14,16-19,29-31].​При аускультации отмечается ослабление или отсутствие кишечных шумов как проявление динамической кишечной непроходимости [2,9,10,15,24].​Пациенты с ОП, как правило, беспокойны. В ранние сроки заболевания температура тела субфебрильная, при прогрессировании процесса может наблюдаться гектическая лихорадка. Отмечается тахикардия. Уровень артериального давления в начале заболевания в пределах нормы, в дальнейшем наблюдается тенденция к гипотонии.​

Какие виды заболевания существуют

​Жалобы и анамнез​Критерии установления диагноза​В 2017 г. в Российской Федерации госпитализировано с диагнозом острый панкреатит 155 567человек, в 2018 г. – 153 331. Умерло в 2017 г. – 4 234 пациента (2,7%), в 2018 г. – 4 231 (2,8%). Оперировано в 2017 г. – 17 352 пациента (11,2%), в 2018 г. – 20 176 (13,2%). Умерло после операции, соответственно, 2 672 человек (15,4%) и 2 614 (13,0%). Среди острых заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита.​

​II фаза – поздняя, фаза секвестрации (начинается, как правило, с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. При отторжении крупных фрагментов некротизированной ткани поджелудочной железы может происходить разгерметизация её протоковой системы и образование внутреннего панкреатического свища. От конфигурации панкреонекроза (локализации, глубины, отношения к главному панкреатическому протоку и др.) и объёма оставшейся жизнеспособной паренхимы поджелудочной железы зависят: количество, масштабы и скорость распространённости жидкостного образования в забрюшинном пространстве, риск инфицирования и развития других осложнений.​

​Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных ОП, клинически всегда проявляется средней или тяжёлой степенью заболевания, имеет фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности – ранней и поздней. После ранней фазы, которая обычно продолжается в течение первых двух недель, следует вторая или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от недель до месяцев.​Вторичные факторы агрессии. Ферменты поджелудочной железы активируют калликреин – кининовую системы с образованием биологически активных веществ: брадикинин, гистамин, серотонин, которые приводят к увеличению сосудистой проницаемости, нарушениям микроциркуляции, отеку, повышенной экссудации и микротромбозу, ишемии, гипоксии и ацидозу тканей.​Первичные факторы агрессии:​

​Выделяют следующие этиологические формы острого панкреатита:​Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.​

​с вами?​Облачная МИС "МедЭлемент"​Автоматизация клиники: быстро и недорого!​

​К85.2 – Алкогольный острый панкреатит;​

​подострый;​

​абсцесс поджелудочной железы;​ID:326​Клинические рекомендации​

​Корпоративная некоммерческая организация "Ассоциация анестезиологов –реаниматологов"​- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;​Порядок обновления клинических рекомендаций​

​• врачи-эндоскописты​Разработка данных клинических рекомендаций включала три этапа. На первом подготовительном этапе группе учёных из разных регионов страны (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Самара), которые уже работали по региональным протоколам оказания медицинской помощи при ОП, было предложено разработать проект клинических рекомендаций. В результате предварительного интерактивного обсуждения было решено взять за основу «Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита», разработанные в Санкт-Петербурге. Для более детального обсуждения данного варианта клинических рекомендаций 30 октября 2014 г. в Санкт-Петербурге было организовано проведение Круглого Стола и совместного заседания Российского Общества Хирургов и Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. В состав экспертной группы по обсуждению клинических рекомендаций по острому панкреатиту были включены ведущие специалисты страны по данному вопросу. В период проведения Круглого Стола была организована on-line трансляция заседания в интернете. После принятия проекта клинических рекомендаций за основу в течение двух месяцев с помощью интерактивного обсуждения экспертная группа отредактировала принятый документ. На втором этапе – свободного обсуждения в интернете – последняя редакция клинических рекомендаций была опубликована на сайте Российского Общества Хирургов и находилась там в течение года. На третьем этапе – утверждения – клинические рекомендации по острому панкреатиту были публично одобрены на XII Съезде хирургов России в Ростове-на-Дону 8 октября 2015г, который был проведен Российским Обществом Хирургов.​

​• доктор медицинских наук Шлык Ирина Владимировна (Санкт-Петербург)​• доктор медицинских наук, профессор Степанченко Андрей Петрович (Москва)​• доктор медицинских наук, профессор Парфёнов Игорь Павлович (Москва)​

​• доктор медицинских наук, профессор Коханенко Николай Юрьевич (Санкт-Петербург)​• доктор медицинских наук, профессор Демко Андрей Евгеньевич (Санкт-Петербург)​• доктор медицинских наук, профессор Бедин Владимир Владимирович (Москва)​• член-корреспондент РАН, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич (Москва)​• академик РАН, профессор Кубышкин Валерий Алексеевич (Москва)​Персистирующая органная недостаточность («persistent organ failure») – недостаточность одной органной системы в течение 48 часов или более.​• пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии;​Перипанкреатический инфильтрат («acute peripancreatic fluid ​

Симптоматика панкреонекроза

​Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») – диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой клетчатки.​IAP – intra-abdominal pressure​УЗИ – ультразвуковое исследование​РХПГ- ретроградная холангиопанкреатография​ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии​ОЖС/ОНС – острые жидкостные/некротические скопления​ЖКТ – желудочно-кишечный тракт​Список сокращений​Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики​Медицинская эвакуация пациентов с острым панкреатитом из медицинских организаций первого уровня, в которых отсутствует возможность оказания необходимой специализированной медицинской помощи, в медицинские организации второго или третьего уровня, а также из медицинских организаций второго уровня, в которых отсутствует возможность оказания необходимой специализированной медицинской помощи, в медицинские организации третьего уровня, осуществляется в соответствии с критериями, изложенными в настоящем пункте, силами специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации или авиамедицинских выездных бригад скорой медицинской помощи или выездных экстренных консультативных бригад скорой медицинской помощи.​– систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст.;​– напряжение мышц в верхней половине живота.​б) второй уровень – межрайонные медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;​Организация оказания медицинской помощи​

​• УФО области живота, 2⎯3 биодозы, через 2⎯3 дня. На курс лечения 5⎯6 процедур;​Пациентам с болевым синдромом следует обеспечить противоболевые мероприятия. При отсутствии каких-либо специфических противопоказаний для пациента рекомендуется мультимодальный анальгетический режим (организуется совместно с медицинским психологом и специалистом по эрготерапии), включающий наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты и парацетамол.​• Психологические установки на смерть или болезнь,​К наиболее распространённым реабилитационным проблемам пациентов при остром панкреатите являются:​• Реабилитационные мероприятия рекомендуется начинать в максимально более ранние сроки от начала заболевания [119,120, 127-131].​• Наркомания или хронический алкоголизм по данным анамнеза;​• Хроническая почечная недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин;​• Острая пневмония, плеврит;​• Бронхиальная астма;​• Выраженные врожденные дефекты, подтвержденные данными анамнеза и/или объективным обследованием, ведущие к нарушению нормальной жизнедеятельности и требующие коррекции (врожденные пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, скелета; синдром Марфана, синдром Кляйнфельтра, синдром Эдвардса, синдром Опица, синдром Гольденхара и другие);​

​• Фульминантная форма течения заболевания;​Комментарий. Внутрибрюшная гипертензия является следствием пареза кишечника и воспалительного процесса в поджелудочной железе, вызывающего повышение системной сосудистой проницаемости, отек брюшины и забрюшинного пространства. Агрессивная гидратационная терапия может способствовать усугублению отека. Чрезмерная седация также может усиливать дисфункцию кишечника с последующим повышением внутрибрюшного давления.​• Всем пациентам с тяжёлым ОП при высоких показателях интраабдоминального давления (IAP) и развитии абдоминального компартмент-синдрома (ACS) (в совокупности с имеющимися клиническими признаками) рекомендуется лечение с использованием как консервативных мероприятий, так и хирургических вмешательств [114-117].​• При стойком панкреатическом свище, не закрывающемся более чем за 6 месяцев, рекомендуется оперативное лечение в плановом порядке [2,24,46,96].​Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)​Поздняя (II) фаза (секвестрации)​• У пациентов с осложненными формами острых жидкостных/некротических скоплений рекомендуется оперативное лечение, желательно с применением минимально инвазивных технологий: чрескожные, трансгастральные и трансдуоденальные пункции и дренирования под эндоУЗИ-наведением или при лапароскопии [12,14,16-19,93,94].​Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1)​Ранняя (I) фаза​Под энтеральной поддержкой подразумевается: декомпрессия кишечного пейсмекера (интерстициальной клетки Кахаля), энтеросорбция, ранняя кишечная деконтаминация и энтеропротекция с введением жидкости и назначением минимального энтерального питания в объеме не более 300 мл. изокалорической питательной смеси со скоростью введения 30 мл/час. При выраженных явлениях кишечного пареза интракишечное введение растворов лучше осуществлять в режиме лаважа.​Комментарий. Отношение к использованию и эффективности профилактической антибактериальной терапии при остром панкреатите для предотвращения инфекционных осложнений (у пациентов без клинических признаков инфекции) всегда было противоречивым. Некоторые исследования свидетельствуют, что раннее применение антибиотиков может предотвращать инфекционные осложнения у пациентов со стерильным некрозом поджелудочной железы. Однако выполненные в последующем другие более корректные работы не смогли подтвердить данное преимущество. В настоящее время результаты многочисленных исследований показали, что раннее применение антибактериальной терапии у пациентов с острым панкреатитом не ассоциировано со значимым снижением тяжести заболевания и смертности. Таким образом, профилактическую антибактериальную терапию больше нецелесообразно рутинно применять для терапии всех пациентов с острым панкреатитом. Антибиотики назначаются лишь при экстрапанкреатической инфекции (пневмония, инфекция мочевыделительного тракта и пр.), явном подозрении на холангит, несомненном холецистите, подозрении на инфицированный панкреонекроз. Экстрапанкреатическая инфекция лечится согласно существующим рекомендациям. Время начала инфекционных осложнений при остром панкреатите вариабельно и непредсказуемо, и чаще всего приходится на вторую или четвертую неделю от начала заболевания. Клинические признаки, несмотря на высокую значимость, до сих пор не признаны достаточно специфичными. Для эмпирической антибактериальной терапии инфицированного острого панкреатита рекомендуется применять антибиотики, способные проникать в зоны некроза, с сочетанием препаратов, действующих как на аэробные, так и на анаэробные микроорганизмы, а также на грамположительную и грамотрицательную флору. Рутинное применение противогрибковых препаратов системного действия у пациентов с инфицированным панкреатитом не рекомендовано, хотя Candida spp. часто встречается у пациентов с инфицированным панкреонекрозом.​Кроме органной и нутритивной поддержки, пациентам с острым панкреатитом нет необходимости в проведении никакой другой специфической, в том числе антисекреторной и антипротеазной лекарственной терапии. Несмотря на множество исследований, ни одно из них не доказало эффективность какой-либо антисекреторной и антипротеазной лекарственной терапии [66,67].​Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)​Assessment). Ее применение относится к обязательным критериям, позволяющим медицинской организации при завершении лечения пациента компенсировать понесенные при оказании помощи затраты с использованием КСГ st04.006 "Панкреатит с синдромом органной дисфункции". Использование шкалы SOFA не исключает применения других шкал с целью определения тяжести заболевания, состояния самого пациента и выбора алгоритма действий.​• При появлении признаков органной дисфункции или недостаточности рекомендуется постоянный мониторинг витальных функций в условиях ОРИТ [4,12,43-45].​Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)​Протоколы лечения острого панкреатита в IА фазе заболевания​Для установления диагноза ОП возможно использование диагностической лапароскопии (см. раздел Лечение. 2. Хирургическое лечение).​• В случае, когда у пациентов во II фазе ОП лучевыми методами диагностики и при пункции поджелудочной железы с последующим бактериологическим исследованием не удаётся выявить признаки инфицирования, дальнейшую тактику лечения рекомендуется принимать консилиумом в составе врача-хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога на основании лабораторно-клинических данных (прогрессирование органной дисфункции) и инструментальных методов исследования [2,11,24,46,47].​• В случае формирования у пациентов с ОП постнекротической ПКПЖ рекомендован УЗ-мониторинг кисты с частотой 1 раз в 2-4 недели с целью своевременного выявления возможных осложнений и наблюдения за её размерами [46, 125].​

​В конце второй недели заболевания целесообразно выполнить КТ (МРТ) зоны поджелудочной железы. К этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трёх возможных исходов IВ фазы:​Комментарий. Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания желательно использовать шкалу критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе –2006 г. (см. приложение Г1). Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать среднетяжёлый (тяжёлый) ОП, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение или стационарное отделение скорой медицинской помощи.​• Для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) рекомендуется использовать сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков: типичная клиническая картина, характерные признаки по данным УЗИ, гиперферментемия [4,11,14,24].​Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)​Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)​Инструментальные диагностические исследования​При перкуссии наблюдается: выраженный тимпанит вследствие пареза поперечной ободочной кишки; притупление в отлогих местах живота при наличии выпота в брюшной полости.​Физикальное обследование​- инструментальных (характерные УЗ-признаки: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости).​

​Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики​Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)​- IВ фаза, как правило, вторая неделя заболевания. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат.​Фазы острого панкреатита. Отечный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре заболевания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.​• эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.​Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза – А2, лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз, гиперметаболизм, повреждение мембран клеток и эндотелия.​Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)​Working Group) в 2012 г.​Как удобнее связаться ​в месяц​

Диагностика панкреонекроза

​Облачная МИС "МедЭлемент"​К85.1 – Билиарный острый панкреатит: желчнокаменный панкреатит;​геморрагический;​Острый панкреатит (K85):​Год окончания действия: 2022​Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ​Международная общественная организация "Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ"​- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия";​Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)​• врачи-анестезиологи-реаниматологи​Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций​

​• доктор медицинских наук Оловянный Владимир Евгеньевич (Москва)​• доктор медицинских наук, профессор Совцов Сергей Александрович (Челябинск)​

Как происходит лечение?

​Комментарий. При тяжёлом ОП который, как правило, сопровождается кишечным парезом и гастростазом, следует проводить продлённую назогастральную декомпрессию до момента их купирования и редукции выраженной амилаземии (амилаза сыворотки крови менее 3 нормальных величин) Зондовое питание специализированными сбалансированными изокалорическими энтеральными питательными смесями может осуществляться в постепенно нарастающем объеме (контроль по переносимости и величине остатка кишечного содержимого, получаемого каждые 3-4 часа). Введение питательных смесей через назогастральный зонд возможно после разрешения кишечного пареза и купирования явлений гастропареза, а также гиперамилаземии (амилаза сыворотки крови менее 3 нормальных величин).​Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1)​Комментарий. Специальная стратегия респираторной поддержки, в том числе ИВЛ, при остром панкреатите не выработана. Тахипноэ и диспноэ у этих пациентов могут быть обусловлены не только гипоксией, но и другими причинами. Они могут иметь место при болевом синдроме, внутрибрюшной гипертензии, плевральном выпоте, причем несмотря на наличие нормального уровня кислорода в артериальной крови. Повышенная системная сосудистая проницаемость может провоцировать развитие отека легких на фоне инфузионной терапии. Поэтому подходы к устранению расстройств дыхания должны учитывать многофакторность их природы. В случае инвазивной ИВЛ целесообразно применение стратегии протективной вентиляции. При развитии острого респираторного дистресс-синдрома подходы к искусственной вентиляции легких такие же, как и при его развитии вследствие других причин.​• Эпидуральная анестезия должна рассматриваться как альтернатива медикаментозным средствам или являться компонентом сочетанной анальгезии при одновременном ее использовании с анальгетиками в случае мультимодального подхода [62,63].​затрудняет определение единого подхода к объему мониторинга. Универсальные маркеры, которые можно было бы использовать для определения тяжести заболевания, пока еще отсутствуют. Для оценки тяжести состояния самого пациента целесообразно использовать шкалу SOFA (Sequential Organ Failure ​Комментарий. Для обеспечения максимального механического и химического щажения внешнесекреторной функции поджелудочной железы и повышения биологической ценности рациона рекомендуется назначение сбалансированных специализированных питательных смесей методом сипинга (пероральный приём жидких питательных смесей через трубочку или очень маленькими глотками. медленно, по 100-200 мл в 1 ч.).​• Всем пациентам с лёгким ОП рекомендуется проведение базисного лечебного комплекса [2,11,15,47,51].​Ранняя (I) фаза​Иные диагностические исследования​Инфицирование очага панкреатогенной деструкции происходит, в среднем в конце 2-ой – начале 3-ей недели от начала заболевания. Однако при позднем поступлении пациента, неадекватном лечении, или после слишком ранней и поспешной операции, инфицирование зон панкреонекроза и гнойно-деструктивные осложнения могут развиваться раньше, минуя период асептической деструкции ("перекрест фаз"). Клинической формой острого панкреатита в фазе септической секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз. Важным моментом является своевременная диагностика инфицирования и верифицикация клинико-морфологических форм панкреатогенной инфекции. Под клинико-лабораторными проявлениями гнойного очага подразумевается прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОП и выявление маркеров острого воспаления (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие СРБ, прокальцитонин и др.). С помощью методов лучевой диагностики (КТ, МРТ, УЗИ) выявляется: нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, девитализированные ткани и/или наличие пузырьков газа.​Особенности диагностики псевдокисты поджелудочной железы во II фазе заболевания (в фазе асептической секвестрации)​Комментарий. Вторая неделя заболевания характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и окружающей клетчатке, которая клинически выражается появлением инфильтрата в эпигастральной области (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками тяжёлого или среднетяжёлого панкреатита, тогда как при лёгком панкреатите эти признаки не выявляются. Лабораторные показатели синдрома системного воспалительного ответа: лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, увеличенная СОЭ, повышение концентрации фибриногена, СРБ и др. УЗ-признаки ПИ: сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечёткость её контуров и появление жидкости в парапанкреальной клетчатке. Для мониторинга ПИ необходимо производить динамическое исследование клинико-лабораторных показателей и повторные УЗИ (не менее 2 исследований на второй неделе заболевания).​Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)​

​Особенности диагностики острого панкреатита в IА фазе заболевания​• Рекомендуется выполнять КТ (МРТ) органов брюшной полости для определения локализации патологических очагов при планировании оперативного вмешательства, но не позднее 12 часов перед его проведением [14,29,40].​• Выполнение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости в ранние сроки (72-96 часов от начала заболевания) рекомендуется при неясности диагноза и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, при необходимости подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжёлого ОП, при отсутствии эффекта от консервативного лечения .​Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)​При пальпации определяются боль в эпигастральной области, редко в сочетании с напряжением мышц передней брюшной стенки и симптомом Щеткина-Блюмберга; симптомы Воскресенского (отсутствие пульсации брюшного отдела аорты из-за увеличения в размерах поджелудочной железы и отека забрюшинной клетчатки), Мейо-Робсона (выраженная болезненность при пальпации поясничной области, особенно левого реберно-позвоночного угла), Керте (поперечная болезненная резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы).​Комментарий. Чаще всего появлению симптомов предшествует обильный прием пищи или алкоголя, наличие желчнокаменной болезни. Типичный болевой синдром возникает при остром панкреатите всегда. Обычно он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками. Начало острого панкреатита должно определяться по времени появления абдоминального болевого синдрома, а не по времени поступления пациента в стационар.​- лабораторных (гиперамилаземия или гиперлипаземия, превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более);​Клинические проявления острого панкреатита зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и развития органной (полиорганной) недостаточности. Каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, поэтому целесообразно рассматривать диагностику и лечение ОП в соответствующих фазах заболевания (см. Этиология и патогенез).​• септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз (ГНПП). При прогрессировании гнойных осложнений инфицированный панкреонекроз может иметь собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.) с развитием эндотоксикоза инфекционного генеза, органной (полиорганной) недостаточности [2,10-14].​- IА фаза, как правило, первая неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы или окружающей клетчатке различного объёма и развитие эндотоксикоза. Эндотоксикоз проявляется легкими или глубокими системными нарушениями в виде органной (полиорганной) недостаточности. Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период его формирования гораздо меньше (как правило, 24-36 часов). В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапанкреатит), который является одним из источников эндотоксикоза. Средняя степень тяжести течения заболевания проявляется преходящей дисфункцией отдельных органов или систем. При тяжёлых формах заболевания в клинической картине могут преобладать явления органной (полиорганной) недостаточности: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и др.​Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».​

​• липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и, соединяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой кишки;​• Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 – 4 %.​Диагноз острого панкреатита лёгкой, средней или тяжёлой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания [1,2,5-8,12,14,16-19,20-22].​Pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита (Acute Pancreatitis Classification ​из 4 стран​- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место ​К85.9 – Острый панкреатит неуточнённый.​К85.0 – Идиопатический острый панкреатит;​острый (рецидивирующий);​Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем​Возрастная категория: Взрослые​Региональная общественная организация "Санкт-Петербургское радиологическое общество"​Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов"​Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:​Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)​• врачи-хирурги​Ни у кого из членов рабочей группы при разработке настоящих клинических рекомендаций не возникло конфликта интересов, а именно персональной заинтересованности в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое повлияло бы или могло повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей.​

Немного о питании

​• доктор медицинских наук Корольков Андрей Юрьевич (Санкт-Петербург)​• доктор медицинских наук, профессор Савелло Виктор Евгеньевич (Санкт-Петербург)​• доктор медицинских наук, профессор Луфт Валерий Матвеевич (Санкт-Петербург)​• доктор медицинских наук, профессор Егоров Вячеслав Иванович (Москва)​• доктор медицинских наук, профессор Гольцов Валерий Ремирович (Санкт-Петербург)​• член-корреспондент РАН, профессор Шабунин Алексей Васильевич (Москва)​• академик РАН, профессор Полушин Юрий Сергеевич (Санкт-Петербург)​Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций​Органная недостаточность («organ failure») – нарушение функции органа, требующее медицинского вмешательства для поддержания гомеостаза.​Отграниченный некроз («walled-off necrosis») – это зрелое, инкапсулированное скопление панкреатического и/или перипанкреатического некроза с развитием хорошо определяемой воспалительной капсулой, которое возникает позже 4-х недель от начала заболевания.​сollection») – острое перипанкреатическое скопление жидкости без признаков некроза паренхимы поджелудочной железы и забрюшинной жировой клетчатки в первые 4 недели заболевания, не имеющее чёткого отграничения.​Термины и определения​ЭРПСТ – эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия​ССВО – синдром системного воспалительного ответа​ПИ – перипанкреатический инфильтрат​ОН – органная недостаточность​

​КСГ – клинико-статистическая группа​ГНПП – гнойно-некротический парапанкреатит​• Клинические рекомендации Российского ​Основания для выписки пациента из медицинской организации​Критерием для оказания специализированной медицинской помощи в медицинских организациях второго уровня является наличие острого панкреатита средней степени тяжести, который характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: острое перипанкреатическое жидкостное скопление, острое некротическое скопление, перипанкреатический инфильтрат, ПКПЖ, отграниченный некроз, – или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов).​– олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов с момента осмотра пациента выездной бригадой скорой медицинской помощи);​– выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера;​В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в экстренной и неотложной форме пациентам с острым панкреатитом, разделяются на три группы по возможности оказания данной медицинской помощи в рамках трёхуровневой системы оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме:​• грязевые аппликации на область живота (температура 40⎯42 градуса по Цельсию), длительность процедуры 15 мин, через день:​

​Физиотерапия (с учетом отсутствия доказательств эффективности – см. выше) :​Длительное пребывание в реанимации или больнице при тяжелом остром панкреатите может привести к двигательному дефициту (потере способности ходить), атрофии мышц, пролежням, истощению и другим проблемам, которые могут привести не только к функциональной недостаточности, но и к инвалидности. Действия реабилитационной команды должны быть направлены на предотвращение негативного влияния больничной среды на функционирование пациента.​

​• Нутритивная недостаточность,​При развитии функциональной недостаточности после завершения хирургического лечения или консервативной терапии (по завершению первого этапа реабилитации) пациент может быть направлен на реабилитацию на второй или на третий этап реабилитации в соответствии с оценкой его способности к самообслуживанию и его реабилитационного потенциала.​

​• Медицинская реабилитация рекомендована всем пациентам с ОП, выбор оптимального метода реабилитации зависит от каждого конкретного случая ОП [119, 120, 127-131].​

​• Любые психиатрические заболевания по данным анамнеза;​

​• Ожирение c индексом массы тела более 40;​

​• Острое нарушение мозгового кровообращения;​

​• Хроническая сердечная недостаточность III - IV степени по NYHA;​

​• Инфекционные и паразитарные заболевания и/или подозрение на них (пищевая токсикоинфекция, дизентерия, вирусные гепатиты, грипп, малярия, бруцеллез, псевдотуберкулез, иерсиниоз и другие);​• Гнойно-некротические и другие осложнения острого панкреатита (сепсис, дигестивные свищи, аррозивные и желудочно-кишечные кровотечения и т.д.);​

​• При внутрибрюшной гипертензии глубокая седация и миорелаксация рекомендуются при неэффективности других мер (адекватное болеутоление, устранение гипергидратации, удаление выпота из брюшной полости) [114-118].​

​Абдоминальный компартмент синдром​

​Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).​

​Комментарий. Операцией выбора незрелой (несформировавшейся) ПКПЖ (менее 6мес) является наружное дренирование. Зрелая (сформировавшаяся) ПКПЖ (более 6 мес.) подлежит оперативному лечению в плановом порядке. Осложнения ПКПЖ: инфицирование, кровотечение в полость кисты, перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита, сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.​

​• У пациентов с осложненными формами острых жидкостных/некротических скоплений, при неэффективности минимально инвазивных способов вмешательств, рекомендуется их лечение из открытых (в т.ч. минилапаротомных и внебрюшинных) доступов, а также с помощью видео ассистированной забрюшинной некрэктомии без инсуффляции газа (VARD – технологии) [14,16-19].​

​Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)​

​Комментарий. Задачи лапароскопии могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. Подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии – мезентериального тромбоза и др.): наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки (при лапароскопии); наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови); наличие стеатонекрозов (при лапароскопии). Выявление признаков тяжёлого панкреатита: геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый); распространённые очаги стеатонекрозов и обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы (при лапароскопии). Верификация при лапароскопии серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать. Лечебные задачи: удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.​Комментарий. Оптимальным объёмом адекватного субстратного обеспечения считаются: энергия 25-30 ккал/кг, белок 1,3-1,5 г/кг в перерасчёте на идеальную массу тела). При восстановлении моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и отсутствии гиперамилаземии возможно удаление зондов и прием щадящей диеты в сочетании с пероральным потреблением сбалансированных питательных смесей методом сипинга.​Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1)​• Рутинное применение противогрибковых препаратов системного действия у пациентов с инфицированным панкреатитом не рекомендовано, хотя Candida spp. часто встречается у пациентов с инфицированным панкреонекрозом [62,68-72].​Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)​

Подведение итогов

​Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)​Комментарий. Инфузионная терапия в больших объемах, необходимость своевременной диагностики и коррекции нарушений газообмена и других органных расстройств при среднетяжелом/тяжелом панкреатите, высокая вероятность развития осложнений обусловливают необходимость госпитализации пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Разнородность возможностей и оборудования ОРИТ​Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)​Комментарий. Терапия должна строиться в зависимости от форм ОП (лёгкий, средний, тяжёлый). Всех пациентов с установленным диагнозом ОП лёгкой степени необходимо госпитализировать в хирургическое отделение или койки краткосрочного пребывания стационарного отделения скорой медицинской помощи. Лечебно-диагностический комплекс для пациентов с ОП средней/тяжёлой степени необходимо проводить в условиях ОРИТ, после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств гемодинамики, дыхательной деятельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение.​1. Консервативное лечение​Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)​Особенности диагностики гнойных осложнений острого панкреатита во II фазе заболевания (в фазе септической секвестрации)​- Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).​Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2)​• Для оценки органных и полиорганных дисфункций у пациентов с ОП рекомендуется использовать шкалу SOFA (см. приложение Г2) [6,7,14,43-45].​Комментарий. Использование в клинической практике КТ–индекса тяжести панкреатита по Бальтазару не является обязательным диагностическим исследованием. Его желательно использовать для прогноза тяжести заболевания.​МРТ следует выполнять, когда у пациента имеются противопоказания к проведению КТ, например, в случае непереносимости контрастных препаратов или почечной недостаточности. Картина морфологических изменений острого панкреатита на КТ и МРТ схожа. МРТ с диагностической целью целесообразна у пациентов с билиарным панкреатитом, у которых отмечается повышение уровня ферментов печени, а общий желчный проток либо не визуализируется адекватно, либо считается нормальным при ультразвуковом исследовании, при наличии технической возможности. Появление эндоскопического ультразвукового исследования (ЭндоУЗИ) значительно расширило возможности поиска причины ОП. МРТ и ЭндоУЗИ могут быть альтернативой РХПГ при подозрении на холедохолитиаз у пациентов с билиарным панкреатитом [12,14,16-19,32-39].​Комментарий. Характерными признаками ОП по данным УЗИ являются: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие жидкости в сальниковой сумке и свободной жидкости в брюшной полости.​• Всем пациентам с подозрением на ОП рекомендовано выполнение следующих лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением белка, билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы в крови, мочевины, креатинина, глюкозы, амилазы. При ОП средней/тяжёлой степени необходимыми исследованиями являются коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), С-реактивный белок (СРБ), липаза [5,9,10,15,24-28].​Язык сухой, обложен.​

​Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)​

​- клинических (интенсивный не купируемый болевой синдром опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; анамнестическое употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ);​

​Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)​

​• асептическая секвестрация – стерильный панкреонекроз характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекротических ПК ПЖ;​I фаза – ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода:​

​Факторы агрессии четвертого порядка. Цитокины, ферменты, метаболиты различной природы, образующиеся в поджелудочной железе, жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полости увеличивают проницаемость стенки кишки, происходит транслокация кишечной флоры, способствуют поступлению токсинов в портальный и системный кровоток и лимфатическое русло с поражением органов мишеней: печени, легких, почек, сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника [2,3,5,6].​• фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток;​

​• Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) – 35%.​

​Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием либо инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).​Классификация острого панкреатита Российского Общества Хирургов (2014 г.) разработана с учётом классификации Атланта–92 и её модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011 г. (Международная Ассоциация Панкреатологов, International Association of ​

​• Подключено 300 клиник ​из 4 стран​

​К85.8 – Другие виды острого панкреатита;​без дополнительного уточнения.​

---

​панкреатит:​Острый панкреатит (ОП) представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некроз ацинарных клеток поджелудочной железы, и ферментная агрессия с последующим расширяющимся некрозом и дистрофией железы, при которых возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем и присоединение вторичной гнойной инфекции.​

​Год утверждения (частота пересмотра):​​Общероссийска общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии "Российское общество рентгенологов и радиологов"​