Ожоги кислотой: необычные факты от наших ученых

Химический ожог — лечение

Послеожоговая стриктура пищевода – сужение просвета пищевода различной протяженности и на разных его уровнях за счет разрастания и созревания рубцовой ткани в стенке пищевода вследствие воздействия экзогенных факторов, сопровождающиеся его деформацией.• Пациентам с формирующимися после химического ожога пищевода рубцовыми стриктурами проведение баллонной дилатации без струны-направителя не рекомендуется из-за высокого риска перфорации [7, 48].Таким образом, КТ должна рассматриваться как более чувствительный метод в диагностике повреждений пищевода и желудка при химических ожогах. В то же время, корреляция между эндоскопией и КТ относительно градации повреждений недостаточно высока, чтобы полностью исключить необходимость в эндоскопическом исследовании, особенно в первые 12-48 часов после приема ВПД [9,22].б) Соматогенная фаза, Токсикант - более широкое понятие, чем яд, употребляющееся не только для обозначения веществ, вызвавших интоксикацию, но провоцирующих и другие формы токсического процесса, и не только организма, но и биологических систем иных уровней организации: клеток (цитотоксикант), популяций (экотоксикант).Бужирование стенозов пищевода, как правило, завершается бужами 42-45Fr (14-16 мм), реже (при коротких, эластичных стриктурах) – 48-51Fr (16-17 мм). При выраженном сопротивлении тканей вмешательство заканчивается бужом, который удается провести без чрезмерных усилий .Решение о необходимости срочной эзофагэктомии при химических повреждениях пищевода должно быть основано на результатах КТ, свидетельствующих о трансмуральном некрозе (нечеткость стенки пищевода и параэзофагеальной клетчатки, отсутствие накопления контрастного средства в стенке пищевода при контрастном усилении). Подобный подход позволяет избежать необоснованных эзофагэктомий и эксплоративных лапаротомий [20,21].Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации. При сопутствующем ожоге желудка глубокая пальпация недоступна, имеется защитное напряжение мышц, через несколько часов в связи с появлением реактивного выпота в эпигастральной области определяются симптомы раздражения брюшины. В рвотных массах может быть примесь крови., Отравление веществами прижигающего действия – системное заболевание, отдельная нозологическая форма ожоговой болезни химической этиологии.Сеансы бужирования повторяются через день, основной курс лечения в среднем состоит из 4-5 сеансов.КТ – более эффективный инструмент для ранней диагностики необратимых изменений пищевода и желудка после химической травмы, чем стратегия, основанная на эндоскопической картине и клинико-лабораторных признаках .При явлениях экзотоксического шока – одышка, бледность, холодный пот, нитевидный пульс, гипотония.,

Вещества прижигающего действия – химические вещества или их смеси, вызывающие при контакте со слизистыми оболочками или кожными покровами химический ожог, сопровождающийся общетоксическими симптомами.

Химический ожог кожи

2. Набор полых бужей диаметром от 4,5 до 13 мм (от 14 до 40Fr) с внутренним каналом для направляющей струны длиной 70-80 см.При ожоге I степени развитие осложнений маловероятно. При II степени имеется вероятность развития стриктур пищевода, что требует применения профилактических мер. При поражении III степени – развитие стриктуры неизбежно. Изменения IV степени свидетельствуют о трансмуральном поражении пищевода с крайне высоким риском развития некроза и перфорации, что требует выполнения неотложной эзофагэктомии.При отравлении уксусной кислотой, формалином или нашатырным спиртом отчётливо ощущается специфический запах. Дыхание самостоятельное. При отравлениях, не сопровождающихся экзотоксическим шоком, одышки нет. Выраженная тахикардия., Химический ожог пищевода – местное повреждение стенки пищевода вследствие случайного или преднамеренного приёма через рот химического вещества прижигающего действия1. Стальные направляющие струны (проводники) различной жесткости, длиной 200 или 250 см, снабженные на конце мягким пружинным наконечником.Данные КТ-исследования при ожоговой травме пищевода позволяют прогнозировать как ранние, так и поздние осложнения и выработать тактику лечения [11,13,28].При осмотре полости рта - отечность и гиперемия слизистых оболочек языка, щек, язычка и дужек, местами - очаги некрозов в виде пленок серого, желтого или черного цвета.сайтов: Термины и определенияИнструментыЧувствительность и специфичность КТ в определении тяжести химических повреждений пищевода умеренно выше по сравнению с эндоскопией, что позволяет точнее прогнозировать послеожоговые осложнения.На подбородке и в углах губ - следы ожога в виде гиперемии, отека и очагов некроза кожи.Информация получена с

ХОП – химический ожог пищевода2) наличие протяжённых стриктур с извилистым ходом, не позволяющим провести струну-проводник. В таких случаях показано наложение гастростомы, при скомпрометированном желудке – еюностомы.Предложена система оценки КТ для прогнозирования стриктуры пищевода .При осмотре поведение беспокойное, бледность кожного покрова. При тяжелом отравлении – акроцианоз.• Внимание!УЗИ – ультразвуковое исследование1) облитерация просвета пищевода;Применение метода ограничено у пациентов с острой почечной недостаточностью ввиду низкой информативности нативного исследования и противопоказаний к выполнению внутривенного контрастного усиления.а) Острая стадия ожога• Прикреплённые файлыЭГДС – эзофагогастродуоденоскопияПротивопоказания

Комментарии: Экстренная КТ пищевода имеет ряд преимуществ перед эндоскопией при ранней диагностике химических повреждений пищевода и желудка. К ним относятся: неинвазивность, возможность оценки кровоснабжения всех слоев пищевода и желудка, состояние окружающей клетчатки и тканей [9-12,20]. КТ предполагает более подробную оценку трансмурального повреждения стенок пищевода и желудка и степени некроза, чем ранняя эндоскопия [22,77], более ценно, чем эндоскопия, при оценке угрозы или установленной перфорации желудка .Комментарии:• ПрофилактикаРСП – рубцовое сужение пищевода

Химический ожог глаза

2) нарушение трофического статуса пациента.Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)• ГоспитализацияЛДГ – лактатдегидрогеназа1) сужение просвет пищевода менее 9 мм в диаметре;• Пациентам 18 лет и старше с клиническими признаками ХОП рекомендуется выполнение экстренной КТ органов грудной полости (компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией, компьютерная томография пищевода с пероральным контрастированием) с целью уточнения локализации, объёма и глубины поражения при условии адекватной функции почек [9-12, 20,22,25].• У всех пациентов с подозрением на ХОП рекомендуется обратить внимание на наличие следов ожога в области подбородка и уголках губ, оценить слизистую полости рта с целью выявления локальных признаков ожога, а также измерить пульс, артериальное давление с целью определения тяжести состояния [2,6,11,78].• Медицинская реабилитацияКЩС – кислотно-щелочное состояниеКомментарий: ПоказанияКомпьютерная томографияФизикальное обследование• ЛечениеКТ – компьютерная томография

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)При невозможности проведения ни одного из эндоскопов через зону сужения и при наличии гастростомы для полноценного осмотра постстенотического отдела пищевода целесообразно выполнять ретроградную гастроэзофагоскопию. В положении пациента на левом боку после удаления гастростомической трубки эндоскоп через стому вводят в желудок, проводят вверх по малой кривизне по направлению к кардии. Затем дистальный конец эндоскопа прижимают к кардии и при небольшой инсуффляции воздуха прибор проводят в пищевод вплоть до нижнего края стеноза. После этого следует осмотреть желудок и двенадцатиперстную кишку, которая доступна осмотру в большинстве случаев. Достаточно важным является определение положения наложенной гастростомы: в тех случаях, когда отсутствует грубая рубцовая деформация желудка и гастростома наложена близко к малой кривизне, большая кривизна может быть использована для выкраивания трансплантата при решении вопроса в пользу эзофагопластики .Комментарии: Типичны жалобы на жгучую острую боль в полости рта, в межлопаточной и эпигастральной области, боль при глотании, слюнотечение, осиплость голоса, однократную рвоту с примесью свежей крови [2,6,11,16,42]. Суицидальная попытка имеет свою, известную пациенту мотивацию.• ДиагностикаЖКТ – желудочно-кишечный тракт• Пациентам с послеожоговыми рубцовыми стриктурами рекомендуется бужирование пищевода по металлической струне-проводнику с пружинным направителем, под контролем эзофагоскопии или рентгеноскопии [38,49,54,58].При невозможности провести гастроинтестинальный эндоскоп через сужение для дальнейшего осмотра необходимо применение малокалиберных эндоскопов (гастроскопов малого диаметра – от 4,8 до 5,9 мм, уретерескопов диаметром 3,5-3,7 мм, холедохоскопов, в частности, Spyglass, диаметром 3 мм) для оценки протяженности стеноза, его выраженности на различных уровнях, локализации, количества сужений, диагностики возможных осложнений (свищи, малигнизация), состояния слизистой оболочки как в зоне стеноза, так и в нижележащих отделах пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Приборы, которые не предназначены для осмотра желудочно-кишечного тракта, не оснащены помпой для подачи воздуха и воды, поэтому воздух нужно подавать вручную порционно с помощью резиновой «груши», которая прикрепляется к порту биопсийного канала. Если эндоскоп удалось провести ниже зоны сужения, то это позволяет безопасно, надежно, провести направляющую струну с целью последующего эндоскопического лечения. Однако даже в тех случаях, когда не удается преодолеть весь стенозированный участок, то использование эндоскопов малого диаметра после среднекалиберных позволяет в целом ряде случаев при двойных и множественных сужениях вплотную подойти к верхнему краю основной зоны стеноза и провести направляющую струну под визуальным контролем верхнего края, особенно если вход во второе сужение расположен эксцентрично или имеются дивертикулоподобные карманы между двумя сужениями.Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Клиническая картинаДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертываниеКомментарий: При бужировании пищевода «вслепую» перфораций пищевода встречаются в 2,5% случаев. Бужирование по нити (антеградно или ретроградно через гастростому), более безопасно, но недостаточно эффективно и переносится пациентами тяжело [23,38,49].оценить состояние слизистой оболочки и диаметр супрастенотического отдела пищевода вплоть до зоны наибольшего сужения; по расстоянию от резцов установить верхнюю границу рубцового процесса и оценить диаметр сужения, сравнивая его с эндоскопом, который удается провести через все сужение или его часть, либо с инструментом, размер которого известен – струна, катетер, биопсийные щипцы. Просвет пищевода в зоне стеноза является объективным критерием, от которого в основном зависит выраженность дисфагии. Если удается преодолеть область сужения гастроинтестинальным эндоскопом среднего калибра, то оценивают состояние слизистой оболочки и протяженность стриктуры, осматривают нижележащие отделы пищевода, а затем желудок и двенадцатиперстную кишку. Участки рубцовых изменений стенки пищевода могут чередоваться с непораженными, в этих случаях необходимо говорить о стриктурах двойной или множественной локализации. При малейшем подозрении на возможность злокачественного процесса следует брать материал для гистологического и цитологического исследований.

Химический ожог пищевода

• При подозрении на химический ожог пищевода рекомендуется обратить внимание на жалобы пациента на боль в полости рта, животе, внезапно возникшую после того, как он выпил из бутылки бесцветную жидкость, приняв её за алкоголь или минеральную воду [2,6,11,16].• ЭпидемиологияВПД – вещества прижигающего действияУровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)Эндоскоп следует вводить только под визуальным контролем. Складки в области глоточных синусов и глоточно-пищеводного перехода раздвигают дистальным концом эндоскопа, понемногу инсуффлируя воздух. В тех случаях, когда выраженные рубцовые изменения в глотке и в области входа в пищевод отсутствуют и эндоскоп удается провести в шейный отдел пищевода, следуетЖалобы и анамнез

• Этиология и патогенезАсАТ – аспартатаминотрансфераза• Пациентам с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода применение методики бужирования «вслепую» не рекомендуется из-за высокого риска перфорации органа [23,38,49,55].Комментарий: Первичное использование эндоскопов малого диаметра может привести к тому, что нерезко выраженные рубцовые изменения, чаще всего небольшие по протяженности, которые локализуются в области входа в пищевод, будут пропущены.Диагноз химического ожога пищевода устанавливается на основании данных анамнеза (факт перорального приёма химического вещества), жалоб, физикального осмотра (ожог области лица, ротовой полости) и данных инструментального исследования [2,6,11,23].• КлассификацияАлАТ – аланинаминотрансферазаУровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)Критерии установления диагноза• Общая информацияАД – артериальное давление• Бужирование пищевода рекомендуется проводить на фоне продолжающегося (до трех месяцев после ожога) применения кортикостероидов для системного действия, и при наличии возможности, проведения гипербарической оксигенации [23,38,49,61,63].• У пациентов с дисфагией для оценки изменений в ротоглотке, глоточно-пищеводном переходе, супрастенотическом отделе пищевода эндоскопическое исследование рекомендуется начинать с использования среднекалиберных гастроинтестинальных эндоскопов .Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностикипредписаний врача.Список сокращенийКомментарий: Рассечение формирующейся рубцовой ткани под контролем эндоскопа чревато повреждением стенки пищевода и возникновением медиастинита [38,49].У пациентов с рубцовым стенозом желудка эндоскопия позволяет уточнить диаметр стриктуры, выяснить выраженность и распространенность морфологических изменений в супрастенотическом отделе желудка для определения объема резекции органа или места формирования обходного анастомоза, возможности выполнения кокой-либо дренирующей желудок операции.

При достижении опухоли больших размеров, прорастании в соседние органы появляется постоянная глухая боль в межлопаточном пространстве, на которую пациенты с послеожоговыми изменениями пищевода не обращают большого внимания.для самовольного изменения общества хирурговУровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)IV степень - просвет сужения составляет 1-2 мм или вовсе отсутствует (ниже зоны сужения удается провести только направляющую струну, за исключением случаев полной облитерации).г) Отдаленные сроки после химического ожога пищевода. Через 15-20 лет в рубцовых тканях нередко развивается плоскоклеточный рак .

сайте, не должна использоваться • Клинические рекомендации Российского • Применение в ранней стадии формирования рубцовой ткани ее рассечение игольчатым электродом под контролем эзофагоскопии не рекомендуется [38,49].III степень - диаметр пищевода в зоне сужения составляет 3-5 мм (проходит ультратонкий эндоскоп диаметром 2,4-2,8 мм, а если он не применяется, то просвет сужения оценивается по диаметру струны или катетера);

Как правильно лечить химические ожоги препаратом Мирамистин®

Необращение за медицинской помощью, самостоятельные попытки устранить обтурацию (приём больших глотков воды, стремление проталкивать пищевую массу через сужения подручными средствами) приводит к разрыву пищевода и смерти от медиастинита.мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном Эндоскопия является основным методом диагностики стриктур пищевода / желудка у пациентов, перенесших ХОП. Формирование стриктуры – наиболее частое и приводящее к инвалидности долгосрочное осложнение при проглатывании коррозионных веществ. Стриктуры чаще поражают пищевод, чем желудок, и обычно возникают в течение 4 месяцев после приема внутрь ВПД [25, 26]. Дисфагия и срыгивание являются основными симптомами коррозионных стриктур и требуют немедленного обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта .Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)II степень - просвет пищевода в зоне сужения составляет 6-8 мм (проходит бронхофиброскоп диаметром 5,5-7 мм);При поспешности в еде, заглатывании крупных кусков пищи возникает обтурация просвета пищевода с характерной клинической картиной. У пациента после глотка появляется ощущение давящего комка за грудиной и межлопаточной области. Боль усиливается при акте глотания, появляется слюнотечение.• Сайт MedElement и

Комментарий. Для раннего выявления и своевременного лечения таких осложнений, как стриктура пищевода, рекомендуется регулярное наблюдение, частота амбулаторных посещений и лучший способ (клиническое обследование, эндоскопия) для последующего наблюдения все еще остаются предметом обсуждения. Посещение врача-хирурга через 4–6 месяцев после приема внутрь ВПД рекомендуется для пациентов с КТ-признаками II степени, так как большинство стриктур пищевода развиваются в течение этого времени [23,25,26].

• Пациентам с формирующимися после химического ожога рубцовыми стриктурами рекомендуется бужирование пищевода, как основной метод лечения [11, 23,38,47,49,54,59,62].I степень - диаметр пищевода в зоне сужения составляет 9-11 мм (через стриктуру проходит среднекалиберный гастроинтестинальный эндоскоп);Клинически формирование рубцовых стриктур в исходе химического ожога пищевода проявляется постепенным развитием нарушения проходимости для пищи и воды. Сначала возникает чувство застревания в пищеводе твердой пищи, затем густой и затем – жидкой, пациент вынужден принимать пищу медленно, маленькими глотками и запивать водой.больного.

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств – 5)2. Лечение в стадии формирования рубцовых стриктурЭндоскопическая классификация рубцовых стенозов пищевода (Ю.И. Галлингер и соавт. 2000) предполагает четыре степени сужения :в) Стадия формирования послеожоговых рубцовых измененийи состояния организма

• Пациентам с ХОП после выписки из стационара рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-хирурга поликлиники по месту жительства .

Эзофагогастрэктомия, выполняемая с использованием комбинированного абдоминального и шейного доступа, является наиболее распространенной экстренной операцией, выполняемой для лечения тяжелых ожогов ВПД, при этом летальность достигает 25 – 34% . Если некроз ограничен желудком, следует рассмотреть возможность гастрэктомии с сохранением пищевода. Резекции желудка целесообразно избегать, поскольку продолжающийся некроз может отрицательно повлиять на исход. Обоснованность эзофагэктомии с сохранением желудка на основании изолированного некроза пищевода подвергается сомнению. Сопутствующий некроз других органов брюшной полости (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, селезенка, тонкая и толстая кишка) оправдывает расширенные резекции у 20% пациентов, перенесших эзофагогастрэктомию. Панкреатодуоденумэктомия или удаление двенадцатиперстной кишки может быть выполнено у небольшого числа (6%) пациентов с дуоденальным некрозом (вовлечение поджелудочной железы встречается редко). Панкреатодуоденумэктомия по поводу химических повреждений сопровождается высокой летальностью (39–50%). Наличие обширного некроза кишечника требует обсуждения отказа от операции в каждом конкретном случае из-за низкой выживаемости .Комментарий: Через три недели после ХОП, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопического исследования становится более безопасным (возможно выполнение исследования под местной анестезией) [10,11,40].

К поздним – трахеобронхит, пневмония, поздний интоксикационный психоз.с учетом заболевания Программы общественного здравоохранения по просвещению населения и принятию эффективных мер по ограничению доступа к сильным коррозионным агентам имеют первостепенное значение для снижения частоты и серьезности проглатывания едких веществ. Профилактические стратегии, такие как введение защитных крышек бутылок, использование кристаллических, а не жидких форм коррозионных агентов, надлежащая маркировка и упаковка, а также широкое освещение в средствах массовой информации, доказали свою эффективность в нескольких странах .Комментарий: Перфорация пищевода и желудка при этом может быть как в результате трансмурального некроза, так и инструментальной этиологии (ЭГДС, зондирование желудка). Тактика хирургического лечения в подобных ситуациях должна быть основана (при технической возможности) на данных КТ с внутривенным контрастированием, свидетельствующих о необратимых изменениях стенки пищевода и желудка. Подобный подход позволяет избежать необоснованных эзофагэктомий и эксплоративных лапаротомий [20,23].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)К ранним относятся – механическая асфиксия при ожогах рта и верхних дыхательных путей, интоксикационный делирий, острый панкреатит.и его дозировку Прогноз у пациентов с послеожоговыми рубцовыми стриктурами в целом благоприятный при лечебной тактике, адекватной стадии патологического процесса, и при условии диспансерного наблюдения.Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

• Всем пациентам с ХОП в стадии развития грануляционной ткани, формирования рубцов и стойких послеожоговых изменений с целью оценки локализации, протяженности стеноза и определения показаний к необходимости лечебных манипуляций (бужирования, дилатация, стентирования) рекомендуется выполнение ЭГДС через 3 недели после травмы [7-10,11,40].В этой стадии острого отравления возникают ранние (1-2 сутки) или поздние (после 3-х суток) соматогенные осложнения.назначить нужное лекарство Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики• Пациентам с клинико-инструментальными признаками или крайне высоким риском перфорации пищевода и/или желудка на фоне химического ожога рекомендуется экстренное хирургическое лечение [4,8,11,23,32].Эндоскопия в стадии развития грануляционной ткани, формирования рубцов и стойких послеожоговых измененийТоксикологи выделяют острую соматогенную стадию химических ожогов пищевода (первые 2 недели).со специалистом. Только врач может 3) стабилизация состояния – адекватное функционирование жизнеобеспечивающих систем организма.1.2. Хирургическое лечениеДанные, полученные при эндоскопическом исследовании, во многом прогнозируют тяжесть и длительность течения острой стадии ожога пищевода и желудка.Этот опасный для жизни период длится две-три недели, после чего острый химический эзофагит стихает, дисфагия уменьшается, и пациент начинает осторожно принимать пищу и жидкость.и их дозировки, должен быть оговорен 2) возможность энтерального питания;Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)Позже этих сроков обнаруженная неравномерность роста грануляции с избыточным образованием в краях послеожоговых язв, служит признаком формирования рубцовых деформаций и стриктур.Болезненная дисфагия постепенно уменьшается, вследствие чего некоторые авторы называют эту стадию – стадией мнимого благополучия, но начинается отторжение некротизированных участков пищеводной стенки. Клинически это проявляется многократной рвотой с примесью некротических масс. При одномоментном отторжении большого массива тканей возникает повреждение сосудов пищевода с профузным пищеводным кровотечением.• Выбор лекарственных средств 1) отсутствие признаков гнойно-воспалительных осложнений органов средостения и брюшной полости;

• Пациентам с признаками отравления ВПД рекомендуется назначение ингибиторов протонного насоса с целью купирования явлений рефлюкс–эзофагита [1-4,7,8].

При отторжении струпа (3-4 сутки) видна темно-красная грануляционная ткань. После состоявшегося пищеводного кровотечения на поверхности грануляций видны мелкие тромбы в просвете сосудов подслизистого слоя.

У выживших пациентов ожоги на лице к концу первой недели покрываются корочками. Сохраняется болезненная дисфагия и язвенно-некротический эзофагит, который сопровождается кровоточивостью тканей. В таких случаях возникает рвота с примесью крови.беспокоящих вас симптомов.Показания к выписке пациента из медицинской организации:• Энтеральное питание рекомендуется начинать с первых суток после поступления пациента по нарастающей схеме, достигая калоража 2500 ккал/ сутки и белковой квоты 100 г/сутки [1-4,7,8].Комментарий: В первые сутки после ожога I-II степени на слизистой оболочке отмечается наличие коагуляционных пленок белесого цвета, которые повторяют рельеф (складки) слизистой оболочки и не снимаются механическим путём. Очаги некроза имеют темно-коричневый или черный цвет. В нижних отделах пищевода некротические ткани окрашиваются в тёмно-жёлтый или тёмно-зелёный цвет при наличии заброса желчи.

б) Стадия отторжения некротических тканейналичии каких-либо заболеваний или 1) клинико-анамнестические признаки химического ожога пищевода.Выбор метода проведения энтеральной нутритивной поддержки проводят исходят из тяжести состояния пациента при проведении ФЭГДС.Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)При обширных ожогах III-IV степени явления экзотоксического шока нарастают и без лечения пациенты погибают в первые сутки-двое после ожога.медицинские учреждения при Показания для госпитализации в медицинскую организацию:— при тяжелых химических ожогах желудка питательная смесь вводится через кишечный зонд, который устанавливается за связку Трейца при проведении ФЭГДС (назоинтестинальный метод).

• Для определения степени ожога пищевода и желудка рекомендуется использовать эндоскопическую классификацию, предложенную Волковым С.В. и дополненную Песней-Просоловой Е.А. .Токсическая гепатопатия в зависимости от тяжести отравления выражается или в иктеричности склер с увеличением аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы, или в развитии острой печеночной недостаточности.очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в Организация оказания медицинской помощи— при наличии у пациента дисфагии питательная смесь вводится через зонд в желудок (назогастральный метод);При осмотре желудка фиксируют степень ожога и преимущественную его локализацию, выражая площадь ожога в квадратных сантиметрах и отмечая анатомические отделы: привратник, антральный отдел, тело, малая и большая кривизна, передняя и задняя стенка, область кардии. Чаще всего изменения находят в антральном отделе и на задней стенке.Токсическая нефропатия в зависимости от тяжести отравления или выражается в микрогематурии, снижении клубочковой фильтрации, повышении уровня креатинина, или в развитии острой почечной недостаточности.

не должна заменять Комментарий. Контроль психического состояния и психологическая поддержка обязательны перед выпиской из медицинской организации, независимо от степени тяжести коррозионных повреждений . Во избежание рецидива суицидальной попытки целесообразно долгосрочное наблюдение у врача-психотерапевта [23,70].— при сохраненной функции глотания, питательная смесь дается через рот в виде напитка (пероральный метод);Выполняют осмотр ларингоскопом полости рта и гортаноглотки. После проведения эндоскопа в просвет пищевода отмечают состояние слизистой оболочки, локализацию наложений фибрина и очагов некроза, наличие желудочно-пищеводного рефлюкса и состояние кардиального жома.Токсическая коагулопатия, обусловленная гемолизом, проявляется гиперкоагуляцией, которая затем сменяется гипокоагуляцией. В тяжелых случаях – может развиться ДВС-синдром.мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств – 4)Энтеральную нутритивную поддержку проводят следующими методами:Положение пациента на левом боку с опущенным головным концом стола для предупреждения аспирации слюны или желудочного содержимого.Общее резорбтивное действие при отравлении уксусной кислотой характеризуется коагулопатией, нефро- и гепатопатией.

MedElement и в • Пациентам, принявшим ВПД с суицидальной целью, рекомендуется психиатрическое обследование (консультация врача-психотерапевта) перед выпиской из медицинской организации [18,23,70,91].Ранняя диагностика синдрома белково-энергетической недостаточности должна проводится на основании лабораторных маркеров нутритивного статуса: общего белка, альбумина, трансферрина, абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови.При дисфагии применяют фиброэндоскопы малого диаметра (PF-28, PF-24).В анализах крови - резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево.• Информация, размещенная на сайте Комментарий. Этим пациентам не требуется длительного наблюдения, так как риск образования стриктуры равен нулю .При тяжелой степени ожога в первые дни глотание обычно нарушено, в связи с чем, проводится парентеральное или энтеральное зондовое питание. Как только глотание восстанавливается, на протяжении 5-7 суток назначают индивидуальную диету: молоко, кисель, желе, бульоны, затем переводят на диету № 1. Впоследствии назначается диета № 1 на длительный срок в зависимости от течения хронического гастрита. Так как щадящие диеты не могут обеспечить повышенную потребность в белках, во всех случаях рацион восполняется полноценными белками (яйца всмятку, творог, блюда из отварного мяса), а также витаминами. По мере уменьшения болей при глотании пациентов переводят на диету № 1 на длительный срок в зависимости от течения хронического гастрита.Комментарий: Ожог надгортанника с его отеком, ожог гортани и глотки третьей степени могут быть предвестником закупорки дыхательных путей, как и ожог дыхательных путей, указывают на необходимость эндотрахеальной интубации или трахеостомии [11,22].

Причины

Кожный покров бледный, выступает холодный пот. Прогрессируют одышка, тахикардия, акроцианоз.здоровью.Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств – 5)При легкой степени ожога пищевода и желудка в 1-ю неделю назначают жидкую щадящую диету (№1б). При ожоге желудка средней тяжести назначают диету (№1б) до 2 недель с последующим переводом на стол № l.Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)Общее состояние быстро ухудшается. Двигательное возбуждение сменяется адинамией.непоправимый вред своему • Пациентов с ХОП I степени рекомендуется сразу же кормить и выписать из медицинской организации через 24-48 ч .Пероральное питание является своеобразным «бужирующим» пищевод мероприятием. Объем пищи на один прием составляет 100-150 мл до 5-6 раз в сутки. Пища должна быть щадящей механически и химически. Нежелательные последствия могут возникнуть как при слишком раннем расширении рациона питания, так и при слишком длительном его ограничении. При кровотечении назначается голод.• Пациентам с клиническими признаками ХОП проведение эндоскопии (ЭГДС) с диагностической целью не рекомендуется при нестабильной гемодинамике, при рентгенологических признаках перфорации пищевода и медиастинита, ожоге надгортанника с его отеком, ожоге гортани и глотки третьей степени, которые могут быть предвестником закупорки дыхательных путей, а также при ожоге дыхательных путей, что требует эндотрахеальной интубации или трахеостомии [11,22,40,44, 45,46].На подбородке и в углах губ - глубокие ожоги с очагами некроза.• Занимаясь самолечением, вы можете нанести Комментарий. Следует иметь в виду, что на эффективность и сроки физической реабилитации влияет вид химического вещества, степень и распространенность поражения, а также своевременность и полнота оказания неотложной медицинской помощи. Практически все пациенты с ожогами I и IIA степени (по эндоскопической классификации Zargar) выздоравливают без последствий. У большинства пациентов с ожогами IIB степени и у всех выживших с повреждениями III-IV степени развивается рубцевание пищевода или желудка. Ранние серьезные осложнения и смерть наблюдаются, как правило, у пациентов с ожогами III-IV степени [11,18,23].

Степени химических ожогов

Комментарий: Ранняя адекватная нутритивная поддержка является наиболее эффективным методом коррекции расстройства белкового и энергетического обмена при критических состояниях, обязательной составляющей комплекса интенсивной терапии. Она позволяет добиться сокращения частоты вторичных кровотечений, нозокомиальных пневмоний, уменьшить длительность пребывания пациентов в палате реанимации и интенсивной терапии и сроки пребывания пациента в стационаре.Комментарий: В период от 5 дней до 3 недель после травмы стенка пищевода наиболее уязвима, риск перфорации при эндоскопии весьма высок. Следовательно, в эти сроки проведение эндоскопического исследования крайне нежелательно, а показания к нему должны быть сведены к минимуму: выраженная дисфагия, желудочно-кишечное кровотечение [11,43,46].

При ожоге II степени сразу после приема прижигающей жидкости возникает резкая боль в полости рта и глотки, которая усиливается при акте глотания, боль в межлопаточной и эпигастральной областях, слюноотделение, многократная рвота с примесью свежей крови.Мобильное приложение "MedElement"Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств – 5)Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)Если пациент ограничивает себя в приеме пищи и жидкости и не проводится инфузионная терапия, наблюдается олигурия и задержка стула. В течение недели удерживается субфебрильная температура тела, в анализе крови – умеренный лейкоцитоз. Через 6-8 дней все патологические явления исчезают.Мобильное приложение "MedElement"• Медицинскую реабилитацию пациентам после ХОП рекомендуется начинать максимально рано и проводить одновременно с лечением [11,18,23].

• Пациентам с признаками отравления ВПД рекомендуется ранняя адекватная нутритивная поддержка с целью коррекции расстройства белкового и энергетического обмена [1- 4,7,8].• Пациентам с клиническими признаками ХОП выполнение диагностической эзофагогастродуоденоскопии спустя 4 дня после травмы не рекомендуется из-за риска перфорации пищевода [9,11,23,41,43].При приёме прижигающей жидкости менее 50 мл и кратковременном контакте со слизистой оболочкой полости рта, глотки и пищевода (I степень ожога) пациент ощущает боль при акте глотания, слюнотечение, жажду. Сразу после приёма прижигающий жидкости может быть однократная рвота содержимым желудка. При распространении отёка со стенки глотки на гортань появляется осиплость голоса. Местно на подбородке, в углах губ имеются следы ожогов в виде гиперемии кожи.

Не предусмотрены.Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторовКомментарий: Длительность лечения определяется тяжестью ожога: при легком ожоге – 7 суток, средней тяжести - до 20 суток, при тяжелом - не менее 30 суток. Указанный курс лечения должен быть проведен в условиях стационара, в дальнейшем лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях: при легком ожоге – 3 нед., при ожоге средней тяжести – 1 мес., при тяжелом ожоге – до 2 мес. [1-4,7,8].Комментарии: Согласно ряда исследований необходимость в экстренной эндоскопической оценки степени ожога пищевода и желудка сводится к ситуациям, когда КТ не может быть использована (отсутствует в медицинской организации, противопоказано внутривенное контрастирование, у пациентов детского возраста и когда при КТ предполагается трансмуральный некроз пищевода, но интерпретация данных затруднена/сомнительна) [11,23].

Симптомы

а) Острая токсикогенная стадия (первые 3 суток)Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендацияхЛечение поздних последствий ХОП в основном основывается на бужировании, эндоскопии (дилатация, стентирование) или сложных хирургических реконструктивных вмешательствах и должно проводиться в специализированных центрах .Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)В связи с этим клиническую картину следует рассматривать в зависимости от стадии заболевания (состояния): острой токсикогенной стадии, соматогенной стадии и стадии послеожоговых рубцовых изменений [2,16,23].Эндоскопия является основным методом диагностики послеожогового рубцового сужения пищевода и желудка, но возможно и рентгенологическое исследование.Хирургическая резекция органов, подверженных трансмуральному некрозу, может спасти жизнь пациенту и должна выполняться в хирургических стационарах первого уровня. В условиях ограниченных ресурсов предпочтительны простые решения, такие как установка гастростомы или еюностомы, которые могут спасти жизнь, решая жизненно важные проблемы с питанием. Сложные эндоскопические или хирургические процедуры в таких условиях следует проводить осторожно [23,83].• С целью профилактики рубцового сужения пищевода или желудка у пациентов с отравлением ВПД рекомендуется введение глюкокортикоидов, доза конкретного лекарственного препарата подбирается индивидуально в соответствии с инструкцией и в зависимости от тяжести отравления. [1,88-90].• Пациентам с клиническими признаками ХОП с целью диагностики в течение первых 12 часов после непосредственного воздействия ВПД рекомендуется ЭГДС при невозможности проведения КТ [4, 6, 11, 23].Клинические проявления ХОП зависят от характера прижигающей жидкости, концентрации, объема, принятого через рот, что в итоге выражается в степени ожога.

Основным симптомом формирования рубцового сужения пищевода является дисфагия (затруднение при проглатывании пищи). При появлении признаков дисфагии необходимо немедленно обратиться к врачу (врачу-хирургу или врачу-терапевту или врачу-гастроэнтерологу) для проведения обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Экстренное КТ-исследование более надежно при оценке трансмурального некроза пищевода при химическом ожоге, чем эндоскопия и улучшает отбор пациентов для неотложной операции.Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)В тоже время, недостаточная точность эндоскопического метода в определении глубины химического повреждения может стать причиной ошибочной лечебной тактики с непредсказуемыми последствиями [4,7,10,11,17, 22,23,46].Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)На длительный срок назначается щадящая диета № 1. Так как такая диета не может обеспечить повышенную потребность в белках, рацион необходимо дополнять яйцами всмятку, творогом, блюдами из отварного мяса, а также витаминами.Неотложная помощь при проглатывании ВПД, как и лечение поздних осложнений требует мультидисциплинарного подхода. Рекомендуется ранний контакт с токсикологическим центром [11,13,18,72].• С целью профилактики инфекционных осложнений у пациентов с отравлением ВПД рекомендуется назначение антибиотиков (бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины) [2,3].

Комментарии: ЭГДС считается решающим методом в диагностике ХОП и обычно рекомендуется в первые 12-48 ч после попадания в ЖКТ химического вещества прижигающего действия, хотя эндоскопия безопасна и надежна до 96 ч после травмы [40,75,76]. По некоторым данным ЭГДС выполнялись без последствий и в более поздние сроки - от 5 до 15 дней после химического ожога , тем не менее, эндоскопия в этот период потенциально опасна перфорацией стенки пищевода из-за истонченности его тканей.Пациенты, решившиеся на серьезные суицидальные действия, принимают залпом большое количество, свыше 50 - 100 мл прижигающей жидкости, и у них возникают глубокие ожоги не только полости рта, глотки и пищевода, но и желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки. Такие пациенты погибают в первые двое-трое суток от тяжелой общей интоксикации и обширных некрозов тканей [4,7,16].После выписки из стационара пациент с диагностированным химическим ожогом пищевода II и выше степени должен посетить врача-хирурга и регулярно наблюдаться у него в течение первых 4–6 месяцев.Следует избегать действий, которые могут вызвать повторное прохождение через пищевод ВПД или привести к аспирации химического агента (положения пациента лежа на спине, промывания желудка, приема разбавителей), а также попыток нейтрализации pH желудочного содержимого, поскольку они могут усугубить травму.Таблица 1. Схема антикоагулянтной терапии токсической коагулопатии при отравлении уксусной эссенцией

Диагностика глубины поражения

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)У женщин в качестве причин приема прижигающих жидкостей преобладают суицидальные попытки. Чаще всего они наблюдаются у женщин молодого возраста и носят сезонный характер (весна и осень). У части пациентов сознание возможной смерти и характер жидкости вызывает страх. Первый глоток яда приводит к спазму пищевода, и прижигающая жидкость выплевывается изо рта. В таких случаях ожог ограничивается яркой, демонстративной картиной поражения губ, слизистых оболочек полости рта, глотки и начальных отделов пищевода.Рубцовое сужение чаще происходит в пищеводе, чем в желудке, и обычно возникает в течение 4 месяцев после приема внутрь прижигающего вещества.На догоспитальном этапе крайне важно подтвердить проглатывание ВПД и идентифицировать химический агент, оценить причины (случайно или преднамеренно) и время от проглатывания, выявить одновременное употребление алкоголя, и уточнить дополнительные факторы риска (беременность, сопутствующие соматические заболевания) [11,13,18,72].Во II (гипокоагуляция) и в III (фибринолиз) стадиях лечение осуществляют, контролируя содержание фибриногена и число тромбоцитов каждые 4 ч до момента, когда эти показатели начнут повышаться. В дальнейшем ежедневно в период всего лечения антитромботическими средствами (например, лекарственными препаратами группы гепаринами) осуществляется контроль с помощью развернутой коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) .• Пациентам с клиническими признаками ХОП рекомендуется выполнение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в первые 12 – 48 часов после травмы с целью оценки распространённости и глубины поражения [9,11,16,23,41].У подавляющего большинства мужчин и женщин, приём прижигающей жидкости носит непреднамеренный характер и происходит в состоянии алкогольного опьянения (85-87%), когда небрежное хранение ядовитых жидкостей приводит к ошибочному их употреблению в качестве спиртного. В таких случаях люди делают большие глотки этой жидкости, что приводит к обширным и тяжелым химическим ожогам не только пищевода, но и желудка.Практически все пациенты с ожогами I и IIA степени выздоравливают без последствий. У большинства пациентов с более тяжелой степенью химического ожога развивается рубцевание пищевода или желудка. Ранние серьезные осложнения и смерть наблюдаются, как правило, у пациентов с ожогами III-IV степени.Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)Комментарий: Антитромботические средства (антикоагулянты) рекомендуется использовать еще до развития выраженного синдрома токсической коагулопатии (табл. 1). При токсической коагулопатии I стадии (гиперкоагуляция) лечение антитромботическими средствами осуществляют, контролируя время свертывания перед каждой инъекцией.

Эндоскопия в стадии ожогового эзофагита (гастрита) и отторжения некротических тканейНаибольшему риску подвержены две возрастные группы: дети в возрасте 2–6 лет, которые непреднамеренно проглатывают бытовые чистящие средства и составляют до 80% случаев проглатывания ВПД, но обычно имеют легкие травмы; и взрослые в возрасте 30–40 лет, которые обычно употребляли сильнодействующие разъедающие вещества с суицидальными намерениями и поступали с серьезными, опасными для жизни травмами [23,70].Приложение В. Информация для пациентаУровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Первая помощь

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)Эндоскопический метод исследованияНесмотря на значительные успехи в диагностике и лечении пациентов с отравлениями ВПД, примерно у 45% из них развиваются осложнения, являющиеся причиной инвалидизации, летальность остается высокой, достигающая 20-25% [6-8].

Приложение Б. Алгоритмы действий врача• У пациентов при протяженных послеожоговых рубцовых стриктурах пищевода, не поддающихся бужированию, при условии, что в желудке нет последствий химического ожога рекомендуется выполнение резекции пищевода абдоминоцервикальным доступом с одномоментной эзофагопластикой желудком [17,33-37,39].• Пациентам с признаками отравления ВПД с целью лечения токсической коагулопатии и профилактики микротромбообразования рекомендуется применение антитромботических средств (антикоагулянтов) [1-4,7,8,92].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)По данным специализированных центров по лечению отравлений в России в 1996 году отравления ВПД среди всех отравлений составляли 12,2% в Москве, 13,6% – в Перми и Екатеринбурге, 16,6% – в Санкт-Петербурге, причем на долю уксусной эссенции приходилось 70-80% от всех отравлений данной группы .нефропатия средней или тяжелой степени (удельный вес мочи от 1026 до1042, протеинурия от 6,6 до 33 г/л, гиалиновые и зернистые цилиндры, свежие измененные и выщелоченные эритроциты, большое число лейкоцитов, в крови повышение уровня мочевины, креатинина, калия), тяжелая токсическая гепатопатия (высокий уровень билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы), декомпенсированный метаболический ацидоз.Комментарии: При сохраненном пищеводе лучшие функциональные результаты достигаются при загрудинном расположении трансплантата из толстой кишки (отсутствие желудочно-глоточного рефлюкса, возможность повторной операции на трансплантате в случае его частичного некроза, непроходимости, малигнизации). Если пищевод был удалён ранее, трансплантат также располагают загрудинно, используя толстую кишку [17,33-37,39].

Комментарий: Так как источниками кровотечения являются мелкие сосуды подслизистого слоя, кровотечение останавливают эндоскопической лазерной коагуляцией, которая не вызывает значительного дополнительного повреждения стенки пищевода [1-4,7,8].• Пациентам с ХОП и клиническими признаками экзотоксического шока, а также нарушением глотания и проходимости пищевода, рентгеноконтрастное исследование не рекомендуется из-за угрозы аспирации .Острые отравления ВПД в России распространены больше, чем в других странах и составляют 7–15% от всех пострадавших, госпитализированных в центры лечения острых отравлений .- отравление тяжелой степени: гемолиз, гемоглобинурия более 10 г/л, токсическая

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)Желудок может быть нормальных размеров, уменьшен или увеличен, что зависит от локализации и распространенности рубцовых изменений. При стенозе в области тела, субтотальном и тотальном сужении желудок выглядит как «сморщенный». При изолированном стенозе выходного отдела наблюдается расширение его просвета. При резком стенозе рубцовые ткани выглядят как узкая трубка с неровными краями, что напоминает рентгенологическую картину рака желудка. При полной обтурации выходного отдела супрастенотическая часть выглядит как мешок с конусом, обращенным к привратнику. У пациентов с полной непроходимостью пищевода исследование проводят через гастростому.Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)- отравление средней тяжести: гемолиз, гемоглобинурия 5-10г/л, токсическая нефропатия средней степени тяжести (протеинурия, уровень остаточного азота и мочевины в пределах нормы, умеренное повышение креатинина), токсическая гепатопатия легкой или средней степени тяжести (повышение уровня билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, общей активности лактатдегидрогеназы);• Пациентам с длительно существующими рубцовыми стриктурами пищевода с высокой вероятностью малигнизации, наличием пищеводных свищей и при неэффективности бужирования рекомендуется экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочным или толстокишечным трансплантатом, проведённым в заднем средостении, в ложе удаленного естественного пищевода [17,31,33-37,39].• При возникновении поздних кровотечений у пациентов с отравлением ВПД рекомендуется использовать методы эндоскопического гемостаза (Остановка кровотечения из периферического сосуда эндоскопическая с использованием электрокоагуляции (термокоагуляции) [1-4,7,8].

При контрастировании пищевода необходимо установить наличие стриктуры, ее локализацию и протяжённость (верхняя и нижняя границы по отношению к телам позвонков), минимальный и максимальный диаметр сужения и супрастенотического расширения, расположение входа в стриктуру (по центру, эксцентрически). У пациентов со множественными стриктурами указывают их локализацию, протяжение, диаметр пищевода между сужениями. Рубцовые изменения выглядят как сужения просвета пищевода с неровными, зазубренными краями.Декомпенсированная фаза шока – наступает при истощении катехоламинов и параличе артериол, что приводит к накоплению недоокисленных продуктов метаболизма и декомпенсированному ацидозу. Возникает анаэробный метаболизм, нарастает гиповолемия на фоне гепатопатии, нефропатии и ДВС – синдрома. Создается порочный круг, который без лечения заканчивается смертью.- отравление легкой степени: токсическая нефропатия легкой степени: микрогематурия (до 6-10 свежих эритроцитов в поле зрения), умеренная лейкоцитурия, протеинурия (до 6,6 г/л), гемоглобинурия, снижение клубочковой фильтрации, концентрационного индекса, креатинина, уровень остаточного азота и мочевины в пределах нормы;

Выбор расположения трансплантатаУровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

В патогенезе токсического шока большую роль играет токсическая коагулопатия, более всего выраженная при отравлении уксусной кислотой. Это связано с гемолизом эритроцитов и коагуляционным эффектом гемолизатов. Кроме того, поступление в кровь тканевого тромбопластина из разрушенных тканей усиливает агрегацию тромбоцитов и образование фибрина.Определение степени тяжести отравления ВПД по данным лабораторных исследований :Комментарии: Выбор метода вмешательства и его объёма зависит от общего состояния пациента, протяжённости рубцовых изменений (вход в пищевод, желудок). В зависимости от этих факторов, хирургическое вмешательство может быть выполнено в один или в несколько этапов. Ключевые вопросы реконструктивной хирургии пищевода - вариант эзофагопластики (заместительная, шунтирующая, отсроченная), пластический материал (желудок, толстая кишка), доступ (трансхиатальный, трансторакальный), способ размещения трансплантата (заднемедиастенальный, ретростернальный) являются прерогативой врачей-хирургов специализированных центров [17,31,33-37,39].• С целью профилактики поздних кровотечений у пациентов с отравлением ВПД рекомендуется использовать препараты-ингибиторы протонного насоса и антациды [1-4,7,8, 11].

Чего нельзя делать

• Пациентам с химическим ожогом пищевода в стадии развития грануляционной ткани, формирования рубцов и стойких послеожоговых изменений рекомендуется выполнение рентгенографии пищевода, дополненное обязательной рентгенографией желудка и двенадцатиперстной кишки с целью локализации стриктур, их протяжённости, обнаружения признаков поражения желудка и двенадцатиперстной кишки [2, 4].Наиболее частым и тяжёлым следствием приема ВПД является развитие экзотоксического шока при приёме не менее 50 мл вещества. В его основе лежит гиповолемия, обусловленная нарушениями сосудистой проницаемости вследствие грубых расстройств в системе микроциркуляции. В результате стрессорного действия токсиканта на организм активизируется симпатоадреналовая система, что вызывает сужение артериол, повышается периферическое сопротивление и систолическое артериальное давление (компенсированная фаза шока)Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препаратаУровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)Комментарий: При поздних кровотечениях гепаринотерапия противопоказана, а локальная гипотермия желудка менее эффективна. Проводится стандартная гемостатическая терапия: голод, дробное переливание эритроцитов, плазмы крови, фибриногена.Методика рентгенологического исследования в стадии развития грануляционной ткани, формирования рубцов и стойких послеожоговых измененийСтепень общетоксического действия зависит от длительности и скорости резорбции. Длительность резорбции органических и неорганических кислот колеблется от 30 минут до 6 часов, щелочей - от 30 минут до 2 часов. Скорость резорбции в свою очередь зависит от площади ожога (количества ВПД и глубины ожога (концентрации ВПД) [6,67,68].Таблица А.2.3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)• При наличии показаний к хирургическому лечению пациентов с послеожоговыми стриктурами рекомендуется создание искусственного пищевода в сочетании с одномоментной резекцией скомпрометированного естественного пищевода, или эти вмешательства выполняют раздельно [17,33-37,39].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)I степень ожога. Желудок гипотоничен, содержит жидкость и слизь. Контуры ровные, перистальтика отчётливая. Складки слизистой оболочки утолщены. Отмечается кратковременный спазм привратника.Общетоксическое (резорбтивное) действие токсикантов при химическом ожогеТаблица А2.2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Комментарии: Кроме того, короткие стриктуры подвергаются бужированию с хорошим результатом.• При поздних кровотечениях у пациентов с отравлением ВПД гепаринотерапия не рекомендована, рекомендуется проведение стандартной гемостатической терапии [1-4,7,8].Рентгенологические признаки ожога желудкаДлительно существующая на фоне хронического эзофагита рубцовая ткань, постоянно травмируемая слюной, пищевыми массами (при сохраненной частичной проходимости) через 15-20 лет может приводить к развитию лейкоплакии, дисплазии и в конечном итоге злокачественному перерождению (плоскоклеточному раку) вероятность развития которого более чем в 2 тысячи раз выше, чем среди людей, у которых не было ожога пищевода .Таблица А2.1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)Введение препаратов группы гепарина с целью профилактики микротромбообразования показано только при условии локальной остановки кровотечения. Локальная гипотермия желудка неэффективна при развитии у пациента афибриногенемии. В этих случаях для остановки кровотечения можно прибегнуть к замораживанию слизистой оболочки желудка.III-IV степени ожога. Глотание резко болезненное, затруднённое. Просвет пищевода расширен до 4-6 см в поперечнике, содержит жидкость. Стенки пищевода атоничны, не перистальтируют. Рельеф слизистой оболочки не определяется, в местах отторжения тканей - плоские ниши.Полная облитерация просвета пищевода приводит к образованию так называемого слепого мешка, в котором из-за застоя инфицированной слюны и пищевых масс поддерживается хронический эзофагит. Стенка пищевода становится рыхлой, истонченной и при приеме большого количества жидкости может наступить гидравлический разрыв пищевода в супрастенотическом отделе.8. студенты и ординаторы медицинских вузов• Циркулярные резекции коротких (до 5 см) стриктур пищевода с анастомозом конец-в конец или замещение резецированного отрезка тонкой кишкой на сосудистой ножке не рекомендуются ввиду высокого риска развития несостоятельности швов [17,31,33-37,39].Комментарий: Раннее первичное кровотечение вследствие компенсаторной гиперкоагуляции быстро прекращается. Лечение ранних вторичных кровотечений ведется по двум направлениям: усиление гемостаза в месте кровотечения и одновременное угнетение общей внутрисосудистой коагуляции с использованием группы гепарина. Наилучшим местным гемостатическим эффектом обладает локальная гипотермия пищевода и желудка с использованием специальных аппаратов и зондов. Она уменьшает кровоток по сосудам желудка (на 67%), способствует агрегации форменных элементов, локально уменьшает фибринолитическую активность, что создает благоприятные условия для местного тромбообразования.II степень ожога. Глотание болезненное, мелкими порциями. Просвет пищевода сужен, складки слизистой оболочки сглажены, местами не определяются. Стенка пищевода неэластична, не перистальтирует. Отмечается спазм на различных уровнях и частая регургитация.

Длительно существующее выраженное сужение пищевода приводит к супрастенотическому расширению его просвета, при этом, чем дистальнее расположено сужение, тем более выражено супрастенотическое расширение.7. врачи скорой медицинской помощиВыбор методаУровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)I степень ожога. Глотание не затруднено, просвет пищевода обычный, складки слизистой оболочки хорошо прослеживаются, но местами утолщены до 5 мм. Перистальтика сохранена, единичные признаки регургитации.Данные о частоте развития рубцовых послеожоговых стриктур пищевода разноречивы и колеблются от 8 до 73% от числа всех наблюдений ожога пищевода [1,3,4].6. врачи-токсикологиУровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)Комментарий: В целом, лечение пациентов с признаками экзотоксического шока соответствует общим принципам реанимационного ведения пациентов в состоянии шока. Объем инфузионной терапии определяется тяжестью расстройств гемодинамики и уровнем восстановления гемодинамических параметров, гематокрита, ЦВД. Пациентам с декомпенсированным шоком проводят быстрое струйное введение коллоидных растворов (АТХ Кровезаменители и препараты плазмы крови). Интенсивное введение жидкости продолжается до повышения гемодинамических показателей на 45-50 % по сравнению с исходным уровнем, затем переходят на капельное вливание растворов, вводят от 3 до 15 литров жидкости в сутки.

Что нужно сделать при ожогах в домашних условиях в первую очередь

Рентгенологические признаки ожога пищевода5) Стадия стойких рубцовых изменений. В зависимости от распространенности и глубины ожога – от единичных стриктур до многочисленных, а иногда до полной облитерации просвета.5. врачи-анестезиологи-реаниматологи7) послеожоговое укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита [17,33-37,39].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)Методика рентгенологического исследования в стадии ожогового эзофагита (гастрита) и отторжения некротизированных тканей.При ожоге III степени язвенная поверхность покрывается грануляционной тканью, которая частично замещается тонкой соединительной (рубцовой) тканью, что приводит к деформациям и сужениям просвета пищевода с нарушением его проходимости. Медленно текущий подострый воспалительный процесс стихает в сроки от одного до двух лет после ожога.4. врачи-рентгенологи6) длительное (более 15 лет) существование рубцовых тканей с большим риском их малигнизации;Комментарий: Трахеостомия при отравлении ВПД имеет определенные преимущества перед интубацией трахеи для восстановления проходимости верхних дыхательных путей, поскольку позволяет пациенту находиться в сознании, активно откашливать мокроту [1-4,7,8, 15,19,23].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)4) Стадия развития грануляционной ткани и формирование рубцов (от шести суток до года).3. врачи-эндоскописты5) наличие в анамнезе перфорации пищевода;Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)• Пациентам с клиническими признаками ХОП рекомендуется выполнение рентгеноконтрастного исследования пищевода (рентгенография пищевода с контрастированием, рентгенография пищевода с двойным контрастированием) с целью определения распространённости и глубины поражения пищевода и желудка [2, 72].

В редких наблюдениях исходом ограниченного некроза пищевода может быть образование пищеводно-медиастинального или пищеводно-респираторного свища. Такой исход возможен при попадании в пищевод и фиксации в его стенке нерастворенных в принятой через рот жидкости единичных кристаллов перманганата калия.2. врачи-торакальные хирурги4) послеожоговые стриктуры, осложнённые пищеводными свищами;• Пациентам с ХОП в случае нарастания стеноза гортани и угрозы асфиксии рекомендуется трахеостомия (или коникотомия) с целью активной аспирации секрета из трахеи и крупных бронхов и санации дыхательных путей [1-4,7,8,11, 13, 15,19,23].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)Пораженная стенка желудка при ожоге IV степени имеет вид «папирусной бумаги» – истонченной ткани серого цвета с мутным выпотом в поддиафрагмальном пространстве.

Варианты лечения

1. врачи-хирурги3) невозможность провести бужи № 28-30 (по шкале Шарьера) из-за плотных, рецидивирующих стриктур;Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)• Пациентам с клиническими признаками ХОП рекомендуется выполнение обзорной рентгенографии органов грудной клетки (прицельная рентгенография органов грудной клетки/рентгенография лёгких цифровая) с целью выявления воздуха в средостении, что предполагает перфорацию пищевода, а также свободный воздух под диафрагмой, указывающий на перфорацию желудка [11,71].Морфологически пищевод при этом выглядит как распадающийся в руках тяж темно-багрового или черного цвета с перифокальным серозным медиастинитом, а при прижизненной перфорации – с гнойно-некротическим анаэробным медиастинитом.Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:2) наличие извилистого просвета одной или нескольких стриктур с супрастенотическими расширениями, слепыми карманами и дивертикулами;• При компенсированном стенозе гортани пациентам с ХОП рекомендуется внутривенное введение и ингаляция кортикостероидов системного действия совместно с холинолитиками (АТХ алкалоиды белладонны, третичные амины), адренергическими средствами для ингаляционного введения (АТХ адренергические и дофаминэргические средства) с целью устранения отёка и восстановления бронхиальной проходимости [1-4,7,8,11, 13, 15,19,23].Рентгенологическое исследованиеПрием большого количества (более 100 мл) прижигающего раствора и длительная его экспозиция приводят к обширному поражению не только пищевода и желудка, но и двенадцатиперстной и тощей кишки и быстрой смерти от интоксикации (IV степень ожога).В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

1) полная облитерация просвета пищевода;Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)Но при этом страдает замыкательная функция кардии и возникает рефлюкс-эзофагит, поддерживая длительное течение патологического процесса, особенно при сопутствующем ожоге антрального отдела с нарушением эвакуации из желудка.Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций• Хирургические лечение пациентов с послеожоговыми стриктурами пищевода рекомендовано в следующих случаях:

Возможные осложнения

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)• У пациентов с ХОП в острой фазе при наличии болевого синдрома перед выполнением инструментальных исследований рекомендуется премедикация анальгетиками и спазмолитическими препаратами (папаверин и его производные,) в стандартной дозировке [2, 11, 73, 74].При ожоге пищевода III степени в 18-30% наблюдений поражается и стенка желудка, но меньше, чем пищевод, так как при отравлении кислотой оказывается, что слизистая оболочка желудка более устойчива, чем слизистая оболочка пищевода, а при отравлении щёлочью часть её нейтрализуется кислым содержимым желудка.Конфликт интересов отсутствует.3.1. Хирургические лечение пациентов с послеожоговыми стриктурами пищевода

Комментарий: Промывание желудка без использования зонда с искусственным вызыванием рвоты является крайне опасным, поскольку повторное прохождение токсиканта по пищеводу усиливает степень его ожога. Кроме того, при этом существует опасность аспирации прижигающей жидкости и развития ожога дыхательных путей [4,11,19].Инструментальные методы диагностики

Отторжение больших участков некротических тканей приводит к позднему пищеводному кровотечению, которое может иметь профузный характер и трудно поддается лечению.Шулутко А.М. – доктор медицинских наук, профессорСтентирование любым саморасправляющимся стентом можно применять в целях предоперационной подготовка у пациентов, которым заведомо показана эзофагопластика [23,49].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)Свободный гемоглобин в моче появляется при содержании его в плазме свыше 1-1,5 г/л и проявляется изменением окраски мочи от красного до вишневого, в зависимости от уровня гемоглобинурии. Следует при этом иметь в виду, что отсутствие гемолиза при наличии других признаков не исключает отравления уксусной кислотой.3) Стадия отторжения некротических тканей (от шести до десяти суток после ожога).Чикинев Ю.В. – доктор медицинских наук, профессор

Эффективность использования саморассасывающихся (биодеградирующих) стентов с целью длительной поддерживающей дилатация просвета пищевода у данной категории пациентов не имеет доказательной базы.• Пациентам с ХОП промывание желудка без использования зонда и с искусственным вызыванием рвоты с целью удаления токсиканта не рекомендуется [4,11,19].Содержание свободного гемоглобина в крови при легкой степени гемолизе составляет 5 г/л, при средней тяжести – 5-10 г/л, при тяжелой степени – свыше 10 г/л.

Краткое описание

При действии концентрированных растворов щелочей возникает рыхлый (колликвационный) некротический слой с расплавлением тканей на большую глубину.

Черкасов М.Ф. – доктор медицинских наук, профессор
По сводным данным проспективных и ретроспективных мультицентровых исследований, клинический успех стентирования составляет менее 50%, общая частота осложнений – 30%, из них серьёзных – 15%, частота осложнений при извлечении стентов – 10%. Следует избегать использования частично покрытых стентов, непокрытые стенты недопустимы.
Комментарий: Промывание желудка через зонд наиболее эффективно, безопасно и не имеет противопоказаний в первые 6 ч после приема ВПД, в дальнейшем эффективность значительно снижается в связи с завершением резорбции этого вещества, а по прошествии 12 ч промывание желудка неэффективно [3,19,24].

Комментарии: Определить в биосредах организма кислоту или щелочь не представляется возможным.

Некроз слизистой оболочки, подслизистого слоя и, частично, мышечной оболочки представляет собой III степень ожога. При этом концентрированные растворы кислот и окислители образуют плотный некротический струп (коагуляционный некроз) и сопровождаются обширными тромбозами сосудов стенки пищевода.

Хоробрых Т.В. – доктор медицинских наук, профессор

Комментарии: Стент может вызвать ишемию уже скомпрометированных тканей, что приведет к увеличению протяженности и плотности стриктуры. Допустимо выполнять стентирование при резистентности сужения к традиционным методам дилатации на короткий срок, не превышающий 4-6 недель с эндоскопическим контролем каждые 2 недели и своевременным, а при необходимости и досрочным извлечением стента.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

В этой стадии возникают так называемые ранние пищеводные кровотечения.

Ручкин Д.В. – доктор медицинских наук

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Пациентам с ХОП в острой стадии отравления ВПД рекомендуется немедленная комплексная терапия, включающая быстрое удаление токсиканта из желудочно-кишечного тракта, местное лечение и детоксикацию с коррекцией нарушений органов и систем, развивающихся при ожоговой болезни [3,4,6,11,12,13,19,24,45].

• У пациентов с отравлением уксусной кислотой с целью оценки тяжести поражения рекомендуется определение наличия и уровня свободного гемоглобина в крови и моче [3,6, 87].

2) Стадия ожогового флегмонозного или некротически-язвенного эзофагита. Длится от трех до шести суток. Эта стадия ожога возникает при более длительном контакте с химическим агентом и выражается в деструкции слизистой оболочки и подслизистого слоя (II степень ожога). Некоторые исследователи с учётом того, что при гибели подслизистого слоя исходом является образование рубцовой ткани, подразделяют эту степень ожога на IIа (поражение только слизистой оболочки) и на IIб (поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя).Лодягин А.Н. – доктор медицинских наук, профессор

• Временное эндопротезирование пищевода у пациентов в стадии сформированных рубцовых стриктур с использованием трубчатых пластиковых стентов применять не рекомендуется [23,49].1.1. Консервативное лечение

Химико-токсикологическая лабораторная диагностика

При кратковременном контакте, малом количестве и слабой концентрации химического агента, а также при термическом ожоге, стадия контакта выражается в отеке и гиперемии слизистой оболочки полости рта, глотки и начальных отделов пищевода (I степень ожога).

Корымасов Е.А. – доктор медицинских наук, профессорКомментарий: При сформированном рубце бужирование проводят в амбулаторном режиме 1 раз в неделю, пока при очередном визите не будет отмечено отсутствие значимого рестеноза (просвет пищевода не менее 9 мм) и будет сохранён обычный режим питания. Следующий интервал между сеансами бужирования составляет 2 недели и при сохранении эффекта увеличивается до 3 недель, и затем до 1 месяца. Отсутствие рестеноза в течение месяца, отмеченное трижды, позволяет перейти на профилактическое бужирование через 2, 3, 6 месяцев. В последующем бужирование следует проводить 1-2 раза в год. Неэффективность бужирования с быстрыми рецидивами нарушения проходимости служит показанием к эзофагопластике.

1. Лечение в острой стадии отравления ВПДКомментарии: Кратность проведения этих исследований зависит от тяжести отравления и длительности пребывания пациента в стационаре. Определение по степени тяжести отравления на основании лабораторных данных представлено в Приложении А3.

Классификация

1) Стадия контакта прижигающего вещества со стенкой пищевода. Она длится от нескольких минут до момента оказания медицинской помощи.

Ильяшенко К.К. – доктор медицинских наук, профессор

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

В клинико-морфологическом течении химических ожогов пищевода выделяют следующие стадии:

Жестков К.Г. – доктор медицинских наук, профессор

• При сформировавшихся коротких стриктура пищевода, вызывающих нарушение проходимости и не обеспечивающих нормальное питания, рекомендуется проводить поддерживающее бужирование в течение первых двух лет после ожога [49,60].

Комментарий. Лапароскопия является полезным дополнением при оценке пациента с высоким риском перфорации желудка, наблюдаемого при эндоскопии, или пациентов с тяжелым поражением пищевода, у которых эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта для оценки состояния желудка невозможна [34,78].

• Пациентам с признаками ХОП в случае развития нефропатии, гепатопатии, почечно-печеночной недостаточности и другой патологии, в качестве дополнительных методов рекомендуется определение активности альфа-амилазы в моче, определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови с целью оценки функции почек [2, 18].

Глубина поражения тканей и распространенность ожога зависит от вида прижигающего вещества, его концентрации, количества (объёма в мл.) и времени контакта с тканями организма.

Дробязгин Е.А. – доктор медицинских наук

3. Лечение в стадии сформированных рубцовых стриктур

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Местные изменения

Даниелян Ш.Н. – доктор медицинских наук

Применение саморасширяющихся биодеградируемых пищеводных стентов из монофиламентной нити полидиоксанона не требует их извлечения, исключает возможность миграции, снижает число осложнений, но позволяет сохранить каркасное и дилатационное действие также только до 2 месяцев .

• Пациентам с ХОП при высоком риске перфорации желудка по данным эндоскопии рекомендуется диагностическая лапароскопия с целью исключения перитонита [34,78].

• Пациентам с признаками ХОП рекомендуется выполнить общий анализ крови (клинический анализ крови развернутый), общий (клинический) анализ мочи, биохимический анализ крови общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего кальция в крови), с целью получения информации о состоянии основных жизнеобеспечивающих систем организма и показателей гомеостаза [2,6,11,18, 84-86].

В патогенезе химического ожога пищевода выделяют местные и общие патологические процессы [4,69].

Годжело Э.А. – доктор медицинских наук, профессор

Комментарий: На сегодняшний день используются металлические (нитиноловые) стенты, рассасывающиеся стенты из полидиоксанона и стенты из силикона. Однако стентирование может сопровождаться такими осложнениями, как грануляционный стеноз, стриктура выше и/или ниже стента, обтурация пищевыми массами, отслойка его внутреннего покрытия с перекрытием просвета, фрагментация и миграция стента, врастание протеза в стенку пищевода с последующим некрозом, образование пролежней и свищей при длительном стентировании, небезопасность удаления, общая доля которых может доходить до 30%. Продолжительность экспозиции не должна превышать двух месяцев, после чего стент следует удалить [64,79-81].

Иные диагностические исследования

Клинико-биохимическое обследование

Причиной химического ожога пищевода (ХОП) является случайный или преднамеренный приём через рот концентрированных растворов неорганических или органических кислот (азотной, серной, соляной, уксусной, щавелевой), растворов щелочей (едкого натра, едкого калия), а также сильных окислителей (перманганата калия, перекиси водорода, других окислителей, входящих в состав многочисленных современных моющих, чистящих, отбеливающих средств), аммиака, ацетона, йода [3,11,16,64 – 66,68].

Аллахвердян А.С. – доктор медицинских наук, профессор

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: КТ может быть полезна у детей с клиническими, эндоскопическими признаками обширного поражения пищевода, которым предстоит хирургическое вмешательство.

Лабораторные диагностические исследования

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Абакумов М.М. – доктор медицинских наук, профессор

• Пациентам с формирующимися после химического ожога рубцовыми стриктурами стентирование пищевода не рекомендуется в качестве метода выбора, но может быть применено как альтернативное лечение [23,64,79-81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Данные физикального обследования не специфичны. Пациенты с такой патологией, как правило, пониженного питания.

IV степень Перфорация

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Комментарий: Для проведения курса лечения в стадии формирования рубцовых тканей необходимо 5-6 сеансов, для чего используют дорогостоящие одноразовые дилататоры. Эффективность баллонной дилатации не выше, чем при бужировании пищевода. В то же время использование баллонной дилатации требует тщательного контроля и больших эндоскопических навыков, и опыта, чем бужирование [7, 11, 23,30,47,56].

• Нет данных по эффективности КТ в диагностике ХОП у детей, поэтому систематическое использование КТ не может быть рекомендовано в этой группе из-за редкости тяжелых травм и пожизненных рисков радиационного облучения [22,23].

в) Стадия рубцовых изменений

I степень Поверхностный отек и эритема слизистой оболочки

Критерии оценки качества медицинской помощи

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

В стадии развития грануляционной ткани, формирования рубцов и стойких послеожоговых изменений КТ позволяет определить выраженность воспалительных и рубцовых послеожоговых изменений пищеводной стенки и параэзофагеальной клетчатки .

Клиническая картина обусловлена развитием осложнений. Наиболее демонстративной является клиническая картина пищеводно-желудочного кровотечения.

пищевод – нижняя, средняя и верхняя его трети

Этиология и патогенез

По распространенности ожога:

По глубине ожога:

I степень – отсутствует отек стенки пищевода.

Стадия отторжения некротических тканей.

По сочетанности повреждения верхних отделов ЖКТ:

IV степень – повреждение всех слоев пищевода с вовлечением окружающих тканей и соседних органов.

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник

Химический ожог пищевода сопровождается токсическим резорбтивным действием.

Химический ожог пищевода

Разработчик клинической рекомендации

большой площади поражения

• гиповолемия, или снижение объема

и местные осложнения. К последним относятся

пересадке кожи, а в случае, когда поражены мягкие

препараты, ускоряющие заживление и

ожогов II степени

пищевод!

Немедленно обратитесь за

охлаждения. Если пострадавший жалуется

достаточно велик, прежде всего вызовите

химическом ожоге, чтобы не усугубить

удалять влажным тампоном, так вы будет

При поражении глаз

сухой тканью удалить

контакте с ней

ран, чтобы не спровоцировать 

вступают в экзотермическую

помощи при химических

Если грамотно оказать

допустимо прикладывание к

Эпидемиология

необходимо промыть место 

остатки едкого вещества

пострадавшего одежды и

ряд последовательных действий.

в себя визуальный

удается лишь спустя

веществами не всегда

участка можно определить, какое вещество вызвало

Cимптомы, течение

проникает глубоко в

расположенные ткани.

коагуляция и обезвоживание

Симптоматика зависит от 

ткани, мышцы, кости.

слоев кожи, образуются пузыри с

II степень — повреждаются глубокие слои

быту в результате

с оборудованием или

Химический ожог рук

чистой ткани; затем промойте кожу

кожу – ЭТО ОПАСНО!

5%-ным раствором медного

воды) либо столовым уксусом, наполовину разбавленным водой.

щелочью, промытые водой участки

на стакан воды) или холодную мыльную

· При ожогах кислотой 

· Быстро снимите одежду, удалите с кожи

этого вещества, его концентрации, времени воздействия на

завершения химических реакций

организм, разрушая эритроциты, нарушая обмен в

ВЕЩЕСТВ КОЖА И

производственными, а химические ожоги

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ являются

тампоны и фиксируют 

реакции в месте

к дерматопластике. Эффективность препарата обусловлена

Мирамистин® используется для лечения

усилит повреждение.

Помните, что самостоятельно вызывать

Диагностика

лимонного сока или

простая мера, которую необходимо предпринять, - пить как можно 

элементами обожженной слизистой

ротовой полости, пищевода и желудка.

Уксусная эссенция, нашатырный спирт, ацетон, средства бытовой химии… Эти и многих

действием.

с помощью пинцета

глубокие ткани глаза 

многом зависит степень

глаз следует незамедлительно 

нейтрализации химического вещества 

фосфором, напротив, к промыванию нужно

концентрированной серной кислотой

— раствором лимонной кислоты

остатков вещества-виновника в поврежденных

участков кожи под

лечения должен определять

действий. Однако в любом

травму: кипяток, пламя или раскаленный

IIIB степень Обширный некроз

0 степень Нет изменений слизистой оболочки

По локализации поражения с учетом анатомических отделов пищевода и желудка:

IV степень – язвенно-некротическое поражение (слизистого, подслизистого и мышечного слоев пищевода).

Эндоскопическая классификация Волкова С.В. , дополненная Песней-Просоловой Е.А. .

КТ-классификация тяжести ожоговой травмы пищевода предполагает четыре степени повреждения:

Острая (токсикогенная) стадия.

Тотальный – поражение всего пищевода.

III степень – повреждение слизистой оболочки и мышечного слоя с образованием глубоких язв.

с вами?

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Химический ожог пищевода - местное повреждение стенки пищевода вследствие случайного или преднамеренного приёма через рот химического вещества прижигающего действия (ВПД) [1,3,4,11,68].

Клинические рекомендации

ткани.

тела, которая возникает при

к сепсису;

могут быть системные

степени прибегают к

место поражения антисептиком. Также врач назначит 

требуется. Для лечения химических

в глаза или

уменьшить интенсивность боли.

мер, кроме промывания и 

Комментарии: Рентгеноконтрастное исследование пищевода является неинвазивным и высокоинформативным методом диагностики. Если необходимо подтвердить клинически подозреваемую перфорацию, можно использовать водорастворимые рентгеноконтрастные средства, содержащие йод, обладающие менее раздражающим действием, чем бария сульфат ** . И наоборот, бария сульфат ** должен быть предпочтительным контрастным средством при позднем исследовании, обеспечивая большую рентгенографическую детализацию, чем водорастворимые рентгеноконтрастные средства, содержащие йод [48,71].

ожог, или объем поражения

После обзорной рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости пациенту дают глоток водорастворимого рентгеноконтрастного средства, содержащего йод, прослеживая функцию надгортанника и акт глотания. При отсутствии аспирации исследование продолжают с взвесью бария сульфата**, которая хорошо контурирует рельеф стенок пищевода и желудка.

Выше мы рассказали, что делать при

воды. Агрессивные вещества нельзя

приступать к промыванию.

случаях необходимо сперва

алюминием, так как при 

средства для обработки

II степень ожога. Желудок гипотоничен, содержит много жидкости и слизи. Контуры ровные, но перистальтика вялая. Складки слизистой оболочки утолщены и сглажены. Множественные стойкие депо бария сульфата**. Эвакуация замедлена.

III-IV степени ожога. Желудок атоничен, переполнен содержимым. Перистальтики нет. Складки слизистой оболочки резко утолщены или не прослеживаются. Множественные депо бария сульфата** – плоские (эрозии) и глубокие (язвы). Длительный спазм привратника.

водой эти вещества

При оказании первой

сухой стерильной повязкой.

Комментарии: Вид и консистенция контрастного средства используются в зависимости от степени сужения пищевода. При непроходимости пищевода для жидкой взвеси бария сульфата** или клинической картине пищеводно-трахеального (пищеводно-бронхиального) свища, используют водорастворимые рентгеноконтрастные средства, содержащие йод. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положении пациента.

• Для уменьшения боли

при химических ожогах

можно быстрее убрать

с удаления с

нужно провести целый 

Диагностические мероприятия включают

поражения тканей порой

При ожогах едкими 

По виду пораженного

не сворачиваются, а растворяются, и едкое вещество

дальнейшего повреждения глубоко

тяжелых металлов происходит 

степеней.

степени поражены мягкие

III степень — поражение достигает глубоких 

кожи. Характерны покраснение, отек, возможна небольшая болезненность.

чаще случаются в

производстве из-за неаккуратного обращения 

повязку.

При отсутствии противопоказаний исследование проводят натощак с премедикацией 1 мл 0,1% раствора атропина** и под местной анестезией опрыскиванием лидокаином**. Адекватная седация (общая анестезия у детей) является обязательной. Эндотрахеальная интубация необходима только для пациентов с нарушением дыхания. Важным моментом является крайняя осторожность и минимальная инсуффляция воздуха [2,11,22,23].

кожи куском сухой

фосфор всасывается в

вспыхивает). Обработайте место ожога

порошка на стакан

· Если ожог вызван

соды (1 чайная ложка 

кожу через поры.

· Немедленно вызовите «скорую помощь».

зависит от типа

покровами тела до

ткани, поэтому длительно поражают 

ПОД ДЕЙСТВИЕМ ЕДКИХ

кожных покровов являются 

лекарственного препарата Мирамистин®, рег. номер: Р N001926/01.

удобной насадки-распылителя, смачивают им марлевые

и стимулирует защитные

подготовке ожоговых ран

больницу.

прохождении по пищеводу

воду.

— воду с добавлением

Самая главная, но при этом 

с кровью и

более глубоких тканей

скорее.

каплями с антисептическим

вещества осторожно удаляются

кислот проникают в 

этой процедуры во

химического вещества в 

После промывания и

сухой чистой ткани. А при ожоге

негашеной известью или

соды (1 ч.л. на стакан воды), а если щелочью

приступаем к нейтрализации

необходимо промывание пораженных

и правильной, а алгоритм дальнейшего

правильной тактики дальнейших

важно знать, что конкретно вызвало

IIIA степень Трансмуральные язвы с очаговым некрозом

В мировой клинической практике наибольшее распространение имеет эндоскопическая классификация Zargar S.A. [16,25,26], позволяющая прогнозировать развитие послеожоговой стриктуры .

Распространенный (в пищеводе – циркулярные, захватывают более половины пищевода; в желудке – распространяются на 2 и более анатомических отдела, могут быть циркулярными и полуциркулярными либо в виде множественных очагов по всем стенкам).

III степень – язвенное поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя.

IV степень – отек стенки пищевода с инфильтрацией параэзофагеальной клетчатки, размытость/нечеткость контуров тканей или ограниченное скопление жидкости вокруг пищевода или нисходящей аорты. Отсутствие накопления контрастного вещества в стенке пищевода при контрастном усилении.

КТ-классификация тяжести ожоговой травмы пищевода

По стадиям клинического течения:

Протяженный – поражение пищевода на протяжении более 3 см.

Лечение

II степень – повреждение всей слизистой оболочки с образованием поверхностных язв.

Как удобнее связаться

в месяц

Облачная МИС "МедЭлемент"

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Межрегиональная благоворительная общественная организация "Ассоциация клинических токсикологов"

и костями, вызванные разрастанием рубцовой

• гипотермия — опасно низкая температура 

• бактериальные инфекции, которые могут привести

• Пациентам с ХОП введение в ЖКТ раствора натрия гидрокарбоната** с целью нейтрализации кислот не рекомендуется [4,11,23].

Последствиями химических ожогов 

Комментарий: Применение раствора натрия гидрокарбоната** с целью нейтрализации кислот недопустимо, так как вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом и усиление кровотечения. В качестве нейтрализующего средства может служить окись магния (жженая магнезия) в виде водной взвеси 10-20 г. порошка в 2 л. воды или Алгелдрат+Магния гидроксид внутрь с последующим промыванием желудка [4,24].

• Пациентам с признаками ХОП рекомендуется назначение анальгетиков (опиоиды, другие анальгетики-антипиретики), атропина**, папаверин и его производные с целью купирования болевого синдрома, уменьшения тонуса ЖКТ [1-4,7,8,24]

ожога кожи III 

Комментарий: Лечение болевого синдрома включает введение опиоидов (морфин**, тримеперидин**, Кодеин+Морфин+Носкапин+Папаверин+Тебаин) или нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (кеторолак**) , других анальгетиков и антипиретиков метамизол натрия по 1 мл 3-4 раза в сутки), алкалоидов белладонны, третичных аминов (A03BA) (1 мл 0,1% раствора атропина** 2 раза в сутки), папаверина и его производных (2 мл 2 % раствора папаверина или 2 мл дротаверина** внутримышечно, или 1 мл 0,2 % раствора платифиллина**) подкожно до 4 раз в сутки, глюкозоновокаиновой смеси (500 мл 5 % раствора дектрозы** и 50 мл 2 % раствора прокаина**) 2-3 раза в сутки в/в.

волдыри и обработать

специфическое лечение не

едкое вещество попало

или как минимум 

условиях никаких дополнительных

• Пациентам с признаками отравления ВПД и экзотоксического шока рекомендуется внутривенное введение кровезаменителей и препаратов плазмы крови, гипертонического раствора декстрозы** с инсулинами короткого действия и их аналогами (для повышения действия декстрозы), с целью повышения коллоидного осмотического внутрисосудистого давления и препятствия выходу внутрисосудистой жидкости [1-4,7,8,15,19].

том, какое вещество вызвало

поражения.
Особое внимание уделяют устранению метаболических нарушений. Для коррекции ацидоза применяют ощелачивание плазмы, внутривенное введение 4% раствора натрия гидрокарбоната** [1-4,7,8,15,19].

• Пациентам с ХОП с целью лечения ранних вторичных кровотечений рекомендуется проведение мероприятий по усилению гемостаза в месте кровотечения, а также угнетению внутрисосудистой коагуляции с целью профилактики микротромбообразования, при этом введение гепарина натрия** рекомендуется только при условии локальной остановки кровотечения [1-4,7,8].

их большим количеством 

только после этого

серной кислотой. Во всех этих

кожу при ожоге

добавиться термический. Нельзя самостоятельно применять 

кремом. При взаимодействии с

повышается.

укрыть зону поражения 

минимум 20 минут.

оказания 1 помощи 

• Затем нужно как

всегда следует начинать

На доврачебном этапе 

корке.

растянута во времени. Установить истинную степень

пострадавшего.

белого цвета.

такого повреждения белки 

и образованию корки, которая защищает от

кислот и солей 

III и IV

При ожогах IV

прозрачным содержимым.

I степень — поражается поверхностный слой

тела. Поражения рта, пищевода и желудка
зачастую происходит на

маслом. Наложите сухую стерильную

усиливается термическая травма). Удалите известь с

ожога жиром, маслом или мазями

струей воды (на воздухе фосфор

кислоты (половина чайной ложки

2-3 часа.

15-20 минут раствор

опасно, так как вещество, смешавшись с водой, глубоко проникнет в

ВАШИ ДЕЙСТВИЯ

соединением во многом 

Комментарий: Так как химический ожог пищевода сопровождается, как правило, рефлюкс-эзофагитом, для купирования гиперацидности следует применять ингибиторы протонового насоса. В остром периоде, когда затруднено глотание, препарат назначают парентерально. Для введения в виде внутривенной инфузии содержимое флакона (20 мг рабепразола) сначала растворяют в 5 мл воды для инъекций**, а затем добавляют к инфузионному раствору (0,9% раствор натрияхлорида**) объемом 100 мл и вводят на протяжении 15-30 минут [1-4,7,8].

этих веществ с 

медленно проникают в

бытовыми. 

свойством (крепкие кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, фосфор). Большинство химических ожогов

Инструкция по применению

ожога с помощью 

Во-вторых, способствует уменьшению воспаления

IIIA степени, а также при 

обязательно доставить в

вещество при обратном 

средства, вызвавшего ожог, неизвестен, лучше пить обычную

пищевой соды, а если кислота

может начать задыхаться.

от сильной боли, может начаться рвота

слизистой оболочки и 

обратиться как можно

можно воспользоваться глазными

Оставшиеся частицы химического 

этом плане щелочи: они гораздо быстрее

веках. От тщательности проведения

В случае попадания

воздухе.

кожи с помощью

от контакта с

обработать раствором пищевой

уроки химии и

В первую очередь

должна быть быстрой

это необходимо для

помощи человеку, получившему термический ожог, нам не так

IIB степень Глубокие дискретные и циркулярные язвы

Эндоскопическая классификация Zargar S.A.

Ограниченный (в пищеводе – захватывают все стенки, то есть являются циркулярными и распространяются не более чем на 1/2 его длины; в желудке – циркулярные и полуциркулярные, локализуются в одном анатомическом отделе);

II степень – эрозивное поражение (не выходящее за пределы собственной мышечной пластинки слизистой оболочки).

III степень – отек стенки пищевода с инфильтрацией параэзофагеальной клетчатки с четкостью контуров структур и тканей.

Отдаленные сроки после ожога пищевода.

Сочетанный ожог пищевода и желудка/двенадцатиперстной кишки.

Ограниченный (до 3 см) – чаще всего повреждается пищевод в местах его физиологических сужений.

I степень – повреждение поверхностного эпителия с его отслоением и образованием эрозий.

из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место

Т28.6 Химический ожог пищевода

Возрастная категория: Взрослые

Региональная общественная организация "Национальное общество торакальных хирургов"

• проблемы с суставами

поражениях кровеносных сосудов;

особенно опасны:

методику лечения.

При лечении химического

врачу, поскольку, вероятно, потребуется вскрыть образовавшиеся

при химическом ожоге, определяется его степенью. При первой степени

ребенок, а также если

безрецептурные препараты, которые помогут обезболить

предпринимайте в домашних

не уверены в

их в зону

случае не тереть, а немедленно промыть 

зоны поражения и

ожоге известью и 

Нельзя промывать водой

химическому ожогу может

место поражения маслом, мазью и жирным 

химическом ожоге, вероятность благоприятного прогноза

• После этого можно 

в течение как

• На следующем этапе 

агрессивное вещество.

при химических ожогах

и крови.

процессы в поверхностной 

глубину поражения, поскольку химическая реакция

выяснить это у

образуется мягкий струп

большую опасность, поскольку в результате

поверхностной некротизации эпидермиса

веществ. Так, в результате воздействия

Медицинская реабилитация

чаще всего бывают

жидкостью, место поражения безболезненно.

белые пузыри с 

попыток совершения суицида.

и другие части

и пальцев), а также глаз 

обработайте любым растительным

нельзя (выделяется тепло и

чистой сухой повязкой. При смазывании зоны 

или промойте сильной

Госпитализация

лимонной или борной 

промывайте проточной водой 

кожи в течение

пользоваться влажным тампоном 

особенностей (повышенной чувствительности) человека.

проявления ожога химическим

(общее отравление). С момента соприкосновения

Профилактика

ОМЕРТВЕЮТ. Агрессивные химические вещества

рта, пищевода, желудка чаще бывают

ткани (кожные покровы, слизистые оболочки) веществ, обладающих выраженным прижигающим

Литература:

Мирамистином орошают поверхность 

Во-первых, Мирамистин® предотвращает инфицирование ожогов.

ожогов II и

Источники и литература

помощи пострадавшего нужно не следует, так как химическое

случае, когда химический состав 

пищевода стала щелочь, лучше выпить раствор

ожоге гортани пострадавший

пищевода человек страдает

или случайно, могут вызвать ожог

определит врач-офтальмолог, к которому нужно

инфекции после промывания

них необратимые изменения.

возможность сохранения зрения. Особенно опасны в

длительному промыванию — в течение 15-30 минут, обязательно при открытых

накладывается стерильная повязка.

элемент вспыхивает на

их остатки с

Пара важных нюансов! Перед промыванием ожога

кислотой, то его нужно 

течение 15-20 минут. Затем вспоминаем школьные

Формы выпуска

при химических ожогах

химическом ожоге выяснить

При оказании первой

IIA степень Кровоизлияния, эрозии, волдыри, поверхностные язвы

желудок – кардиальный, фундальный и антральный отделы и его тело.

Очаговый (в пищеводе – распространяются на 1/2 стенки и захватывают не более 1/3 его длины; в желудке – локализуются только в одном анатомическом отделе и распространяются не более чем на 2 стенки).

I степень – катаральное поражение (отек и гиперемия слизистой оболочки).

II степень – отек стенки пищевода без вовлечения параэзофагеальных тканей.

Стадия формирования послеожоговых рубцовых изменений.

Изолированный ожог пищевода.

По протяженности повреждения:

Классификация ожогов по глубине повреждения стенки пищевода [7, 26]:

• Подключено 300 клиник

из 4 стран

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Год утверждения (частота пересмотра): 2021

Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов"

кожных покровов;

крови, возникающая при множественных

шрамы, рубцы, контрактуры. Из системных осложнений

ткани, кости, сухожилия, нервные окончания, врач подберет индивидуальную 

предотвращающие инфицирование.

следует обратиться к

Какие действия необходимы

медицинской помощью, если пострадавший — пожилой человек или

на сильную боль, можно дать ему

медиков и не

ситуацию. Однако если вы

только глубже втирать

ни в коем

остатки вещества из

алюминий воспламеняется, а также при

спонтанную химическую реакцию.

реакцию, так что к

ожогах нельзя мазать

первую помощь при

пораженному месту холода.

поражения холодной водой

с кожи.

аксессуаров, на которые попало

• Оказание первой помощи

осмотр, УЗИ, рентгеноскопию, общие анализы мочи 

7–10 дней, когда развиваются гнойные

удается сразу определить

ожог, если нет возможности

ткани. В зоне ожога

Ожог щелочью представляет

белков, что приводит к

вида вызвавших ожог

Ожоги химическими веществами

Прикреплённые файлы

мутной или кровянистой

эпидермиса, на коже появляются

Внимание!

несчастных случаев и при аварийных ситуациях. Реже страдают ноги (чаще всего ладоней

проточной водой и · Ожог, вызванный негашеной известью, сразу смывать водой купороса и закройте · Участки тела, пораженные фосфором, погрузите в воду кожи обработайте раствором воду. Ожог плавиковой кислотой лейте на поверхность химическое вещество (сухим тампоном, платком и т.д.). при ожоге кислотой

организм пострадавшего, состояния и индивидуальных обычно проходит время. Вследствие этого степень тканях, функции внутренних органов СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ БЫСТРО слизистой оболочки полости результатом воздействия на на поверхности раны.применения.

многогранностью его свойств.поверхностных и глубоких После оказания первой рвоту после этого лимонной кислоты. А в том

больше воды. Если причиной ожога

оболочки, а при сопутствующем

При химическом ожоге

другие «химикаты», принятые внутрь умышленно

Дальнейшую тактику лечения

или ватного тампона. А для предотвращения

и вызывают в

повреждения глаза и

приступить к его

на область ожога

приступать сразу же, поскольку этот химический

необходимо обязательно удалить

или столовым уксусом, наполовину разведенным водой.тканях. Если ожог вызван

струей воды в

врач.

случае первая помощь

металл. А вот при

ГБУЗ НСО Каргатская ЦРБ

Ожоги кислотой

Химический ожог — лечение

Химический ожог кожи

Химический ожог глаза

Химический ожог пищевода

Как правильно лечить химические ожоги препаратом Мирамистин®

• Пациентам с ХОП после выписки из стационара рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-хирурга поликлиники по месту жительства .

Причины

Степени химических ожогов

Симптомы

Диагностика глубины поражения

Первая помощь

Чего нельзя делать

Что нужно сделать при ожогах в домашних условиях в первую очередь

Варианты лечения

Возможные осложнения

Краткое описание

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Cимптомы, течение

Диагностика

Лечение

Медицинская реабилитация

Госпитализация

Профилактика

Источники и литература

Прикреплённые файлы

Внимание!

Смотрите также:

ГБУЗ НСО Каргатская ЦРБ

Химический ожог — лечение

Химический ожог кожи

Химический ожог глаза

Химический ожог пищевода

Как правильно лечить химические ожоги препаратом Мирамистин®

​• Пациентам с ХОП после выписки из стационара рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-хирурга поликлиники по месту жительства .​

Причины

Степени химических ожогов

Симптомы

Диагностика глубины поражения

Первая помощь

Чего нельзя делать

Что нужно сделать при ожогах в домашних условиях в первую очередь

Варианты лечения

Возможные осложнения

Краткое описание

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Cимптомы, течение

Диагностика

Лечение

Медицинская реабилитация

Госпитализация

Профилактика

Источники и литература

Прикреплённые файлы

Внимание!

Смотрите также:

• Пациентам с ХОП после выписки из стационара рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-хирурга поликлиники по месту жительства .