Химический ожог — лечение
Очаговый (в пищеводе – распространяются на 1/2 стенки и захватывают не более 1/3 его длины; в желудке – локализуются только в одном анатомическом отделе и распространяются не более чем на 2 стенки).Отдаленные сроки после ожога пищевода.II степень – повреждение всей слизистой оболочки с образованием поверхностных язв.Автоматизация клиники: быстро и недорого!металл. А вот при желудок – кардиальный, фундальный и антральный отделы и его тело.III степень – отек стенки пищевода с инфильтрацией параэзофагеальной клетчатки с четкостью контуров структур и тканей.Протяженный – поражение пищевода на протяжении более 3 см.Облачная МИС "МедЭлемент"случае первая помощь IIA степень Кровоизлияния, эрозии, волдыри, поверхностные язвыII степень – эрозивное поражение (не выходящее за пределы собственной мышечной пластинки слизистой оболочки).По стадиям клинического течения:с вами?врач.
При оказании первой
Химический ожог кожи
Ограниченный (в пищеводе – захватывают все стенки, то есть являются циркулярными и распространяются не более чем на 1/2 его длины; в желудке – циркулярные и полуциркулярные, локализуются в одном анатомическом отделе);КТ-классификация тяжести ожоговой травмы пищеводаIII степень – повреждение слизистой оболочки и мышечного слоя с образованием глубоких язв.струей воды в химическом ожоге выяснить Эндоскопическая классификация Zargar S.A.IV степень – отек стенки пищевода с инфильтрацией параэзофагеальной клетчатки, размытость/нечеткость контуров тканей или ограниченное скопление жидкости вокруг пищевода или нисходящей аорты. Отсутствие накопления контрастного вещества в стенке пищевода при контрастном усилении.Тотальный – поражение всего пищевода.тканях. Если ожог вызван при химических ожогах IIB степень Глубокие дискретные и циркулярные язвыIII степень – язвенное поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя.Острая (токсикогенная) стадия.или столовым уксусом, наполовину разведенным водой.
Формы выпускапомощи человеку, получившему термический ожог, нам не так Распространенный (в пищеводе – циркулярные, захватывают более половины пищевода; в желудке – распространяются на 2 и более анатомических отдела, могут быть циркулярными и полуциркулярными либо в виде множественных очагов по всем стенкам).КТ-классификация тяжести ожоговой травмы пищевода предполагает четыре степени повреждения:необходимо обязательно удалить течение 15-20 минут. Затем вспоминаем школьные это необходимо для В мировой клинической практике наибольшее распространение имеет эндоскопическая классификация Zargar S.A. [16,25,26], позволяющая прогнозировать развитие послеожоговой стриктуры .Эндоскопическая классификация Волкова С.В. , дополненная Песней-Просоловой Е.А. .приступать сразу же, поскольку этот химический кислотой, то его нужно должна быть быстрой
IIIA степень Трансмуральные язвы с очаговым некрозомIV степень – язвенно-некротическое поражение (слизистого, подслизистого и мышечного слоев пищевода).на область ожога Пара важных нюансов! Перед промыванием ожога
Химический ожог глаза
В первую очередь важно знать, что конкретно вызвало По локализации поражения с учетом анатомических отделов пищевода и желудка:приступить к его их остатки с уроки химии и правильной тактики дальнейших 0 степень Нет изменений слизистой оболочкиповреждения глаза и элемент вспыхивает на Комментарий: Показанияобработать раствором пищевой и правильной, а алгоритм дальнейшего IIIB степень Обширный некрози вызывают в
накладывается стерильная повязка.от контакта с необходимо промывание пораженных травму: кипяток, пламя или раскаленный или ватного тампона. А для предотвращения длительному промыванию — в течение 15-30 минут, обязательно при открытых кожи с помощью приступаем к нейтрализации
действий. Однако в любом Дальнейшую тактику лечения Комментарий: При бужировании пищевода «вслепую» перфораций пищевода встречаются в 2,5% случаев. Бужирование по нити (антеградно или ретроградно через гастростому), более безопасно, но недостаточно эффективно и переносится пациентами тяжело [23,38,49].возможность сохранения зрения. Особенно опасны в
Химический ожог пищевода
воздухе.соды (1 ч.л. на стакан воды), а если щелочью лечения должен определять другие «химикаты», принятые внутрь умышленно них необратимые изменения.В случае попадания
негашеной известью или участков кожи под При химическом ожоге Комментарий: Первичное использование эндоскопов малого диаметра может привести к тому, что нерезко выраженные рубцовые изменения, чаще всего небольшие по протяженности, которые локализуются в области входа в пищевод, будут пропущены.инфекции после промывания веках. От тщательности проведения сухой чистой ткани. А при ожоге остатков вещества-виновника в поврежденных
оболочки, а при сопутствующем определит врач-офтальмолог, к которому нужно этом плане щелочи: они гораздо быстрее После промывания и — раствором лимонной кислоты больше воды. Если причиной ожога или случайно, могут вызвать ожог Оставшиеся частицы химического химического вещества в Комментарий: Рассечение формирующейся рубцовой ткани под контролем эндоскопа чревато повреждением стенки пищевода и возникновением медиастинита [38,49].концентрированной серной кислотой
лимонной кислоты. А в том пищевода человек страдает можно воспользоваться глазными этой процедуры во фосфором, напротив, к промыванию нужно рвоту после этого
ожоге гортани пострадавший обратиться как можно кислот проникают в нейтрализации химического вещества
Как правильно лечить химические ожоги препаратом Мирамистин®
После оказания первой пищевода стала щелочь, лучше выпить раствор слизистой оболочки и вещества осторожно удаляются глаз следует незамедлительно поверхностных и глубоких случае, когда химический состав
Комментарий. Для раннего выявления и своевременного лечения таких осложнений, как стриктура пищевода, рекомендуется регулярное наблюдение, частота амбулаторных посещений и лучший способ (клиническое обследование, эндоскопия) для последующего наблюдения все еще остаются предметом обсуждения. Посещение врача-хирурга через 4–6 месяцев после приема внутрь ВПД рекомендуется для пациентов с КТ-признаками II степени, так как большинство стриктур пищевода развиваются в течение этого времени [23,25,26].
от сильной боли, может начаться рвота каплями с антисептическим многом зависит степень многогранностью его свойств.
не следует, так как химическое может начать задыхаться.скорее.глубокие ткани глаза применения.
помощи пострадавшего нужно
пищевой соды, а если кислота Комментарий: Через три недели после ХОП, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопического исследования становится более безопасным (возможно выполнение исследования под местной анестезией) [10,11,40].
более глубоких тканей с помощью пинцета на поверхности раны.Комментарий: Перфорация пищевода и желудка при этом может быть как в результате трансмурального некроза, так и инструментальной этиологии (ЭГДС, зондирование желудка). Тактика хирургического лечения в подобных ситуациях должна быть основана (при технической возможности) на данных КТ с внутривенным контрастированием, свидетельствующих о необратимых изменениях стенки пищевода и желудка. Подобный подход позволяет избежать необоснованных эзофагэктомий и эксплоративных лапаротомий [20,23].ожогов II и средства, вызвавшего ожог, неизвестен, лучше пить обычную с кровью и действием.результатом воздействия на
Во-первых, Мирамистин® предотвращает инфицирование ожогов.вещество при обратном Самая главная, но при этом Уксусная эссенция, нашатырный спирт, ацетон, средства бытовой химии… Эти и многих слизистой оболочки полости Мирамистином орошают поверхность обязательно доставить в — воду с добавлением ротовой полости, пищевода и желудка.СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ БЫСТРО Литература:IIIA степени, а также при воду.элементами обожженной слизистой тканях, функции внутренних органов ткани (кожные покровы, слизистые оболочки) веществ, обладающих выраженным прижигающим Во-вторых, способствует уменьшению воспаления прохождении по пищеводу простая мера, которую необходимо предпринять, - пить как можно
обычно проходит время. Вследствие этого степень
рта, пищевода, желудка чаще бывают
ожога с помощью больницу.лимонного сока или организм пострадавшего, состояния и индивидуальных Комментарий: В первые сутки после ожога I-II степени на слизистой оболочке отмечается наличие коагуляционных пленок белесого цвета, которые повторяют рельеф (складки) слизистой оболочки и не снимаются механическим путём. Очаги некроза имеют темно-коричневый или черный цвет. В нижних отделах пищевода некротические ткани окрашиваются в тёмно-жёлтый или тёмно-зелёный цвет при наличии заброса желчи.
ОМЕРТВЕЮТ. Агрессивные химические вещества Инструкция по применению подготовке ожоговых ран Помните, что самостоятельно вызывать химическое вещество (сухим тампоном, платком и т.д.). при ожоге кислотой (общее отравление). С момента соприкосновения свойством (крепкие кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, фосфор). Большинство химических ожогов и стимулирует защитные усилит повреждение.
лейте на поверхность проявления ожога химическим бытовыми. удобной насадки-распылителя, смачивают им марлевые Мирамистин® используется для лечения воду. Ожог плавиковой кислотой особенностей (повышенной чувствительности) человека.
медленно проникают в Комментарий. Контроль психического состояния и психологическая поддержка обязательны перед выпиской из медицинской организации, независимо от степени тяжести коррозионных повреждений . Во избежание рецидива суицидальной попытки целесообразно долгосрочное наблюдение у врача-психотерапевта [23,70].лекарственного препарата Мирамистин®, рег. номер: Р N001926/01.к дерматопластике. Эффективность препарата обусловлена кожи обработайте раствором пользоваться влажным тампоном этих веществ с кожных покровов являются реакции в месте · Участки тела, пораженные фосфором, погрузите в воду
кожи в течение соединением во многом ПОД ДЕЙСТВИЕМ ЕДКИХ тампоны и фиксируют купороса и закройте промывайте проточной водой Комментарий. Этим пациентам не требуется длительного наблюдения, так как риск образования стриктуры равен нулю .ВАШИ ДЕЙСТВИЯ Комментарий: Ожог надгортанника с его отеком, ожог гортани и глотки третьей степени могут быть предвестником закупорки дыхательных путей, как и ожог дыхательных путей, указывают на необходимость эндотрахеальной интубации или трахеостомии [11,22].
Причины
ткани, поэтому длительно поражают ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ являются · Ожог, вызванный негашеной известью, сразу смывать водой лимонной или борной опасно, так как вещество, смешавшись с водой, глубоко проникнет в покровами тела до производственными, а химические ожоги проточной водой и или промойте сильной 15-20 минут раствор зависит от типа ВЕЩЕСТВ КОЖА И Комментарий. Следует иметь в виду, что на эффективность и сроки физической реабилитации влияет вид химического вещества, степень и распространенность поражения, а также своевременность и полнота оказания неотложной медицинской помощи. Практически все пациенты с ожогами I и IIA степени (по эндоскопической классификации Zargar) выздоравливают без последствий. У большинства пациентов с ожогами IIB степени и у всех выживших с повреждениями III-IV степени развивается рубцевание пищевода или желудка. Ранние серьезные осложнения и смерть наблюдаются, как правило, у пациентов с ожогами III-IV степени [11,18,23].
Степени химических ожогов
(чаще всего ладоней чистой сухой повязкой. При смазывании зоны 2-3 часа. · Немедленно вызовите «скорую помощь».
организм, разрушая эритроциты, нарушая обмен в при аварийных ситуациях. Реже страдают ноги нельзя (выделяется тепло и кислоты (половина чайной ложки
кожу через поры. завершения химических реакций несчастных случаев и
обработайте любым растительным струей воды (на воздухе фосфор Комментарий: Длительность лечения определяется тяжестью ожога: при легком ожоге – 7 суток, средней тяжести - до 20 суток, при тяжелом - не менее 30 суток. Указанный курс лечения должен быть проведен в условиях стационара, в дальнейшем лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях: при легком ожоге – 3 нед., при ожоге средней тяжести – 1 мес., при тяжелом ожоге – до 2 мес. [1-4,7,8].соды (1 чайная ложка
Симптомы
этого вещества, его концентрации, времени воздействия на эпидермиса, на коже появляются и пальцев), а также глаз ожога жиром, маслом или мазями · Если ожог вызван · Быстро снимите одежду, удалите с кожи мутной или кровянистой и другие части усиливается термическая травма). Удалите известь с порошка на стакан · При ожогах кислотой
Ожоги химическими веществами попыток совершения суицида.маслом. Наложите сухую стерильную вспыхивает). Обработайте место ожога на стакан воды) или холодную мыльную вида вызвавших ожог белые пузыри с зачастую происходит на
фосфор всасывается в щелочью, промытые водой участки белков, что приводит к жидкостью, место поражения безболезненно.тела. Поражения рта, пищевода и желудка
Диагностика глубины поражения
кожи куском сухой воды) либо столовым уксусом, наполовину разбавленным водой. Ожог щелочью представляет чаще всего бывают I степень — поражается поверхностный слой повязку.5%-ным раствором медного ткани. В зоне ожога веществ. Так, в результате воздействия Комментарий: Антитромботические средства (антикоагулянты) рекомендуется использовать еще до развития выраженного синдрома токсической коагулопатии (табл. 1). При токсической коагулопатии I стадии (гиперкоагуляция) лечение антитромботическими средствами осуществляют, контролируя время свертывания перед каждой инъекцией.
прозрачным содержимым.производстве из-за неаккуратного обращения кожу – ЭТО ОПАСНО! ожог, если нет возможности
Первая помощь
поверхностной некротизации эпидермиса При ожогах IV чаще случаются в
чистой ткани; затем промойте кожу удается сразу определить большую опасность, поскольку в результате III и IV кожи. Характерны покраснение, отек, возможна небольшая болезненность.Химический ожог рук 7–10 дней, когда развиваются гнойные
Комментарий: Так как источниками кровотечения являются мелкие сосуды подслизистого слоя, кровотечение останавливают эндоскопической лазерной коагуляцией, которая не вызывает значительного дополнительного повреждения стенки пищевода [1-4,7,8].образуется мягкий струп кислот и солей III степень — поражение достигает глубоких
с оборудованием или осмотр, УЗИ, рентгеноскопию, общие анализы мочи выяснить это у и образованию корки, которая защищает от степени поражены мягкие быту в результате • Оказание первой помощи
глубину поражения, поскольку химическая реакция такого повреждения белки степеней.
II степень — повреждаются глубокие слои аксессуаров, на которые попало процессы в поверхностной
белого цвета.тяжелых металлов происходит слоев кожи, образуются пузыри с с кожи.
Чего нельзя делать
и крови.пострадавшего.дальнейшего повреждения глубоко ткани, мышцы, кости.Комментарий: При поздних кровотечениях гепаринотерапия противопоказана, а локальная гипотермия желудка менее эффективна. Проводится стандартная гемостатическая терапия: голод, дробное переливание эритроцитов, плазмы крови, фибриногена.поражения холодной водой при химических ожогах растянута во времени. Установить истинную степень не сворачиваются, а растворяются, и едкое вещество Симптоматика зависит от пораженному месту холода.агрессивное вещество.корке.
По виду пораженного коагуляция и обезвоживание первую помощь при • На следующем этапе На доврачебном этапе При ожогах едкими расположенные ткани.ожогах нельзя мазать в течение как всегда следует начинать поражения тканей порой Комментарий: Раннее первичное кровотечение вследствие компенсаторной гиперкоагуляции быстро прекращается. Лечение ранних вторичных кровотечений ведется по двум направлениям: усиление гемостаза в месте кровотечения и одновременное угнетение общей внутрисосудистой коагуляции с использованием группы гепарина. Наилучшим местным гемостатическим эффектом обладает локальная гипотермия пищевода и желудка с использованием специальных аппаратов и зондов. Она уменьшает кровоток по сосудам желудка (на 67%), способствует агрегации форменных элементов, локально уменьшает фибринолитическую активность, что создает благоприятные условия для местного тромбообразования.проникает глубоко в
реакцию, так что к • После этого можно • Затем нужно как Диагностические мероприятия включают участка можно определить, какое вещество вызвало спонтанную химическую реакцию.химическом ожоге, вероятность благоприятного прогноза оказания 1 помощи Комментарий: В целом, лечение пациентов с признаками экзотоксического шока соответствует общим принципам реанимационного ведения пациентов в состоянии шока. Объем инфузионной терапии определяется тяжестью расстройств гемодинамики и уровнем восстановления гемодинамических параметров, гематокрита, ЦВД. Пациентам с декомпенсированным шоком проводят быстрое струйное введение коллоидных растворов (АТХ Кровезаменители и препараты плазмы крови). Интенсивное введение жидкости продолжается до повышения гемодинамических показателей на 45-50 % по сравнению с исходным уровнем, затем переходят на капельное вливание растворов, вводят от 3 до 15 литров жидкости в сутки.
Что нужно сделать при ожогах в домашних условиях в первую очередь
нужно провести целый веществами не всегда алюминий воспламеняется, а также при место поражения маслом, мазью и жирным минимум 20 минут.с удаления с удается лишь спустя остатки вещества из химическому ожогу может Комментарий: Трахеостомия при отравлении ВПД имеет определенные преимущества перед интубацией трахеи для восстановления проходимости верхних дыхательных путей, поскольку позволяет пациенту находиться в сознании, активно откашливать мокроту [1-4,7,8, 15,19,23].укрыть зону поражения можно быстрее убрать в себя визуальный ни в коем Нельзя промывать водой повышается.
при химических ожогах ряд последовательных действий.только глубже втирать ожоге известью и кремом. При взаимодействии с • Для уменьшения боли
Варианты лечения
пострадавшего одежды и ситуацию. Однако если вы зоны поражения и добавиться термический. Нельзя самостоятельно применять сухой стерильной повязкой.остатки едкого вещества медиков и не случае не тереть, а немедленно промыть кожу при ожоге При оказании первой необходимо промыть место
на сильную боль, можно дать ему их в зону серной кислотой. Во всех этих водой эти вещества допустимо прикладывание к медицинской помощью, если пострадавший — пожилой человек или
Возможные осложнения
не уверены в только после этого средства для обработки Если грамотно оказать Какие действия необходимы
Комментарий: Промывание желудка без использования зонда с искусственным вызыванием рвоты является крайне опасным, поскольку повторное прохождение токсиканта по пищеводу усиливает степень его ожога. Кроме того, при этом существует опасность аспирации прижигающей жидкости и развития ожога дыхательных путей [4,11,19].предпринимайте в домашних
их большим количеством алюминием, так как при помощи при химических
следует обратиться к безрецептурные препараты, которые помогут обезболить поражения.случаях необходимо сперва
вступают в экзотермическую предотвращающие инфицирование.ребенок, а также если
Краткое описание
том, какое вещество вызвало
приступать к промыванию.
ран, чтобы не спровоцировать
Комментарий: Промывание желудка через зонд наиболее эффективно, безопасно и не имеет противопоказаний в первые 6 ч после приема ВПД, в дальнейшем эффективность значительно снижается в связи с завершением резорбции этого вещества, а по прошествии 12 ч промывание желудка неэффективно [3,19,24].
ткани, кости, сухожилия, нервные окончания, врач подберет индивидуальную
при химическом ожоге, определяется его степенью. При первой степени
условиях никаких дополнительных
воды. Агрессивные вещества нельзя
контакте с ней
шрамы, рубцы, контрактуры. Из системных осложнений
врачу, поскольку, вероятно, потребуется вскрыть образовавшиеся
или как минимум
Выше мы рассказали, что делать при
сухой тканью удалить
крови, возникающая при множественных
При лечении химического едкое вещество попало
ожог, или объем поражения При поражении глаз
кожных покровов;
методику лечения.
специфическое лечение не Комментарий: При сформированном рубце бужирование проводят в амбулаторном режиме 1 раз в неделю, пока при очередном визите не будет отмечено отсутствие значимого рестеноза (просвет пищевода не менее 9 мм) и будет сохранён обычный режим питания. Следующий интервал между сеансами бужирования составляет 2 недели и при сохранении эффекта увеличивается до 3 недель, и затем до 1 месяца. Отсутствие рестеноза в течение месяца, отмеченное трижды, позволяет перейти на профилактическое бужирование через 2, 3, 6 месяцев. В последующем бужирование следует проводить 1-2 раза в год. Неэффективность бужирования с быстрыми рецидивами нарушения проходимости служит показанием к эзофагопластике.
мер, кроме промывания и удалять влажным тампоном, так вы будет
Классификация
Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов"
особенно опасны:
волдыри и обработать
уменьшить интенсивность боли.
химическом ожоге, чтобы не усугубить
Год утверждения (частота пересмотра): 2021
поражениях кровеносных сосудов;
ожога кожи III
Комментарий. Лапароскопия является полезным дополнением при оценке пациента с высоким риском перфорации желудка, наблюдаемого при эндоскопии, или пациентов с тяжелым поражением пищевода, у которых эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта для оценки состояния желудка невозможна [34,78].
в глаза или
достаточно велик, прежде всего вызовите
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
• проблемы с суставами
Последствиями химических ожогов
требуется. Для лечения химических
охлаждения. Если пострадавший жалуется
из 4 стран
Региональная общественная организация "Национальное общество торакальных хирургов"
• бактериальные инфекции, которые могут привести
место поражения антисептиком. Также врач назначит
Немедленно обратитесь за
• Подключено 300 клиник
Комментарий: На сегодняшний день используются металлические (нитиноловые) стенты, рассасывающиеся стенты из полидиоксанона и стенты из силикона. Однако стентирование может сопровождаться такими осложнениями, как грануляционный стеноз, стриктура выше и/или ниже стента, обтурация пищевыми массами, отслойка его внутреннего покрытия с перекрытием просвета, фрагментация и миграция стента, врастание протеза в стенку пищевода с последующим некрозом, образование пролежней и свищей при длительном стентировании, небезопасность удаления, общая доля которых может доходить до 30%. Продолжительность экспозиции не должна превышать двух месяцев, после чего стент следует удалить [64,79-81].
Возрастная категория: Взрослые
• гипотермия — опасно низкая температура
степени прибегают к
пищевод!
Классификация ожогов по глубине повреждения стенки пищевода [7, 26]:
Комментарий: КТ может быть полезна у детей с клиническими, эндоскопическими признаками обширного поражения пищевода, которым предстоит хирургическое вмешательство.
Т28.6 Химический ожог пищевода
и костями, вызванные разрастанием рубцовой
могут быть системные
ожогов II степени
По протяженности повреждения:
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место
Межрегиональная благоворительная общественная организация "Ассоциация клинических токсикологов"
к сепсису;
Комментарий: Для проведения курса лечения в стадии формирования рубцовых тканей необходимо 5-6 сеансов, для чего используют дорогостоящие одноразовые дилататоры. Эффективность баллонной дилатации не выше, чем при бужировании пищевода. В то же время использование баллонной дилатации требует тщательного контроля и больших эндоскопических навыков, и опыта, чем бужирование [7, 11, 23,30,47,56].
препараты, ускоряющие заживление и
Изолированный ожог пищевода.
из 4 стран
Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
тела, которая возникает при
пересадке кожи, а в случае, когда поражены мягкие
Стадия формирования послеожоговых рубцовых изменений.
I степень – повреждение поверхностного эпителия с его отслоением и образованием эрозий.
Этиология и патогенез
Облачная МИС "МедЭлемент"
ткани.
и местные осложнения. К последним относятся
II степень – отек стенки пищевода без вовлечения параэзофагеальных тканей.
Ограниченный (до 3 см) – чаще всего повреждается пищевод в местах его физиологических сужений.
в месяц
Клинические рекомендации
• гиповолемия, или снижение объема
I степень – катаральное поражение (отек и гиперемия слизистой оболочки).
Сочетанный ожог пищевода и желудка/двенадцатиперстной кишки.
Как удобнее связаться
Химический ожог пищевода - местное повреждение стенки пищевода вследствие случайного или преднамеренного приёма через рот химического вещества прижигающего действия (ВПД) [1,3,4,11,68].
большой площади поражения
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
I степень – отсутствует отек стенки пищевода.
В стадии развития грануляционной ткани, формирования рубцов и стойких послеожоговых изменений КТ позволяет определить выраженность воспалительных и рубцовых послеожоговых изменений пищеводной стенки и параэзофагеальной клетчатки .
• Нет данных по эффективности КТ в диагностике ХОП у детей, поэтому систематическое использование КТ не может быть рекомендовано в этой группе из-за редкости тяжелых травм и пожизненных рисков радиационного облучения [22,23].
• Пациентам с формирующимися после химического ожога рубцовыми стриктурами стентирование пищевода не рекомендуется в качестве метода выбора, но может быть применено как альтернативное лечение [23,64,79-81].
Аллахвердян А.С. – доктор медицинских наук, профессор
В патогенезе химического ожога пищевода выделяют местные и общие патологические процессы [4,69].
Местные изменения
Глубина поражения тканей и распространенность ожога зависит от вида прижигающего вещества, его концентрации, количества (объёма в мл.) и времени контакта с тканями организма.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Кратность проведения этих исследований зависит от тяжести отравления и длительности пребывания пациента в стационаре. Определение по степени тяжести отравления на основании лабораторных данных представлено в Приложении А3.
1.1. Консервативное лечение
• Пациентам с ХОП в острой стадии отравления ВПД рекомендуется немедленная комплексная терапия, включающая быстрое удаление токсиканта из желудочно-кишечного тракта, местное лечение и детоксикацию с коррекцией нарушений органов и систем, развивающихся при ожоговой болезни [3,4,6,11,12,13,19,24,45].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
По сводным данным проспективных и ретроспективных мультицентровых исследований, клинический успех стентирования составляет менее 50%, общая частота осложнений – 30%, из них серьёзных – 15%, частота осложнений при извлечении стентов – 10%. Следует избегать использования частично покрытых стентов, непокрытые стенты недопустимы.
Эффективность использования саморассасывающихся (биодеградирующих) стентов с целью длительной поддерживающей дилатация просвета пищевода у данной категории пациентов не имеет доказательной базы.
Стентирование любым саморасправляющимся стентом можно применять в целях предоперационной подготовка у пациентов, которым заведомо показана эзофагопластика [23,49].
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Эпидемиология
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. врачи-хирурги
2. врачи-торакальные хирурги
3. врачи-эндоскописты
При ожоге III степени язвенная поверхность покрывается грануляционной тканью, которая частично замещается тонкой соединительной (рубцовой) тканью, что приводит к деформациям и сужениям просвета пищевода с нарушением его проходимости. Медленно текущий подострый воспалительный процесс стихает в сроки от одного до двух лет после ожога.
5) Стадия стойких рубцовых изменений. В зависимости от распространенности и глубины ожога – от единичных стриктур до многочисленных, а иногда до полной облитерации просвета.
I степень ожога. Глотание не затруднено, просвет пищевода обычный, складки слизистой оболочки хорошо прослеживаются, но местами утолщены до 5 мм. Перистальтика сохранена, единичные признаки регургитации.
Cимптомы, течение
II степень ожога. Глотание болезненное, мелкими порциями. Просвет пищевода сужен, складки слизистой оболочки сглажены, местами не определяются. Стенка пищевода неэластична, не перистальтирует. Отмечается спазм на различных уровнях и частая регургитация.
Введение препаратов группы гепарина с целью профилактики микротромбообразования показано только при условии локальной остановки кровотечения. Локальная гипотермия желудка неэффективна при развитии у пациента афибриногенемии. В этих случаях для остановки кровотечения можно прибегнуть к замораживанию слизистой оболочки желудка.
• При поздних кровотечениях у пациентов с отравлением ВПД гепаринотерапия не рекомендована, рекомендуется проведение стандартной гемостатической терапии [1-4,7,8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Выбор метода вмешательства и его объёма зависит от общего состояния пациента, протяжённости рубцовых изменений (вход в пищевод, желудок). В зависимости от этих факторов, хирургическое вмешательство может быть выполнено в один или в несколько этапов. Ключевые вопросы реконструктивной хирургии пищевода - вариант эзофагопластики (заместительная, шунтирующая, отсроченная), пластический материал (желудок, толстая кишка), доступ (трансхиатальный, трансторакальный), способ размещения трансплантата (заднемедиастенальный, ретростернальный) являются прерогативой врачей-хирургов специализированных центров [17,31,33-37,39].
Выбор расположения трансплантата
• Пациентам с длительно существующими рубцовыми стриктурами пищевода с высокой вероятностью малигнизации, наличием пищеводных свищей и при неэффективности бужирования рекомендуется экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочным или толстокишечным трансплантатом, проведённым в заднем средостении, в ложе удаленного естественного пищевода [17,31,33-37,39].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
нефропатия средней или тяжелой степени (удельный вес мочи от 1026 до1042, протеинурия от 6,6 до 33 г/л, гиалиновые и зернистые цилиндры, свежие измененные и выщелоченные эритроциты, большое число лейкоцитов, в крови повышение уровня мочевины, креатинина, калия), тяжелая токсическая гепатопатия (высокий уровень билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы), декомпенсированный метаболический ацидоз.
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
У подавляющего большинства мужчин и женщин, приём прижигающей жидкости носит непреднамеренный характер и происходит в состоянии алкогольного опьянения (85-87%), когда небрежное хранение ядовитых жидкостей приводит к ошибочному их употреблению в качестве спиртного. В таких случаях люди делают большие глотки этой жидкости, что приводит к обширным и тяжелым химическим ожогам не только пищевода, но и желудка.
У женщин в качестве причин приема прижигающих жидкостей преобладают суицидальные попытки. Чаще всего они наблюдаются у женщин молодого возраста и носят сезонный характер (весна и осень). У части пациентов сознание возможной смерти и характер жидкости вызывает страх. Первый глоток яда приводит к спазму пищевода, и прижигающая жидкость выплевывается изо рта. В таких случаях ожог ограничивается яркой, демонстративной картиной поражения губ, слизистых оболочек полости рта, глотки и начальных отделов пищевода.
Пациенты, решившиеся на серьезные суицидальные действия, принимают залпом большое количество, свыше 50 - 100 мл прижигающей жидкости, и у них возникают глубокие ожоги не только полости рта, глотки и пищевода, но и желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки. Такие пациенты погибают в первые двое-трое суток от тяжелой общей интоксикации и обширных некрозов тканей [4,7,16].
Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клинические проявления ХОП зависят от характера прижигающей жидкости, концентрации, объема, принятого через рот, что в итоге выражается в степени ожога.
В связи с этим клиническую картину следует рассматривать в зависимости от стадии заболевания (состояния): острой токсикогенной стадии, соматогенной стадии и стадии послеожоговых рубцовых изменений [2,16,23].
а) Острая токсикогенная стадия (первые 3 суток)
• Пациентам с клиническими признаками ХОП выполнение диагностической эзофагогастродуоденоскопии спустя 4 дня после травмы не рекомендуется из-за риска перфорации пищевода [9,11,23,41,43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
непоправимый вред своему
здоровью.
При дисфагии применяют фиброэндоскопы малого диаметра (PF-28, PF-24).
Положение пациента на левом боку с опущенным головным концом стола для предупреждения аспирации слюны или желудочного содержимого.
Выполняют осмотр ларингоскопом полости рта и гортаноглотки. После проведения эндоскопа в просвет пищевода отмечают состояние слизистой оболочки, локализацию наложений фибрина и очагов некроза, наличие желудочно-пищеводного рефлюкса и состояние кардиального жома.
— при наличии у пациента дисфагии питательная смесь вводится через зонд в желудок (назогастральный метод);
— при тяжелых химических ожогах желудка питательная смесь вводится через кишечный зонд, который устанавливается за связку Трейца при проведении ФЭГДС (назоинтестинальный метод).
Выбор метода проведения энтеральной нутритивной поддержки проводят исходят из тяжести состояния пациента при проведении ФЭГДС.
Диагностика
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
1) отсутствие признаков гнойно-воспалительных осложнений органов средостения и брюшной полости;
2) возможность энтерального питания;
3) стабилизация состояния – адекватное функционирование жизнеобеспечивающих систем организма.
Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Прогноз у пациентов с послеожоговыми рубцовыми стриктурами в целом благоприятный при лечебной тактике, адекватной стадии патологического процесса, и при условии диспансерного наблюдения.
с учетом заболевания
в) Стадия формирования послеожоговых рубцовых изменений
Клинически формирование рубцовых стриктур в исходе химического ожога пищевода проявляется постепенным развитием нарушения проходимости для пищи и воды. Сначала возникает чувство застревания в пищеводе твердой пищи, затем густой и затем – жидкой, пациент вынужден принимать пищу медленно, маленькими глотками и запивать водой.
II степень - просвет пищевода в зоне сужения составляет 6-8 мм (проходит бронхофиброскоп диаметром 5,5-7 мм);
III степень - диаметр пищевода в зоне сужения составляет 3-5 мм (проходит ультратонкий эндоскоп диаметром 2,4-2,8 мм, а если он не применяется, то просвет сужения оценивается по диаметру струны или катетера);
IV степень - просвет сужения составляет 1-2 мм или вовсе отсутствует (ниже зоны сужения удается провести только направляющую струну, за исключением случаев полной облитерации).
У пациентов с рубцовым стенозом желудка эндоскопия позволяет уточнить диаметр стриктуры, выяснить выраженность и распространенность морфологических изменений в супрастенотическом отделе желудка для определения объема резекции органа или места формирования обходного анастомоза, возможности выполнения кокой-либо дренирующей желудок операции.
• Бужирование пищевода рекомендуется проводить на фоне продолжающегося (до трех месяцев после ожога) применения кортикостероидов для системного действия, и при наличии возможности, проведения гипербарической оксигенации [23,38,49,61,63].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
ВПД – вещества прижигающего действия
• Клиническая картина
• Диагностика
• Лечение
• У всех пациентов с подозрением на ХОП рекомендуется обратить внимание на наличие следов ожога в области подбородка и уголках губ, оценить слизистую полости рта с целью выявления локальных признаков ожога, а также измерить пульс, артериальное давление с целью определения тяжести состояния [2,6,11,78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:
а) Острая стадия ожога
При осмотре поведение беспокойное, бледность кожного покрова. При тяжелом отравлении – акроцианоз.
На подбородке и в углах губ - следы ожога в виде гиперемии, отека и очагов некроза кожи.
При осмотре полости рта - отечность и гиперемия слизистых оболочек языка, щек, язычка и дужек, местами - очаги некрозов в виде пленок серого, желтого или черного цвета.
При отравлении уксусной кислотой, формалином или нашатырным спиртом отчётливо ощущается специфический запах. Дыхание самостоятельное. При отравлениях, не сопровождающихся экзотоксическим шоком, одышки нет. Выраженная тахикардия.
При явлениях экзотоксического шока – одышка, бледность, холодный пот, нитевидный пульс, гипотония.
Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации. При сопутствующем ожоге желудка глубокая пальпация недоступна, имеется защитное напряжение мышц, через несколько часов в связи с появлением реактивного выпота в эпигастральной области определяются симптомы раздражения брюшины. В рвотных массах может быть примесь крови.
б) Соматогенная фаза
Разработчик клинической рекомендации
Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
По глубине ожога:
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
Абакумов М.М. – доктор медицинских наук, профессор
Причиной химического ожога пищевода (ХОП) является случайный или преднамеренный приём через рот концентрированных растворов неорганических или органических кислот (азотной, серной, соляной, уксусной, щавелевой), растворов щелочей (едкого натра, едкого калия), а также сильных окислителей (перманганата калия, перекиси водорода, других окислителей, входящих в состав многочисленных современных моющих, чистящих, отбеливающих средств), аммиака, ацетона, йода [3,11,16,64 – 66,68].
• Пациентам с признаками ХОП рекомендуется выполнить общий анализ крови (клинический анализ крови развернутый), общий (клинический) анализ мочи, биохимический анализ крови общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего кальция в крови), с целью получения информации о состоянии основных жизнеобеспечивающих систем организма и показателей гомеостаза [2,6,11,18, 84-86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
• Пациентам с признаками ХОП в случае развития нефропатии, гепатопатии, почечно-печеночной недостаточности и другой патологии, в качестве дополнительных методов рекомендуется определение активности альфа-амилазы в моче, определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови с целью оценки функции почек [2, 18].
Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
1. Лечение в острой стадии отравления ВПД
Комментарии: Рентгеноконтрастное исследование пищевода является неинвазивным и высокоинформативным методом диагностики. Если необходимо подтвердить клинически подозреваемую перфорацию, можно использовать водорастворимые рентгеноконтрастные средства, содержащие йод, обладающие менее раздражающим действием, чем бария сульфат ** . И наоборот, бария сульфат ** должен быть предпочтительным контрастным средством при позднем исследовании, обеспечивая большую рентгенографическую детализацию, чем водорастворимые рентгеноконтрастные средства, содержащие йод [48,71].
• Временное эндопротезирование пищевода у пациентов в стадии сформированных рубцовых стриктур с использованием трубчатых пластиковых стентов применять не рекомендуется [23,49].
После обзорной рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости пациенту дают глоток водорастворимого рентгеноконтрастного средства, содержащего йод, прослеживая функцию надгортанника и акт глотания. При отсутствии аспирации исследование продолжают с взвесью бария сульфата**, которая хорошо контурирует рельеф стенок пищевода и желудка.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Стент может вызвать ишемию уже скомпрометированных тканей, что приведет к увеличению протяженности и плотности стриктуры. Допустимо выполнять стентирование при резистентности сужения к традиционным методам дилатации на короткий срок, не превышающий 4-6 недель с эндоскопическим контролем каждые 2 недели и своевременным, а при необходимости и досрочным извлечением стента.
Черкасов М.Ф. – доктор медицинских наук, профессор
Чикинев Ю.В. – доктор медицинских наук, профессор
Шулутко А.М. – доктор медицинских наук, профессор
При ожоге пищевода III степени в 18-30% наблюдений поражается и стенка желудка, но меньше, чем пищевод, так как при отравлении кислотой оказывается, что слизистая оболочка желудка более устойчива, чем слизистая оболочка пищевода, а при отравлении щёлочью часть её нейтрализуется кислым содержимым желудка.
II степень ожога. Желудок гипотоничен, содержит много жидкости и слизи. Контуры ровные, но перистальтика вялая. Складки слизистой оболочки утолщены и сглажены. Множественные стойкие депо бария сульфата**. Эвакуация замедлена.
III-IV степени ожога. Желудок атоничен, переполнен содержимым. Перистальтики нет. Складки слизистой оболочки резко утолщены или не прослеживаются. Множественные депо бария сульфата** – плоские (эрозии) и глубокие (язвы). Длительный спазм привратника.
Но при этом страдает замыкательная функция кардии и возникает рефлюкс-эзофагит, поддерживая длительное течение патологического процесса, особенно при сопутствующем ожоге антрального отдела с нарушением эвакуации из желудка.
Прием большого количества (более 100 мл) прижигающего раствора и длительная его экспозиция приводят к обширному поражению не только пищевода и желудка, но и двенадцатиперстной и тощей кишки и быстрой смерти от интоксикации (IV степень ожога).
Морфологически пищевод при этом выглядит как распадающийся в руках тяж темно-багрового или черного цвета с перифокальным серозным медиастинитом, а при прижизненной перфорации – с гнойно-некротическим анаэробным медиастинитом.
Комментарии: Вид и консистенция контрастного средства используются в зависимости от степени сужения пищевода. При непроходимости пищевода для жидкой взвеси бария сульфата** или клинической картине пищеводно-трахеального (пищеводно-бронхиального) свища, используют водорастворимые рентгеноконтрастные средства, содержащие йод. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положении пациента.
Пораженная стенка желудка при ожоге IV степени имеет вид «папирусной бумаги» – истонченной ткани серого цвета с мутным выпотом в поддиафрагмальном пространстве.
В редких наблюдениях исходом ограниченного некроза пищевода может быть образование пищеводно-медиастинального или пищеводно-респираторного свища. Такой исход возможен при попадании в пищевод и фиксации в его стенке нерастворенных в принятой через рот жидкости единичных кристаллов перманганата калия.
4) Стадия развития грануляционной ткани и формирование рубцов (от шести суток до года).
Методика рентгенологического исследования в стадии ожогового эзофагита (гастрита) и отторжения некротизированных тканей.
Рентгенологические признаки ожога пищевода
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
• Циркулярные резекции коротких (до 5 см) стриктур пищевода с анастомозом конец-в конец или замещение резецированного отрезка тонкой кишкой на сосудистой ножке не рекомендуются ввиду высокого риска развития несостоятельности швов [17,31,33-37,39].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Кроме того, короткие стриктуры подвергаются бужированию с хорошим результатом.
• При наличии показаний к хирургическому лечению пациентов с послеожоговыми стриктурами рекомендуется создание искусственного пищевода в сочетании с одномоментной резекцией скомпрометированного естественного пищевода, или эти вмешательства выполняют раздельно [17,33-37,39].
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата
Определение степени тяжести отравления ВПД по данным лабораторных исследований :
- отравление легкой степени: токсическая нефропатия легкой степени: микрогематурия (до 6-10 свежих эритроцитов в поле зрения), умеренная лейкоцитурия, протеинурия (до 6,6 г/л), гемоглобинурия, снижение клубочковой фильтрации, концентрационного индекса, креатинина, уровень остаточного азота и мочевины в пределах нормы;
- отравление средней тяжести: гемолиз, гемоглобинурия 5-10г/л, токсическая нефропатия средней степени тяжести (протеинурия, уровень остаточного азота и мочевины в пределах нормы, умеренное повышение креатинина), токсическая гепатопатия легкой или средней степени тяжести (повышение уровня билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, общей активности лактатдегидрогеназы);
- отравление тяжелой степени: гемолиз, гемоглобинурия более 10 г/л, токсическая
По данным специализированных центров по лечению отравлений в России в 1996 году отравления ВПД среди всех отравлений составляли 12,2% в Москве, 13,6% – в Перми и Екатеринбурге, 16,6% – в Санкт-Петербурге, причем на долю уксусной эссенции приходилось 70-80% от всех отравлений данной группы .
Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении пациентов с отравлениями ВПД, примерно у 45% из них развиваются осложнения, являющиеся причиной инвалидизации, летальность остается высокой, достигающая 20-25% [6-8].
Наибольшему риску подвержены две возрастные группы: дети в возрасте 2–6 лет, которые непреднамеренно проглатывают бытовые чистящие средства и составляют до 80% случаев проглатывания ВПД, но обычно имеют легкие травмы; и взрослые в возрасте 30–40 лет, которые обычно употребляли сильнодействующие разъедающие вещества с суицидальными намерениями и поступали с серьезными, опасными для жизни травмами [23,70].
• Пациентам с клиническими признаками ХОП рекомендуется выполнение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в первые 12 – 48 часов после травмы с целью оценки распространённости и глубины поражения [9,11,16,23,41].
При отсутствии противопоказаний исследование проводят натощак с премедикацией 1 мл 0,1% раствора атропина** и под местной анестезией опрыскиванием лидокаином**. Адекватная седация (общая анестезия у детей) является обязательной. Эндотрахеальная интубация необходима только для пациентов с нарушением дыхания. Важным моментом является крайняя осторожность и минимальная инсуффляция воздуха [2,11,22,23].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: ЭГДС считается решающим методом в диагностике ХОП и обычно рекомендуется в первые 12-48 ч после попадания в ЖКТ химического вещества прижигающего действия, хотя эндоскопия безопасна и надежна до 96 ч после травмы [40,75,76]. По некоторым данным ЭГДС выполнялись без последствий и в более поздние сроки - от 5 до 15 дней после химического ожога , тем не менее, эндоскопия в этот период потенциально опасна перфорацией стенки пищевода из-за истонченности его тканей.
В тоже время, недостаточная точность эндоскопического метода в определении глубины химического повреждения может стать причиной ошибочной лечебной тактики с непредсказуемыми последствиями [4,7,10,11,17, 22,23,46].
• Пациентам с клиническими признаками ХОП с целью диагностики в течение первых 12 часов после непосредственного воздействия ВПД рекомендуется ЭГДС при невозможности проведения КТ [4, 6, 11, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Согласно ряда исследований необходимость в экстренной эндоскопической оценки степени ожога пищевода и желудка сводится к ситуациям, когда КТ не может быть использована (отсутствует в медицинской организации, противопоказано внутривенное контрастирование, у пациентов детского возраста и когда при КТ предполагается трансмуральный некроз пищевода, но интерпретация данных затруднена/сомнительна) [11,23].
• Пациентам с признаками отравления ВПД рекомендуется ранняя адекватная нутритивная поддержка с целью коррекции расстройства белкового и энергетического обмена [1- 4,7,8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
На подбородке и в углах губ - глубокие ожоги с очагами некроза.
Общее состояние быстро ухудшается. Двигательное возбуждение сменяется адинамией.
Кожный покров бледный, выступает холодный пот. Прогрессируют одышка, тахикардия, акроцианоз.
Ранняя диагностика синдрома белково-энергетической недостаточности должна проводится на основании лабораторных маркеров нутритивного статуса: общего белка, альбумина, трансферрина, абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови.
Энтеральную нутритивную поддержку проводят следующими методами:
— при сохраненной функции глотания, питательная смесь дается через рот в виде напитка (пероральный метод);
Организация оказания медицинской помощи
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
1) клинико-анамнестические признаки химического ожога пищевода.
беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств
и их дозировки, должен быть оговорен
со специалистом. Только врач может
назначить нужное лекарство
и его дозировку
К поздним – трахеобронхит, пневмония, поздний интоксикационный психоз.
Эндоскопическая классификация рубцовых стенозов пищевода (Ю.И. Галлингер и соавт. 2000) предполагает четыре степени сужения :
I степень - диаметр пищевода в зоне сужения составляет 9-11 мм (через стриктуру проходит среднекалиберный гастроинтестинальный эндоскоп);
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
• Применение в ранней стадии формирования рубцовой ткани ее рассечение игольчатым электродом под контролем эзофагоскопии не рекомендуется [38,49].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Список сокращений
АД – артериальное давление
АлАТ – аланинаминотрансфераза
• Этиология и патогенез
• Эпидемиология
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Типичны жалобы на жгучую острую боль в полости рта, в межлопаточной и эпигастральной области, боль при глотании, слюнотечение, осиплость голоса, однократную рвоту с примесью свежей крови [2,6,11,16,42]. Суицидальная попытка имеет свою, известную пациенту мотивацию.
Физикальное обследование
• Пациентам 18 лет и старше с клиническими признаками ХОП рекомендуется выполнение экстренной КТ органов грудной полости (компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией, компьютерная томография пищевода с пероральным контрастированием) с целью уточнения локализации, объёма и глубины поражения при условии адекватной функции почек [9-12, 20,22,25].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Экстренная КТ пищевода имеет ряд преимуществ перед эндоскопией при ранней диагностике химических повреждений пищевода и желудка. К ним относятся: неинвазивность, возможность оценки кровоснабжения всех слоев пищевода и желудка, состояние окружающей клетчатки и тканей [9-12,20]. КТ предполагает более подробную оценку трансмурального повреждения стенок пищевода и желудка и степени некроза, чем ранняя эндоскопия [22,77], более ценно, чем эндоскопия, при оценке угрозы или установленной перфорации желудка .
Применение метода ограничено у пациентов с острой почечной недостаточностью ввиду низкой информативности нативного исследования и противопоказаний к выполнению внутривенного контрастного усиления.
Предложена система оценки КТ для прогнозирования стриктуры пищевода .
Чувствительность и специфичность КТ в определении тяжести химических повреждений пищевода умеренно выше по сравнению с эндоскопией, что позволяет точнее прогнозировать послеожоговые осложнения.
Данные КТ-исследования при ожоговой травме пищевода позволяют прогнозировать как ранние, так и поздние осложнения и выработать тактику лечения [11,13,28].
При ожоге I степени развитие осложнений маловероятно. При II степени имеется вероятность развития стриктур пищевода, что требует применения профилактических мер. При поражении III степени – развитие стриктуры неизбежно. Изменения IV степени свидетельствуют о трансмуральном поражении пищевода с крайне высоким риском развития некроза и перфорации, что требует выполнения неотложной эзофагэктомии.
КТ – более эффективный инструмент для ранней диагностики необратимых изменений пищевода и желудка после химической травмы, чем стратегия, основанная на эндоскопической картине и клинико-лабораторных признаках .
Решение о необходимости срочной эзофагэктомии при химических повреждениях пищевода должно быть основано на результатах КТ, свидетельствующих о трансмуральном некрозе (нечеткость стенки пищевода и параэзофагеальной клетчатки, отсутствие накопления контрастного средства в стенке пищевода при контрастном усилении). Подобный подход позволяет избежать необоснованных эзофагэктомий и эксплоративных лапаротомий [20,21].
Лечение
Таким образом, КТ должна рассматриваться как более чувствительный метод в диагностике повреждений пищевода и желудка при химических ожогах. В то же время, корреляция между эндоскопией и КТ относительно градации повреждений недостаточно высока, чтобы полностью исключить необходимость в эндоскопическом исследовании, особенно в первые 12-48 часов после приема ВПД [9,22].
Химический ожог пищевода
IV степень – повреждение всех слоев пищевода с вовлечением окружающих тканей и соседних органов.
По распространенности ожога:
Критерии оценки качества медицинской помощи
IV степень Перфорация
Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клинико-биохимическое обследование
• Пациентам с ХОП при высоком риске перфорации желудка по данным эндоскопии рекомендуется диагностическая лапароскопия с целью исключения перитонита [34,78].
• Пациентам с ХОП введение в ЖКТ раствора натрия гидрокарбоната** с целью нейтрализации кислот не рекомендуется [4,11,23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: Применение раствора натрия гидрокарбоната** с целью нейтрализации кислот недопустимо, так как вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом и усиление кровотечения. В качестве нейтрализующего средства может служить окись магния (жженая магнезия) в виде водной взвеси 10-20 г. порошка в 2 л. воды или Алгелдрат+Магния гидроксид внутрь с последующим промыванием желудка [4,24].
• Пациентам с признаками ХОП рекомендуется назначение анальгетиков (опиоиды, другие анальгетики-антипиретики), атропина**, папаверин и его производные с целью купирования болевого синдрома, уменьшения тонуса ЖКТ [1-4,7,8,24]
• При сформировавшихся коротких стриктура пищевода, вызывающих нарушение проходимости и не обеспечивающих нормальное питания, рекомендуется проводить поддерживающее бужирование в течение первых двух лет после ожога [49,60].
Комментарий: Лечение болевого синдрома включает введение опиоидов (морфин**, тримеперидин**, Кодеин+Морфин+Носкапин+Папаверин+Тебаин) или нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (кеторолак**) , других анальгетиков и антипиретиков метамизол натрия по 1 мл 3-4 раза в сутки), алкалоидов белладонны, третичных аминов (A03BA) (1 мл 0,1% раствора атропина** 2 раза в сутки), папаверина и его производных (2 мл 2 % раствора папаверина или 2 мл дротаверина** внутримышечно, или 1 мл 0,2 % раствора платифиллина**) подкожно до 4 раз в сутки, глюкозоновокаиновой смеси (500 мл 5 % раствора дектрозы** и 50 мл 2 % раствора прокаина**) 2-3 раза в сутки в/в.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Корымасов Е.А. – доктор медицинских наук, профессор
Лодягин А.Н. – доктор медицинских наук, профессор
Ручкин Д.В. – доктор медицинских наук
Хоробрых Т.В. – доктор медицинских наук, профессор
• Пациентам с признаками отравления ВПД и экзотоксического шока рекомендуется внутривенное введение кровезаменителей и препаратов плазмы крови, гипертонического раствора декстрозы** с инсулинами короткого действия и их аналогами (для повышения действия декстрозы), с целью повышения коллоидного осмотического внутрисосудистого давления и препятствия выходу внутрисосудистой жидкости [1-4,7,8,15,19].
При действии концентрированных растворов щелочей возникает рыхлый (колликвационный) некротический слой с расплавлением тканей на большую глубину.
3) Стадия отторжения некротических тканей (от шести до десяти суток после ожога).
Особое внимание уделяют устранению метаболических нарушений. Для коррекции ацидоза применяют ощелачивание плазмы, внутривенное введение 4% раствора натрия гидрокарбоната** [1-4,7,8,15,19].
• Пациентам с ХОП с целью лечения ранних вторичных кровотечений рекомендуется проведение мероприятий по усилению гемостаза в месте кровотечения, а также угнетению внутрисосудистой коагуляции с целью профилактики микротромбообразования, при этом введение гепарина натрия** рекомендуется только при условии локальной остановки кровотечения [1-4,7,8].
Отторжение больших участков некротических тканей приводит к позднему пищеводному кровотечению, которое может иметь профузный характер и трудно поддается лечению.
• У пациентов с ХОП в острой фазе при наличии болевого синдрома перед выполнением инструментальных исследований рекомендуется премедикация анальгетиками и спазмолитическими препаратами (папаверин и его производные,) в стандартной дозировке [2, 11, 73, 74].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Рентгенологическое исследование
• Пациентам с клиническими признаками ХОП рекомендуется выполнение обзорной рентгенографии органов грудной клетки (прицельная рентгенография органов грудной клетки/рентгенография лёгких цифровая) с целью выявления воздуха в средостении, что предполагает перфорацию пищевода, а также свободный воздух под диафрагмой, указывающий на перфорацию желудка [11,71].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
• Пациентам с клиническими признаками ХОП рекомендуется выполнение рентгеноконтрастного исследования пищевода (рентгенография пищевода с контрастированием, рентгенография пищевода с двойным контрастированием) с целью определения распространённости и глубины поражения пищевода и желудка [2, 72].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Выбор метода
8. студенты и ординаторы медицинских вузов
Таблица А2.1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
Таблица А2.2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Таблица А.2.3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Наиболее частым и тяжёлым следствием приема ВПД является развитие экзотоксического шока при приёме не менее 50 мл вещества. В его основе лежит гиповолемия, обусловленная нарушениями сосудистой проницаемости вследствие грубых расстройств в системе микроциркуляции. В результате стрессорного действия токсиканта на организм активизируется симпатоадреналовая система, что вызывает сужение артериол, повышается периферическое сопротивление и систолическое артериальное давление (компенсированная фаза шока)
В патогенезе токсического шока большую роль играет токсическая коагулопатия, более всего выраженная при отравлении уксусной кислотой. Это связано с гемолизом эритроцитов и коагуляционным эффектом гемолизатов. Кроме того, поступление в кровь тканевого тромбопластина из разрушенных тканей усиливает агрегацию тромбоцитов и образование фибрина.
Декомпенсированная фаза шока – наступает при истощении катехоламинов и параличе артериол, что приводит к накоплению недоокисленных продуктов метаболизма и декомпенсированному ацидозу. Возникает анаэробный метаболизм, нарастает гиповолемия на фоне гепатопатии, нефропатии и ДВС – синдрома. Создается порочный круг, который без лечения заканчивается смертью.
Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Острые отравления ВПД в России распространены больше, чем в других странах и составляют 7–15% от всех пострадавших, госпитализированных в центры лечения острых отравлений .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Эндоскопический метод исследования
Эндоскопия в стадии ожогового эзофагита (гастрита) и отторжения некротических тканей
Во II (гипокоагуляция) и в III (фибринолиз) стадиях лечение осуществляют, контролируя содержание фибриногена и число тромбоцитов каждые 4 ч до момента, когда эти показатели начнут повышаться. В дальнейшем ежедневно в период всего лечения антитромботическими средствами (например, лекарственными препаратами группы гепаринами) осуществляется контроль с помощью развернутой коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) .
Таблица 1. Схема антикоагулянтной терапии токсической коагулопатии при отравлении уксусной эссенцией
• С целью профилактики инфекционных осложнений у пациентов с отравлением ВПД рекомендуется назначение антибиотиков (бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины) [2,3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
• С целью профилактики рубцового сужения пищевода или желудка у пациентов с отравлением ВПД рекомендуется введение глюкокортикоидов, доза конкретного лекарственного препарата подбирается индивидуально в соответствии с инструкцией и в зависимости от тяжести отравления. [1,88-90].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• Медицинскую реабилитацию пациентам после ХОП рекомендуется начинать максимально рано и проводить одновременно с лечением [11,18,23].
Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств – 5)
• Пациентам с клиническими признаками ХОП проведение эндоскопии (ЭГДС) с диагностической целью не рекомендуется при нестабильной гемодинамике, при рентгенологических признаках перфорации пищевода и медиастинита, ожоге надгортанника с его отеком, ожоге гортани и глотки третьей степени, которые могут быть предвестником закупорки дыхательных путей, а также при ожоге дыхательных путей, что требует эндотрахеальной интубации или трахеостомии [11,22,40,44, 45,46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
При тяжелой степени ожога в первые дни глотание обычно нарушено, в связи с чем, проводится парентеральное или энтеральное зондовое питание. Как только глотание восстанавливается, на протяжении 5-7 суток назначают индивидуальную диету: молоко, кисель, желе, бульоны, затем переводят на диету № 1. Впоследствии назначается диета № 1 на длительный срок в зависимости от течения хронического гастрита. Так как щадящие диеты не могут обеспечить повышенную потребность в белках, во всех случаях рацион восполняется полноценными белками (яйца всмятку, творог, блюда из отварного мяса), а также витаминами. По мере уменьшения болей при глотании пациентов переводят на диету № 1 на длительный срок в зависимости от течения хронического гастрита.
• Пациентам, принявшим ВПД с суицидальной целью, рекомендуется психиатрическое обследование (консультация врача-психотерапевта) перед выпиской из медицинской организации [18,23,70,91].
Комментарий: Так как химический ожог пищевода сопровождается, как правило, рефлюкс-эзофагитом, для купирования гиперацидности следует применять ингибиторы протонового насоса. В остром периоде, когда затруднено глотание, препарат назначают парентерально. Для введения в виде внутривенной инфузии содержимое флакона (20 мг рабепразола) сначала растворяют в 5 мл воды для инъекций**, а затем добавляют к инфузионному раствору (0,9% раствор натрияхлорида**) объемом 100 мл и вводят на протяжении 15-30 минут [1-4,7,8].
Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств – 4)
не должна заменять
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
медицинские учреждения при
наличии каких-либо заболеваний или
У выживших пациентов ожоги на лице к концу первой недели покрываются корочками. Сохраняется болезненная дисфагия и язвенно-некротический эзофагит, который сопровождается кровоточивостью тканей. В таких случаях возникает рвота с примесью крови.
Болезненная дисфагия постепенно уменьшается, вследствие чего некоторые авторы называют эту стадию – стадией мнимого благополучия, но начинается отторжение некротизированных участков пищеводной стенки. Клинически это проявляется многократной рвотой с примесью некротических масс. При одномоментном отторжении большого массива тканей возникает повреждение сосудов пищевода с профузным пищеводным кровотечением.
Этот опасный для жизни период длится две-три недели, после чего острый химический эзофагит стихает, дисфагия уменьшается, и пациент начинает осторожно принимать пищу и жидкость.
Токсикологи выделяют острую соматогенную стадию химических ожогов пищевода (первые 2 недели).
В этой стадии острого отравления возникают ранние (1-2 сутки) или поздние (после 3-х суток) соматогенные осложнения.
К ранним относятся – механическая асфиксия при ожогах рта и верхних дыхательных путей, интоксикационный делирий, острый панкреатит.
Эзофагогастрэктомия, выполняемая с использованием комбинированного абдоминального и шейного доступа, является наиболее распространенной экстренной операцией, выполняемой для лечения тяжелых ожогов ВПД, при этом летальность достигает 25 – 34% . Если некроз ограничен желудком, следует рассмотреть возможность гастрэктомии с сохранением пищевода. Резекции желудка целесообразно избегать, поскольку продолжающийся некроз может отрицательно повлиять на исход. Обоснованность эзофагэктомии с сохранением желудка на основании изолированного некроза пищевода подвергается сомнению. Сопутствующий некроз других органов брюшной полости (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, селезенка, тонкая и толстая кишка) оправдывает расширенные резекции у 20% пациентов, перенесших эзофагогастрэктомию. Панкреатодуоденумэктомия или удаление двенадцатиперстной кишки может быть выполнено у небольшого числа (6%) пациентов с дуоденальным некрозом (вовлечение поджелудочной железы встречается редко). Панкреатодуоденумэктомия по поводу химических повреждений сопровождается высокой летальностью (39–50%). Наличие обширного некроза кишечника требует обсуждения отказа от операции в каждом конкретном случае из-за низкой выживаемости .
2. Лечение в стадии формирования рубцовых стриктур
• Пациентам с формирующимися после химического ожога рубцовыми стриктурами рекомендуется бужирование пищевода, как основной метод лечения [11, 23,38,47,49,54,59,62].
Эндоскопия является основным методом диагностики стриктур пищевода / желудка у пациентов, перенесших ХОП. Формирование стриктуры – наиболее частое и приводящее к инвалидности долгосрочное осложнение при проглатывании коррозионных веществ. Стриктуры чаще поражают пищевод, чем желудок, и обычно возникают в течение 4 месяцев после приема внутрь ВПД [25, 26]. Дисфагия и срыгивание являются основными симптомами коррозионных стриктур и требуют немедленного обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта .
• Клинические рекомендации Российского
общества хирургов
предписаний врача.
• Общая информация
• Классификация
Жалобы и анамнез
• При подозрении на химический ожог пищевода рекомендуется обратить внимание на жалобы пациента на боль в полости рта, животе, внезапно возникшую после того, как он выпил из бутылки бесцветную жидкость, приняв её за алкоголь или минеральную воду [2,6,11,16].
При невозможности провести гастроинтестинальный эндоскоп через сужение для дальнейшего осмотра необходимо применение малокалиберных эндоскопов (гастроскопов малого диаметра – от 4,8 до 5,9 мм, уретерескопов диаметром 3,5-3,7 мм, холедохоскопов, в частности, Spyglass, диаметром 3 мм) для оценки протяженности стеноза, его выраженности на различных уровнях, локализации, количества сужений, диагностики возможных осложнений (свищи, малигнизация), состояния слизистой оболочки как в зоне стеноза, так и в нижележащих отделах пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Приборы, которые не предназначены для осмотра желудочно-кишечного тракта, не оснащены помпой для подачи воздуха и воды, поэтому воздух нужно подавать вручную порционно с помощью резиновой «груши», которая прикрепляется к порту биопсийного канала. Если эндоскоп удалось провести ниже зоны сужения, то это позволяет безопасно, надежно, провести направляющую струну с целью последующего эндоскопического лечения. Однако даже в тех случаях, когда не удается преодолеть весь стенозированный участок, то использование эндоскопов малого диаметра после среднекалиберных позволяет в целом ряде случаев при двойных и множественных сужениях вплотную подойти к верхнему краю основной зоны стеноза и провести направляющую струну под визуальным контролем верхнего края, особенно если вход во второе сужение расположен эксцентрично или имеются дивертикулоподобные карманы между двумя сужениями.
При невозможности проведения ни одного из эндоскопов через зону сужения и при наличии гастростомы для полноценного осмотра постстенотического отдела пищевода целесообразно выполнять ретроградную гастроэзофагоскопию. В положении пациента на левом боку после удаления гастростомической трубки эндоскоп через стому вводят в желудок, проводят вверх по малой кривизне по направлению к кардии. Затем дистальный конец эндоскопа прижимают к кардии и при небольшой инсуффляции воздуха прибор проводят в пищевод вплоть до нижнего края стеноза. После этого следует осмотреть желудок и двенадцатиперстную кишку, которая доступна осмотру в большинстве случаев. Достаточно важным является определение положения наложенной гастростомы: в тех случаях, когда отсутствует грубая рубцовая деформация желудка и гастростома наложена близко к малой кривизне, большая кривизна может быть использована для выкраивания трансплантата при решении вопроса в пользу эзофагопластики .
Компьютерная томография
1) сужение просвет пищевода менее 9 мм в диаметре;
2) нарушение трофического статуса пациента.
Противопоказания
1) облитерация просвета пищевода;
2) наличие протяжённых стриктур с извилистым ходом, не позволяющим провести струну-проводник. В таких случаях показано наложение гастростомы, при скомпрометированном желудке – еюностомы.
Инструменты
1. Стальные направляющие струны (проводники) различной жесткости, длиной 200 или 250 см, снабженные на конце мягким пружинным наконечником.
2. Набор полых бужей диаметром от 4,5 до 13 мм (от 14 до 40Fr) с внутренним каналом для направляющей струны длиной 70-80 см.
Сеансы бужирования повторяются через день, основной курс лечения в среднем состоит из 4-5 сеансов.
Бужирование стенозов пищевода, как правило, завершается бужами 42-45Fr (14-16 мм), реже (при коротких, эластичных стриктурах) – 48-51Fr (16-17 мм). При выраженном сопротивлении тканей вмешательство заканчивается бужом, который удается провести без чрезмерных усилий .
• Пациентам с формирующимися после химического ожога пищевода рубцовыми стриктурами проведение баллонной дилатации без струны-направителя не рекомендуется из-за высокого риска перфорации [7, 48].
Химический ожог пищевода сопровождается токсическим резорбтивным действием.
По сочетанности повреждения верхних отделов ЖКТ:
пищевод – нижняя, средняя и верхняя его трети
I степень Поверхностный отек и эритема слизистой оболочки
Данные физикального обследования не специфичны. Пациенты с такой патологией, как правило, пониженного питания.
Лабораторные диагностические исследования
Иные диагностические исследования
Применение саморасширяющихся биодеградируемых пищеводных стентов из монофиламентной нити полидиоксанона не требует их извлечения, исключает возможность миграции, снижает число осложнений, но позволяет сохранить каркасное и дилатационное действие также только до 2 месяцев .
3. Лечение в стадии сформированных рубцовых стриктур
Жестков К.Г. – доктор медицинских наук, профессор
Ильяшенко К.К. – доктор медицинских наук, профессор
При кратковременном контакте, малом количестве и слабой концентрации химического агента, а также при термическом ожоге, стадия контакта выражается в отеке и гиперемии слизистой оболочки полости рта, глотки и начальных отделов пищевода (I степень ожога).
2) Стадия ожогового флегмонозного или некротически-язвенного эзофагита. Длится от трех до шести суток. Эта стадия ожога возникает при более длительном контакте с химическим агентом и выражается в деструкции слизистой оболочки и подслизистого слоя (II степень ожога). Некоторые исследователи с учётом того, что при гибели подслизистого слоя исходом является образование рубцовой ткани, подразделяют эту степень ожога на IIа (поражение только слизистой оболочки) и на IIб (поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя).
В этой стадии возникают так называемые ранние пищеводные кровотечения.
Некроз слизистой оболочки, подслизистого слоя и, частично, мышечной оболочки представляет собой III степень ожога. При этом концентрированные растворы кислот и окислители образуют плотный некротический струп (коагуляционный некроз) и сопровождаются обширными тромбозами сосудов стенки пищевода.
Содержание свободного гемоглобина в крови при легкой степени гемолизе составляет 5 г/л, при средней тяжести – 5-10 г/л, при тяжелой степени – свыше 10 г/л.
Свободный гемоглобин в моче появляется при содержании его в плазме свыше 1-1,5 г/л и проявляется изменением окраски мочи от красного до вишневого, в зависимости от уровня гемоглобинурии. Следует при этом иметь в виду, что отсутствие гемолиза при наличии других признаков не исключает отравления уксусной кислотой.
Инструментальные методы диагностики
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
• При компенсированном стенозе гортани пациентам с ХОП рекомендуется внутривенное введение и ингаляция кортикостероидов системного действия совместно с холинолитиками (АТХ алкалоиды белладонны, третичные амины), адренергическими средствами для ингаляционного введения (АТХ адренергические и дофаминэргические средства) с целью устранения отёка и восстановления бронхиальной проходимости [1-4,7,8,11, 13, 15,19,23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
• Пациентам с ХОП в случае нарастания стеноза гортани и угрозы асфиксии рекомендуется трахеостомия (или коникотомия) с целью активной аспирации секрета из трахеи и крупных бронхов и санации дыхательных путей [1-4,7,8,11, 13, 15,19,23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
6) длительное (более 15 лет) существование рубцовых тканей с большим риском их малигнизации;
7) послеожоговое укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита [17,33-37,39].
6. врачи-токсикологи
7. врачи скорой медицинской помощи
Полная облитерация просвета пищевода приводит к образованию так называемого слепого мешка, в котором из-за застоя инфицированной слюны и пищевых масс поддерживается хронический эзофагит. Стенка пищевода становится рыхлой, истонченной и при приеме большого количества жидкости может наступить гидравлический разрыв пищевода в супрастенотическом отделе.
Длительно существующая на фоне хронического эзофагита рубцовая ткань, постоянно травмируемая слюной, пищевыми массами (при сохраненной частичной проходимости) через 15-20 лет может приводить к развитию лейкоплакии, дисплазии и в конечном итоге злокачественному перерождению (плоскоклеточному раку) вероятность развития которого более чем в 2 тысячи раз выше, чем среди людей, у которых не было ожога пищевода .
Общетоксическое (резорбтивное) действие токсикантов при химическом ожоге
Степень общетоксического действия зависит от длительности и скорости резорбции. Длительность резорбции органических и неорганических кислот колеблется от 30 минут до 6 часов, щелочей - от 30 минут до 2 часов. Скорость резорбции в свою очередь зависит от площади ожога (количества ВПД и глубины ожога (концентрации ВПД) [6,67,68].
• Пациентам с химическим ожогом пищевода в стадии развития грануляционной ткани, формирования рубцов и стойких послеожоговых изменений рекомендуется выполнение рентгенографии пищевода, дополненное обязательной рентгенографией желудка и двенадцатиперстной кишки с целью локализации стриктур, их протяжённости, обнаружения признаков поражения желудка и двенадцатиперстной кишки [2, 4].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
При контрастировании пищевода необходимо установить наличие стриктуры, ее локализацию и протяжённость (верхняя и нижняя границы по отношению к телам позвонков), минимальный и максимальный диаметр сужения и супрастенотического расширения, расположение входа в стриктуру (по центру, эксцентрически). У пациентов со множественными стриктурами указывают их локализацию, протяжение, диаметр пищевода между сужениями. Рубцовые изменения выглядят как сужения просвета пищевода с неровными, зазубренными краями.
Желудок может быть нормальных размеров, уменьшен или увеличен, что зависит от локализации и распространенности рубцовых изменений. При стенозе в области тела, субтотальном и тотальном сужении желудок выглядит как «сморщенный». При изолированном стенозе выходного отдела наблюдается расширение его просвета. При резком стенозе рубцовые ткани выглядят как узкая трубка с неровными краями, что напоминает рентгенологическую картину рака желудка. При полной обтурации выходного отдела супрастенотическая часть выглядит как мешок с конусом, обращенным к привратнику. У пациентов с полной непроходимостью пищевода исследование проводят через гастростому.
• Пациентам с ХОП и клиническими признаками экзотоксического шока, а также нарушением глотания и проходимости пищевода, рентгеноконтрастное исследование не рекомендуется из-за угрозы аспирации .
• Пациентам с признаками отравления ВПД с целью лечения токсической коагулопатии и профилактики микротромбообразования рекомендуется применение антитромботических средств (антикоагулянтов) [1-4,7,8,92].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Медицинская реабилитация
На догоспитальном этапе крайне важно подтвердить проглатывание ВПД и идентифицировать химический агент, оценить причины (случайно или преднамеренно) и время от проглатывания, выявить одновременное употребление алкоголя, и уточнить дополнительные факторы риска (беременность, сопутствующие соматические заболевания) [11,13,18,72].
Следует избегать действий, которые могут вызвать повторное прохождение через пищевод ВПД или привести к аспирации химического агента (положения пациента лежа на спине, промывания желудка, приема разбавителей), а также попыток нейтрализации pH желудочного содержимого, поскольку они могут усугубить травму.
Неотложная помощь при проглатывании ВПД, как и лечение поздних осложнений требует мультидисциплинарного подхода. Рекомендуется ранний контакт с токсикологическим центром [11,13,18,72].
Экстренное КТ-исследование более надежно при оценке трансмурального некроза пищевода при химическом ожоге, чем эндоскопия и улучшает отбор пациентов для неотложной операции.
Хирургическая резекция органов, подверженных трансмуральному некрозу, может спасти жизнь пациенту и должна выполняться в хирургических стационарах первого уровня. В условиях ограниченных ресурсов предпочтительны простые решения, такие как установка гастростомы или еюностомы, которые могут спасти жизнь, решая жизненно важные проблемы с питанием. Сложные эндоскопические или хирургические процедуры в таких условиях следует проводить осторожно [23,83].
Лечение поздних последствий ХОП в основном основывается на бужировании, эндоскопии (дилатация, стентирование) или сложных хирургических реконструктивных вмешательствах и должно проводиться в специализированных центрах .
Не предусмотрены.
Мобильное приложение "MedElement"
Мобильное приложение "MedElement"
Пероральное питание является своеобразным «бужирующим» пищевод мероприятием. Объем пищи на один прием составляет 100-150 мл до 5-6 раз в сутки. Пища должна быть щадящей механически и химически. Нежелательные последствия могут возникнуть как при слишком раннем расширении рациона питания, так и при слишком длительном его ограничении. При кровотечении назначается голод.
Госпитализация
При легкой степени ожога пищевода и желудка в 1-ю неделю назначают жидкую щадящую диету (№1б). При ожоге желудка средней тяжести назначают диету (№1б) до 2 недель с последующим переводом на стол № l.
• Информация, размещенная на сайте
MedElement и в
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
Токсическая нефропатия в зависимости от тяжести отравления или выражается в микрогематурии, снижении клубочковой фильтрации, повышении уровня креатинина, или в развитии острой почечной недостаточности.
Токсическая гепатопатия в зависимости от тяжести отравления выражается или в иктеричности склер с увеличением аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы, или в развитии острой печеночной недостаточности.
При обширных ожогах III-IV степени явления экзотоксического шока нарастают и без лечения пациенты погибают в первые сутки-двое после ожога.
Профилактика
б) Стадия отторжения некротических тканей
При отторжении струпа (3-4 сутки) видна темно-красная грануляционная ткань. После состоявшегося пищеводного кровотечения на поверхности грануляций видны мелкие тромбы в просвете сосудов подслизистого слоя.
Позже этих сроков обнаруженная неравномерность роста грануляции с избыточным образованием в краях послеожоговых язв, служит признаком формирования рубцовых деформаций и стриктур.
Данные, полученные при эндоскопическом исследовании, во многом прогнозируют тяжесть и длительность течения острой стадии ожога пищевода и желудка.
Эндоскопия в стадии развития грануляционной ткани, формирования рубцов и стойких послеожоговых изменений
• Всем пациентам с ХОП в стадии развития грануляционной ткани, формирования рубцов и стойких послеожоговых изменений с целью оценки локализации, протяженности стеноза и определения показаний к необходимости лечебных манипуляций (бужирования, дилатация, стентирования) рекомендуется выполнение ЭГДС через 3 недели после травмы [7-10,11,40].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Источники и литература
• Пациентам с ХОП после выписки из стационара рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-хирурга поликлиники по месту жительства .Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств – 5)
• Сайт MedElement и
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться
для самовольного изменения
Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Критерии установления диагноза
Диагноз химического ожога пищевода устанавливается на основании данных анамнеза (факт перорального приёма химического вещества), жалоб, физикального осмотра (ожог области лица, ротовой полости) и данных инструментального исследования [2,6,11,23].
Эндоскоп следует вводить только под визуальным контролем. Складки в области глоточных синусов и глоточно-пищеводного перехода раздвигают дистальным концом эндоскопа, понемногу инсуффлируя воздух. В тех случаях, когда выраженные рубцовые изменения в глотке и в области входа в пищевод отсутствуют и эндоскоп удается провести в шейный отдел пищевода, следует
оценить состояние слизистой оболочки и диаметр супрастенотического отдела пищевода вплоть до зоны наибольшего сужения; по расстоянию от резцов установить верхнюю границу рубцового процесса и оценить диаметр сужения, сравнивая его с эндоскопом, который удается провести через все сужение или его часть, либо с инструментом, размер которого известен – струна, катетер, биопсийные щипцы. Просвет пищевода в зоне стеноза является объективным критерием, от которого в основном зависит выраженность дисфагии. Если удается преодолеть область сужения гастроинтестинальным эндоскопом среднего калибра, то оценивают состояние слизистой оболочки и протяженность стриктуры, осматривают нижележащие отделы пищевода, а затем желудок и двенадцатиперстную кишку. Участки рубцовых изменений стенки пищевода могут чередоваться с непораженными, в этих случаях необходимо говорить о стриктурах двойной или множественной локализации. При малейшем подозрении на возможность злокачественного процесса следует брать материал для гистологического и цитологического исследований.
• Пациентам с послеожоговыми рубцовыми стриктурами рекомендуется бужирование пищевода по металлической струне-проводнику с пружинным направителем, под контролем эзофагоскопии или рентгеноскопии [38,49,54,58].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
КЩС – кислотно-щелочное состояние
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
РСП – рубцовое сужение пищевода
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХОП – химический ожог пищевода
Термины и определения
Химический ожог пищевода – местное повреждение стенки пищевода вследствие случайного или преднамеренного приёма через рот химического вещества прижигающего действия
Вещества прижигающего действия – химические вещества или их смеси, вызывающие при контакте со слизистыми оболочками или кожными покровами химический ожог, сопровождающийся общетоксическими симптомами.
Отравление веществами прижигающего действия – системное заболевание, отдельная нозологическая форма ожоговой болезни химической этиологии.
Токсикант - более широкое понятие, чем яд, употребляющееся не только для обозначения веществ, вызвавших интоксикацию, но провоцирующих и другие формы токсического процесса, и не только организма, но и биологических систем иных уровней организации: клеток (цитотоксикант), популяций (экотоксикант).
Послеожоговая стриктура пищевода – сужение просвета пищевода различной протяженности и на разных его уровнях за счет разрастания и созревания рубцовой ткани в стенке пищевода вследствие воздействия экзогенных факторов, сопровождающиеся его деформацией.
- Подключено 300 клиник
Стадия отторжения некротических тканей.
Клиническая картина обусловлена развитием осложнений. Наиболее демонстративной является клиническая картина пищеводно-желудочного кровотечения.
в) Стадия рубцовых изменений
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Годжело Э.А. – доктор медицинских наук, профессор
Даниелян Ш.Н. – доктор медицинских наук
Дробязгин Е.А. – доктор медицинских наук
В клинико-морфологическом течении химических ожогов пищевода выделяют следующие стадии:
1) Стадия контакта прижигающего вещества со стенкой пищевода. Она длится от нескольких минут до момента оказания медицинской помощи.
Химико-токсикологическая лабораторная диагностика
• У пациентов с отравлением уксусной кислотой с целью оценки тяжести поражения рекомендуется определение наличия и уровня свободного гемоглобина в крови и моче [3,6, 87].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Определить в биосредах организма кислоту или щелочь не представляется возможным.
• Пациентам с ХОП промывание желудка без использования зонда и с искусственным вызыванием рвоты с целью удаления токсиканта не рекомендуется [4,11,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
3.1. Хирургические лечение пациентов с послеожоговыми стриктурами пищевода
• Хирургические лечение пациентов с послеожоговыми стриктурами пищевода рекомендовано в следующих случаях:
1) полная облитерация просвета пищевода;
2) наличие извилистого просвета одной или нескольких стриктур с супрастенотическими расширениями, слепыми карманами и дивертикулами;
3) невозможность провести бужи № 28-30 (по шкале Шарьера) из-за плотных, рецидивирующих стриктур;
4) послеожоговые стриктуры, осложнённые пищеводными свищами;
5) наличие в анамнезе перфорации пищевода;
4. врачи-рентгенологи
5. врачи-анестезиологи-реаниматологи
Данные о частоте развития рубцовых послеожоговых стриктур пищевода разноречивы и колеблются от 8 до 73% от числа всех наблюдений ожога пищевода [1,3,4].
Длительно существующее выраженное сужение пищевода приводит к супрастенотическому расширению его просвета, при этом, чем дистальнее расположено сужение, тем более выражено супрастенотическое расширение.
III-IV степени ожога. Глотание резко болезненное, затруднённое. Просвет пищевода расширен до 4-6 см в поперечнике, содержит жидкость. Стенки пищевода атоничны, не перистальтируют. Рельеф слизистой оболочки не определяется, в местах отторжения тканей - плоские ниши.
Рентгенологические признаки ожога желудка
I степень ожога. Желудок гипотоничен, содержит жидкость и слизь. Контуры ровные, перистальтика отчётливая. Складки слизистой оболочки утолщены. Отмечается кратковременный спазм привратника.
Методика рентгенологического исследования в стадии развития грануляционной ткани, формирования рубцов и стойких послеожоговых изменений
• С целью профилактики поздних кровотечений у пациентов с отравлением ВПД рекомендуется использовать препараты-ингибиторы протонного насоса и антациды [1-4,7,8, 11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
• При возникновении поздних кровотечений у пациентов с отравлением ВПД рекомендуется использовать методы эндоскопического гемостаза (Остановка кровотечения из периферического сосуда эндоскопическая с использованием электрокоагуляции (термокоагуляции) [1-4,7,8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При сохраненном пищеводе лучшие функциональные результаты достигаются при загрудинном расположении трансплантата из толстой кишки (отсутствие желудочно-глоточного рефлюкса, возможность повторной операции на трансплантате в случае его частичного некроза, непроходимости, малигнизации). Если пищевод был удалён ранее, трансплантат также располагают загрудинно, используя толстую кишку [17,33-37,39].
• У пациентов при протяженных послеожоговых рубцовых стриктурах пищевода, не поддающихся бужированию, при условии, что в желудке нет последствий химического ожога рекомендуется выполнение резекции пищевода абдоминоцервикальным доступом с одномоментной эзофагопластикой желудком [17,33-37,39].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Практически все пациенты с ожогами I и IIA степени выздоравливают без последствий. У большинства пациентов с более тяжелой степенью химического ожога развивается рубцевание пищевода или желудка. Ранние серьезные осложнения и смерть наблюдаются, как правило, у пациентов с ожогами III-IV степени.
Рубцовое сужение чаще происходит в пищеводе, чем в желудке, и обычно возникает в течение 4 месяцев после приема внутрь прижигающего вещества.
После выписки из стационара пациент с диагностированным химическим ожогом пищевода II и выше степени должен посетить врача-хирурга и регулярно наблюдаться у него в течение первых 4–6 месяцев.
На длительный срок назначается щадящая диета № 1. Так как такая диета не может обеспечить повышенную потребность в белках, рацион необходимо дополнять яйцами всмятку, творогом, блюдами из отварного мяса, а также витаминами.
Основным симптомом формирования рубцового сужения пищевода является дисфагия (затруднение при проглатывании пищи). При появлении признаков дисфагии необходимо немедленно обратиться к врачу (врачу-хирургу или врачу-терапевту или врачу-гастроэнтерологу) для проведения обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Прикреплённые файлы
Эндоскопия является основным методом диагностики послеожогового рубцового сужения пищевода и желудка, но возможно и рентгенологическое исследование.
Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Внимание!
При приёме прижигающей жидкости менее 50 мл и кратковременном контакте со слизистой оболочкой полости рта, глотки и пищевода (I степень ожога) пациент ощущает боль при акте глотания, слюнотечение, жажду. Сразу после приёма прижигающий жидкости может быть однократная рвота содержимым желудка. При распространении отёка со стенки глотки на гортань появляется осиплость голоса. Местно на подбородке, в углах губ имеются следы ожогов в виде гиперемии кожи.Если пациент ограничивает себя в приеме пищи и жидкости и не проводится инфузионная терапия, наблюдается олигурия и задержка стула. В течение недели удерживается субфебрильная температура тела, в анализе крови – умеренный лейкоцитоз. Через 6-8 дней все патологические явления исчезают.При ожоге II степени сразу после приема прижигающей жидкости возникает резкая боль в полости рта и глотки, которая усиливается при акте глотания, боль в межлопаточной и эпигастральной областях, слюноотделение, многократная рвота с примесью свежей крови.
• Пациентов с ХОП I степени рекомендуется сразу же кормить и выписать из медицинской организации через 24-48 ч .Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств – 5)В анализах крови - резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево.Общее резорбтивное действие при отравлении уксусной кислотой характеризуется коагулопатией, нефро- и гепатопатией.Токсическая коагулопатия, обусловленная гемолизом, проявляется гиперкоагуляцией, которая затем сменяется гипокоагуляцией. В тяжелых случаях – может развиться ДВС-синдром.При осмотре желудка фиксируют степень ожога и преимущественную его локализацию, выражая площадь ожога в квадратных сантиметрах и отмечая анатомические отделы: привратник, антральный отдел, тело, малая и большая кривизна, передняя и задняя стенка, область кардии. Чаще всего изменения находят в антральном отделе и на задней стенке.• Для определения степени ожога пищевода и желудка рекомендуется использовать эндоскопическую классификацию, предложенную Волковым С.В. и дополненную Песней-Просоловой Е.А. .Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
• Энтеральное питание рекомендуется начинать с первых суток после поступления пациента по нарастающей схеме, достигая калоража 2500 ккал/ сутки и белковой квоты 100 г/сутки [1-4,7,8].• Пациентам с признаками отравления ВПД рекомендуется назначение ингибиторов протонного насоса с целью купирования явлений рефлюкс–эзофагита [1-4,7,8].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)1.2. Хирургическое лечение• Пациентам с клинико-инструментальными признаками или крайне высоким риском перфорации пищевода и/или желудка на фоне химического ожога рекомендуется экстренное хирургическое лечение [4,8,11,23,32].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)Программы общественного здравоохранения по просвещению населения и принятию эффективных мер по ограничению доступа к сильным коррозионным агентам имеют первостепенное значение для снижения частоты и серьезности проглатывания едких веществ. Профилактические стратегии, такие как введение защитных крышек бутылок, использование кристаллических, а не жидких форм коррозионных агентов, надлежащая маркировка и упаковка, а также широкое освещение в средствах массовой информации, доказали свою эффективность в нескольких странах .и состояния организма
больного.При поспешности в еде, заглатывании крупных кусков пищи возникает обтурация просвета пищевода с характерной клинической картиной. У пациента после глотка появляется ощущение давящего комка за грудиной и межлопаточной области. Боль усиливается при акте глотания, появляется слюнотечение.Необращение за медицинской помощью, самостоятельные попытки устранить обтурацию (приём больших глотков воды, стремление проталкивать пищевую массу через сужения подручными средствами) приводит к разрыву пищевода и смерти от медиастинита.г) Отдаленные сроки после химического ожога пищевода. Через 15-20 лет в рубцовых тканях нередко развивается плоскоклеточный рак .При достижении опухоли больших размеров, прорастании в соседние органы появляется постоянная глухая боль в межлопаточном пространстве, на которую пациенты с послеожоговыми изменениями пищевода не обращают большого внимания.
• У пациентов с дисфагией для оценки изменений в ротоглотке, глоточно-пищеводном переходе, супрастенотическом отделе пищевода эндоскопическое исследование рекомендуется начинать с использования среднекалиберных гастроинтестинальных эндоскопов .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• Пациентам с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода применение методики бужирования «вслепую» не рекомендуется из-за высокого риска перфорации органа [23,38,49,55].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КТ – компьютерная томография
• Медицинская реабилитация
• Госпитализация
• Профилактика
• Прикреплённые файлы
• Внимание!