Внезапное повышение АД может провоцироваться нервно-психической травмой, употреблением алкоголя, резкими колебаниями атмосферного давления, отменой гипотензивной терапии и другими факторами. При этом ведущую роль играют два основных патогенетических механизма:
• сосудистый — повышение общего периферического сопротивления за счет вазомоторного (обусловленного нейрогуморальными влияниями) и базального (при задержке натрия) увеличения тонуса артериол;
• кардиальный — увеличение сердечного выброса за счет повышения частоты сердечных сокращений, объема циркулирующей крови (ОЦК), сократимости миокарда.
С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии, а также дальнейшего прогноза представляют интерес две классификации, основанные на клинической картине гипертонического криза (ГК). В зависимости от особенностей центральной гемодинамики выделяют кризы гипер- и гипокинетические (табл. 1).
Возможные осложнения ГК представлены в табл. 2.
Диагностика ГК основывается на следующих основных критериях:
• внезапное начало;
• индивидуально высокий подъем АД;
• наличие церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов. При постановке диагноза «гипертензивный криз» врач «Cкорой помощи» должен, проанализировав клиническую картину, получить ответы на следующие вопросы (табл. 3).
Тактика оказания неотложной помощи зависит от выраженности симптоматики, высоты и стойкости АД, в частности диастолического, а также от причины, вызвавшей повышение АД, и характера осложнений (см. схему).
При лечении внезапного повышения АД, не сопровождающегося бурной клинической картиной и развитием осложнений, требуется обязательное врачебное вмешательство, которое, однако, не должно быть агрессивным. Следует помнить о возможных осложнениях избыточной гипотензивной терапии — медикаментозных коллапсах и снижении мозгового кровотока с развитием ишемии головного мозга. Особенно постепенно и осторожно (не более чем на 20-25% от исходного в течение 40 минут) следует снижать АД при вертебробазилярной недостаточности и появлении очаговой неврологической симптоматики; при этом больной должен находиться в горизонтальном положении в связи с возможностью более резкого снижения АД. В подавляющем большинстве случаев для лечения внезапного повышения АД возможно сублингвальное применение лекарственных средств.
При отсутствии значительной тахикардии терапию неосложненного криза целесообразно начинать с приема 10-20 мг нифедипина (например, кордафлекса производства EGIS, Венгрия) под язык. Препарат отличается предсказуемым терапевтическим эффектом: в подавляющем большинстве случаев через 5-30 минут начинается постепенное снижение систолического и диастолического АД (на 20-25%) и улучшается самочувствие пациента, что позволяет отказаться от некомфортного, а иногда и опасного для пациента парентерального применения гипотензивных средств. Продолжительность действия принятого таким образом (под язык) препарата — 4-5 часов, что дает возможность начать в это время подбор плановой гипотензивной терапии. При отсутствии эффекта прием нифедипина можно повторить через 30 минут. Клинические наблюдения показывают, что препарат тем более эффективен, чем выше уровень исходного АД. Побочные эффекты нифедипина связаны с его вазодилатирующим действием: сонливость, головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица и шеи, тахикардия. Противопоказания: синдром «тахи-бради» (как проявление синдрома слабости синусового узла); острая коронарная недостаточность (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия); тяжелая сердечная недостаточность; гемодинамически значимый стеноз устья аорты; гипертрофическая кардиомиопатия; повышенная чувствительность к нифедипину. Следует учитывать, что у пожилых больных эффективность нифедипина возрастает, поэтому начальная доза препарата при лечении ГК должна быть меньше, чем у молодых пациентов.
При гиперкинетическом варианте гипертонического криза возможен сублингвальный прием клонидина (клофелина) в дозе 0,075 мг. Гипотензивное действие развивается через 15-30 минут, продолжительность действия составляет несколько часов. Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, ортостатические реакции. Прием клонидина противопоказан при брадикардии, синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде II-III степени; нежелательно его применение при остром инфаркте миокарда, выраженной энцефалопатии, облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей, депрессии.
При лечении осложненного ГК необходимо быстрое (в течение первых минут, часов) снижение АД на 20-30% по сравнению с исходным, для этого используют главным образом парентеральное введение лекарственных средств.
ГК с гипертонической энцефалопатией требует быстрого осторожного снижения АД, лечения и профилактики отека мозга и судорожного синдрома. Для этого используют нифедипин (кордафлекс) п/я в дозе 10-20 мг (разжевать). При недостаточной его эффективности, а также в случае, если сублингвальный прием лекарств невозможен (например, при упорной рвоте) целесообразно применение магния сульфата (1000-2500 мг в/в медленно, в течение 7-10 минут), в/в введение дибазола. Дибазол (5-10 мл 0,5%-ного раствора) оказывает умеренное гипотензивное действие — резкое снижение АД может в этой ситуации ухудшить состояние больного. Гипотензивный эффект дибазола обусловлен уменьшением сердечного выброса и расширением периферических сосудов вследствие его спазмолитического действия; после внутривенного введения он развивается через 10-15 минут и сохраняется 1-2 часа. Побочные эффекты: парадоксальное кратковременное повышение АД; иногда — повышенная потливость, чувство жара, головокружение, головная боль, тошнота; аллергические реакции. Противопоказания: тяжелая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к препарату.
В зависимости от выраженности соответствующей симптоматики показано дополнительное введение 10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина в/в медленно (в течение 5 минут), 10 мг диазепама в/в; в/в инфузия маннитола в дозе 0,5-1,5 г/кг (до 40 г) с последующим в/в введением фуросемида (лазикса), возможно использование дексаметазона (4-8 мг в/в).
При ГК с инсультом необходима стабилизация АД на уровне, на 5-10 мм рт.ст. превышающем привычный для больного уровень АД. Для этого используют медленное (в течение 7-10 мин и более) в/в введение магния сульфата в дозе 1000-2500 мг (как исключение допустимо в/м введение препарата в теплом виде с последующим прогреванием места инъекции). При наличии противопоказаний к применению магния сульфата показан нифедипин (кордафлекс) в дозе 5-20 мг п/я (разжевать). Если невозможно использовать такой путь введения (например, при коме), назначается дибазол в/в (в/м) в дозе 30-40 мг.
В случае ГК с острой левожелудочковой недостаточностью показано применение наркотических анальгетиков (1 мл 1%-ного раствора морфина в/в струйно дробно), в/в капельное введение нитратов (нитроглицерина либо изосорбид-динитрата в/в капельно со скоростью 50-100 мкг/мин, но не более 200 мкг/мин). Гипотензивное действие развивается через 2-5 минут от начала инфузии. Фуросемид (лазикс) вводят в/в в дозе 60-80 мг (до 200 мг). Гипотензивное действие развивается через 2-3 минуты после введения и на первом этапе оно обусловлено вазодилятирующими свойствами препарата (расширяет периферические вены, снижает преднагрузку), а уже затем диуретическим действием и снижением ОЦК. Мочегонные препараты не заменяют действия других гипотензивных средств, а дополняют и усиливают их эффект. Следует помнить, что применение нитратов и мочегонных средств не показано при развитии на фоне криза мозговой симптоматики, эклампсии.
При ГК с расслаиванием аорты параллельно с купированием болевого синдрома морфином или морфином с дроперидолом необходимо уменьшение сократимости миокарда и быстрое снижение АД до оптимального уровня (100-120 мм рт. ст. для систолического и не более 80 мм рт. ст для диастолического). Препаратами выбора служат пропранолол (по 1 мг каждые 3-5 минут до достижения ЧСС 50-60 в минуту, уменьшения пульсового давления до уровня менее 60 мм рт. ст., или до достижения общей дозы 0,15 мг/кг, или до появления побочных эффектов) и нитропруссид натрия, при его отсутствии — нитраты (нитроглицерин, изосорбид динитрата). Приемлемо сублингвальное применение нифедипина (10-20 мг разжевать, п/я). Введение b-адреноблокаторов должно предшествовать применению любых лекарственных средств, способных вызвать тахикардию; при наличии противопоказаний к применению b-адреноблокаторов используют верапамил (5-10 мг в/в струйно в течение 2-3 минут; при необходимости возможно повторное введение 5 мг через 5-10 минут).
При ГК с выраженной вегетативной и психоэмоциональной окраской (вариант панической атаки) избегают парентерального введения препаратов, сублингвально применяют пропранолол (20 мг) и диазепам (5-10 мг).
При ГК в результате прекращения приема клонидина b-адреноблокаторы противопоказаны. Применяют клонидин (клофелин) п/я в дозе 0,075-0,15 мг, прием повторяют каждый час (до получения клинического эффекта или до достижения общей дозы 0,6 мг), или в/в (менее целесообразно в/м) в дозе 0,15 мг.
Часто встречающиеся ошибки терапии
Показания к госпитализации сформулированы в Национальных рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии (Всероссийское общество кардиологов, секция артериальной гипертензии, 2001). Экстренная госпитализация показана в следующих случаях:
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Городецкий
А. В. Тополянский
Приводятся наиболее частые ситуации, связанные с повышением АД, и только основные лекарственные средства.
назад
Указаны лишь некоторые коммерческие названия препаратов
назад
Гипертонический криз – опасное состояние, причиной которого является резкое повышение кровяного давления. Его следствием может быть развитие инфаркта и других тяжелых последствий. Пациент с резким повышением давления нуждается в неотложной помощи. В первую очередь нужно обеспечить ему приток свежего воздуха, затем дать гипотензивный препарат, при необходимости вызвать скорую помощь.
Какое давление считается высоким
Индивидуальное восприятие скачков давления сильно различается у разных людей. Существуют люди, состояние которых ухудшается уже при 130/85 мм. рт. ст. при том, что эти показатели считаются условно безопасными. Также нередко пациенты не замечают изменения самочувствия даже при 150/100 и более высоких показателях.
С медицинской точки зрения диагноз ставят при возрастании систолического давления до 140 мм. рт. ст. или более, а диастолического – до 90 мм. рт. ст. и более. Показателей давления в сосудистом русле всегда 2, потому что сердце сокращается (в этот момент регистрируется систолическое давление, самое высокое), а затем расслабляется (давление в этот момент называется диастолическим, практически всегда оно ниже систолического).
Критерии показателей давления во многом условны, так как существует значительная зависимость от индивидуальных особенностей организма конкретного человека. Усредненные значения собраны в таблице:
Категория | Систолическое давление | Диастолическое |
Оптимум | Ниже 120 | Ниже 80 |
Норма | 120–129 | 80–84 |
Неопасное превышение нормы | 130–139 | 85–89 |
Гипертензия I степени | 140–159 | 90–99 |
Гипертензия II степени | 160–179 | 100–109 |
Гипертензия III степени | 180 и более | 110 и более |
Изолированная систолическая гипертензия | 140 и более | Ниже 90 |
В зависимости от того, насколько сильно повышено АД при изолированной систолической гипертензии, также выделяют 3 степени тяжести этого состояния. Хотя это официальная медицинская классификация, согласно которой назначают схемы медикаментозного лечения гипертонии, она носит достаточно условный характер. Это связано с тем, что патологический эффект, который влияет на повышение уровня кровяного давления, строго индивидуален и сильно зависит от особенностей конкретного пациента.
Как померить давление
Провести замер можно в домашних условиях, в том числе без посторонней помощи. Для этого потребуется специальный прибор – тонометр. Высокое АД может угрожать любому человеку, поэтому тонометр должен быть в каждой аптечке. Такие устройства бывают двух разновидностей:
2. Электронные. Работают от батареек, бывают полностью автоматическими или полуавтоматическими. Основное достоинство – простота использования, так как нет необходимости выслушивать систолические удары сердца, нужные показатели прибор регистрирует самостоятельно. Главный недостаток – достаточно ощутимая погрешность результатов.
Чтобы измерение давления было максимально точным, его нужно проводить после полного опорожнения мочевого пузыря. Также необходимо избегать интенсивных физических нагрузок минимум за 15–20 минут до замера. Не стоит мерить давление и сразу после пробуждения. Если показатели давления слишком низкие или высокие, стоит провести 3 повторных замера с паузами в 5–10 минут. Далее вычисляется средний показатель, что и будет считаться точным результатом.
Применение автоматических и полуавтоматических приборов особых сложностей не вызывает. А при использовании механического тонометра нужно следовать такому алгоритму:
• Принять удобное сидячее положение и максимально расслабиться. Левая рука должна быть согнута в локте и лежать на ровной поверхности.
• Плечо освободить от одежды и надеть на него манжету тонометра. Ее нижний край не должен быть ближе 3–4 см от локтевого сгиба.
• Расположите стетоскоп на внутренней поверхности локтя в месте наилучшего определения пульса.
• Ручным насосом накачайте манжету. Стрелку манометра нужно довести до уровня, на 30–50 мм. рт. ст. превышающего предполагаемое давление.
• Медленно, плавно выпускайте воздух из манжеты. Первый удар сердца, выслушанный в стетоскоп, укажет на показатель систолического давления. Исчезновение слышимых звуков пульса является ориентиром определения диастолического.
Давление механическим тонометром можно измерить даже при отсутствии стетоскопа. Для этого достаточно отслеживать состояние стрелки манометра. Она начнет колебаться синхронно с пульсом (систолическое давление) и практически прекратит колебания (диастолическое). Но эта методика неточна, она дает только приблизительные результаты.
Риски повышенного давления
Первоочередной опасностью высокого давления является риск разрыва кровеносных сосудов. Результатом становятся геморрагические инсульты. Кроме того, повышение АД может приводить к следующим проявлениям:
2. Стенокардия. Появление боли в сердце в результате недостатка кровоснабжения сердечной мышцы.
3. Инфаркт. Отмирание участка миокарда из-за полного прекращения кровоснабжения.
Также длительное воздействие гипертензии может приводить к значительному, постоянному ухудшению состояния церебральных сосудов. Результатом становится снижение интеллектуальных возможностей, вплоть до развития «сосудистой деменции».
Симптомы гипертензии
Хотя у некоторых людей повышение АД протекает без выраженных негативных симптомов, у большинства возникают следующие проявления:
- слабость и повышенная утомляемость;
- тошнота и головокружение;
- давящая или пульсирующая боль в голове, часто локализуется в височной или затылочной части черепа;
- шум в ушах;
- боли за грудиной;
- одышка при минимальных физнагрузках;
- онемение конечностей;
- ухудшение зрения (потеря четкости, «мушки» перед глазами);
- повышенная светочувствительность.
Поводом для беспокойства должно служить появление даже одного из этих симптомов. Зачастую люди пытаются «перетерпеть» эпизоды повышенного давления. Но это крайне опасная стратегия, игнорировать такие проявления нельзя. Со временем ситуация будет только усугубляться, к тому же будет повышаться вероятность опасных для жизни осложнений.
Понижение давления в домашних условиях
Зачастую люди, не сталкивавшиеся раньше с гипертоническими кризами, не обращают внимания на специфические симптомы, такие как головная боль или «мушки» перед глазами, или не знают, что предпринять, если измерения показали опасные значения.
В первую очередь необходимо успокоиться, достаточно несколько минут равномерного глубокого дыхания. Это позволит насытить кровь дополнительным объемом кислорода и улучшить питание головного мозга. Также быстро облегчить состояние позволит простой холодный компресс на лоб или шею.
В качестве разовой помощи допустим прием фармакологических препаратов. Существует множество гипертензивных средств из различных групп. Выбор конкретного должен делать врач на основании проведения комплексного обследования пациента. Самостоятельный прием препаратов, не рекомендованных специалистом, может сильно ухудшить состояние больного.
Ингибиторы АПФ
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента относятся к популярной категории фармпрепаратов, применяемых в качестве помощи при гипертонии. Они предотвращают трансформацию ангиотензина-1 в ангиотензин-2, который провоцирует сужение просвета сосудов и повышение АД. Препараты делятся на несколько поколений, в зависимости от времени разработки и ряда других показателей.
Альфа-адреноблокаторы
Эти средства оказывают воздействие на симпато-адреналовую систему. Она является одним из основных регуляторов показателей давления в организме. Функционирует за счет выработки надпочечниками адреналина и норадреналина. Эти соединения повышают частоту сердечных сокращений и способствуют повышению давления.
Альфа-блокаторы обеспечивают снижение чувствительности специфических рецепторов, на которые воздействуют адреналин и норадреналин. В результате давление снижается. Самые популярные средства – Празозин и Доксазозин.
Бета-адреноблокаторы
В отличии от препаратов предыдущей категории, эти средства блокируют бета-рецепторы, которые имеются не только в сосудах, но и в сердечной мышце. Принцип действия альфа- и бета-блокаторов одинаков, как и терапевтический эффект. Но бета-блокаторы, особенно последних поколений, отличаются выраженной селективностью. То есть способны блокировать не все, а только отдельные группы рецепторов, расположенные в целевых органах.
Диуретики
Эти препараты предназначены для усиления работы почек. Выраженный мочегонный эффект обеспечивает снижение нагрузки на сердечную мышцу. Кроме того, многие средства этой группы обеспечивают дополнительный сосудорасширяющий эффект, что способствует снижению давления. Существует несколько групп диуретиков:
• Петлевые. Отличаются мощным, но краткосрочным эффектом. Показаны к назначению пациентам, у которых гипертония сочетается с почечной недостаточностью.
• Калийсберегающие. Мочегонный эффект выражен слабее, но при их применении не происходит усиления потери калия организмом.
• Осмотические. Эта категория мочегонных обычно используется при стационарном лечении, в схемы домашней терапии их вводят редко.
• Тиазидные. Это самая популярная группа диуретиков, применяемых для терапии гипертензии. Их эффект более выражен, чем у калийсберегающих, но слабее, чем у петлевых.
Антагонисты кальция
Эти препараты препятствуют поступлению кальция в клетки, что способствует нормализации АД. Так как избыток содержания ионов кальция в плазме считается одним из предрасполагающих к гипертонии факторов, эти препараты пользуются большой популярностью и входят в различные схемы терапии гипертензии.
Народные средства
Такие средства могут применяться в ситуациях, когда аптечных препаратов нет, а повышение АД не слишком выраженное и не дотягивает до гипертонического криза. К полезным методам относят:
• Наложение горчичников на голень. Локальное расширение сосудов обеспечивает снижение давления крови во всем организме.
• Дыхательная гимнастика. Займите удобную позу, закройте глаза и несколько минут медленно и глубоко дышите. Старайтесь делать выдох животом. Это позволит устранить нервное напряжение, улучшить кровоснабжение и насыщенность крови кислородом.
• Массаж воротниковой зоны. При его выполнении нужно обеспечить большую в сравнении с классической техникой силу нажима. Также его выполняют сверху-вниз, от шеи в направлении поясницы.
Также некоторые пациенты утверждают, что гипотензивным эффектом обладают компрессы с яблочным уксусом. Но с медицинской точки зрения механизм действия такого метода необъясним, поэтому скорее всего имеет место эффект плацебо.
Полезные рекомендации
Если вы или ваш близкий столкнулись с резким повышением давления, в первую очередь нужно успокоиться, затем обеспечить приток достаточного объема свежего воздуха и принятие удобного положения.
Далее придерживайтесь следующего алгоритма действий:
• Оптимизируйте дыхание. (глубокий вдох-пауза-глубокий выдох).
• Наложите холодный компресс на лоб и виски.
• Примите успокоительное средство. Хороший эффект дают 50–100 капель Корвалола, Валокордина или настойки пустырника.
• Ожидайте 20–30 минут, затем повторно измерьте АД.
Когда нужно вызывать скорую
Если после приема препарата прошло 30–40 минут, а давление не снизилось, то необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Также показанием к вызову является давление 180/110 и выше, сопровождающееся тошнотой, одышкой или интенсивными болями в груди. Позвонив диспетчеру, подробно опишите симптомы и ожидайте приезда врача.
Не откладывайте обращение в скорую помощь, особенно при наличии таких тревожных симптомов, как боль в груди. Несвоевременное обращение за медицинской помощью может привести к значительному ухудшению прогноза.
Инъекции при гипертонических кризах
Инъекционное введение препаратов практикуют при резком повышении артериального давления до 180/110 и выше. Это позволяет быстро достичь гипотензивного эффекта. Ранее одним из самых популярных средств экстренной помощи была «тройчатка», в состав которой входят:
• Папаверин;
• Дифенгидрамин;
• Метамизол натрия.
Эту смесь часто применяют и сейчас, так как она дает достаточно выраженный гипотензивный эффект, проста в приготовлении и недорогая. Но самостоятельно ее применять не стоит, так как «тройчатка» подходит далеко не всем и требует обязательного врачебного контроля.
Какой препарат вводить, выбирают на основе причин, спровоцировавших криз. Если скачок давления был вызван нервным перенапряжением, необходимо использовать Диазепам. Его можно колоть как внутримышечно, так и в вену. Если приступ гипертонии сопровождается судорогами, Диазепам дополняют введением сульфата натрия (вводится внутривенно, медленно, вызывает ощущение жжения, так называемый «горячий укол»).
Криз может быть спровоцирован и избыточным скоплением жидкости (водно-солевая форма). В этом случае инъекционно вводят сильные диуретики, например Фуросемид.
При нейровегетативной форме болезни (адреналовый криз) в начале дают под язык Нифедипин. Если препарат не дает нужного эффекта, дополнительно делается укол Клонидина.
Не стоит проводить инъекции самостоятельно, особенно если вы не знакомы с правильной техникой их проведения. Инъекционное введение гипотензивных препаратов – это прерогатива специалистов-медиков.
Профилактика гипертонии
Профилактические меры необходимо принимать всем пациентам, склонным к гипертонии. Также они рекомендуются всем людям, один или несколько близких родственников которых страдают от гипертонии. Ведь это заболевание зачастую передается по наследству.
Диета
Подразумевает строгое ограничение потребления соли и продуктов, содержащих большое количество натрия (морепродукты, жирные разновидности мяса, яйца). Также необходим полный отказ от кофе, энергетических напитков и алкоголя.
В рационе должно присутствовать большое количество клетчатки и нежирных молочных продуктов. Также потребуется достаточное количество белков (нежирные сорта мяса, пресноводная рыба), продукты, богатые калием (бананы, чеснок, шпинат).
Изменение образа жизни
Курильщикам настоятельно рекомендуется полный отказ от этой пагубной привычки. Также необходимо принимать меры по борьбе со стрессами, соблюдать правильный распорядок дня (сон длиной не менее 8 часов).
Высокую эффективность демонстрируют умеренные физические нагрузки. Они способствуют укреплению сердечно-сосудистой системы, так как малоподвижный образ жизни является одним из факторов риска развития гипертензии.
Сочетание активного образа жизни и правильной диеты позволяет нормализовать массу тела, то есть устранить еще один из факторов риска гипертонии. Полезным будет прием некоторых БАДов, таких как рыбий жир, L-карнитин и экстракт боярышника.
Современная медицина считает повышенным давление, превышающее уровень 140/90. Но этот критерий достаточно условный, так как не отражает индивидуальных особенностей организма разных людей. В некоторых ситуациях даже 130/85 может приводить к существенному ухудшению самочувствия.
Склонным к повышению давления пациентам необходимо всегда иметь в аптечке тонометр и гипотензивные препараты, назначенные кардиологом. Также важно придерживаться правильного образа жизни, нормализовать питание и обеспечить организм умеренными физическими нагрузками. Это позволит значительно снизить вероятность гипертонического криза и повысить общее качество жизни.