Ошибка в параметрах страницы,
или недостаточно прав для открытия страницы,
или закончилась текущая сессия.
Уточните запрос или
перейдите на главную страницу сайта
У детей ЧСС зависит от возраста. Брадикардией считается снижение частоты сердечного ритма ниже 5-го перцентиля возрастного распределения ЧСС по данным ЭКГ покоя (табл.). Снижение частоты сердечного ритма ниже 2-го перцентиля возрастного распределения ЧСС считается выраженной брадикардией и требует обязательного проведения кардиологического обследования ребенка. Нижняя граница нормы ЧСС у ребенка первого года жизни колеблется в пределах 100–115 уд./мин, затем этот показатель прогрессивно снижается, к 10 годам нижняя граница ЧСС приближается к 60 уд./мин, а у подростков составляет 50–55 уд./мин. Клинико-эпидемиологическое исследование «ЭКГ-скрининг детей и подростков Российской Федерации», проведенное в 2003–2008 гг., показало ряд существенных изменений, произошедших в диапазоне нормальных значений параметров ЭКГ у детей и подростков за последние 30 лет, особенно в отношении критериев брадикардии, что может быть связано с изменениями антропометрических характеристик детей и более ранним началом спортивной деятельности — с 4–5-летнего возраста .
Наибольшее клиническое значение среди брадикардий у детей имеют синдром слабости синусового узла (СССУ) и АВ-блокады II–III степени.
СССУ — это сочетание клинических и электрокардиографических признаков, отражающих структурные повреждения СУ, его неспособность нормально выполнять функцию водителя ритма сердца и/или обеспечивать регулярное проведение автоматических импульсов к предсердиям .
По этиологическим факторам выделяют следующие варианты СССУ:
1) врожденный;
2) приобретенный:
• постоперационный: повреждение СУ в результате хирургической коррекции врожденных пороков сердца или радиочастотного воздействия во время проведения радиочастотной аблации (РЧА);
• как следствие органических и дистрофических заболеваний миокарда (миокардит, кардиомиопатии, коллагенозы, амилоидоз, опухоли сердца, гормонально-обменные миокардиодистрофии, анорексия и др.);
• идиопатический.
Под «идиопатическим» вариантом СССУ могут скрываться генетические и иммунологические механизмы развития заболевания. Описаны семейные варианты СССУ с аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным типами наследования. Семейные варианты СССУ могут клинически проявиться в детском возрасте, но нередко отличаются медленным прогрессирующим течением и появлением первой симптоматики только во взрослом состоянии [3–4].
Термин «синдром слабости синусового узла» был введен B. Lown для описания случаев неустойчивого восстановления автоматизма СУ после кардиоверсии у пациентов с фибрилляцией предсердий .
В настоящее время к электрокардиографическим признакам СССУ относят строго очерченный круг аритмий и блокад, имеющих непосредственное отношение к СУ:
1) устойчивую синусовую брадикардию на уровне 2‰ и ниже;
2) длительные паузы ритма за счет синоатриальной (СА) блокады и остановки (ареста) СУ;
3) синдром бради-тахикардии.
На фоне утраты СУ роли основного водителя ритма появляются вторичные аритмии: миграция водителя ритма, замещающие ритмы (предсердные, из АВ-соединения, желудочковые), нередко наблюдается АВ-диссоциация.
Остановка синусового узла — это полное прекращение автоматической деятельности СУ. ЭКГ-картина остановки CУ и далеко зашедшей СА-блокады II степени II типа похожи — регистрируется длинная изоэлектрическая линия без зубцов Р. При СА-блокаде II степени пауза ритма должна соответствовать пропущенным синусовым циклам, однако из-за исходной синусовой аритмии, характерной для детей, этот признак не всегда работает. С учетом того, что внезапное прекращение деятельности всех пейсмекерных клеток СУ — это маловероятное событие, большинство пауз ритма у детей с дисфункцией СУ возникает за счет СА-блокады.
Синдром бради-тахикардии представляет из себя чередование редкого синусового или замещающего ритма с эпизодами предсердной тахикардии (фибрилляции предсердий, трепетания предсердий, очаговой предсердной тахикардии), обычно с длительными паузами ритма сердца после купирования приступов тахикардии.
При выявлении брадикардии для постановки диагноза необходимо проведение комплексного обследования, включающего:
1) сбор анамнеза (случаи брадиаритмии, внезапная сердечная смерть в семье; длительность брадикардии; характер спортивной деятельности; симптомы);
2) лабораторное обследование (исключение активного воспалительного процесса; маркеры повреждения миокарда; электролиты; гормоны щитовидной железы);
3) Эхо-КГ (исключение структурной патологии сердца, заболеваний миокарда, аритмогенной кардиомиопатии);
4) ЭКГ;
5) суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ);
6) проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест);
7) медикаментозная проба с атропином.
Пациентам с СССУ рекомендуется проведение иммунологического исследования для определения уровня специфических антител к антигенам проводящей системы сердца, кардиомиоцитам (антифибриллярные, антисарколемные и антинуклеарные антитела), гладкой мускулатуре и эндотелию, а также направление на молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций и полиморфизма генов, вызывающих генетически детерминированную брадикардию, однако в практической деятельности врача это сделать затруднительно .
Для уточнения генеза дисфункции СУ полезно в обследование ребенка включать пробу с дозированной физической нагрузкой. У детей с вегетативной дисфункцией СУ во время пробы отмечается прирост ЧСС на 70–85% от исходной, у подростков — до 170–180 уд./мин. У детей с СССУ часто наблюдается хронотропная некомпетентность СУ без достаточного учащения ЧСС на нагрузку.
Для дифференциальной диагностики СССУ и вегетативной дисфункции СУ проводится атропиновая проба — внутривенно вводится 0,1% раствор атропина сульфата в дозе 0,02 мг/кг (не более 2 мг). У детей с вегетативной дисфункцией СУ после введения атропина наблюдается устойчивый синусовый ритм, ЧСС увеличивается на 30% и более. У подростков ЧСС после введения атропина должна составлять не менее 105 уд./мин.
В настоящее время чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца проводится редко у детей с брадикардией, обычно с целью получения дополнительной информации об электрофизиологических параметрах функции СУ и АВ-соединения в случае прогрессирующего течения заболевания, при решении вопроса о необходимости имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС).
Тактика наблюдения детей с брадикардией
• В случае прогрессирования заболевания, появления длительных пауз ритма, ухудшения гемодинамических показателей, необходимо контрольное обследование 1 раз в 3–6 месяцев.
• При появлении симптомов, которые могут быть связаны с брадикардией (головокружение, обмороки), выполняется внеплановое обследование.
• У детей с симптоматичным СССУ определяются сроки имплантации постоянного ЭКС.
• Дети с имплантированными ЭКС должны проходить плановое программирование ЭКС 1 раз в 6 месяцев (обычно в кардиохирургических центрах, где проводилась операция).
Тактика лечения детей с брадикардией
• Для экстренной помощи при развитии головокружений, обмороков, обусловленных брадикардией, применяются препараты холинолитического действия (атропин) или адреномиметики (изопреналин, адреналин). Наиболее часто используется внутривенное введение 0,1% раствора атропина сульфата в дозе 0,01–0,02 мг/кг (до 2 мг).
• Курсы стимулирующей, нейрометаболической терапии позволяют улучшить показатели ритма сердца у детей с брадикардиями вегетативного генеза и отсрочить имплантацию ЭКС у детей с СССУ, что особенно актуально у детей раннего возраста. Применяется комплекс препаратов адаптогенов и лекарственных средств с ноотропоподобным действием — настойки женьшеня, элеутерококка, пирацетам, церебролизин, метаболические и мембраностабилизирующие средства — Коэнзим Q (биологически активная добавка), Карнитин (биологически активная добавка), Неотон (биологически активная добавка) .
• Организация режима дня, отдыха, питания, умеренные физические нагрузки, устранение очагов хронической инфекции, лечение заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), эндокринной и опорно-двигательной систем позволяют улучшить показатели ритма сердца у детей с брадикардиями.
• Имплантация постоянного ЭКС проводится детям преимущественно по показаниям I класса согласно национальным и международным рекомендациям. Имплантация ЭКС — это симптоматическое лечение, которое позволяет нормализовать ЧСС. Показания к имплантации ЭКС у детей строятся, в первую очередь, с учетом выраженности клинических проявлений [8, 10–11]:
Показания I класса: симптоматичный СССУ, включая синдром бради-тахикардии, при установленной связи между симптомами и брадикардией.
Показания IIА класса: бессимптомный СССУ у ребенка со сложным врожденным пороком сердца с частотой сердечного ритма в покое менее 40 уд./мин или паузами ритма более 3 секунд.
Синдром бради-тахикардии при необходимости назначения антиаритмической терапии, когда проведение радиочастотной абляции невозможно.
Показания IIВ класса: бессимптомный СССУ у подростка с врожденным пороком сердца с частотой сердечного ритма в покое менее 40 уд./мин или паузами ритма более 3 с.
Рекомендации по допуску к занятиям спортом :
• При бессимптомной брадикардии с ЧСС менее 5-го перцентиля относительно возрастных норм, паузах ритма сердца до 2–2,5 с, адекватном приросте ЧСС в ответ на физическую нагрузку, без признаков дисфункции миокарда, спортсмены допускаются к занятиям всеми видами спорта.
• Пациенты с имплантированным ЭКС допускаются к занятиям спортом не ранее чем через 6 месяцев после операции при условии достаточного увеличения ЧСС в ответ на физическую нагрузку по данным пробы с дозированной физической нагрузкой, при отсутствии аритмий и дисфункции миокарда. Контактные виды спорта должны быть исключены. Могут быть разрешены виды спорта с низкими или средними динамическими и статическими нагрузками: боулинг, гольф, стрельба, автогонки, конный спорт, мотоспорт, гимнастика, парусный спорт, стрельба из лука, фехтование, настольный теннис, теннис (парный разряд), волейбол, легкая атлетика (прыжки, бег — спринт), фигурное катание (парное), синхронное плавание.
• Детям с СССУ, имеющим ригидную брадикардию с ЧСС менее 40 уд./мин, паузы ритма более 2,5 с, дисфункцию миокарда, занятия спортом не рекомендованы.
• Возможны дополнительные ограничения для занятий спортом, связанные с заболеваниями, ставшими причиной развития СССУ.
Таким образом, у ребенка с выраженной синусовой брадикардией необходимо выявить электрокардиографические признаки СССУ, определить их связь с клиническими проявлениями, разграничить органическое повреждение СУ от вегетативной дисфункции СУ, выявить заболевания ЦНС, эндокринной системы, ЖКТ и др., с которыми может быть связано возникновение и поддержание брадикардии, своевременно определить показания к имплантации ЭКС. Все эти вопросы не решаются одномоментно, при однократном визите пациента, обычно представление о природе брадикардии и прогнозе заболевания формируется в результате длительного наблюдения за ребенком с обязательной оценкой новых электрокардиографических и клинических проявлений аритмии, ответа на медикаментозную терапию. Наибольшую тревогу вызывают дети со структурными аномалиями сердца, заболеваниями миокарда и длительными асистолиями. Все дети с выраженными брадикардиями нуждаются в комплексном кардиологическом обследовании и последующем диспансерном наблюдении.
Литература
• Нормативные параметры ЭКГ у детей и подростков / Под ред. М. А. Школьниковой, И. М. Миклашевич, Л. А. Калининой. М., 2010. 231 с.
• Кушаковский М. С. Аритмии сердца. СПб: Фолиант, 1999. 640 с.
• Никулина С. Ю. Шульман В. А., Чернова А. А. Идиопатический синдром слабости синусового узла // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2007; № 5: 58–61.
• Benson D. W., Wang D. W., Dyment M. et al. Congenital sick sinus syndrome caused by recessive mutations in the cardiac sodium channel gene (SCN5A) // J Clin Invest. 2003; 7: 1019–1028.
• Егоров Д. Ф., Адрианов А. В. Диагностика и лечение брадикардии у детей. СПб: Человек, 2008. 320 с.
• Chiu S. N., Wang J. K., Wu M. H. et al. Cardiac conduction disturbance detected in a pediatric population // J Pediatr. 2008; 152: 85–89.
• Земцовский Э. В. Спортивная кардиология. СПб: Гиппократ, 1995. 448 c.
• 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. www. escardio. org/guidelines. 2013.
• Lown B. Electrical conversion of cardiac arrhythmias // J Chron Dis. 1965; 18: 899–904.
• Клинические рекомендации МЗ РФ «Синдром слабости синусового узла у детей», 2016 г.
• Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Голицын С. П. и др. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств. М.: Новая редакция; 2013. 595 с.
Т. К. Кручина, доктор медицинских наук, профессор
Г. А. Новик, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург
Синусовая брадикардия у детей/ Т. К. Кручина, Г. А. Новик
Для цитирования: Лечащий врач № 1/2019; Номера страниц в выпуске: 24-27
Теги: сердце, аритмия, головокружение, обморок