4. Статины могут применяться CУровень3,125 – 25 мг два раза в день, вмешательствами на клапанах)
Краткое описание
I
Класс
нет
,
в комбинации с
Катетерная абляция дополнительного пути рекомендуется у симптоматических пациентов с ФП и синдромом преждевременного возбуждения желудочков, особенно если дополнительный путь имеет короткий рефрактерный период
Обоснование
,
(по отдельности или
C
Кол-во
2,5-10 мг один раз в день
сайтов:
ФП после АКШ
I
Ед.изм.
нет | Информация получена с для первичной профилактики |
Применение прокаинамида или ибутилида для восстановления синусового ритма или урежения ЧЖС рекомендуется при синдроме преждевременного возбуждения желудочков с тахисистолическим вариантом ФП, при стабильной гемодинамике | Список дополнительных медикаментозных средствБисопролол |
течение суток, гипокалиемия. | 3. Статины можно применять |
C | С |
Бета-адреноблокаторы | - неправильный выбор препарата, неадекватность дозы, неправильное распределение в |
с АГ, особенно гипертрофией ЛЖ | I |
IIа | Обычная поддерживающая пероральная доза |
у больных, принимающих антиаритмические препараты | ФП у пациентов |
Кардиоверсия рекомендуется при пароксизме ФП и WPW, при гемодинамической нестабильности | Показан больным с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией ЛЖ, а также людям, ведущим малоподвижный образ жизни |
Внутривенно | 6. Выявление факторов, способствующих сохранению аритмии |
для первичной профилактики | WPW и синдром преждевременного возбуждения желудочков |
табл. | Таблица 14. Средства для контроля частоты сердечных сокращений |
- препараты, схемы лечения, эффективность, побочное действие. | БРА могут применяться |
C | Дигоксин 0,25 мг |
Препараты, которые используются для контроля ЧСС при ФП представлены в таблице 14. | 5. Сбор фармакологического анамнеза |
2. Ингибиторы АПФ и | I |
Сердечные гликозиды | B |
проб. | сниженной ФВ. |
Попытка кардиоверсия должна предпринята у пациентов с легочными заболеваниями, при развитии нестабильной гемодинамики с впервые выявленной ФП | При противопоказаниях к бета-блокаторам |
У больных с пароксизмальной ФП не следует применять сердечные гликозиды в качестве единственного средства для контроля ЧСС. | с применением (при необходимости) дополнительных отведений, полостных электрограмм, фармакологических и рефлекторных |
с СН и | C |
табл | B |
4. Установление вида аритмии | ФП у пациентов |
I | табл |
Для контроля ЧСС у больных с непостоянной ФП/ТП не следует применять дронедарон | расстройства гемодинамики, сердечная, сосудистая, коронарная, дыхательная, церебральная недостаточность. |
для первичной профилактики | Недигидропиридиновые антагонисты кальция рекомендуются для контроля ЧСС у больных с ХОБЛ и ФП |
Дилтиазем 90 мг | C |
переносимости аритмии. Следует выяснить, имеются или нет | БРА можно применять |
Заболевания легких | или |
Если другие средства не эффективны или противопоказаны, для контроля ЧСС можно применять амиодарон внутрь. | в целом и |
1. Ингибиторы АПФ и | C |
Верапамил 40 мг | C |
2. Выявление факторов (причин), провоцирующих появление аритмии. | Первичная профилактика |
I | Недигидропиридиновые антагонисты кальция |
Дигоксин показан больным с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией ЛЖ, а также людям, ведущим малоподвижный образ жизни. | (преимущественно митральные) пороки сердца, эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, гипотиреоз, сахарный диабет, феохромоцитома) и др. |
Профилактические мероприятия: | Недигидропиридиновые антагонисты кальция рекомендуются для контроля ЧСС при ФП и тиреотоксикозе, когда бета-блокаторы не могут быть использованы |
В | B |
(ИБС, врожденные и приобретенные | 4. ФП с симптомами предсинкопэ, синкопэ. |
C | I |
Если симптомы сохраняются или развивается тахикардиомиопатия, несмотря на “мягкий” контроль ЧСС, разумно уменьшить ЧСС до более низких значений (<80 в минуту в покое и <110 в минуту при умеренной физической нагрузке). Когда будет достигнут такой жесткий контроль ЧСС, для оценки безопасности следует провести суточное мониторирование ЭКГ. | лечения основного заболевания |
3. ФП с тромбоэмболическими осложнениями. | I |
Рекомендуется больным с пароксизмальной, персистирующей или постоянной ФП. Препарат выбирают индивидуально. Дозу следует подбирать таким образом, чтобы избежать брадикардии. | B |
антиаритмической терапии, сколько от целенаправленного | 2. ФП с симптомами острой СН. |
Бета-блокаторы рекомендуются для контроля ЧСС при ФП, осложняющей тиреотоксикоз, если нет противопоказаний | Табл. |
На начальном этапе лечения разумно добиваться “мягкого” контроля ЧСС (<110 в минуту в покое). | столько от проведения |
1. Впервые возникший пароксизм ФП. | Гипертиреоидизм |
Табл. | C |
быть достигнуты не | Показания к экстренной госпитализации |
C | Табл. |
I | заболевания - положительные результаты могут |
2. Электрофизиологическое обследование и лечение ФП (ЧПЭФИ, РЧА). | IIв |
У больных с ФП и синдромом преждевременного возбуждения желудочков для контроля ЧСС предпочтительно применение пропафенона или амиодарона.
1. Определение нозологической принадлежности
1. Проведение плановой кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой ФП.
Недигидропиридиновые антагонисты кальция могут рассматриваться для урежения ЧЖС при ОКС с ФП только при отсутствии значительной сердечной недостаточности и нестабильной гемодинамики
илиC
должны предшествовать:Показания для плановой госпитализации
C
Метопролол тартрат 25 мг, 50 мг, 100 мг
IНазначению антиаритмических препаратов
Показания для госпитализации:IIв
Классификация
или
Если симптомы ФП возникают при физической нагрузке, необходимо оценить адекватность контроля ЧСС с помощью пробы с физической нагрузкой. Целесообразно модифицировать терапию таким образом, чтобы обеспечить физиологический хронотропный ответ и избежать брадикардии.
аритмии. | 9. Улучшение показателей КЖ. |
Амиодарон или дигоксин можно использовать для урежения ЧЖС при ОКС с ФП, в сочетании с тяжелой дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью, или нестабильной гемодинамикой | Карведилол 6,25 мг, 12,5 мг, 25 мг |
В | - необходимость хирургического лечения |
8. Отсутствие осложнений в виде кровотечений на фоне приема непрямых антикоагулянтов. | C |
Бета-адреноблокаторы | I |
аритмии); | 7. Отсутствие тромбоэмболических осложнений. |
Препараты для контроля частоты сердечных сокращений | Контроль ЧСС (бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, сердечные гликозиды или их комбинация) рекомендуется больным с пароксизмальной, персистирующей или постоянной ФП. Препарат выбирают индивидуально. Дозу следует подбирать таким образом, чтобы избежать брадикардии. |
(при тяжелом течении | 6. Отсутствие сердечной декомпенсации, обусловленной тахикардиопатией. |
При ОКС с ФП с CHA2DS2-VASc (≥2 баллов) антикоагулянтная терапия варфарином рекомендуется, при отсутствии противопоказаний | |
A | |
Уровень |
5. Уменьшение госпитализаций из-за развития тахикардиопатий, рецидивов ФП. | C |
I | Класс |
- неэффективность медикаментозного лечения | 4. Уменьшение рецидивов ФП. |
I | Антиаритмические препараты для контроля синусового ритма |
2. Плановая госпитализация: | 3. Достижение целевого ЧСС 80 или 110 в минуту в покое (в зависимости от наличия симптомов). |
Бета-блокаторы рекомендуются для урежения ЧЖС при ОКС при отсутствии сердечной недостаточности, нестабильность гемодинамики или бронхоспазма | Табл. |
Таблица 13. Рекомендации по длительному контролю частоты сердечных сокращений | - реанимированные больные, перенесшие внезапную смерть. |
2. Достижение целевого уровня МНО (2-3, оптимально 2,5). | C |
Диагностика
Табл.Рекомендации по длительному контролю ЧСС при ФП представлены в таблице 13.
1. Экстренная госпитализация:
1. Нормализация синусового ритма.
IТабл.C- синкопэ.Индикаторы эффективности леченияНеотложная кардиоверсия впервые выявленной ФП при ОКС рекомендуется для пациентов с гемодинамической нестабильностью, продолжающейся ишемией или при недостаточном контроле ЧСС
Табл.
При наличии синдрома преждевременного возбуждения желудочков и ФП бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, дигоксин и аденозин противопоказаны.- тромбоэмболии;
5. Оценка показателей печени и почек ежегодно, если пациент получает антикоагулянты.
ФП в сочетании в ОКСТабл.
C- длительность течения;
4. Оценка МНО, если пациент получает варфарин ежемесячно.
С
Флекаинид 100 мг (не зарегистрирован)I
- впервые возникшие;3. Регистрация ЭКГ, если пациент получает антиаритмические препараты, частота определяется индивидуально.
IIвили
У пациентов с синдромом преждевременного возбуждения желудочков средствами выбора являются антиаритмические препараты I класса или амиодарон4. Прогностическое значение аритмий:2. Контроль клинических показателей (жалобы, оценка общего состояния, гемодинамические параметры - ЧСС, АД) – частота контроля устанавливается индивидуально.Применение соталола, дофетилида и дронедарона может рассматриваться в стратегии контроля ритма при гипертрофической КМПd,l-соталол 80 мг
B- тромбоэмболии сосудов.1. Оценка приверженности к лечению (ежемесячный контакт).BилиI- имеются осложнения аритмии Пациенты с ФП подлежат наблюдению, которое заключается в:
Катетерная абляция ФП может быть полезной при гипертрофической КМП для облегчения стратегии контроля ритма, когда антиаритмические препараты неэффективны или противопоказаны
Пропафенон 150 мг, 300 мг
Для контроля ЧСС в острой ситуации у больных с ФП и сердечной недостаточностью или артериальной гипотонией рекомендуется внутривенное введение сердечных гликозидов или амиодарона.- есть симптомы церебрально-сосудистой недостаточности;
Наблюдение пациентов с ФП.
С
илиАнедостаточности;
Купирующая и профилактическая терапия ТП, в общем, проводится по тем же самым принципам, что ФП. Однако фармакотерапия при ТП менее эффективна, чем при ФП, а для восстановления синусового ритма чаще требуется проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭКС) или ЭИТ. При тяжелых, рефрактерных к медикаментозному лечению пароксизмах ФП и ТП, возможно применение во время беременности РЧА. Она наиболее эффективна при типичном ТП.
Антиаритмические препараты могут быть полезны для предотвращения рецидивов ФП при гипертрофической КМП. Использование амиодарона или дизопирамида в сочетании с бета-блокаторами или недигидропиридиновыми антагонистами кальциевых каналов является разумнымДронедарон 400 мг (мультак)I
- есть проявления сосудистой Фармакологическую кардиоверсию можно проводить при отсутствии СН новокаинамидом: в/в инфузия 1,0-1,5г (до 15мг/кг) со скоростью 30-50 мг/мин. Более быстрое введение (струйно) приводит к выраженной гипотензии. При тахиформе ФП перед купированием новокаинамидом целесообразно урежение ЧСС.
BилиВ острой ситуации при отсутствии синдрома преждевременного возбуждения желудочков для замедления желудочкового ритма у больных с ФП рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов или недигидропиридиновых антагонистов кальция; необходимо соблюдать осторожность у пациентов с артериальной гипотонией или сердечной недостаточностью.
недостаточности;Когда пароксизм ФП приводит к критическому ухудшению состояния беременной, показана ургентная синхронизированная ЭИТ с мощностью первого разряда монофазного тока 200 Дж. При отсутствии экстренных показаний решение о купировании ФП (электрическом или медикаментозном) должно быть приятно в течение 48 часов, так как при длительном приступе (более 2-х суток) необходимо назначение антикоагулянтов. Новые оральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, ривороксабан) не должны назначаться у беременных вследствие их фетотоксичности.I
Амиодарон 200мг
Уровень- есть проявления сердечной
Больным с систолической дисфункцией ЛЖ (систолическая СН или ФВЛЖ ˂40 %) терапия антиаритмиками IA, IC классов и соталолом противопоказана в связи с ухудшением прогноза жизни. У них возможен выбор стратегии лечения «частота – контроль».
Антикоагуляция показана при гипертрофической КМП с ФП независимо от количества баллов по шкале CHA2DS2-VASc
Антиаритмические препараты для контроля синусового ритма
Класспереносимости аритмий:Для профилактики рецидивов ФП у беременных без органической патологии сердца или с АГ без гипертрофии миокарда используют антиаритмические препараты IC (пропафенон, флекаинид) и III (соталол) классов. Новый антиаритмический препарат III класса дронедарон не должен применяться у беременных.Гипертрофическая кардиомиопатияАРекомендацииобъективная переносимость аритмий. Выделяют следующие варианты Применение сердечных гликозидов и верапамила противопоказано при синдроме WPW, кроме того, верапамил не должен назначаться больным с систолической дисфункцией ЛЖ (СН и /или ФВЛЖ ˂40 %). В неотложных ситуациях урежение ЧСС при систолической СН или ФВЛЖ ˂40 % проводят в/в введением только сердечных гликозидов. При отсутствии эффекта от монотерапии для урежения частоты сокращения желудочков можно назначить перорально комбинацию дигоксина с β-АБ или верапамилом. Нельзя сочетать β-АБ с верапамилом и/ или дилтиаземом. Выбор препарата для удержания синусового ритма зависит от ряда факторов, которые включают в себя влияние антиаритмика на плод, его эффективность, риск развития кардиальных и некардиальных побочных реакций у беременной, наличие у неё сердечно-сосудистой патологии и сопутствующих заболеваний. Лечение антиаритмическим препаратом должно начинаться с минимально эффективной дозы, а ЭКГ регистрироваться после каждого её увеличения. Необходимо учитывать сопутствующую терапию.уровеньIТаблица 12. Рекомендации по контролю частоты сердечных сокращений при оказании неотложной помощи3. Плохая субъективная и
· Если имеются показания для урежения частоты желудочковых сокращений, а β-АБ недигидропиридиновые антагонисты кальция противопоказаны, то можно обдумать использование дигоксина (уровень доказательства С).
классАнтитромботическая терапия при противопоказании к антикоагулянтамРекомендации по контролю ЧСС в неотложной ситуации представлены в таблице 12.с проведением 1:1.
Оценка индекса EHRA.
Оценка риска тромбоэмболических Класс IIb
Оценка риска кровотечений Рекомендации
Табл.C
и трепетание предсердий · Для урежения частоты желудочковых сокращений рекомендуется β-АБ и недигидропиридиновые антагонисты кальция. Назначение β-АБ в первом триместре беременности должно быть ограничение из-за их возможного отрицательного влияния на плод (уровень доказательства С).Таблица 17. Рекомендации для особых групп пациентов с ФПТабл.
Антиаритмические препараты не рекомендуется применять для удержания синусового ритма у больных с выраженной дисфункцией синусового или атриовентрикулярного узла, если им не имплантирован функционирующий постоянный водитель ритма сердца.
желудочков, в том числе
Класс IIа- интервенционные – аблация и модификация АВ-узла с установкой ЭКС (см таблица 15,16).75 мг, 100 мг, 150мг
Bчислом сердечных сокращений · Подкожное введение НМГ рекомендуется в первом триместре и в течение последнего месяца беременности. Альтернативой НМГ может быть НГ, вводимый в дозе, достаточной для удлинения АЧТВ в 1,5 раза по сравнению с контрольным значением (уровень доказательства В).3. Нефармакологические методы контроля ЧСС:Ацетилсалициловая кислота (500 мг).
Дифференциальный диагноз
Дронедарон не рекомендуется у больных с ФП/трепетанием предсердий, имеющих в настоящее время либо имевших в анамнезе клинические проявления хронической сердечной недостаточности, а также имеющих систолическую дисфункцию ЛЖ со снижением ФВ <40%- тахиаритмия с большим · Применение оральных антикоагулянтов – антагонистов витамина К (варфарин) рекомендуется со второго триместра беременности и заканчивается за 1 месяц до родов (уровень доказательства В).- хирургические – хирургическая аблация левого предсердиясм таблица 10)Клопидогрель 75 мг и/илиB- желудочкрвая тахикардия;· Проведение антитромботичекой терапии показано в течение всего срока беременности всем пациенткам с ФП при высоком риске ТЭО (исключение - идиопатическая ФП). Выбор антитромботического препарата (НГ, НМГ или варфарин) зависит от стадии беременности (уровень доказательства С).- интервенционные – катетерная аблация левого предсердия (см. таблица 10)Антитромботические препаратыДронедарон не рекомендуется для применения у больных с постоянной формой ФП/трепетания предсердий1,0);· Электрическая кардиоверсия безопасна в любом триместре беременности и должно быть выполнена у пациенток с нестабильной гемодинамикой, развившейся вследствие аритмии (уровень доказательства С.)2. Нефармакологические методы контроля ритма:ACминуту), ранняя (индекс сцепления меньше Класс I- хирургические - иссечение УЛП может рассматриваться у пациентов, которые подвергаются операции на открытом сердцеIУ пациентов с первым эпизодом ФП для контроля ритма сердца (и ЧСС) следует рассмотреть целесообразность применения бета-адреноблокаторов.градаций - политопная, групповая, спаренная, частая (более 5 в Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий во время беременности- интервенционные - окклюзия ушка левого предсердия. Кандидатами на окклюзию ушка левого предсердия могут быть пациенты с высоким риском ТЭО, у которых имеются противопоказания к хронической антикоагуляции.Антикоагулянтная терапияC- желудочковая экстрасистолия высоких Короткие, асимптомные (малосимптомные) пароксизмы ФП требуют антиаритмической терапии. Профилактическая антиаритмическая терапия может потребоваться при устойчивых, рецидивирующих, симптомных приступах аритмии. Если принято решение о медикаментозном лечении ФП, надо выбрать ее стратегию: «ритм – контроль» - фармакологическая кардиоверсия или ЭИТ с последующей профилактической антиаритмической терапией или «частота – контроль» - только назначение препаратов, влияющих на проводимость в АВ узле, но без купирование приступов аритмии (исключение – осложненное течение ФП). В исследованиях, посвященных данной проблеме, не получено доказательств преимущества одной их стратегии: одинаковая общая смертность, частота ТЭО и др. Однако отсутствие исследовании по сравнению двух вышеуказанных тактик ведения беременных с ФП позволяет, ориентируясь на конкретную клиническую ситуацию – тяжесть течения аритмии, эффективность, переносимость и, главное, безопасность антиаритмических препаратов, индивидуально определять тактику лечения ФП. В обоих случаях обязательным является проведение антитромботической терапии для предупреждения ТЭО.1.Нефармакологические методы профилактики инсульта:ТаблЕсли один антиаритмический препарат не снижает частоту рецидивов ФП до клинически приемлемого уровня, следует рассмотреть целесообразность использования другого антиаритмического препарата.Подобрать врача / клинику
Лечение
· Профилактика ТЭО.
Другие методы лечения ФП
Табл
C
• Внимание!
· Контроль ЧСС, купирование и предупреждение рецидивов аритмии.
Табл
Табл
I
• Прикреплённые файлы
· Установление причины ФП и воздействие на модифицируемые факторы: лечение гипертиреоза, прекращение приема алкоголя, устранение передозировки сердечных гликозидов, симпатомиметиков, нормализация электролитного баланса и др.
Розувостатин 10 мг
Ривараксабан 20 мг
Бета-адреноблокаторы рекомендуется применять для профилактики адренергической ФП.
• Профилактика
Основными направлениями в лечении ФП являются:
Аторвастатин 20 мг
или
A
• Госпитализация | Общие принципы лечения ФП: | Статины |
Дабигатран 150 мг | ||
I | • Лечение | При беременности ФП редко встречается у женщин без органического поражения сердца и патологии щитовидной железы. Чаще она развивается при некоторых заболеваниях сердца (ВПС, ППС, КМП и др.) или других органов (тиреотоксикоз, хронические заболевания легких и др.). Высокая ЧСС во время ФП может стать причиной серьезных гемодинамических нарушений, как у матери, так и у плода. |
А | или | Дронедарон может применяться для сохранения синусового ритма у больных с рецидивирующей, преимущественно пароксизмальной формой ФП/трепетания предсердий в качестве умеренно эффективного антиаритмического препарата. |
• Дифференциальный диагноз | Фибрилляция предсердий у беременных | I |
Варфарин 5 мг | Как альтернатива ИАПФ | Антикоагулянты |
I | Уровень | |
У больных без серьезного структурного заболевания сердца антиаритмическую терапию следует начинать с флекаинида, пропафенона, соталола или дронедарона | • Общая информация | |
B | ||
Табл. | предписаний врача. | Профилактическое назначение соталола может быть рассмотрено для пациентов с риском развития ФП при последующих кардиохирургических вмешательствах |
Табл. | Обоснование | |
I | У больных с тяжелой сердечной недостаточностью (III-IV функциональных классов по NYHA) или нестабильной сердечной недостаточностью II функционального класса по NYHA (декомпенсация в течение предыдущего месяца) амиодарон является препаратом выбора. | |
сайте, не должна использоваться | Ед. изм. | |
I | мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном | |
B | Блокаторы рецептора ангиотензина II | |
Наименование | ||
Амиодарон более эффективно удерживает синусовый ритм, чем соталол, пропафенон, флекаинид (по аналогии) или дронедарон (уровень доказательств А), однако из-за токсичности его обычно следует применять, если другие средства оказались неэффективными или противопоказаны (уровень доказательств С). | • Сайт MedElement и | Допустимо назначение антитромботических препаратов для послеоперационной ФП |
A | ||
больного. | B | |
I | ||
C | A | и состояния организма |
Допустимо использование антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма с рецидивирующей или резистентной послеоперационной ФП | Для вторичной профилактики у пациентов с рецидивирующей ФП, которые получают антиаритмическую терапию, для профилактики пароксизмальной ФП, а также у пациентов с персистирующей ФП без серьезного заболевания сердца, которым проводится электрическая кардиоверсия, если имеются другие показания к назначению препаратов этих классов (например АГ) | У больных с персистирующей или постоянной ФП и нормальной функцией ЛЖ после абляции атриовентрикулярного узла можно рассмотреть целесообразность имплантации однокамерного водителя ритма сердца (VVIR). |
с учетом заболевания
B | |
Для первичной профилактики ФП у пациентов с СН и сниженной ФВ. | C |
A | |
и его дозировку | |
Допустимо восстановление синусового ритма с помощью ибутилида или электрической кардиоверсии при развитии послеоперационной ФП | |
Табл. | |
У больных с пароксизмальной ФП и нормальной функцией ЛЖ после абляции атриовентрикулярного узла можно рассмотреть целесообразность имплантации двухкамерного водителя ритма сердца с функцией переключения режима стимуляции (DDDR). | |
A | |
назначить нужное лекарство | |
A |
C | I |
со специалистом. Только врач может | |
Назначение амиодарона в предоперационный период снижает риск развития ФП в кардиохирургии, допустимо назначение в качестве профилактической терапии при высоком риске послеоперационной ФП | |
Табл. | |
У больных с любым типом ФП, умеренно сниженной функцией ЛЖ (фракция выброса ≤45%) и не выраженными симптомами сердечной недостаточности (II функциональный класс по NYHA) после абляции атриовентрикулярного узла можно рассмотреть целесообразность имплантации ресинхронизирующего водителя ритма сердца. | |
I | |
и их дозировки, должен быть оговорен | |
B | |
Рамиприл 1,25 мг, 2,5 мг, 5 мг | |
Уровень |
• Выбор лекарственных средств
Лизиноприл 2,5 м, 5мг, 10 мг, 20 мг
Класс
I
беспокоящих вас симптомов.
Применение антагонисты кальция недигидропиридинового ряда рекомендуется при недостаточном эффекте от бета-блокаторов, для достижения контроля ЧСС с послеоперационной ФП
Эналаприл 5мг,10мг,20 мг
Рекомендации
I
наличии каких-либо заболеваний или
A
Каптоприл 25 мг, 50 мг
Таблица 16. Рекомендации по имплантации водителя ритма после абляции атриовентрикулярного узла
Флекаинид
медицинские учреждения при
I
Ингибиторы АПФ
C | d,l-соталол | очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в |
Бета-блокатор рекомендуется для лечения послеоперационной ФП при отсутствии противопоказаний | Не следует проводить катетерную абляцию атриовентрикулярного узла без предшествующих попыток медикаментозного лечения или катетерной абляции ФП для контроля ФП и/или частоты сокращений желудочков сердца у больных с ФП. | Пропафенон |
Послеоперационная кардиохирургическая и торакальная хирургия | C | Дронедарон |
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и | Фондапаринукс 2,5 мг | Целесообразность абляции атриовентрикулярного узла с последующей ресинхронизацией может быть рассмотрена у больных с постоянной ФП, фракцией выброса ЛЖ ≤35% и сердечной недостаточностью I-II функциональных классов по NYHA на фоне оптимальной лекарственной терапии по контролю ЧСС, если медикаментозное лечение недостаточно эффективно или вызывают побочные реакции. |
Амиодарон | IIв | Полное антикоагулянтное действие варфарина проявляется на 3-5 сутки, в связи с чем его назначают на фоне лечения гепаринами. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0). |
Следующие антиаритмические препараты рекомендуется применять для контроля ритма у больных с ФП с учетом заболевания сердца, лежащего в основе аритмии: | С ФП и многофокусной ФП у членов семьи, направление в высокоспециализированный медицинский центр генетического консультирования и тестирования рекомендуется | 16 шприцов |
Абляция атриовентрикулярного узла для контроля ЧСС может быть проведена, если предполагается тахикардиомиопатия и частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными средствами, а прямая абляция ФП не показана, оказалась неэффективной или ее возможность отвергнута. | Уровень | здоровью. |
Прямые антикоагулянты (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины-надропарин, эноксапарин) | C | Класс |
C | B | У пациентов с любой формой ФП, резко сниженной функцией ЛЖ (фракция выброса ≤35%) и тяжелой сердечной недостаточностью (IIIIV функциональных классов по NYHA) после абляции атриовентрикулярного узла следует рассмотреть целесообразность бивентрикулярной стимуляции. |
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
III: вред | Для контроля ЧСС в острой ситуации у больных с ФП и сердечной недостаточностью или артериальной гипотонией. | |
C | Таблица 11. Рекомендации по выбору антиаритмических препаратов для контроля синусового ритма | АВ узла абляции не должны проводиться без фармакологической пробы для контроля ЧСС |
C | амп | C |
Список разработчиков | IIв | I |
Таблица 15. Рекомендации по абляции атриовентрикулярного узла у больных с фибрилляцией предсердий | Фибрилляция предсердий, сопровождающаяся клинической симптоматикой, до начала антиаритмической терапии | Амиодарон может рассматриваться если ЧСС покоя и нагрузки не контролируются бета-блокатором (или антагонистов кальция недигидропиридинового ряда при СН с сохраненной ФВ), или дигоксин, отдельно или в комбинации |
В острой ситуации при отсутствии синдрома преждевременного возбуждения желудочков для замедления желудочкового ритма у больных с ФП, для профилактики адренергической ФП. | Абляция атриовентрикулярного узла обеспечивает высокоэффективный контроль ЧСС при ФП. Полную поперечную блокаду вызывают за счет катетерной деструкции атриовентрикулярного узла или пучка Гиса с помощью радиочастотного тока. Абляция атриовентрикулярного узла – это паллиативное вмешательство, однако эффект его необратимый. Соответственно, вмешательство обосновано в тех случаях, когда оказались неэффективными лекарственные средства, уряжающие ритм (в том числе комбинированная терапия), или попытки сохранения синусового ритма с помощью антиаритмической терапии и/или катетерной абляции области устьев легочных вен и левого предсердия (таблицы 15-16). | |
совета РЦРЗ МЗСР | C |
• Протоколы заседаний Экспертного
Если у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, не смотря на стратегию контроля ЧСС сохраняется симптоматика, целесообразно использовать стратегию ритм-контроля. | Эсмолол 100 мг | |
Немедикаментозные методы контроля ЧСС при ФП. | C | 4. Контроль ЧСС (целевой ЧСС 80-110) и ритма (профилактика тахикардиопатий). |
B | Бета-адреноблокаторы | 5.Амиодарон – эффективный препарат, уряжающий сердечный ритм. Внутривенное введение амиодарона эффективно и хорошо переносится при нарушениях гемодинамики. Амиодарон можно применять длительно при неэффективности других лекарственных средств, однако он может вызвать тяжелые экстракардиальные эффекты, включая дисфункцию щитовидной железы и брадикардию. Амиодарон, который обычно сначала используют для контроля ритма сердца, может применяться для контроля ЧСС при трансформации ФП в постоянную форму. Показанием к лечению амиодароном является неэффективность других более безопасных препаратов. |
Длительно персистирующая ФП: вопрос об изолированной хирургической абляции может быть рассмотрен у пациентов без предшествующей катетерной абляции при предпочтении хирургического подхода | 3. Антитромботическая терапия (профилактика тромбоэмболических осложнений). | При тахисистолическом варианте ФП, являющейся причиной тахикардииндуцированной кардиомиопатии, допустимо для достижения контроля ЧСС проведение блокады АВ узла или стратегия контроля ритма |
Стратегия «ритм-контроль» | 4.Дронедарон не рекомендуется для контроля ЧСС. | C |
(например АГ). | C | табл |
3.Дигоксин и дигитоксин эффективно контролируют частоту желудочкового ритма в покое, но не при физической нагрузке. В комбинации с бета-адреноблокатором они могут быть эффективными у пациентов с СН. Дигоксин может вызвать (угрожающие жизни) нежелательные эффекты, поэтому его следует применять с осторожностью. Возможно взаимодействие с другими препаратами. | Персистирующая ФП: вопрос об изолированной хирургической абляции может быть рассмотрен у пациентов при неэффективности одной и более процедур катетерной абляции | препаратов этих классов |
Амиодарон может быть использован для контроля частоты сердечных сокращений при ФП, когда другие меры окажутся безрезультатными или противопоказаны | Флекаинид 100 мг (не зарегистрирован в Казахстане) | 2.Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) могут применяться для контроля ЧСС в острую фазу и для длительного лечения. Эти препараты оказывают отрицательное инотропное действие, поэтому их не следует назначать больным с систолической сердечной недостаточностью. |
показания к назначению | B | Стратегия «ритм-контроль» |
Персистирующая ФП: вопрос об изолированной хирургической абляции может быть рассмотрен у пациентов без предшествующей катетерной абляции при предпочтении хирургического подхода
кардиоверсия, если имеются другие
Допустимо выполнять абляцию AV узла с установкой ЭКС для контроля частоты сердечных сокращений, когда фармакологическая терапия неэффективна или противопоказана
амп
Рекомендации по выбору препарата для длительного контроля ЧСС
C
заболевания сердца, которым проводится электрическая
B
Пропафенон 3,5 мг
100-200 мг один раз в день
Пароксизмальная ФП: вопрос об изолированной хирургической абляции может быть рассмотрен у пациентов при неэффективности одной и более процедур катетер ной абляции
ФП без серьезного
Комбинация дигоксина и бета-блокатора (или антагонистов кальция недигидропиридинового ряда при СН с сохраненной ФВ), является оптимальной для контроля ЧСС покоя и нагрузки при ФП
Стратегия «ритм-контроль»
5 мг/кг в течение 1 ч, поддерживающая доза 50 мг/ч
C
пациентов с персистирующей
C
табл
Амиодарон
Пароксизмальная ФП: вопрос об изолированной хирургической абляции может быть рассмотрен у пациентов без предшествующей катетерной абляции при предпочтении хирургического подхода
ФП, а также у
I
Пропафенон 150 мг, 300 мг
Фибрилляция предсердий, сопровождающаяся клинической симптоматикой, при неэффективности или непереносимости одного и более препаратов первого или третьего класса
для профилактики пароксизмальной
Дигоксин эффективно контролирует ЧСС в покое у пациентов с СН со сниженой ФВ.
Стратегия «ритм-контроль»
0,125-0,5 мг один раз в день
Показания к изолированной хирургической абляции фибрилляции предсердий
АПФ могут применяться
C
амп
0,5–1 мг
C | 2. БРА и ингибиторы | I | Прокаинамид 5 мл | |
Дигоксин | Длительно персистирующая ФП: возможно рассмотрение вопроса о хирургической абляции у пациентов с запланированным кардиохирургическим вмешательствам по другим показаниям | терапию. | Оценить частоту сердечных сокращений во время тренировки и регулировать фармакологическое лечение у симптоматических пациентов в процессе деятельности | |
Стратегия «ритм-контроль» | Сердечные гликозиды | C | рецидивирующей ФП, которые получают антиаритмическую | |
B | амп | 60 мг три раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма) | Персистирующая ФП: Хирургическая абляция целесообразна у пациентов с запланированным кардиохирургическим вмешательствам по другим показанияму пациентов с | |
I | нет | C | и БРА возможно | |
В острой ситуации, при отсутствии синдрома преждевременного возбуждения желудочков, использование дигоксина или амиодарона рекомендуется для контроля ЧСС. | Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид 10 мг (Нибентан®) | Дилтиазем | ||
Пароксизмальная ФП: Хирургическая абляция целесообразна у пациентов с запланированным кардиохирургическим вмешательствам по другим показаниям | 1. Лечение ингибиторами АПФ | B | ||
Стратегия «ритм-контроль» | 40 мг два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма) | Фибрилляция предсердий, сопровождающаяся клинической симптоматикой, до начала антиаритмической терапии | Вторичная профилактика: | |
фл
0,0375 – 0,15 мг/кг в течение 2 мин | C | ССЗ. |
При отсутствии синдрома преждевременного возбуждения желудочков, использование бета-блокаторов (или антагонистов кальция недигидропиридинового ряда при СН с сохраненной ФВ) рекомендуется для урежения ЧЖС при ФП в острой ситуации; соблюдать осторожность у больных с явной перегрузкой, гипотонией или СН со сниженной ФВ | Ибутилид 1мг (не зарегистрирован в Казахстане) | Верапамил |
Длительно персистирующая ФП: Хирургическая абляция целесообразна у пациентов с запланированным кардиохирургическим вмешательствам по другим показаниям | у пациентов без | B |
Стратегия «ритм-контроль» | Недигидропиридиновые антагонисты кальция | |
C | ||
первичной профилактики ФП | I | |
фл | нет | |
Персистирующая ФП: Хирургическая абляция целесообразна у пациентов с запланированным кардиохирургическим вмешательствам по другим показаниям | не рекомендуется для |
(Бриневис)
50-200 мкг/кг/мин
C
5. Лечение ингибиторами АПФ, БРА и статинами
Сердечная недостаточность
Вернакалант 500 мг | Эсмолол | |
Пароксизмальная ФП: Хирургическая абляция целесообразна у пациентов с запланированным кардиохирургическим вмешательствам по другим показаниям | ||
Пароксизмальная ФП: Катетерная абляция рекомендована* | с заболеванием сердца, особенно СН. | B |
Стратегия «ритм-контроль» | 100-200 мг один раз в день | |
Фибрилляция предсердий, сопровождающаяся клинической симптоматикой, при неэффективности или непереносимости одного и более препаратов первого или третьего класса | ФП у пациентов | |
III: вред | ||
Амп. | 2,5-5 мг болюсно в течение 2 мин; до 3 доз | |
Персистирующая ФП: возможно рассмотрение вопроса о катетерной абляции | для первичной профилактики | |
Использование амиодарона, аденозина, дигоксина, или антагонистов кальция недигидропиридинового ряда у больных с WPW и ФП является потенциально опасным | Амиодарон 150 мг (3 мл) в амп. | |
Метопролол (пролонг. форма) | ||
Длительно персистирующая ФП: возможно рассмотрение вопроса о катетерной абляции | ||
Фибрилляция предсердий, сопровождающаяся клинической симптоматикой, при неэффективности или непереносимости одного и более препаратов первого или третьего класса | a- изоляция устья легочных вен является целесообразным, b –может быть необходимаболее обширная абляция левого предсердия, с- осторожно при ИБС, d- не рекомендуется при ГЛЖ. | |
Электрическая кардиоверсия противопоказана пациентам с интоксикацией сердечными гликозидами. | Перед выполнением электрической кардиоверсии для повышения ее эффективности и предупреждения рецидивов ФП целесообразно назначение амиодарона(В), флекаинида(В), пропафенона(В), ибутилида(В), соталола(В) . | |
Проведение неотложной кардиоверсии рекомендуется пациентам с ФП и синдромом преждевременного возбуждения желудочков при наличии высокой частоты ритма желудочков и нестабильной гемодинамики. | Класс | |
Не применяется | ||
Пропафенон | При отсутствии эффекта повторные инфузии в той же дозе с интервалом 15 мин (до общей дозы 0,25 мг/кг) | |
Может вызвать удлинение QT и развитие желудочковой тахикардии типа torsade de pointes | Через 15 мин повторная инфузия 2 мг/ кг в/в в течение 10 | |
5 мг/кг в/в в течение 1 ч | препарат | |
Надропаринфраксипарин) – НМГ, в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч . | ||
Если длительность фибрилляции предсердий превышает 48 часов, кардиоверсии должно предшествовать проведение ЧП ЭхоКГ для исключения тромбоза ушка левого предсердия или 3-х недельная антикоагулянтная терапия. При отсутствии тромбоза кардиоверсия рекомендуется незамедлительно после введения гепарина; гепарин продолжается в процессе подбора ОАК, после чего терапия ОАК продолжается 4 недели. | ||
10. Более новые ингибиторы тромбоцитов прасугрель и тикагрелор в комбинации с пероральными антикоагулянтами не изучались. | сроков приема последней дозы НОАК; | |
(а) радиальный доступ является предпочтительным, поскольку это уменьшает риск | (а) Если фибринолиз является единственным доступным способом реперфузии, избегать назначения НФГ или эноксапарина до исчезновения эффекта НОАК. | |
1. Временно прекратить НОАК. | когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина | |
на эноксапарин | Если клиренс креатинина не снижен, начать прием варфариназа 4 дня до прекращения приема дабигатрана; если снижен, период комбинированного лечения сокращается | |
с дабигатрана | на дабигатран | |
В таблице 7 представлены принципы перехода с одного антикоагулянта на другой (в случае необходимости продолжить лечение антикоагулянтами). | мониторировать МНО более часто и возобновить терапию в откорректированной дозе при терапевтическом диапазоне МНО. Если необходима срочная коррекция - Витамин К 2-4 мг per os, мониторинг МНО, возобновление варфарина в терапевтическом диапазоне МНО. | |
Снизить или пропустить очередную дозу, | ||
Таблица 6. Ведение пациента при развитии кровотечения на фоне приема варфарина | Все, что при нежизнеугрожающих кровотечениях+ | |
≤60 ×10 /л или тромбопатии) | Поддерживать диурез | |
доказательств) | (коагулопатия или тромбопатия) |
СКФ < 30 мл / мин: ≥ 48 ч
Уточнить последний прием + режим дозирования.
Тактика ведения пациента при развитии кровотечений на фоне лечения антикоагулянтами при ФП представлена в таблицах 5 и 6. | Апиксабан | Выбрать препарат с наименьшим выведениемчерез почки |
ИБС, перенесенный ИМ | Перед началом антикоагуляции необходимо оценить риск кровотечений по индексу HAS-BLED (табл. 3). | Заболевания сосудов: перенесенный ИМ, периферический атеросклероз или атеросклеротические бляшки в аорте |
Оценка риска кровотечения рекомендуется при назначении АТТ (как при АВК, так и при НОАК, аспирине/клопидогреле или аспирине) | Базальная и последующая регулярная оценка почечной функции (по СКФ) рекомендуется у пациентов после начала любого НОАК, которая должна проводиться ежегодно, но более часто у пациентов с умеренным нарушением функции почек, у которых она должна оцениваться 2-3 раза в год | |
B | При назначении дабигатрана дозировка 150 мг 2 раза в день для большинства больных предпочтительнее, чем 110 мг 2 раза в день. Дозировка 110 мг 2 раза в день рекомендуется: | · Оральный ингибитор Xa фактора (ривароксабан, апиксабан) |
Если пациенты отказываются от любого антикоагулянта (АВК или НОАК), должна рассматриваться комбинированная антиагрегантная терапия аспирином 75-100 мг + клопидогрель ежедневно (при низком риске кровотечения) или, что менее эффективно, аспирин 75-325 мг ежедневно | У больных с риском по шкале CHA2DS2-VASc =1 должна рассматриваться оральная антикоагулянтная терапияна основании оценки риска кровотечений и предпочтений пациента, с: | · Подобранной дозой АВК (МНО 2-3); или |
A | АТТ для предупреждения ТЭО показана всем больным с ФП (включая мужчин и женщин), за исключением лиц низкого риска (единств. ФП, возраст ≤ 65 лет или, если есть противопоказания) | Таблица 1. Рекомендации по профилактике тромбозов и тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП |
5. Контроль ЧСС при постоянной форме ФП. | Тактика лечения ФП определяет решение следующих задач: | - устранение и предупреждение симптомов сердечной недостаточности; |
позволяет выявить предсердную | предсердной активности. Иногда при частом | |
ФП следует зафиксировать | ФП от других | |
часто наблюдается удлиненный | диагноз проводится с | |
Основным методом диагностики | кардиохирург - для диагностики и | |
2. эндокринолог – | специалистов: |
приступы, их продолжительность, наличие АГ, ИБС, СН, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, СД или хронического
развитие ФП (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или | Жалобы и анамнез | 6. Рентгенография органов грудной |
признаках ишемии миокарда. | ОНМК и ТИА). | в полостях сердца, в ушке левого |
1. ЭКГ стандартная – основной метод верификации | риска: возраст ≥60 лет, применение ГКС и | Факторы риска гастропатий: пептическая язва в |
· ФГДС при наличии | варфарина | · Гормоны щитовидной железы |
· Определение билирубина, ACT, АЛТ, щелочной фосфатазы сыворотки | крови гемоглобина и |
1-2 балла
IV. По риску развития кровотечений при назначении антикоагулянтных препаратов (HAS-BLED | Низкий риск | Инвалидизирующие симптомы; нормальная повседневная активность невозможна |
Проявления | ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма) | Пароксизмальная |
I. По течению и длительности аритмии | • Подключено 500 клиник | из 4 стран |
Категория пациентов: стационарные и амбулаторные пациенты | ЧСС | чрескожное коронарное вмешательство |
ХЛВП | ультразвуковое исследование | |
ТТГ | сердечная недостаточность | |
СД | острое нарушение мозгового кровообращения | |
ОКСБПST | нестероидные противовосполительные средства | |
НМГ | компьютерная томография | |
ИБС | гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь |
блокаторы рецепторов ангиотензина
АТТ | аланинаминотрансфераза | ||
АВУ | |||
Association | EHRA | Название протокола: Фибрилляция предсердий | |
Определение: | по вопросам развития здравоохранения | медикаментозной кардиоверсии или | |
Показания к хирургической абляции фибрилляции предсердий в сочетании | B | B | |
Уровень | После восстановления ритма назначается антиаритмическая терапия в соответствии с алгоритмом, представленным на рис. 4. | C | |
B | |||
С | Рекомендации | 2 мг/кг в/в в течение 10 мин или 200- 300 мг внутрь | |
Замедляет АВ и внутрижелудочковую проводимость, может вызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа tdp, фибрилляцию желудочков, асистолию. | 0,065-0,125 мг/кг в/в в течение 3-5 мин | Через 10 мин повторное введение 1 мг в/в в течение 10 мин | |
3 мг/кг в/в в течение 10 мин | |||
Амиодарон | Таблица 8. Препараты, предназначенные для медикаментозной кардиоверсии у больных с недавно развившимся приступом ФП, и их дозы | Эноксапарин (клексан) – НМГ, п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата. | |
Рис. 2. Выбор стратегии контроля частоты сердечных сокращений или ритма | |||
9. При возобновлении приема НОАК рассмотреть возможность снижения дозы и продолжительности двойной или тройной терапии в соответствии с риском кровотечения и атеротромботическим риском. | (г) используется дополнительный парентеральный антикоагулянт, независимо от | 7. В случае ЧКВ: | |
Рекомендации по ведению пациентов с ФП, получающих НОАК при развитии ОКС.
Отменить эноксапарин и принять дабигатран за 2 ч до того, времени,
с ривароксабана
на варфарин
Прекратить прием варфарина и начать прием ривароксабана, когда МНО станет <3,0
с варфарина
участить определение МНО, при необходимости витамин К, возобновить терапию в откорректированной дозе при достижении терапевтических значений МНО
пропустить 1-2 дозы варфарина и дать витамин К в дозе 1-2,5 мг per os с ожиданием, что снижение МНО произойдет в 24 часа
>3,0 но <5,0
Активированный концентрат протромбинового комплекса 50 IE/кг; не более 200IE/кг/день | (коагулопатия или тромбопатия) | Переливание тромбоцитарной массы (в случае тромбоцитопении |
Оценить время нормализации: 12-24 ч | (могут быть повторены один или два раза) (нет клинических | |
Десмопрессин может рассматриваться в особых случаях | Переливание эр.массы в случае необходимости | |
СКФ 30-50 мл / мин: 36-48 ч | Дабигатран | |
Ривароксабан | Выбрать препарат с наименьшим числомжелудочно-кишечных осложнений | |
Нарушение функции почек | Апиксабан | |
Дабигатран 150 мг | Выбрать препарат с наименьшей частотойжелудочно-кишечных кровотечений | |
Выбрать препарат с наименьшим рискомкровотечений | Клиническая ситуация |
Начальная доза варфарина 2,5 мг в сутки (у лиц пожилого возраста с ½ таблетки с частым контролем МНО), в течение первых 5-7 дней контроль МНО ежедневно или через день, после стабилизации МНО (2,0-3,0) контроль 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, затем 1 раз в месяц. При необходимости дозу повышают на 1/4 или 1/2 таблетки в сутки. Полное антикоагулянтное действие варфарина проявляется на 3-5 сутки, в связи с чем его назначаютна фоне лечения гепаринами. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0). | 1. только при возможности тщательного контроля МНО с достижением целевого диапазона (МНО 2-3); | Прием лекарств повышающих риск кровотечения (антиагреганты, НПВС) |
Инсульт | Фактор риска | |
Инсульт/ТИА/тромбоэмболия | Баллы | |
B | Для больных с ФП≥48 часов или, когда длительность ФП неясная, рекомендуется ОАК терапия (АВК с МНО 2-3 или дабигатран) 3 недели до- и более 4 недель после кардиоверсии, независимо от метода (электрическая или оральная/в/в медикаментозная). |
Рекомендации по профилактике ТЭО при неклапанной ФП - кровотечения | C | · Умеренно выраженном нарушении почек (СКФ 30-49 мл/мин) | A | · Прямой ингибитор тромбина (дабигатран); или | A |
A | - увеличение продолжительности жизни. | достаточными для оценки | во время аритмии. Любой эпизод предполагаемой | фоне ФП. Для дифференциальной диагностики | |
и трепетании предсердий | предсердия. | при обследовании сердечно-сосудистой системы выявляется | EHRA), как часто возникают | приступе ФП – регулярным или нерегулярным, какие факторы провоцируют | |
Диагностические критерии: | |||||
5. Внутрисердечное ЭФИ. | сыворотке крови. | Высокий риск | 0 баллов | Выраженные симптомы; изменена повседневная активность | |
Класс EHRA | |||||
Длительная персистирующая | |||||
независимо от длительности и тяжести симптомов любой первый эпизод ФП | чреспищеводное электрофизиологическое исследование | УЗИ | транзиторная ишемическая атака | СН | |
радиочастотная аблация | |||||
ОНМК | международное нормализованное отношение | ингибиторы ангиотензин превращающего фермента | |||
ГЭРБ | |||||
глюкокортикостероиды | БРА | аспартатаминотрансфераза | АЛТ | антагонист витамина К |
Наименование | Сокращения, используемые в протоколе: | 3. длительность предсердного цикла (интервалмежду двумя возбуждениями предсердий), еслиопределяется, обычно вариабелен и составляет<200 мс (>300 в мин.) | от «04» июля 2014 года | на Экспертной комиссии | при неэффективной попытке |
C | Пароксизмальная ФП: Катетерная абляция целесообразна | Персистирующая ФП: Катетерная абляция целесообразна | |||
Класс | Для контроля частоты сердечных сокращений перед электрической кардиоверсией могут применяться бета-адреноблокаторы, дилтиазем или верапамил, хотя их способность положительно влиять на успех кардиоверсии и предупреждать ранние рецидивы ФП не установлена. | Перед назначением длительной антиаритмической терапии, направленной на профилактику рецидивов ФП, целесообразно проведение плановой электрической кардиоверсии. | |||
I | Таблица 9. Рекомендации по электрической кардиоверсии. | Флекаинид (не зарегистрирован в Казахстане) | |||
500-1000 мг однократно в/в медленно (20-30 мг/ мин) | 1 мг в/в в течение 10 мин | Вернакалант (Бринэвис) | |||
риски и осложнения | Дозы препаратов для фармакологической кардиоверсии представлены в таблице 8. | При проведении кардиоверсии у пациентов с низким риском ТЭ возможно ограничиться введением терапевтических доз гепарина (в/в или п/к) до и на 1-3 сутки после кардиоверсии с последующим переходом на аспирин. | |||
Решение о неотложном восстановлении синусового ритма (у пациентов с выраженными нарушениями гемодинамики) или снижении частоты желудочкового ритма (у большинства остальныхпациентов) зависит от выраженности симптомов ФП.< | 8. У больных, нуждающихся в расширенном объеме реваскуляризации, шунтирование может быть предпочтительным, во избежание длительной тройной терапии; | (в) ГМС минимизирует продолжительность двойной или тройнойтерапии и является предпочтительным; | |||
(б) перипроцедурная антикоагуляция проводится в соответствии с локальной практикой (предпочтительны НФГ или бивалирудин ) | 4. После исчезновения эффекта НОАК следует начинать парентеральное введение антикоагулянтов. Фондапаринукс является предпочтительным в случае ОКСБПST из-за низкого риска кровотечений. | Отменить эноксапарин и принять ривароксабан за 2 ч до того, времени, когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина | |||
на дабигатран | Эноксапарин вводится минимум через 12 ч после приема последней дозы дабигатрана | с ривароксабана | |||
на ривароксабан | |||||
Принципы и сроки | МНО должно снизиться в течение 24-48 часов | >5,0 но <9,0 | Жизнеугрожаемое кровотечение | доказательств) | |
Десмопрессин может рассматриваться в особых случаях | |||||
Переливание эр.массы в случае необходимости | Уточнить последний прием + режим дозирования. | концентрат протромбинового комплекса 25 ЕД / кг | |||
Может рассматриваться использование аминокапроновой кислоты | |||||
Инфузии жидкости (коллоиды при необходимости) | СКФ 50-80 мл / мин: 24-36 ч | Жизнеугрожаемое кровотечение | Выбрать препарат однократного приема | ||
Патология ЖКТ | Ривароксабан | Ривароксабан | |||
Выбрать препарат с наилучшей профилактикой ишемического инсульта | в анамнезе или высокий риск | (HAS-BLED ≥ 3) | |||
Таблица 4. Выбор нового антикоагулянта при ФП в зависимости от клинической ситуации | Нарушенная функция почек (наличие хронического диализа или почечной трансплантации или креатинина сыворотки ≥ 200 ммоль/л) | Фактор риска | Рекомендации по профилактике ТЭО при неклапанной ФП - кардиоверсия | Вычисление риска кровотечения должно проводиться по шкале HAS-BLED; шкала ≥3 выявляет «высокий риск» и в таком случае необходимы определенная осторожность и частый контроль после начала ОАК. | |
A | Если рекомендуется ОАК, НОАК (прямой ингибитор тромбина – дабигатран) или оральные ингибиторы Xa фактора (ривароксабан, апиксабан) должны рассматриваться скорее, чем АВК для большинства больных с неклапанной ФП на основании чистого клинического эффекта | I | A | Выбор АТТ должен основываться на абсолютных рисках инсульт/ТЭ и кровотечений, а также клинической пользы для данного пациента | |
уровень | - снижение госпитализаций; |
пробы Вальсальвы, массажа каротидного синуса
которой должны быть
необходимо зарегистрировать ЭКГ
предсердного цикла на
через АВУ. При предсердной тахикардии
предсердными волнами в
осложнений и контроля
коррекции лечения тяжелой
РЧА; окклюзии ушка левого
(индекс HAS-BLED). | Стандартное объективное исследование: в том числе | с помощью индекса |
сердечный ритм при | ||
8. УЗИ щитовидной железы | слабости синусового узла). | 3. КАГ (по показаниям) – при сохранении симптомов |
1. КТ головного мозга | 3. Трансторакальная эхокардиография. | |
Инструментальные исследования: | антикоагулянтной терапии (аспирин+гепарин, аспирин+варфарин и др.); более чем один | |
терапии, при необходимости исследование | · Тропонины, МВ КФК по | Дополнительные: |
· Определение креатинина в | ||
в моче. | · Общий анализ крови | Высокий риск |
0 баллов | ≥ 2 балла | Риск ТЭО |
Легкие симптомы; обычная жизнедеятельность не нарушена | II. По выраженности клинических симптомов (класс тяжести ФП по EHRA | длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия) |
Впервые выявленная | с вами? | Облачная МИС "МедЭлемент" |
Автоматизация клиники: быстро и недорого! | электрокардиография | ЧПЭФИ |
холестерин липопротеидов низкой плотности | ||
ФП | тромбоэмболические осложнения | ТИА |
скорость клубочковой фильтрации | РЧА | острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST |
ОКС | ||
новые пероральные антикоагулянты | МНО | коронарная ангиография |
ИАПФ | голометаллический стент | ГКС |
активированное частичное тромбопластиновое время | ||
АСТ | артериальная гипертензия | АВК |
NYHA | I48 Фибрилляция и трепетание предсердий | 2. отсутствие зубцов Р, но в некоторых отведениях, чаще всего V1, иногда определяется электрическая активность предсердий (волны f); |
протокол № 10 | Утверждено | до 48 часов |
Длительно персистирующая ФП: возможно рассмотрение вопроса о катетерной абляции | Фибрилляция предсердий, сопровождающаяся клинической симптоматикой, до начала антиаритмической терапии | A |
Таблица 10. Консенсусные показания к катетерной и хирургической абляции фибрилляции предсердий | ||
При проведении электрической кардиоверсии имеют преимущества наружные дефибрилляторы с двухфазным (биполярным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта меньшего количества энергии (обычно не более 150-200 Дж). Проведение электрической кардиоверсии требует нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом QRS. При передне-заднем наложении электродов эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом. Если первые разряды не устраняют аритмию, следует изменить положение электродов и повторить кардиоверсию. | C | B |
Проведение неотложной кардиоверсии рекомендуется, если высокая частота ритма желудочков не поддается медикаментозному контролю и при этом сохраняются стенокардия или другие проявления ишемии миокарда, или выраженная гипотензия, или проявления сердечной недостаточности. | Рекомендации по электрической кардиоверсии представлены в таблице 9. | Нельзя назначать пациентам с выраженным структурным заболеванием сердца. Может вызвать удлинение QRS. Несколько снижает частоту ритма желудочков, но может вызвать ее увеличение вследствие трансформации в трепетание предсердий с проведением 1:1. |
Прокаинамид | Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (Нибентан®) | Ибутилид (не зарегистрирован в Казахстане) |
Флебит, гипотония. Снижает частоту ритма желудочков сердца. Отсроченное во времени восстановление синусового ритма. | последующая доза | Рис. 3. Показания к электрической и фармакологической кардиоверсии, и выбор антиаритмических препаратов для фармакологической кардиоверсииу пациентов с недавно выявленной ФП (менее 48 часов). |
Гепарин-НФГ. Терапевтической дозой являются 400-800 МЕ/кг/сут. гепарина, повышающие АЧТВ в 1,5-2,5 раза от исходного уровня. Терапевтическая доза требует контроля АЧТВ, которое определяют до введения гепарина и через 6 часов после введения: АЧТВ в 1,5-2,5 раза должно превышать контрольный показатель, в дальнейшем необходимо стойко удерживать на этом уровне. Если АЧТВ находится в "терапевтических" пределах при 2-х последовательных измерениях, в последующем его можно определять через каждые 24 ч. Начальную дозу вводят болюсно в дозе 60МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч или подкожно 7500-12500 Ед. 2 раза в сутки. После кардиоверсии назначают или продолжают пероральные антикоагулянты, гепарин отменяют после достижения целевого уровня МНО (2-3). | Контроль частоты сердечных сокращений и ритма сердца в качестве неотложных лечебных мероприятий. | (е) избегать назначения ингибитора гликопротеина IIb/IIIa, за исключением ситуаций спасительного характера. |
(б) если есть возможность и есть показания, баллонная ангиопластика без стентирования значительно уменьшает потребность в тройной антитромбоцитарной терапии | (а) в экстренных случаях коронарография проводится без ожидания полного исчезновения эффекта НОАК; | |
3. Низкая доза аспирина (150-300 мг - нагрузочная; 75-100 мг/сут. - постоянная) предпочтительно в сочетании с ингибиторами рецептора ADP (тикагрелор или прасугрель предпочтительнее, чем клопидогрель). | на ривароксабан | |
с эноксапарина | на эноксапарин | |
Если клиренс креатинина не снижен, начать прием варфариназа 3 дня до прекращения приема дабигатрана; если снижен, период комбинированного лечения сокращается | с варфарина | |
Переход | приостановить терапию варфарином, витамин К (2,5 -5,0 мг per os). | |
Прервать лечение варфарином, витамин К 10 мг в/в медленно + в зависимости от экстренности ситуации: СЗП, концентрат протромбинового комплекса, рекомбинантный фактор VIIa. Повторить витамин К каждые 12 часов для стабильности МНО | Нежизнеугрожаемое кровотечение | (могут быть повторены один или два раза) (нет клинических |
Может рассматриваться использование аминокапроновой кислоты | Инфузии жидкости (коллоиды при необходимости) | Ривораксабан |
Все, что при нежизнеугрожающих кровотечениях + | Свежезамороженная плазма в качестве плазмозаменителя | Локальные гемостатические средства |
Нормальная функция почек: 12-24 ч | Нежизнеугрожаемое кровотечение | Приверженность пациента лечению |
Ривароксабан | ||
Выбрать препарат с позитивным влияниемна пациентов с ОКС | Выбрать препарат с наилучшей вторичной профилактикой инсульта | инсульта, низкий риск кровотечений |
Желудочно-кишечное кровотечение | ||
Высокий риск кровотечений | Для облегчения выбора НОАК в таблице 4 представлены клинические ситуации с предпочтительным назначением препарата. | На сегодняшний день имеются 4 новых пероральных антикоагулянта, применение которых возможно при ФП для профилактики ТЭО: |
4. у пациентов с протезированными клапанами; | Рис. 1. Алгоритм профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП | Возраст старше 65 лет |
Нарушенная функция печени (хронические заболевания печени или биохимические доказательства значительного расстройства функции печени (билирубин больше двух верхних границ нормы в сочетании с повышением АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы более трех верхних пределов нормы)) | Женский пол | |
Возраст ≥75 лет | Расчет индекса риска в баллах (CHADSVASc) | |
У больных с факторами риска инсульта или рецидива ФП ОАК терапия либо подобранным по дозе АВК (МНО 2-3), либо НОАК должна продолжаться пожизненно независимо от восстановления синусового ритма после кардиоверсии | B | |
A | НОАК (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) не рекомендуются к применению у больных выраженным нарушением функции почек (СКФ <30 мл/мин) | |
· Высоком риске кровотечений (риск по шкале HAS-BLED ≥3) | · Совместном использовании взаимодействующих средств (напр. верапамил) | |
B | Рекомендации по профилактике тромбозов и тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП – по НОАК | |
· Прямым ингибитором тромбина (дабигатран); или | · Оральным ингибитором Xa фактора (ривароксабан, апиксабан) |
A
класс
7. Определение показаний к инвазивному лечению ФП.
2. Определение основной стратегии (контроль ритма или контроль ЧСС).
- улучшение качества жизни пациента;
Цели лечения:
АВУ на фоне
12 отведениях, длительность и качество
с нерегулярными интервалами
отмечается увеличение длительности
данным: предсердная тахикардия, трепетание предсердий, частая предсердная эктопия, двойное антеградное проведение
ЭКГ неправильного, несинусового ритма с
хирургической профилактике тромбоэмболических
пульмонолог – для диагностики и
– проведение ЧПЭФИ, определение показаний к
осложнений (индекс CHADSVASc)
Физикальное обследование:
эпизодах ФП (их тяжесть оценивается
выяснить каким является
7. КТ грудного сегмента.
для диагностики синдрома
(ВЭМ, тредмил) при наличии показаний.
Дополнительные:
2. Холтеровское мониторирование ЭКГ.
ГЭРБ).
(аспирин+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и
перед назначением антикоагулянтной
НФГ
· Липидный спектр (общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды)
· Калий крови.
с определением белка
Основные:
≥ 3 балла
Риск кровотечения
Средний риск
Индекс CHADSVASc
Симптомов нет
когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)
Персистирующая
Характеристика
Госпитализация
Как удобнее связаться
в месяц
Облачная МИС "МедЭлемент"
ЭКГ
чреспищеводная эхокардиография
ХЛНП
фиброгастродуоденоскопия
ТЭО
сердечно-сосудистые заболевания
Профилактика
СКФ
пероральные антикоагулянты
ОКССПSTнефракционированный гепаринНОАКМВ фракция креатинфосфокиназыКАГдвойная антитромбоцитарная терапия
ГМСвелоэргометрияАЧТВаортальный стенозАГ
антиаритмические препаратыAssociationКод(ы) МКБ-10:1. нерегулярные интервалы RR;Республики Казахстанкардиоверсии.
- Пароксизм ФП сроком CBI
Рис. 5. Антиаритмические препараты и/или абляция левого предсердия для контроля ритма при ФП.CПроведение повторных электрических кардиоверсий может быть целесообразным в тех случаях, когда ФП сопровождается выраженной симптоматикой и при этом рефрактерна к другим методам лечения.IУровень
Нельзя назначать пациентам с выраженным структурным заболеванием сердца. Вызывает удлинения продолжительности QRS и, соответственно, интервала QT. Может повышать частоту ритма желудочков вследствие трансформации в трепетание предсердий с проведением 1:1.
2 мг/кг в/в в течение 10 мин или 450- 600 мг внутрьУдлиняет интервал QT c появлением волны U, существует вероятность развития полиморфной желудочковой тахикардии типа tdp (недопустимо превышение рекомендуемой дозы). Введение прекращается при восстановлении синусового ритма, при развитии аритмогенного действия или удлинении интервала QT >500 мс. Применение возможно только в условиях палаты интенсивной терапии с мониторным контролем ЭКГ на протяжении 24 часов после введения препарата.(tdp). Контролировать появление аномальных волн Т-U или удлинение QT. Снижает частоту ритма желудочков.Изучался только в клинических исследованиях. Недавно разрешен к применению в Европе.50 мг/ч
ДозаВыбор кардиоверсии у пациентов с недавно развившейся ФП осуществляется согласно алгоритма на рис. 3.При проведении кардиоверсии у пациентов с высоким риском ТЭО рекомендуется до кардиоверсии применение гепарина (в/в в виде болюса и последующая инфузия) или НМГ в терапевтической дозе.II Контроль частоты сердечных сокращенийи ритма.(д) в связи с коротким полупериодом действия и низким риском кровотечений предпочтительнее использовать перипроцедурно бивалирудин с последующей его отменой после ЧКВ;кровотечения.6. В случае ОКСБПST:2. Сразу инициировать ДАТТ, кроме ослабленных пациентов с высоким риском кровотечений (только аспирин; задержка ДАТТ до полного удаления эффекта НОАК).с эноксапаринаОтменить ривароксабан и ввести эноксапарин в то время, когда должна была быть принята следующая доза ривароксабанас дабигатрана
на варфарин
Прекратить прием варфарина и начать прием дабигатрана, когда МНО станет <2,0
Источники и литература
Таблица 7. Принципы перехода с одного антикоагулянта на другой>9,0более часто определять МНО и возобновить варфарин в более низкой дозе, когда МНО вернется в границы терапевтического диапазона; при небольшом повышении МНО, особенно при наличии причины, ничего не менять, дополнительно определение МНО
МНО
концентрат протромбинового комплекса 25 ЕД / кг
Свежезамороженная плазма в качестве плазмозаменителя
Локальные гемостатические средства
Активированный концентрат протромбинового комплекса 50 IE/кг; не более 200IE/кг/день
Может рассматриваться проведение гемодиализа (-65% после 4 ч)
≤60 ×10 /л или тромбопатии)
Прикреплённые файлы
Поддерживать диурез
Оценить время нормализации:
Внимание!
Таблица 5. Ведение пациента при развитии кровотечения на фоне приема новых антикоагулянтных препаратов.РивароксабанАпиксабан
или высокий риск ОКС/ИМ(вторичная профилактика)Высокий риск ишемическогоАпиксабанВыбор НОАК4. Эдоксабан - нет регистрации на территории Казахстана.Назначение НОАК. 3. у пациентов с клапанными пороками сердца;
Для обеспечения качественного контроля необходимо выдать пациенту на руки инструкцию и карту контроля за приемом пероральных антикоагулянтов (см. приложение 1) и проводить мониторинг согласно карте наблюдения (приложение 2).Лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или выход за пределы терапевтического интервала более 40% времени).Артериальная гипертензия (систолическое АД>160 мм.рт.ст.)Возраст 65-74 годаАртериальная гипертонияТаблица 2. Оценка риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП - индекс CHADSVAScBРиск большого кровотечения при антиагрегантной терапии (при терапии аспирин/клопидогрель и, особенно, у пожилых, а также при монотерапии аспирином) должен рассматриваться также, как и при ОАК.
IBЕсли рассматривается ривароксабан, доза 20 мг 1 раз в сутки для большинства больных должна рассматриваться предпочтительнее, чем 15 мг 1 раз в сутки. Последняя рекомендуется при:· Пожилым пациентам, возрастом ≥ 80 летI
B
· Подобранной дозой АВК (МНО 2-3); или
· Прямым ингибитором тромбина (дабигатран); или
ШкалаCHADSVASc рекомендуется для оценки риска инсульта при неклапанной ФП
I
Рекомендации
6. Лечение заболевания, лежащего в основе ФП (устранение факторов риска, кардионейромодуляция).
1. Профилактика тромбозов и тромбоэмболических осложнений (выбор антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов, определение показаний к инвазивному и хирургическому лечению).
- улучшение прогноза,
активность.желудочковом ритме блокада на ЭКГ в редких наджелудочковых аритмий предсердный цикл ≥200 мс. При лечении ААП
состояниями, близкими по ЭКГ
является выявление на определения показаний к 3. невропатолог - 1. аритмолог, врач интервенционной кардиологии (хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа).
заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.прием алкоголя), появляются ли какие-либо симптомы при – при расспросе необходимо
клетки по показаниям.4. ЧП ЭФИ (при синдроме тахи-бради, синкопэ и предсинкопэ
2. ЭКГ с нагрузкой предсердия).
аритмии (ритм несинусовый, неправильный, волны f).
НПВС, диспепсия или симптомы анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия
факторов риска гастропатий
· АЧТВ при назначении
(ТТГ, Т3, Т4).
крови.
лейкоцитарной формулы), общий анализ мочи
Лабораторные исследования:
Средний риск
Показатель HASBLED
1 баллIII. По риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHADSVASc)IПостоянная
до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 ч., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкаяФормы ФП
Пользователи протокола: врачи-кардиологи, терапевты, врачи общей практики, врачи-аритмологи.частота сердечных сокращенийЧП ЭхоКГхолестерин липопротеидов высокой плотностиФГДСтиреотропный гормонССЗсахарный диабет
ПОАК
3. Оценка клинического состояния острый коронарный синдром без подъема сегмента STНФГнизкомолекулярный гепарин
МВ КФКишемическая болезнь сердцаДАТТ
гипертрофия левого желудочкаВЭМ
антитромботическая терапияАСатриовентрикулярный узелААП
Учебное видео оценки источника ритма и проводимости возбуждения по ЭКГ