Фибрилляция предсердий показания к госпитализации

АВУ

European Heart Rhythm аортальный стеноз

артериальная гипертензия

АЛТаланинаминотрансфераза

ААП

АЧТВ

АСТ

аспартатаминотрансфераза

АТТ

атриовентрикулярный узел

велоэргометрия

активированное частичное тромбопластиновое время

БРА

блокаторы рецепторов ангиотензина

АС

ГМС

ГКС

глюкокортикостероиды

ГЛЖ

антитромботическая терапия

двойная антитромбоцитарная терапия

голометаллический стент

ГЭРБ

гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь

ВЭМ

КАГ

ИАПФ

ингибиторы ангиотензин превращающего фермента

ИБС

гипертрофия левого желудочка

МВ фракция креатинфосфокиназы

коронарная ангиография

КТ

компьютерная томография

ДАТТ

НОАК

МНО

международное нормализованное отношение

НМГ

ишемическая болезнь сердца

нефракционированный гепарин

новые пероральные антикоагулянты

НПВС

нестероидные противовосполительные средства

МВ КФК

ОКССПST

ОКС

острый коронарный синдром

ОКСБПST

низкомолекулярный гепарин

пероральные антикоагулянты

острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

ОНМК

острое нарушение мозгового кровообращения

НФГ

СКФ

РЧА

радиочастотная аблация

СД

острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

сердечно-сосудистые заболевания

скорость клубочковой фильтрации

СН

сердечная недостаточность

ПОАК

ТЭО

ТИА

транзиторная ишемическая атака

ТТГ

сахарный диабет

фиброгастродуоденоскопия

тромбоэмболические осложнения

УЗИ

ультразвуковое исследование

ССЗ

ХЛНП

ФП

фибрилляция предсердий

Если симптомы сохраняются или развивается тахикардиомиопатия, несмотря на “мягкий” контроль ЧСС, разумно уменьшить ЧСС до более низких значений (<80 в минуту в покое и <110 в минуту при умеренной физической нагрузке). Когда будет достигнут такой жесткий контроль ЧСС, для оценки безопасности следует провести суточное мониторирование ЭКГ.

ХЛВП

тиреотропный гормон

чреспищеводная эхокардиография

холестерин липопротеидов низкой плотности

ЧКВ

чрескожное коронарное вмешательство

ФГДС

ЭКГ

ЧПЭФИ

На начальном этапе лечения разумно добиваться “мягкого” контро­ля ЧСС (<110 в минуту в покое).

чреспищеводное электрофизиологическое исследование

ЧСС

холестерин липопротеидов высокой плотности

Облачная МИС "МедЭлемент"

электрокардиография

Дата разработки протокола: 2014 год

Категория пациентов: стационарные и амбулаторные пациенты

ЧП ЭхоКГ

в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 500 клиник

из 4 стран

частота сердечных сокращений

Длительная персистирующая

ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма)

Формы ФП

Симптомов нет

II. По выраженности клинических симптомов (класс тяжести ФП по EHRA

Класс EHRA

Проявления

до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 ч., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая

Индекс CHADSVASc

Легкие симптомы; обычная жизнедеятельность не нарушена

Выраженные симптомы; изменена повседневная активность

Инвалидизирующие симптомы; нормальная повседневная активность невозможна

Средний риск

Риск ТЭО

0 баллов

Низкий риск

I

Риск кровотечения

≥ 2 балла

IV. По риску развития кровотечений при назначении антикоагулянтных препаратов (HAS-BLED

III. По риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHADSVASc)

≥ 3 балла

0 баллов

Низкий риск

1-2 балла

1 балл

Основные:

Перечень основных и

дополнительных исследований

Показатель HASBLED

с определением белка

· Общий анализ крови

(определение содержания в

крови гемоглобина и

Средний риск

Общие рекомендации по профилактике тромбозов и тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП

АТТ для предупреждения ТЭО показана всем больным с ФП (включая мужчин и женщин), за исключением лиц низкого риска (единств. ФП, возраст ≤ 65 лет или, если есть противопоказания)

6. Лечение заболевания, лежащего в основе ФП (устранение факторов риска, кардионейромодуляция).

I

Выбор АТТ должен основываться на абсолютных рисках инсульт/ТЭ и кровотечений, а также клинической пользы для данного пациента

I

A

Рекомендации

· Оральным ингибитором Xa фактора (ривароксабан, апиксабан)

A

У больных с риском по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 рекомендуется оральная антикоагулянтная терапия, за исключением противопоказаний, с:

· Подобранной дозой АВК (МНО 2-3); или

I

· Прямым ингибитором тромбина (дабигатран); или
I
A
У больных с риском по шкале CHA2DS2-VASc =1 должна рассматриваться оральная антикоагулянтная терапияна основании оценки риска кровотечений и предпочтений пациента, с:

ШкалаCHADSVASc рекомендуется для оценки риска инсульта при неклапанной ФП

Рекомендации по профилактике тромбозов и тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП – по НОАК

· Оральным ингибитором Xa фактора (ривароксабан, апиксабан)
A
Если пациенты отказываются от любого антикоагулянта (АВК или НОАК), должна рассматриваться комбинированная антиагрегантная терапия аспирином 75-100 мг + клопидогрель ежедневно (при низком риске кровотечения) или, что менее эффективно, аспирин 75-325 мг ежедневно
· Прямым ингибитором тромбина (дабигатран); или

B

Если подобранная доза АВК (МНО 2-3) не может быть использована у пациента с ФП с рекомендованной вследствие затруднений в достижении терапевтической антикоагуляции, побочных эффектов АВК или невозможности осуществлять мониторинг МНО, рекомендуются НОАК:

· Прямой ингибитор тромбина (дабигатран); или

· Оральный ингибитор Xa фактора (ривароксабан, апиксабан)

· Подобранной дозой АВК (МНО 2-3); или
· Совместном использовании взаимодействующих средств (напр. верапамил)
Если рекомендуется ОАК, НОАК (прямой ингибитор тромбина – дабигатран) или оральные ингибиторы Xa фактора (ривароксабан, апиксабан) должны рассматриваться скорее, чем АВК для большинства больных с неклапанной ФП на основании чистого клинического эффекта

A

При назначении дабигатрана дозировка 150 мг 2 раза в день для большинства больных предпочтительнее, чем 110 мг 2 раза в день. Дозировка 110 мг 2 раза в день рекомендуется:

B

· Высоком риске кровотечений (риск по шкале HAS-BLED ≥3)

· Высоком риске кровотечений (риск по шкале HAS-BLED ≥3)
· Умеренно выраженном нарушении почек (СКФ 30-49 мл/мин)
B
I
A

· Умеренно выраженном нарушении почек (СКФ 30-49 мл/мин)

C
Используйте шкалу HAS-BLED для выявления модифицируемых рисков кровотечения, но не для того, чтобы исключить больных из ОАК терапии.
· Пожилым пациентам, возрастом ≥ 80 лет

B

A

Рекомендации по профилактике ТЭО при неклапанной ФП - кровотечения

I

Если рассматривается ривароксабан, доза 20 мг 1 раз в сутки для большинства больных должна рассматриваться предпочтительнее, чем 15 мг 1 раз в сутки. Последняя рекомендуется при:

У больных с факторами риска инсульта или рецидива ФП ОАК терапия либо подобранным по дозе АВК (МНО 2-3), либо НОАК должна продолжаться пожизненно независимо от восстановления синусового ритма после кардиоверсии

Вычисление риска кровотечения должно проводиться по шкале HAS-BLED; шкала ≥3 выявляет «высокий риск» и в таком случае необходимы определенная осторожность и частый контроль после начала ОАК.

Усилия должны быть направлены на корректируемые факторы риска кровотечения [неконтролированное АД, лабильное МНО, если больной получал АВК, сочетание лекарств (аспирин, НПВС), алкоголь].

Антикоагулянтные и антитромбоцитарные препараты назначаются сразу после диагностики ФП, выбор препарата осуществляется на основании расчета риска тромбоэмболических осложнений по индексу CHADSVASc (табл. 2) и риска кровотечений по шкале HAS-BLED (табл. 3) при всех типах ФП (пароксизмальной, постоянной, персистирующей и др.). Антикоагулянтная терапия при трепетании предсердий проводится также как и при ФП. Алгоритм выбора представлен на рисунке 1.

B
Расчет индекса риска в баллах (CHADSVASc)
Рекомендации по профилактике ТЭО при неклапанной ФП - кардиоверсия

Для больных с ФП≥48 часов или, когда длительность ФП неясная, рекомендуется ОАК терапия (АВК с МНО 2-3 или дабигатран) 3 недели до- и более 4 недель после кардиоверсии, независимо от метода (электрическая или оральная/в/в медикаментозная).

Сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ

I

Возраст ≥75 лет

I

B

Заболевания сосудов: перенесенный ИМ, периферический атеросклероз или атеросклеротические бляшки в аорте

Риск большого кровотечения при антиагрегантной терапии (при терапии аспирин/клопидогрель и, особенно, у пожилых, а также при монотерапии аспирином) должен рассматриваться также, как и при ОАК.

Женский пол

Баллы

B

Нарушенная функция печени (хронические заболевания печени или биохимические доказательства значительного расстройства функции печени (билирубин больше двух верхних границ нормы в сочетании с повышением АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы более трех верхних пределов нормы))

Сахарный диабет

Инсульт/ТИА/тромбоэмболия

Кровотечение (кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечениям, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.)

Артериальная гипертония

Возраст старше 65 лет

Таблица 3.Шкала риска кровотечений HAS-BLED (риск высокий при сумме баллов ≥3)

Фактор риска

Значение индекса ≥3 указывает на высокий риск развития геморрагических осложнений. В таких случаях после назначения антитромбоцитарных препаратов следует особо тщательно наблюдать пациента, НОАК использовать в меньших дозах (ривораксабан – 15 мг в сутки, дабигатран 110 мг 2 раза в сутки).

Рис. 1. Алгоритм профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП

Нарушенная функция почек (наличие хронического диализа или почечной трансплантации или креатинина сыворотки ≥ 200 ммоль/л)

Инсульт

2. ФП после ЧКВ, как элемент тройной антитромботической терапии (варфарин + клопидогрель + аспирин);

Лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или выход за пределы терапевтического интервала более 40% времени).

4. у пациентов с протезированными клапанами;

Злоупотребление алкоголем

Прием лекарств повышающих риск кровотечения (антиагреганты, НПВС)

Перед началом антикоагуляции необходимо оценить риск кровотечений по индексу HAS-BLED (табл. 3).

Для обеспечения качественного контроля необходимо выдать пациенту на руки инструкцию и карту контроля за приемом пероральных антикоагулянтов (см. приложение 1) и проводить мониторинг согласно карте наблюдения (приложение 2).

На сегодняшний день имеются 4 новых пероральных антикоагулянта, применение которых возможно при ФП для профилактики ТЭО:

инсульта, низкий риск кровотечений

(HAS-BLED ≥ 3)

Выбрать препарат с наименьшим рискомкровотечений

Перенесенный инсульт
Апиксабан

Выбрать препарат с наилучшей вторичной профилактикой инсульта

в анамнезе или высокий риск
Выбрать препарат с наименьшей частотойжелудочно-кишечных кровотечений

ИБС, перенесенный ИМ
Высокий риск ишемического

Выбрать препарат с позитивным влияниемна пациентов с ОКС

Выбрать препарат с наилучшей профилактикой ишемического инсульта

Дабигатран 150 мг
Выбрать препарат с наименьшим выведениемчерез почки

(вторичная профилактика)

Ривароксабан

Ривароксабан
Апиксабан

Апиксабан

или высокий риск ОКС/ИМ
Приверженность пациента лечению

Ривароксабан
Нарушение функции почек

Тактика ведения пациента при развитии кровотечений на фоне лечения антикоагулянтами при ФП представлена в таблицах 5 и 6.

Апиксабан

Нежизнеугрожаемое кровотечение

Патология ЖКТ

Выбрать препарат с наименьшим числомжелудочно-кишечных осложнений
Уточнить последний прием + режим дозирования.

Ривароксабан

Нормальная функция почек: 12-24 ч

Выбрать препарат однократного приема
Ривароксабан

Переливание тромбоцитарной массы (в случае тромбоцитопении

Таблица 5. Ведение пациента при развитии кровотечения на фоне приема новых антикоагулянтных препаратов.

Локальные гемостатические средства

(коагулопатия или тромбопатия)

Оценить время нормализации:

Свежезамороженная плазма в качестве плазмозаменителя

СКФ 50-80 мл / мин: 24-36 ч
СКФ 30-50 мл / мин: 36-48 ч
доказательств)
Поддерживать диурез
Все, что при нежизнеугрожающих кровотечениях +
Инфузии жидкости (коллоиды при необходимости)
Переливание эр.массы в случае необходимости
Поддерживать диурез
≤60 ×10 /л или тромбопатии)
Ривораксабан
Может рассматриваться использование аминокапроновой кислоты
Десмопрессин может рассматриваться в особых случаях
≤60 ×10 /л или тромбопатии)
Может рассматриваться проведение гемодиализа (-65% после 4 ч)
Инфузии жидкости (коллоиды при необходимости)
концентрат протромбинового комплекса 25 ЕД / кг
(могут быть повторены один или два раза) (нет клинических

Все, что при нежизнеугрожающих кровотечениях+
Активированный концентрат протромбинового комплекса 50 IE/кг; не более 200IE/кг/день
Может рассматриваться использование аминокапроновой кислоты
Уточнить последний прием + режим дозирования.
Оценить время нормализации: 12-24 ч

Таблица 6. Ведение пациента при развитии кровотечения на фоне приема варфарина

Локальные гемостатические средства
(могут быть повторены один или два раза) (нет клинических
Переливание эр.массы в случае необходимости
Переливание тромбоцитарной массы (в случае тромбоцитопении
Снизить или пропустить очередную дозу,
Свежезамороженная плазма в качестве плазмозаменителя
Нежизнеугрожаемое кровотечение
Десмопрессин может рассматриваться в особых случаях
(коагулопатия или тромбопатия)
мониторировать МНО более часто и возобновить терапию в откорректированной дозе при терапевтическом диапазоне МНО. Если необходима срочная коррекция - Витамин К 2-4 мг per os, мониторинг МНО, возобновление варфарина в терапевтическом диапазоне МНО.
концентрат протромбинового комплекса 25 ЕД / кг
Прервать лечение варфарином, витамин К 10 мг в/в медленно + в зависимости от экстренности ситуации: СЗП, концентрат протромбинового комплекса, рекомбинантный фактор VIIa. Повторить витамин К каждые 12 часов для стабильности МНО

доказательств)
Активированный концентрат протромбинового комплекса 50 IE/кг; не более 200IE/кг/день
В таблице 7 представлены принципы перехода с одного антикоагулянта на другой (в случае необходимости продолжить лечение антикоагулянтами).
МНО
приостановить терапию варфарином, витамин К (2,5 -5,0 мг per os).

пропустить 1-2 дозы варфарина и дать витамин К в дозе 1-2,5 мг per os с ожиданием, что снижение МНО произойдет в 24 часа

на дабигатран

более часто определять МНО и возобновить варфарин в более низкой дозе, когда МНО вернется в границы терапевтического диапазона; при небольшом повышении МНО, особенно при наличии причины, ничего не менять, дополнительно определение МНО

Переход

МНО должно снизиться в течение 24-48 часов
участить определение МНО, при необходимости витамин К, возобновить терапию в откорректированной дозе при достижении терапевтических значений МНО

с дабигатрана

Таблица 7. Принципы перехода с одного антикоагулянта на другой

с варфарина
Принципы и сроки

с варфарина

Если клиренс креатинина не снижен, начать прием варфариназа 4 дня до прекращения приема дабигатрана; если снижен, период комбинированного лечения сокращается
на варфарин
Если клиренс креатинина не снижен, начать прием варфариназа 3 дня до прекращения приема дабигатрана; если снижен, период комбинированного лечения сокращается

на эноксапарин

с дабигатрана

на эноксапарин

с ривароксабана

с ривароксабана

когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина

Отменить ривароксабан и ввести эноксапарин в то время, когда должна была быть принята следующая доза ривароксабана

с эноксапарина

Эноксапарин вводится минимум через 12 ч после приема последней дозы дабигатрана

Отменить эноксапарин и принять дабигатран за 2 ч до того, времени,

1. Временно прекратить НОАК.

с эноксапарина

на ривароксабан

на дабигатран

Рекомендации по ведению пациентов с ФП, получающих НОАК при развитии ОКС.

(а) Если фибринолиз является единственным доступным способом реперфузии, избегать назначения НФГ или эноксапарина до исчезновения эффекта НОАК.

2. Сразу инициировать ДАТТ, кроме ослабленных пациентов с высоким риском кровотечений (только аспирин; задержка ДАТТ до полного удаления эффекта НОАК).

3. Низкая доза аспирина (150-300 мг - нагрузочная; 75-100 мг/сут. - постоянная) предпочтительно в сочетании с ингибиторами рецептора ADP (тикагрелор или прасугрель предпочтительнее, чем клопидогрель).

Отменить эноксапарин и принять ривароксабан за 2 ч до того, времени, когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина

5. В случае ОКССПST, значительное предпочтение отдается первичному ЧКВ, чем фибринолизису:

(а) радиальный доступ является предпочтительным, поскольку это уменьшает риск

6. В случае ОКСБПST:

(а) в экстренных случаях коронарография проводится без ожидания полного исчезновения эффекта НОАК;
4. После исчезновения эффекта НОАК следует начинать парентеральное введение антикоагулянтов. Фондапаринукс является предпочтительным в случае ОКСБПST из-за низкого риска кровотечений.

7. В случае ЧКВ:

сроков приема последней дозы НОАК;

кровотечения.

Вернакалант (Бринэвис)

Через 10 мин повторное введение 1 мг в/в в течение 10 мин

При отсутствии эффекта повторные инфузии в той же дозе с интервалом 15 мин (до общей дозы 0,25 мг/кг)

(tdp). Контролировать появление аномальных волн Т-U или удлинение QT. Снижает частоту ритма желудочков.

Нитрофенил­диэтилами­нопентил­бензамид (Нибентан®)

1 мг в/в в течение 10 мин

0,065-0,125 мг/кг в/в в течение 3-5 мин

Пропафенон

2 мг/кг в/в в течение 10 мин или 450- 600 мг внутрь

Прокаинамид

(не зареги­стрирован в Казахстане)

Замедляет АВ и внутрижелудочковую проводи­мость, может вызвать полиморфную желудоч­ковую тахикардию типа tdp, фибрилляцию желудочков, асистолию.

Не применя­ется

Нельзя назначать пациентам с выраженным структурным заболеванием сердца. Вызывает удлинения продолжительности QRS и, соответ­ственно, интервала QT. Может повышать частоту ритма желудочков вследствие трансформации в трепетание предсердий с проведением 1:1.

Нельзя назначать пациентам с выраженным структурным заболеванием сердца. Может вы­звать удлинение QRS. Несколько снижает частоту ритма желудочков, но может вызвать ее увели­чение вследствие трансформации в трепетание предсердий с проведением 1:1.

500-1000 мг однократно в/в медленно (20-30 мг/ мин)2 мг/кг в/в в течение 10 мин или 200- 300 мг внутрь

Класс
Уровень

Рекомендации по электрической кардиоверсии представлены в таблице 9.

Флекаинид (не зареги­стрирован в Казахстане)

Рекомендации

Проведение неотложной кардиоверсии рекомендуется паци­ентам с ФП и синдромом преждевременного возбуждения желудочков при наличии высокой частоты ритма желудочков и нестабильной гемодинамики.

I

Проведение неотложной кардиоверсии рекомендуется, если высо­кая частота ритма желудочков не поддается медикаментозному кон­тролю и при этом сохраняются стенокардия или другие проявления ишемии миокарда, или выраженная гипотензия, или проявления сердечной недостаточности.

Таблица 9. Рекомендации по электрической кардиоверсии.

С

Перед выполнением электрической кардиоверсии для повы­шения ее эффективности и предупреждения рецидивов ФП целесообразно назначение амиодарона(В), флекаинида(В), пропафенона(В), ибутилида(В), соталола(В) .

Проведение повторных электрических кардиоверсий может быть целесообразным в тех случаях, когда ФП сопровождается выраженной симптоматикой и при этом рефрактерна к другим методам лечения.

B

I

B

C

Перед назначением длительной антиаритмической терапии, направленной на профилактику рецидивов ФП, целесообразно проведение плановой электрической кардиоверсии.

C

a- изоляция устья легочных вен является целесообразным, b –может быть необходимаболее обширная абляция левого предсердия, с- осторожно при ИБС, d- не рекомендуется при ГЛЖ.

Рис. 5. Антиаритмические препараты и/или абляция левого предсердия для контроля ритма при ФП.

При проведении электрической кардиоверсии имеют преимущества наружные дефибрилляторы с двухфазным (биполяр­ным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта мень­шего количества энергии (обычно не более 150-200 Дж). Проведение электрической кардиоверсии требует нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом QRS. При передне-заднем наложении электродов эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом. Если первые разряды не устраняют аритмию, следует изменить положение электродов и повто­рить кардиоверсию.

Для контроля частоты сердечных сокращений перед электриче­ской кардиоверсией могут применяться бета-адреноблокаторы, дилтиазем или верапамил, хотя их способность положительно влиять на успех кардиоверсии и предупреждать ранние рецидивы ФП не установлена.

После восстановления ритма назначается антиаритмическая терапия в соответствии с алгоритмом, представленным на рис. 4.

Фибрилляция предсердий, сопровождающаяся клинической симптоматикой, при неэффективности или непереносимости одного и более препаратов первого или третьего класса

I

Таблица 10. Консенсусные показания к катетерной и хирургической абляции фибрилляции предсердий

Стратегия контроля ритма для длительной терапии

Уровень

Длительно персистирующая ФП: возможно рассмотрение вопроса о катетерной абляции

B

A

Класс

B

- Пароксизм ФП сроком

Длительно персистирующая ФП: возможно рассмотрение вопроса о катетерной абляции

Пароксизмальная ФП: Катетерная абляция целесообразна

Пароксизмальная ФП: Катетерная абляция рекомендована*

Показания к хирургической абляции фибрилляции предсердий в сочетании

Амиодарон 150 мг (3 мл) в амп.

кардиоверсии.

до 48 часов

C

медикаментозной кардиоверсии или

III: вред

Республики Казахстан

Утверждено

при неэффективной попытке

по вопросам развития здравоохранения

Использование амиодарона, аденозина, дигоксина, или антагонистов кальция недигидропиридинового ряда у больных с WPW и ФП является потенциально опасным

B

Сердечная недостаточность
Использование бета-блокаторов или антагонистов кальция недигидропиридиновного ряда рекомендуется при постоянной или персистирующей ФП у пациентов с СН с сохраненной ФВ

I

B

При отсутствии синдрома преждевременного возбуждения желудочков, использование бета-блокаторов (или антагонистов кальция недигидропиридинового ряда при СН с сохраненной ФВ) рекомендуется для урежения ЧЖС при ФП в острой ситуации; соблюдать осторожность у больных с явной перегрузкой, гипотонией или СН со сниженной ФВ

I

B

В острой ситуации, при отсутствии синдрома преждевременного возбуждения желудочков, использование дигоксина или амиодарона рекомендуется для контроля ЧСС.

I

B

Оценить частоту сердечных сокращений во время тренировки и регулировать фармакологическое лечение у симптоматических пациентов в процессе деятельности

I

C

Дигоксин эффективно контролирует ЧСС в покое у пациентов с СН со сниженой ФВ.

I

C

Комбинация дигоксина и бета-блокатора (или антагонистов кальция недигидропиридинового ряда при СН с сохраненной ФВ), является оптимальной для контроля ЧСС покоя и нагрузки при ФП

B

Допустимо выполнять абляцию AV узла с установкой ЭКС для контроля частоты сердечных сокращений, когда фармакологическая терапия неэффективна или противопоказана

B

Амиодарон может быть использован для контроля частоты сердечных сокращений при ФП, когда другие меры окажутся безрезультатными или противопоказаны

C

При тахисистолическом варианте ФП, являющейся причиной тахикардииндуцированной кардиомиопатии, допустимо для достижения контроля ЧСС проведение блокады АВ узла или стратегия контроля ритма

B

Если у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, не смотря на стратегию контроля ЧСС сохраняется симптоматика, целесообразно использовать стратегию ритм-контроля.

C

Амиодарон может рассматриваться если ЧСС покоя и нагрузки не контролируются бета-блокатором (или антагонистов кальция недигидропиридинового ряда при СН с сохраненной ФВ), или дигоксин, отдельно или в комбинации

IIв

C

Абляцию АВ узла можно считать допустимой, если ритм не может контролироваться и имеется подозрение на развитие тахикардииндуцированной кардиомиопатии

IIв

C

АВ узла абляции не должны проводиться без фармакологической пробы для контроля ЧСС

III: вред

C

Не использовать антагонисты кальция недигидропиридинового ряда, бета-блокаторы и дронедарон для контроля ЧСС у больных с СН в стадии декомпенсации

III: вред

С ФП и многофокусной ФП у членов семьи, направление в высокоспециализированный медицинский центр генетического консультирования и тестирования рекомендуется

IIв

C

Послеоперационная кардиохирургическая и торакальная хирургия
Бета-блокатор рекомендуется для лечения послеоперационной ФП при отсутствии противопоказаний
I
A
Применение антагонисты кальция недигидропиридинового ряда рекомендуется при недостаточном эффекте от бета-блокаторов, для достижения контроля ЧСС с послеоперационной ФП
I

B
Назначение амиодарона в предоперационный период снижает риск развития ФП в кардиохирургии, допустимо назначение в качестве профилактической терапии при высоком риске послеоперационной ФП
A
Допустимо восстановление синусового ритма с помощью ибутилида или электрической кардиоверсии при развитии послеоперационной ФП
B

Допустимо использование антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма с рецидивирующей или резистентной послеоперационной ФП
B
Допустимо назначение антитромботических препаратов для послеоперационной ФП
B
Если при впервые возникшей послеоперационной ФП не происходит спонтанного восстановления синусового ритма, рекомендуется контроль ЧСС и антикоагулянтная терапия, с последующей кардиоверсией.

Оценка риска кровотечения рекомендуется при назначении АТТ (как при АВК, так и при НОАК, аспирине/клопидогреле или аспирине)

Базальная и последующая регулярная оценка почечной функции (по СКФ) рекомендуется у пациентов после начала любого НОАК, которая должна проводиться ежегодно, но более часто у пациентов с умеренным нарушением функции почек, у которых она должна оцениваться 2-3 раза в год

C

Профилактическое назначение соталола может быть рассмотрено для пациентов с риском развития ФП при последующих кардиохирургических вмешательствах

B

Назначение колхицина может рассматриваться в после операционном периоде, для снижения риска развития ФП после кардиохирургического вмешательства

B

Фибрилляция предсердий у беременных

При беременности ФП редко встречается у женщин без органического поражения сердца и патологии щитовидной железы. Чаще она развивается при некоторых заболеваниях сердца (ВПС, ППС, КМП и др.) или других органов (тиреотоксикоз, хронические заболевания легких и др.). Высокая ЧСС во время ФП может стать причиной серьезных гемодинамических нарушений, как у матери, так и у плода.

Общие принципы лечения ФП:

Основными направлениями в лечении ФП являются:

· Установление причины ФП и воздействие на модифицируемые факторы: лечение гипертиреоза, прекращение приема алкоголя, устранение передозировки сердечных гликозидов, симпатомиметиков, нормализация электролитного баланса и др.

· Контроль ЧСС, купирование и предупреждение рецидивов аритмии.

· Профилактика ТЭО.

Короткие, асимптомные (малосимптомные) пароксизмы ФП требуют антиаритмической терапии. Профилактическая антиаритмическая терапия может потребоваться при устойчивых, рецидивирующих, симптомных приступах аритмии. Если принято решение о медикаментозном лечении ФП, надо выбрать ее стратегию: «ритм – контроль» - фармакологическая кардиоверсия или ЭИТ с последующей профилактической антиаритмической терапией или «частота – контроль» - только назначение препаратов, влияющих на проводимость в АВ узле, но без купирование приступов аритмии (исключение – осложненное течение ФП). В исследованиях, посвященных данной проблеме, не получено доказательств преимущества одной их стратегии: одинаковая общая смертность, частота ТЭО и др. Однако отсутствие исследовании по сравнению двух вышеуказанных тактик ведения беременных с ФП позволяет, ориентируясь на конкретную клиническую ситуацию – тяжесть течения аритмии, эффективность, переносимость и, главное, безопасность антиаритмических препаратов, индивидуально определять тактику лечения ФП. В обоих случаях обязательным является проведение антитромботической терапии для предупреждения ТЭО.

Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий во время беременности

Класс I

· Электрическая кардиоверсия безопасна в любом триместре беременности и должно быть выполнена у пациенток с нестабильной гемодинамикой, развившейся вследствие аритмии (уровень доказательства С.)

· Проведение антитромботичекой терапии показано в течение всего срока беременности всем пациенткам с ФП при высоком риске ТЭО (исключение - идиопатическая ФП). Выбор антитромботического препарата (НГ, НМГ или варфарин) зависит от стадии беременности (уровень доказательства С).

· Применение оральных антикоагулянтов – антагонистов витамина К (варфарин) рекомендуется со второго триместра беременности и заканчивается за 1 месяц до родов (уровень доказательства В).

числом сердечных сокращений

желудочков, в том числе

и трепетание предсердий

с проведением 1:1.

переносимости аритмий:

- есть проявления сердечной

недостаточности;

- есть проявления сосудистой

недостаточности;

- есть симптомы церебрально-сосудистой недостаточности;

- имеются осложнения аритмии

B

или

Флекаинид 100 мг (не зарегистрирован)

ФП в сочетании в ОКС

Индикаторы эффективности лечения

1. Нормализация синусового ритма.

2. Достижение целевого уровня МНО (2-3, оптимально 2,5).

5. Уменьшение госпитализаций из-за развития тахикардиопатий, рецидивов ФП.

6. Отсутствие сердечной декомпенсации, обусловленной тахикардиопатией.

7. Отсутствие тромбоэмболических осложнений.

8. Отсутствие осложнений в виде кровотечений на фоне приема непрямых антикоагулянтов.

9. Улучшение показателей КЖ.

Показания для госпитализации:

Показания для плановой госпитализации

1. Проведение плановой кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой ФП.

2. Электрофизиологическое обследование и лечение ФП (ЧПЭФИ, РЧА).

Показания к экстренной госпитализации

1. Впервые возникший пароксизм ФП.

антиаритмической терапии, сколько от целенаправленного

лечения основного заболевания

B

Дигоксин показан больным с сердечной недостаточностью и систо­лической дисфункцией ЛЖ, а также людям, ведущим малоподвиж­ный образ жизни.

C

Если другие средства не эффективны или противопоказаны, для контроля ЧСС можно применять амиодарон внутрь.

C

Для контроля ЧСС у больных с непостоянной ФП/ТП не следует применять дронедарон

B

У больных с пароксизмальной ФП не следует применять сердечные гликозиды в качестве единственного средства для контроля ЧСС.

B

Препараты, которые используются для контроля ЧСС при ФП представлены в таблице 14.

Таблица 14. Средства для контроля частоты сердечных сокращений

Бета-адреноблокаторы

Бисопролол

нет

2,5-10 мг один раз в день

Карведилол

нет

3,125 – 25 мг два раза в день

для первичной профилактики

ФП у пациентов

с заболеванием сердца, особенно СН.

5. Лечение ингибиторами АПФ, БРА и статинами

не рекомендуется для

первичной профилактики ФП

у пациентов без

ССЗ.

Вторичная профилактика:

1. Лечение ингибиторами АПФ

и БРА возможно

у пациентов с

рецидивирующей ФП, которые получают антиаритмическую

терапию.

2. БРА и ингибиторы

АПФ могут применяться

для профилактики пароксизмальной

ФП, а также у

пациентов с персистирующей

ФП без серьезного

заболевания сердца, которым проводится электрическая

кардиоверсия, если имеются другие

показания к назначению

:

Жусупова Г.К., зав. кафедрой внутренних болезней №2 факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана»,

Айдаргалиева Н.Е., зав. кафедрой интернатуры и резидентуры по терапии №2 КазНМУ им. Асфендиярова.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует

Рецензенты:

Указание условий пересмотра протокола

Мобильное приложение "MedElement"

Мобильное приложение "MedElement"

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести

непоправимый вред своему

здоровью.

• Информация, размещенная на сайте

MedElement и в

мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и

не должна заменять

очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в

медицинские учреждения при

беспокоящих вас симптомов.

• Выбор лекарственных средств

и их дозировки, должен быть оговорен

со специалистом. Только врач может

назначить нужное лекарство

и его дозировку

с учетом заболевания

и состояния организма

больного.

мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном

сайте, не должна использоваться

для самовольного изменения

предписаний врача.

• Общая информация

• Классификация

• Диагностика
• Дифференциальный диагноз
• Лечение
• Госпитализация
• Профилактика
• Прикреплённые файлы

• Внимание!

Подобрать врача / клинику

- желудочковая экстрасистолия высоких

градаций - политопная, групповая, спаренная, частая (более 5 в

минуту), ранняя (индекс сцепления меньше

1,0);

- желудочкрвая тахикардия;
- тахиаритмия с большим
B
Антиаритмические препараты не рекомендуется применять для удержания синусового ритма у больных с выраженной дисфункцией синусового или атриовентрикулярного узла, если им не имплантиро­ван функционирующий постоянный водитель ритма сердца.

C

Рекомендации по контролю ЧСС в неотложной ситуации представлены в таблице 12.

Таблица 12. Рекомендации по контролю частоты сердечных сокраще­ний при оказании неотложной помощи

Рекомендации

Класс

Уровень

В острой ситуации при отсутствии синдрома преждевременного возбуждения желудочков для замедления желудочкового ритма у больных с ФП рекомендуется внутривенное введение бета-адре­ноблокаторов или недигидропиридиновых антагонистов кальция; необходимо соблюдать осторожность у пациентов с артериальной гипотонией или сердечной недостаточностью.
I
А
Для контроля ЧСС в острой ситуации у больных с ФП и сердечной недостаточностью или артериальной гипотонией рекомендуется вну­тривенное введение сердечных гликозидов или амиодарона.
I
d,l-соталол 80 мг
IIв
С
- тромбоэмболии;

- синкопэ.

1. Экстренная госпитализация:

- реанимированные больные, перенесшие внезапную смерть.

2. Плановая госпитализация:

- неэффективность медикаментозного лечения

на амбулаторном этапе

(при тяжелом течении

аритмии);

- необходимость хирургического лечения

аритмии.

Назначению антиаритмических препаратов
должны предшествовать:
1. Определение нозологической принадлежности
заболевания - положительные результаты могут
быть достигнуты не

столько от проведения

B

I

В

Недигидропиридиновые антагонисты кальция

Верапамил 40 мг

или

Дилтиазем 90 мг
табл
табл

При противопоказаниях к бета-блокаторам

Сердечные гликозиды

Дигоксин 0,25 мг

табл.

Показан больным с сердечной недостаточностью и систо­лической дисфункцией ЛЖ, а также людям, ведущим малоподвиж­ный образ жизни

IIа

С

Список дополнительных медикаментозных средств

Ед.изм.

Наименование

Обоснование

3. длительность предсердного цикла (интервалмежду двумя возбуждениями предсердий), еслиопределяется, обычно вариабелен и составляет<200 мс (>300 в мин.)

Класс

Уровень

Персистирующая ФП: возможно рассмотрение вопроса о катетерной абляции

Фибрилляция предсердий, сопровождающаяся клинической симптоматикой, при неэффективности или непереносимости одного и более препаратов первого или третьего класса

Пароксизмальная ФП: Хирургическая абляция целесообразна у пациентов с запланированным кардиохирургическим вмешательствам по другим показаниям

C

Персистирующая ФП: Хирургическая абляция целесообразна у пациентов с запланированным кардиохирургическим вмешательствам по другим показаниям
C

Длительно персистирующая ФП: Хирургическая абляция целесообразна у пациентов с запланированным кардиохирургическим вмешательствам по другим показаниям

C

Фибрилляция предсердий, сопровождающаяся клинической симптоматикой, до начала антиаритмической терапии

Пароксизмальная ФП: Хирургическая абляция целесообразна у пациентов с запланированным кардиохирургическим вмешательствам по другим показаниям

C

Персистирующая ФП: Хирургическая абляция целесообразна у пациентов с запланированным кардиохирургическим вмешательствам по другим показаниям
C

Длительно персистирующая ФП: возможно рассмотрение вопроса о хирургической абляции у пациентов с запланированным кардиохирургическим вмешательствам по другим показаниям

C

Показания к изолированной хирургической абляции фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий, сопровождающаяся клинической симптоматикой, при неэффективности или непереносимости одного и более препаратов первого или третьего класса

Пароксизмальная ФП: вопрос об изолированной хирургической абляции может быть рассмотрен у пациентов без предшествующей катетерной абляции при предпочтении хирургического подхода

C<

Пароксизмальная ФП: вопрос об изолированной хирургической абляции может быть рассмотрен у пациентов при неэффективности одной и более процедур катетер ной абляции

C

Персистирующая ФП: вопрос об изолированной хирургической абляции может быть рассмотрен у пациентов без предшествующей катетерной абляции при предпочтении хирургического подхода

C

Персистирующая ФП: вопрос об изолированной хирургической абляции может быть рассмотрен у пациентов при неэффективности одной и более процедур катетерной абляции

C

Длительно персистирующая ФП: вопрос об изолированной хирургической абляции может быть рассмотрен у пациентов без предшествующей катетерной абляции при предпочтении хирургического подхода

C

Длительно персистирующая ФП: вопрос об изолированной хирургической абляции может быть рассмотрен у пациентов при неэффективности одной и более катетерной абляции

C

Фибрилляция предсердий, сопровождающаяся клинической симптоматикой, до начала антиаритмической терапии

>5,0 но <9,0

Пароксизмальная ФП: изолированная хирургическая абляция не показана

C

Персистирующая ФП: изолированная хирургическая абляция не показана

C

Длительно персистирующая ФП: изолированная хирургическая абляция не показана

C

Обследование больных перед РЧА

Перед РЧА всем пациентам следует провести регистрацию ЭКГ в 12 отведениях и/или холтеровское мониторирование, а также эхо­кардиографию для исключения структурного заболевания сердца. До­полнительные методы исследования, такие как магнитно-резонансная и компьютерная томография, позволяют изучить трехмерную геоме­трию предсердий и количественно оценить степень фиброза предсер­дий. Чтобы снизить риск тромбоэмболических осложнений во время абляции, следует исключить тромбоз левого предсердия (чаще всего в ушке). После исключения тромбоза левого предсердия при чреспище­водной эхокардиографии до процедуры абляции (рекомендуемое вре­мя ≤48 ч) следует проводить адекватную антикоагулянтную терапию, чтобы не допустить образования тромба.

Таблица 11. Рекомендации по выбору антиаритмических препаратов для контроля синусового ритма

Рекомендации

Класс

Уровень

Следующие антиаритмические препараты рекомендуется приме­нять для контроля ритма у больных с ФП с учетом заболевания сердца, лежащего в основе аритмии:

Амиодарон

Дронедарон

Пропафенон

d,l-соталол

Флекаинид
I
I
I
I

I
A
A

A
A

A

Амиодарон более эффективно удерживает синусовый ритм, чем соталол, пропафенон, флекаинид (по аналогии) или дронедарон (уровень доказательств А), однако из-за токсичности его обычно следует применять, если другие средства оказались неэффективными или противопоказаны (уровень доказательств С).

I
У больных с тяжелой сердечной недостаточностью (III-IV функцио­нальных классов по NYHA) или нестабильной сердечной недоста­точностью II функционального класса по NYHA (декомпенсация в течение предыдущего месяца) амиодарон является препаратом выбора.
I

B
У больных без серьезного структурного заболевания сердца антиа­ритмическую терапию следует начинать с флекаинида, пропафено­на, соталола или дронедарона
I

A

Дронедарон может применяться для сохранения синусового ритма у больных с рецидивирующей, преимущественно пароксизмальной формой ФП/трепетания предсердий в качестве умеренно эффек­тивного антиаритмического препарата.

I

A
Бета-адреноблокаторы рекомендуется применять для профилактики адренергической ФП.
I

C

Антитромботическая терапия при противопоказании к антикоагулянтам

I

А

Антиаритмические препараты для контроля синусового ритма

Амиодарон 200мг

или

Дронедарон 400 мг (мультак)

или

Пропафенон 150 мг, 300 мг

или

Применение соталола, дофетилида и дронедарона может рассматриваться в стратегии контроля ритма при гипертрофической КМП

3. Регистрация ЭКГ, если пациент получает антиаритмические препараты, частота определяется индивидуально.

- длительность течения;

При наличии синдрома преждевременного возбуждения желудоч­ков и ФП бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагони­сты кальция, дигоксин и аденозин противопоказаны.

C

Рекомендации по длительному контролю ЧСС при ФП представлены в таблице 13.

Таблица 13. Рекомендации по длительному контролю частоты сердеч­ных сокращений

Рекомендации

Класс

Уровень

Контроль ЧСС (бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, сердечные гликозиды или их комбинация) рекомендуется больным с пароксизмальной, персистирующей или постоянной ФП. Препарат выбирают индивидуально. Дозу следует подбирать таким образом, чтобы избежать брадикардии.

I

В

Если симптомы ФП возникают при физической нагрузке, необ­ходимо оценить адекватность контроля ЧСС с помощью пробы с физической нагрузкой. Целесообразно модифицировать терапию таким образом, чтобы обеспечить физиологический хронотропный ответ и избежать брадикардии.

I

C

У больных с ФП и синдромом преждевременного возбуждения желу­дочков для контроля ЧСС предпочтительно применение пропафено­на или амиодарона.

I

C

Табл.

Рекомендуется больным с пароксизмальной, персистирующей или постоянной ФП. Препарат выбирают индивидуально. Дозу следует подбирать таким образом, чтобы избежать брадикардии.

C

Недигидропиридиновые антагонисты кальция рекомендуются для контроля ЧСС при ФП и тиреотоксикозе, когда бета-блокаторы не могут быть использованы

I

C

Заболевания легких

Недигидропиридиновые антагонисты кальция рекомендуются для контроля ЧСС у больных с ХОБЛ и ФП

I

C

Попытка кардиоверсия должна предпринята у пациентов с легочными заболеваниями, при развитии нестабильной гемодинамики с впервые выявленной ФП

I

C

WPW и синдром преждевременного возбуждения желудочков

Кардиоверсия рекомендуется при пароксизме ФП и WPW, при гемодинамической нестабильности

I

C

Применение прокаинамида или ибутилида для восстановления синусового ритма или урежения ЧЖС рекомендуется при синдроме преждевременного возбуждения желудочков с тахисистолическим вариантом ФП, при стабильной гемодинамике

I

C

Катетерная абляция дополнительного пути рекомендуется у симптоматических пациентов с ФП и синдромом преждевременного возбуждения желудочков, особенно если дополнительный путь имеет короткий рефрактерный период

I

C

2,5-5 мг болюсно в течение 2 мин; до 3 доз

100-200 мг один раз в день

Эсмолол

50-200 мкг/кг/мин

нет

Недигидропиридиновые антагонисты кальция

Верапамил

0,0375 – 0,15 мг/кг в течение 2 мин

40 мг два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма)

Дилтиазем

нет

60 мг три раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма)

Сердечные гликозиды

Дигоксин

0,5–1 мг

0,125-0,5 мг один раз в день

Другие

Амиодарон

5 мг/кг в течение 1 ч, поддер­живающая доза 50 мг/ч

100-200 мг один раз в день

Рекомендации по выбору препарата для длительного контроля ЧСС

1.Применение бета-адреноблокаторов может быть наиболее оправдано при наличии повышенного тонуса адренергической системы и ишемии миокарда на фоне ФП.

2.Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил и дил­тиазем) могут применяться для контроля ЧСС в острую фазу и для длительного лечения. Эти препараты оказывают отрицательное инотропное действие, поэтому их не следует назначать больным с систолической сердечной недоста­точностью.

3.Дигоксин и дигитоксин эффективно контролируют частоту же­лудочкового ритма в покое, но не при физической нагрузке. В комбинации с бета-адреноблокатором они могут быть эффек­тивными у пациентов с СН. Дигоксин может вызвать (угрожающие жиз­ни) нежелательные эффекты, поэтому его следует применять с осторожностью. Возможно взаимодействие с другими препара­тами.

4.Дронедарон не рекомендуется для контроля ЧСС.

5.Амиодарон – эффективный препарат, уряжающий сердечный ритм. Внутривенное введение амиодарона эффективно и хо­рошо переносится при нарушениях гемодинамики. Амиодарон можно применять длительно при неэффективности других лекар­ственных средств, однако он может вызвать тяжелые экстракар­диальные эффекты, включая дисфункцию щитовидной железы и брадикардию. Амиодарон, который обычно сначала используют для контроля ритма сердца, может применяться для контроля ЧСС при трансформации ФП в постоянную форму. Показанием к лечению амиодароном является неэффективность других более безопасных препаратов.

Немедикаментозные методы контроля ЧСС при ФП.

Абляция или модификация атриовентрикулярного узлового проведения.

Абляция атриовентрикулярного узла обеспечивает высокоэффек­тивный контроль ЧСС при ФП. Полную попе­речную блокаду вызывают за счет катетерной деструкции атриовен­трикулярного узла или пучка Гиса с помощью радиочастотного тока. Абляция атриовентрикулярного узла – это паллиативное вмешатель­ство, однако эффект его необратимый. Соответственно, вмешатель­ство обосновано в тех случаях, когда оказались неэффективными лекарственные средства, уряжающие ритм (в том числе комбиниро­ванная терапия), или попытки сохранения синусового ритма с помо­щью антиаритмической терапии и/или катетерной абляции области устьев легочных вен и левого предсердия (таблицы 15-16).

Таблица 15. Рекомендации по абляции атриовентрикулярного узла у больных с фибрилляцией предсердий

Рекомендации

Класс

Уровень

Целесообразность абляции атриовентрикулярного узла для контроля ЧСС следует рассматривать, если частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными средствами и не удается предупре­дить рецидивы ФП с помощью антиаритмических препаратов или последние вызывают серьезные побочные эффекты, а катетерная или хирургическая абляция ФП не показана, оказалась неэффектив­ной или ее возможность отвергнута.

В

Абляция атриовентрикулярного узла возможна у больных с посто­янной ФП и показаниями к ресинхронизации сердца (сердечная недостаточность III-IV функциональных классов по NYHA несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, фракция выброса ЛЖ ≤35%, продолжительность комплекса QRS ≥130 мс).

B

Целесообразность абляции атриовентрикулярного узла следует рассматривать у больных, не ответивших на ресинхронизацию, у ко­торых ФП не позволяет проводить эффективную бивентрикулярную стимуляцию, а амиодарон не эффективен или противопоказан.

C

У пациентов с любой формой ФП, резко сниженной функцией ЛЖ (фракция выброса ≤35%) и тяжелой сердечной недостаточностью (IIIIV функциональных классов по NYHA) после абляции атриовентри­кулярного узла следует рассмотреть целесообразность бивентрику­лярной стимуляции.

C

Абляция атриовентрикулярного узла для контроля ЧСС может быть прове­дена, если предполагается тахикардиомиопатия и частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными средствами, а прямая абляция ФП не показана, оказалась неэффективной или ее возможность отвергнута.

C

Целесообразность абляции атриовентрикулярного узла с после­дующей ресинхронизацией может быть рассмотрена у больных с постоянной ФП, фракцией выброса ЛЖ ≤35% и сердечной недоста­точностью I-II функциональных классов по NYHA на фоне оптимальной лекарственной терапии по контролю ЧСС, если медикаментозное лечение недостаточно эффективно или вызывают побочные реакции.

C

Не следует проводить катетерную абляцию атриовентрикулярного узла без предшествующих попыток медикаментозного лечения или катетерной абляции ФП для контроля ФП и/или частоты сокращений желудочков сердца у больных с ФП.

C

Таблица 16. Рекомендации по имплантации водителя ритма после абляции атриовентрикулярного узла

Рекомендации

Класс

Уровень

У больных с любым типом ФП, умеренно сниженной функцией ЛЖ (фракция выброса ≤45%) и не выраженными симптомами сердечной недостаточности (II функциональный класс по NYHA) после абляции атриовентрикулярного узла можно рассмотреть целесообразность имплантации ресинхронизирующего водителя ритма сердца.

C

У больных с пароксизмальной ФП и нормальной функцией ЛЖ после абляции атриовентрикулярного узла можно рассмотреть целесоо­бразность имплантации двухкамерного водителя ритма сердца с функцией переключения режима стимуляции (DDDR).

C

У больных с персистирующей или постоянной ФП и нормальной функцией ЛЖ после абляции атриовентрикулярного узла можно рас­смотреть целесообразность имплантации однокамерного водителя ритма сердца (VVIR).

C

Список основных медикаментозных средств при лечении ФП

Наименование

Ед. изм.

Кол-во

НОАК (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) не рекомендуются к применению у больных выраженным нарушением функции почек (СКФ <30 мл/мин)

Обоснование

Класс

Уровень

Антикоагулянты

Варфарин 5 мг

или