Илеоколит

Определение болезни. Причины заболевания

Болезнь Крона (Crohn's disease) — хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся сегментарным поражением стенки кишки с развитием местных и системных осложнений .

Синонимы заболевания: гранулематозный энтерит, регионарный энтерит, трансмуральный илеит, регионарно-терминальный илеит.

Частые проявления болезни Крона: боли в животе, хроническая диарея с выделением слизи и прожилок крови или без них.

Заболевание относится к группе воспалительных заболеваний кишечника и наряду с неспецифическим язвенным колитом способно поражать все отделы желудочно-кишечного тракта: от полости рта до ануса. Илеоцекальный отдел (место перехода тонкой кишки в толстую) — наиболее излюбленная локализация болезни Крона. При поражении этой области симптомы заболевания схожи с проявлениями острого аппендицита, что затрудняет постановку диагноза в экстренных случаях.

Распространённость болезни Крона

В большинстве западных стран заболеваемость болезнью Крона составляет 5-8 случаев на 100 000 человек в год. Основной пик заболеваемости приходится на возраст 20-40 лет, меньший — на 50-70 лет. Среди больных болезнью Крона 15-20 % составляют пациенты моложе 20 лет. Общая распространённость заболевания — 120-200 случаев на 100 000 человек .

Причины болезни Крона

Точные причины развития болезни Крона до сих пор неизвестны. Существуют гипотезы, которые частично объясняет пусковые механизмы болезни:

• Генетическая предрасположенность. Описано более 160 генов-кандидатов, например при некоторых вариантах мутации NOD2 риск развития болезни Крона возрастает в 15-40 раз .

• Факторы окружающей среды — в развитых странах уровень заболеваемости выше, болезнь Крона более распространена в северных регионах.

Все эти гипотезы свидетельствует о том, что этиология болезни Крона многофакторна, но некоторые аспекты до сих пор остаются неясными.

Факторы риска

• возраст (15-35 лет);

• семейный анамнез (у 20-25 % больных есть близкий родственник с болезнью Крона);

• расовая и этническая принадлежность — заболевание более распространено среди белого населения;

• аппендэктомия (операция по удалению аппендикса) — повышает риск развития болезни Крона, причины этого неизвестны.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы болезни Крона

Болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта и другие органы. Илеоцекальная область — наиболее часто поражаемая часть кишечника, встречается в 60-70 % от всех случаев болезни Крона . Сегментарный колит, тотальный колит и поражение аноректальной области встречаются у 20-30 % больных, часто в сочетании.

Распределение поражения органов ЖКТ у пациентов с болезнью Крона, согласно Монреальской классификации:

Клиническая картина заболевания

Проявления заболевания различаются в зависимости от сегмента поражения.

В большинстве случаев пациенты отмечают следующие симптомы:

• диарея — наиболее распространённый симптом при болезни Крона;

• спазмы в животе, особенно после еды;

• боли и вздутие живота, потенциально прогрессирующего до частичной или полной непроходимости кишечника.

Вышеперечисленные симптомы иногда сочетаются со скрытым кровотечением, приводящим к анемии. Кроме того, пациенты часто недоедают и страдают анорексией. При развитии воспаления в соседних тканях могут возникать свищи — неестественные сообщения различных полостей организма. Они, в свою очередь, могут привести к образованию абсцессов — гнойных полостей, которые могут проявляться болью (в основном тупой), лихорадкой или даже сепсисом.

Внекишечные проявления терминального илеита встречаются примерно у 20-40 % больных, их появление зависит от активности заболевания.

Внекишечные проявления болезни Крона

Анемия — самое распространённое заболевание, сопутствующее болезни Крона. Главным образом она вызвана дефицитом железа из-за хронического воспаления, реже — в результате кишечного кровотечения или недостатка витамина В12.

Вторыми наиболее часто поражаемыми тканями при болезни Крона являются суставы. Поражение глаз отмечается в 2-13 %, кожи — в 2-15 %. Склерозирующий холангит обычно возникает только у пациентов с колитом Крона. Панкреатитом страдает до 4 % больных, но зачастую заболевание является побочным эффектом медикаментозного лечения и холецистолитиаза (камней в желчном пузыре).

Патогенез болезни Крона

Причины болезни Крона неизвестны, его проявления разнообразны (возможно поражение всех отделов желудочно-кишечного тракта и других органов), поэтому патогенез заболевания остаётся малоизученным.

Поражения при болезни Крона носят системный характер. Причинные факторы приводят к ненормальной защитной реакции организма — важную роль в этом играет генетическая предрасположенность к "поломкам" иммунной системы. Патогенез болезни Крона объясняется развитием аутоагрессии, т. е. повреждения собственных клеток организма иммунной системой, что позволяет отнести болезнь Крона к аутоиммунным заболеваниям.

Антитела (защитные белки, вырабатываемые организмом в ответ на внешнее воздействие) или, точнее сказать, аутоантитела, поражают собственные ткани и органы с развитием воспаления. Стенка кишки при болезни Крона "принимает основной удар на себя". В толще стенки происходит накопление плазматических клеток, которые вырабатывают повреждающие стенки кишки антитела. Затем происходит цепь событий, которые приводят к формированию микроабсцессов, распространяющихся на всю толщу стенки, что отличает болезнь Крона от другого воспалительного заболевания кишечника — неспецифического язвенного колита. При поражении стенки кишки возникает специфический признак, который отличает болезнь Крона от других схожих по проявлениям заболеваний, — вид "булыжной мостовой" .

Описанные патофизиологические процессы приводят к повреждению тканей и органов разной степени тяжести: от незначительных, не нарушающих общее состояние, до выраженных — "молниеносных проявлений", угрожающих жизни, даже несмотря на проводимую комплексную терапию.

Классификация и стадии развития болезни Крона

Существует множество классификаций заболевания, но ни одна из них не отвечает потребностям врачей в "сортировке" клинико-патологических процессов и подборе лечения Ниже приведены несколько классификаций болезни Крона.

Классификация М. Х. Левитана и др., 1974

По локализации патологического процесса:

• энтерит (илеит) — воспаление подвздошной кишки;

• энтероколит (илеоколит) — воспаление тонкого и толстого отдела кишечника;

• колит — слизистой оболочки толстой кишки;

• воспаление верхних отделов желудочно-кишечного тракта (двенадцатиперстной кишки, желудка, пищевода).

По тяжести клинических проявлений:

• среднетяжёлая форма — общее состояние ухудшается, появляется слабость, бледность кожных покровов, умеренное вздутие живота, боль в животе становится интенсивнее, возникают частые позывы к акту дефекации, неоформленный стул, чаще появляется слизь и кровь;

• тяжёлая форма — значительно ухудшается общее состояние, появляется резкая общая слабость, уменьшается или полностью прекращается двигательная активность, характерны выраженная бледность, головокружение в горизонтальном положении, сильная боль в животе, постоянные позывы к дефекации, стул — слизь и кровь, часто развиваются осложнения.

По течению болезни:

• острое — манифестация заболевания с появлением симптомов и дальнейшим переходом в хроническое непрерывное течение или ремиссию;

• хроническое, или рецидивирующее, т. е. с периодами обострения и ремиссии или непрерывное.

Венская классификация болезни Крона

По возрасту к моменту установления диагноза:

• A — 40 лет и младше;

• А — старше 40 лет.

По локализации процесса:

• L — терминальный отдел подвздошной кишки;

• L— ободочная кишка (колит);

• L— илеоколит;

• L— верхние отделы желудочно-кишечного тракта.

По характеру течения:

• В— нестриктурирующий (без сужения просвета), непенетрирующий (без прорастания в соседние органы);

• В— стриктурирующий;

• В— пенетрирующий.

Монреальская классификация болезни Крона

По возрасту к моменту установления диагноза:

• А— 16 лет и младше;

• А— 17-40 лет;

• А— старше 40 лет.

По локализации процесса:

• L— терминальный отдел подвздошной кишки;

• L— ободочная кишка (колит);

• L— илеоколит;

• L— верхние отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);

• L+ L— терминальный илеит + верхние отделы ЖКТ;

• L+ L— колит + верхние отделы ЖКТ;

• L+ L— илеоколит + верхние отделы ЖКТ.

По характеру течения:

• В— нестриктурирующий, непенетрирующий;

• В— стриктурирующий;

• В— пенетрирующий;

• В1р — нестриктурирующий, непенетрирующий + перианальные поражения (области вокруг анального отверстия);

• В2р — стриктурирующий + перианальные поражения;

• В3р — пенетрирующий + перианальные поражения.

Осложнения болезни Крона

Болезнь Крона осложняется разнообразными патологическими состояниями, каждое из которых без своевременного лечения может привести к летальному исходу.

Осложнения болезни Крона зачастую требуют хирургического лечения. В зависимости от того, насколько срочное оперативное вмешательство необходимо, все осложнения можно разделить на две группы: требующие срочной операции и не требующие .

Осложнения, требующие срочного оперативного лечения:

• Острая кишечная непроходимость — это состояние, при котором не происходит продвижение кишечного содержимого по направлению к заднему проходу. При болезни Крона обструкция обусловлена выраженными воспалительными процессами с формированием грубых рубцов и отёком.

• Перфорация — это дефект в стенке кишки с выхождением содержимого в свободную брюшную полость и/или в соседний орган с возможным дальнейшим формированием свища (соустья). Причина перфорации при болезни Крона — трансмуральное (с захватом всех слоёв кишечной стенки) воспаление.

• Кровотечение. При болезни Крона возникает кровотечение разной степени тяжести: от капиллярного, не требующего оперативного лечения, до выраженного артериального или венозного кровотечения при повреждении сосудов большего диаметра.

• Токсический мегаколон — это грозное состояние, которое выражается резким чрезмерным расширением просвета толстой кишки со всасыванием содержимого в кровь и развитием системной воспалительной реакции.

Не требующие срочного оперативного лечения:

• Стеноз — развивается в результате воспалительных реакций в стенке кишки с последующей пролиферацией (разрастанием соединительной ткани) и сужением просвета. Степень сужения просвета различается: от клинически незначимой до полного сужения просвета с развитием острой кишечной непроходимости.

• Фистула или свищ — это образование соустья между просветом кишки и расположенными рядом полостями и органами или внешней средой.

• Абсцесс — это образование гнойной полости вследствие неполной фистулы или перфорации стенки кишки.

• Дисплазия — это клеточные изменения, которые развиваются при длительном течении воспалительного процесса и однажды дают начало неоплазии с образованием злокачественных клеток.

Диагностика болезни Крона

Диагноз ставится на основе клинической картины, течения заболевания и диагностических методов: лабораторного обследования, эндоскопии, гистологии и рентгенологии.

Лабораторные исследования

Первичное лабораторное обследование, помимо стандартных анализов (общих анализов крови и мочи), включает определение маркеров воспаления. В первую очередь оценивают уровень С-реактивного белка — показателя повреждения тканей при воспалении.

Фекальный кальпротектин и лактоферрин исследуют для различения воспаления от функциональных жалоб, так как эти белки являются маркерами воспаления кишечника. Кальпротектин в большинстве случаев помогает отличить воспалительное заболевание кишечника от синдрома раздражённого кишечника. Однако эти тесты не специфичны для болезни Крона, поэтому применяются в основном при наблюдении за пациентами во время и после лечения.

Альбумин — параметр, характеризующий соотношение мышечной и жировой массы, его определение особенно важно в предоперационном периоде, поскольку низкая концентрация связана с более высоким риском осложнений.

Эндоскопия

Для установления диагноза проводят илеоколоноскопию и мультифокальную биопсию из терминальной подвздошной кишки и каждого сегмента толстой кишки. При илеоколоноскопии врач осматривает прямую, сигмовидную и ободочную кишки, образующие толстую кишку, а также подвздошную кишку.

Эндоскопия также применяется для исключения поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и в послеоперационном периоде .

Лучевые методы исследования

Ультразвуковое исследование показано при острых состояниях, а также для выявления свищей, стенозов, абсцессов и для контроля воспаления кишечника во время лечения.

Обычную рентгенограмму применяют в экстренных ситуациях, например при непроходимости и перфорации кишечника.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и КТ-энтерография (компьютерная томография) при болезни Крона с высокой точностью выявляют поражения кишечника и осложнения, такие как свищи и абсцессы. МРТ и КТ проводятся во время первичного обследования при высоком подозрении на болезнь Крона.

При проведении МРТ отсутствует воздействие радиоактивного излучения, поэтому она предпочтительнее КТ.

Компьютерная томография применяется в тех случаях, когда планируется хирургическое вмешательство, например дренирование абсцесса .

В редких ситуациях, когда стандартные методы визуализации неинформативны, для уточнения используется капсульная эндоскопия.

Двухбаллонная энтероскопия показана только в тех случаях, когда требуется биопсия (например, для исключения злокачественных новообразований), или при проведении терапевтических процедур, например при расширении стеноза.

МРТ — основной метод при перианальных поражениях. Альтернативой МРТ является эндосонография, но её применяют реже из-за анального стеноза, ограничивающего доступ, и болевых ощущений, особенно при тяжёлых перианальных поражениях.

Дифференциальная диагностика

Основные диагнозы, с которыми необходимо различать болезнь Крона: синдром раздражённого кишечника, язвенный и инфекционный колиты.

При острой боли в нижней части живота наиболее важные дифференциальные диагнозы — острый аппендицит и инфекционное заболевание иерсиниоз (псевдотуберкулёз).

Гранулематозные хронические воспаления кишечника могут быть вызваны системным воспалительным заболеванием саркоидозом или туберкулёзом. Злокачественные лимфомы и рак тонкой кишки иногда приводят к развитию стеноза тонкой кишки и формированию конгломератов кишечных петель — эти диагнозы также следует дифференцировать с болезнью Крона.

Лечение болезни Крона

Лечение при болезни Крона преимущественно консервативное. Однако иногда потребуется хирургическое вмешательство, например при изолированном коротко-сегментарном илеоцекальном воспалении или в экстренных ситуациях.

Выбор препаратов зависит от активности заболевания, локализации и сопутствующих осложнений (например, стеноза и абсцесса). Также пациенты нуждаются в разъяснении вреда курения при болезни Крона. Отказ от курения поможет предотвратить послеоперационные рецидивы .

Терапия первой линии:

• Болезнь Крона с поражением илеоцекальной области:

• лёгкая активность — будесонид (местный стероид), месалазин или симптоматическая терапия;

• средней степени — будесонид или системные стероиды, антибиотики при септических осложнениях;

• выраженная — системные стероиды.

• Болезнь Крона — колит:

• высокая — системные стероиды.

• Тотальное поражение тонкой кишки — системные стероиды и иммуносупрессоры.

• Поражённые верхние отделы ЖКТ — системные стероиды и ИПП (ингибиторы протонной помпы).

Из-за побочных эффектов и неэффективности в поддержании ремиссии стероиды не применяют длительно.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при болезни Крона условно неблагоприятный. Патологический процесс неуклонно прогрессирует, несмотря на проводимое лечение. В течение десяти лет после постановки диагноза осложнения развиваются у 90 % пациентов. Хирургическое лечение болезни Крона и осложнений требуется примерно половине пациентов. Рецидив после операции в течение десяти лет наступает у 45 % пациентов .

Причина болезни Крона остаётся неизвестной, поэтому меры её профилактики не разработаны. Для предотвращения рецидивов заболевания необходимо регулярно посещать лечащего врача и соблюдать его рекомендации .

Есть предположение, что на развитие болезни Крона можно повлиять в раннем детстве. По данным исследования, если в 2–4 года ребёнок живёт в большой семье (больше трёх человек) или в доме, где есть собака, то риск развития болезни снижается на 37 %. Возможно, это связано с воздействием различных микробов, которое усиливает иммунную систему, позволяя ей в будущем справляться с заболеваниями .

По данным, представленным на конференции по гепато-гастроэнтерологии и онкологии пищеварительного тракта (JFHOD, 2023), употребление в пищу необработанных или минимально обработанных пищевых продуктов вдвое снижает риск развития болезни Крона. К таким продуктам относятся свежие фрукты и овощи, яйца, а также пища, обработанная с помощью сушки, пастеризации и измельчения, например натуральный йогурт и макаронные изделия.

---

Информация получена с сайтов:

,