Кашель – это защитный рефлекс, который способствует выведению избыточного секрета и инородных частиц из в кратности регрессии отделов дыхательных путей.
Кашель возникает при раздражении афферентных сенсорных интраэпителиальных рецепторов блуждающего верхних и нижних нерва находятся в глотке, гортани, трахее, бронхах, легких и обусловливают респираторные причины кашля. Кашель может быть связан с раздражением нерва. Афферентные веточки блуждающего пищеводе и желудке, плевре, перикарде или в других органах, например, ушном проходе («ушной кашель»), в матке («маточный кашель»).
Выделяют следующие основные группы кашлевых рецепторов: быстро адаптирующиеся, или ирритантные (Aδ рецепторы), и рецепторы немиелинизированных рецепторов блуждающего нерва, которые располагаются в
Рис. 1. Проводящие пути, участвующие в формировании кашлевой реакции.
Рис. 2. Физиология кашля.
Кашлю предшествует тягостное, неприятное ощущения позыва бронхиальных С-волокон (С-рецепторы).в горле, что согласуется с понятием сенсорной нейрональной дисфункции афферентных веточек блуждающего нерва. Большинство пациентов описывают к кашлю (urge-to-cough), сопровождаемое чувством першения позывом ощущения как першение в горле, щекотание, зуд, жжение, боль.
Таблица. Триггеры кашля
Простуда | Питание |
Механизм кашля включает 3 фазы: инспираторную, компрессионную и экспираторную.
Инспираторная фаза. Ей предшествует кашлевое животными«трахеобронхиального зуда», за которым следует ощущение в необходимости кашля. Во время рефлекторного открытия голосовой щели происходит глубокий форсированный раздражение, характеризующееся субъективным чувством всех инспираторных мышц. Объем вдыхаемого воздуха может варьировать от 50% дыхательного объема до 50% жизненной емкости легких вдох с участием около 2 с.
Компрессионная фаза.
Экспираторная фаза. Приблизительно через 0,2 с после завершения периода компрессии голосовая щель рефлекторно (ЖЕЛ). Длительность этой фазы воздуха резко выбрасывается из дыхательных путей, увлекая за собой содержимое бронхов. Отмечается серия форсированных экспираторных маневров. Движение воздуха приводит открывается, создается перепад давления, и турбулентный поток кашлевые звуки («лающий», резонирующий, битональный, глухой и др.). Объемная скорость воздушного потока достигает 12 л/с, а внутригрудное давление может достигать 300 к вибрации (флаттеру) вокальных хорд, стенок гортани, трахеи, что создает характерные Дж энергии. Резкое повышение внутригрудного давления в эту фазу кашля может привести к различным мм рт. ст., генерируется до 25
Рис. 3. Изменение давления в дыхательных путях на разных фазах кашля.
Кашель при воспалительных заболеваниях легких: вопросы диагностики и лечения
Кашель - один из наиболее осложнениям.органов дыхания. Однако этот симптом наблюдается при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, метаболических расстройствах, поражении ЦНС и некоторых других более распространенных симптомов поражения - кашель является одним из важнейших механизмов удаления чужеродных веществ из дыхательных путей, начиная с мельчайших редких клинических ситуациях. С физиологических позиций (табачный дым и др.) и кончая довольно крупными предметами (аспирация инородных тел, желудочного содержимого). Кашель является рефлексом, возникающим при раздражении соответствующих рецепторов или частиц вредоносных субстанций данного рефлекса. Рефлекторная дуга кашлевого рефлекса состоит из 5 основных частей: 1) кашлевые рецепторы; 2) афферентные нервы; 3) медуллярный кашлевой центр; 4) эфферентные нервы; 5) эффекторы (дыхательные мышцы) (табл. 1).
Эффекторы | ||||
Гортань | Ветви n. vagus | N. vagus N. phrenicus | Трахея | |
Слуховой проход | Medulla oblongata, Pons | Мышцы гортани, трахеи, бронхов. | Мышцы, интеркостальные, живота | |
Нос | N. intercostales, lumbales | N. trigeminus | Верхние дыхательные пути | |
N. trigeminus | N. phrenicus | N. hypoglossus | Вспомогательные дыхательные мышцы |
Перикардраздражении рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах, важнейшие из которых расположены в слизистой оболочке гортани, голосовых связках, бифуркации трахеи и Возникает кашель при крупных бронхов (бронхиальных шпор). В мелких бронхах рецепторы кашлевого рефлекса отсутствуют (это так называемая немая зона), поэтому при избирательном в местах деления процесс может длительно протекать без кашля, проявляясь только одышкой.
Основные раздражители кашлевых рецепторов:
• изменения во вдыхаемом воздухе (колебания температуры и их поражении патологический воздух),
• поллютанты,
• мокрота, назальная слизь,
• аллергены,
влажности - холодный или сухой
• механические воздействия (инородные тела, давление опухоли),
• гипервентиляция,
• Рис.1 Динамика сухого и влажного кашля • воспаление,ОРЗ.Дворецким Л.И. и соавт. показано еще одно достоинство фенспирида при ОРЗ. Известно, что в борьбе с изнуряющим кашлем у пациентов с пытаются использовать большое количество порой мало совместимых лекарств в надежде на улучшение, что называется полипрагмазией. Применение фенспирида привело врач и больной количества назначаемых препаратов, ограничиваясь в 81,3% случаев 1-2 препаратами (табл. 2). Табл. 2. Количество препаратов, назначенных пациентам при ОРЗ.
Использованные препараты | Группа Эреспала, % | Группа сравнения,% |
к существенному снижению | ||
Муколитики и отхаркивающие | ||
Антигистаминные | ||
Парацетамол | ||
Антибиотики | ||
Антисептики | ||
Капли в нос | ||
ОФВ между >50% и <80% от должного уровня | ||
Витамины |
контрольной группой, отмечено не было.При динамическом клиническом наблюдении было установлено, что существенные изменения в респираторной симптоматике наблюдались только в группах лечения фенспиридом. Причем при I стадии ХОБЛ это явление отмечалось к 1-2 месяцу исследования, достигая максимальных значений к четвертому месяцу, тогда как при II стадии ХОБЛ регрессия симптомов происходила постепенно к 6 месяцу. Изменение интенсивности кашля под влиянием разных режимов терапии больных ХОБЛ (табл. 5) демонстрирует отчетливое влияние шестимесячного наблюдения значительно респираторной симптоматики за шестимесячный период наблюдения. Особенно показательными явились изменения в группе лечения фенспиридом при
Время терапии, мес | |||||
I стадии. ХОБЛ, причем более выраженное | уменьшение респираторной симптоматики | 1,58±0,18** | отмечено по показателям | выделения мокроты - сократились в 7,82 раза и | 0,63±0,18 |
ХОБЛ I стадии, контроль | 30±0,10 | 2,10±0,21 1, | 2,00±0,21 | 1,80±0,21 | 1,80±0,31 |
ХОБЛ II стадии, Ф | 2,31±0,17 | 38±0,25** | 1,00±0,17 | 0,92±0,17 | 0,92±0,17 |
ХОБЛ II стадии, Б | 2,30±0,10 | 2,30±0,21 | 2,1±0,10 | 2,00±0,21 | 2,00±0,21 |
ХОБЛ II стадии, контроль | 2,23±0,17 | 1,92±0,17 | 1,92±0,17 | 1,92±0,17 | 1,85±0,25 |
Время терапии, мес | |||||
ХОБЛ I стадии (Ф) | фенспирида на этот | 1,08±0,27* | 0,58±0,27* | 0,33±0,18* | 0,33±0,18* |
респираторный симптом. Таблица 5. Динамика выраженности кашля у больных I | и II стадии | ХОБЛ в результате | 6-месячной терапии | ХОБЛ I стадии, Ф | 2,42±0,18 2, |
0,88±0,180,50±0,09 | 2,31±0,17 | 1,69±0,29 | 1,19±0,25** | 1,08±0,25* | 0,85±0,25* |
ХОБЛ II стадии (Б) | 2,20±0,10 | 2,00±0,10 | 2,00±0,21 | 2,00±0,21 | 2,00±0,21 |
ХОБЛ II стадии (контроль) | 2,08±0,33 | 1,69±0,25 | 1,77±0,25 | 1,85±0,25 | 1,85±0,33 |
Таким образом, нами получены данные о значительном снижении интенсивности кашля у больных ХОБЛ как в стабильном состоянии, так и при обострениях, причем наилучшие результаты достигнуты в I стадии ХОБЛ. Наряду с уменьшением кашля происходила регрессия и других респираторных 2,58±0,27ХОБЛ I стадии (контроль)2,40±0,312,10±0,312,00±0,212,10±0,211,90±0,10ХОБЛ II стадии (Ф)(А.Г.Чучалин, с соавт.2005). В процессе исследования установлено, что под влиянием фенспирида наиболее существенно снижалась выраженность кашля, чего не происходило в группе сравнения (рис 3). Рис.3. Динамика выраженности кашля у больных хронической обструктивной болезнью легких.
Таблица 8. Выраженность респираторной симптоматики (в %) до и после применения Фенспирида у больных хроническим бронхитомСимптом | Группа Эреспала (n=75) | Группа плацебо (n=82) | ||
через 6 мес | ||||
Кашель* | ||||
симптом отсутствует | ||||
Незначительный | ||||
Умеренный | ||||
Интенсивный | ||||
очень интенсивный | ||||
Отхаркивание отделяемого** | ||||
симптом отсутствует | ||||
Незначительное | ||||
Умеренное | ||||
Обильное | ||||
Характер отделяемого | ||||
не отхаркивается | ||||
Слизистое | ||||
гнойно-слизистое | ||||
Гнойное |
• Диагностика кашля состоит преимущественно в установлении нозологической формы, симптомом которой является кашель.
• Кашель может сопровождать многие заболевания внутренних органов, а не только респираторной системы.
• Кашель воспалительной природы симптомов. При этом при стабильной ХОБЛ фенспирид
по своей эффективности превосходил беклометазон. Позже в 7-ми российских центрах было проведено открытое сравнительное рандомизированное многоцентровое
исследование эффективности фенспирида у пациентов со стабильной ХОБЛ с терапии кашля следует относить препараты, подавляющие кашлевой рефлекс, и мукорегуляторы. Учет предлагаемых положений в значительной мере может помочь практическому врачу в работе с кашляющими больными. Литература
1. Чучалин АГ., Абросимов ВН. Кашель. Рязань, 2002.
2. Куницина ЮЛ, Шмелев ЕИПротивовоспалительная терапия больных при хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология. 2003; 2: 21-5.
3. Чучалин АГ. и др. Эффективность фенспирида (Эреспала) у больных хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология. 2005; 5.
4. Шмелев ЕИ. Хроническая обструктивная болезнь легких. М, 2003.
5. PirozinskiM et al. The efficacy of fenspirid on the number of exacerbations and the time of first exacerbation in patients with chronic bronchitis. Pol Merk Lek 2005; XIX: 110,139.
6. Жданов В.Ф., Сазонец ОИ.,Савина Т.И. "О применении Эреспал в восстановительном лечении и реабилитации больных пневмонией". Пульмонология. 20004; 5 с. 55-61.
7. Коровина НА и соавт., Клиническая фармокология и терапия. 5 с 1-4.
1 ноября 2012 г.
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)