Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия
Это самая распространенная в мире аритмия. По расчетам, фибрилляцией предсердий страдают до 3% взрослого населения планеты. С возрастом распространенность фибрилляции предсердий увеличивается и среди лиц старше 60 лет может достигать 60%. Заболевание вызывает снижение качества жизни из-за повторяющихся приступов сердцебиения и связано с повышенной летальностью.
Причины фибрилляции предсердий
Заболевания сердечно-сосудистой системы:
• Патология митрального клапана сердца (врожденные и приобретенные пороки).
• Артериальная гипертония (систолическое АД более 140 мм рт.ст.).
• Перикардит (воспаление сердечной сумки - перикарда).
• Миокардит (воспалительное поражение сердечной мышцы - миокарда).
Другие:
• Тиреотоксикоз (гиперфункция щитовидной железы).
• Инфекционные заболевания.
• Генетическая предрасположенность.
• Нервное потрясение или стрессовая ситуация.
• Интенсивные напряжённые физические нагрузки.
• Злоупотребление алкоголем, никотином и наркотиками.
• Интоксикация различными лекарственными препаратами.
Симптомы фибрилляции предсердий
Наиболее распространёнными симптомами фибрилляции предсердий являются:
• перебои в сердце,
• замирание сердца,
• частое неритмичное сердцебиение,
• дискомфорт в груди,
• головокружение,
• обморок или кратковременная потеря сознания,
• затруднённое дыхание, нехватка воздуха,
• одышка,
• повышенная утомляемость,
• общая слабость.
Нередко мерцательная аритмия протекает бессимптомно и выявляется случайно на ЭКГ или во время холтеровского мониторирования.
Классификация фибрилляции предсердий (ESCGuidlines):
• Пароксизмальная форма - внезапно появляющаяся ФП, продолжительностью от нескольких минут до 7 суток, восстанавливается самостоятельно (чаще в течение 24-48 часов).
• Персистирующая форма
• Длительно персистирующая форма - продолжающаяся более 1 года фибрилляция предсердий, сохраняющаяся или рецидивирующая, несмотря на попытки кардиоверсии.
• Постоянная форма - мерцательная аритмия при которой кардиоверсия противопоказана, не проводилась, или оказалась безуспешной.
Распространенность мерцательной аритмии составляет 6% у людей пожилого и старческого возраста и около 2% среди всей популяции. У 6 — 10% пациентов с ИБС заболевание осложняется фибрилляцией предсердий, а у больных с митральным пороком сердца, нуждающихся в оперативном лечении, мерцательная аритмия развивается в 60-80% случаев. Наблюдения свидетельствуют о значительном увеличении частоты развития данной аритмии.
У пациентов с фибрилляцией предсердий смертность примерно в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом. Диссоциация работы предсердий и желудочков ведет к снижению сердечного выброса на 20-30% из-за отсутствия предсердного вклада в сердечный выброс, а также неполноценного наполнения кровью левого желудочка. В результате длительно существующая фибрилляция предсердий приводит к развитию дилатационной кардиомиопатии, которая сопровождается расширением полостей сердца, выраженной систолической дисфункцией левого желудочка (снижение фракции выброса), возникновением митральной и трикуспидальной регургитации (обратный заброс крови), что ведёт к нарастанию сердечной недостаточности.
Диагностика мерцательной аритмии
Основным методом диагностики мерцательной аритмии является электрокардиография (ЭКГ) и холтеровское мониторирование - непрерывная длительная (в течение 1 - 7 суток) запись ЭКГ.
В случае подтверждения диагноза ФП и определения показаний к эндоваскулярной катетерной аблации ФП пациенту проводится оперативное лечение.
Лечение мерцательной аритмии
1. Консервативное лечение фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)
Поскольку мерцательная аритмия является фактором риска ишемического инсульта, развивающегося в результате формирования тромбов в полости левого предсердия, то первоочередными средствами при лечении мерцательной аритмии являются препараты, предотвращающие тромбообразование (антикоагулянты). Их назначает врач, т.к. требуется контроль за системой свертывания крови. Эти средства показаны практически всем пациентам, которые страдают мерцательной аритмией независимо от того, постоянно присутствует аритмия или возникает приступами (пароксизмальная форма аритмии). Риск инсульта одинаков как при наличии хронической формы аритмии, так и при пароксизмальной форме аритмии.
При развитии затяжного приступа мерцательной аритмии, который не прошел самостоятельно, необходимо обратиться к специалисту кардиологу-аритмологу, который выберет наиболее подходящий для пациента метод купирования аритмии. Отработана методика медикаментозного восстановления нормального сердечного ритма, а также процедура восстановления ритма методом электрической кардиоверсии. Для восстановления ритма необходима определенная медикаментозная подготовка, схему которой определит врач, исходя из индивидуальных особенностей течения заболевания. С появлением новейших высокоэффективных антиаритмических средств предпочтение отдается медикаментозному восстановлению ритма.
Обратиться к кардиологу-аритмологу необходимо в случае:
• развития приступа мерцательной аритмии впервые в жизни,
• развития очередного приступа аритмии, некупирующегося привычными средствами,
• неэффективности назначенной ранее антиаритмической терапии.
2. Радиочастотная катетерная абляция
При возникновении симптомных пароксизмов фибрилляции предсердий по современным рекомендациям хирургическое лечение (катетерная абляция) может быть предложено пациентам еще до назначения антиаритмических препаратов как альтернатива медикаментозному лечению.
Эффективность катетерной абляции фибрилляции предсердий в большинстве мировых центров составляет 60-80%. Эффективность вмешательства значительно повышается при устранении факторов, способствующих развитию аритмии, таких как повышенное артериальное давление, избыточная масса тела, употребление алкоголя и т.д. Во время процедуры в сердце через крупные сосуды (подключичная и бедренная вены) проводятся специальные катетеры, через которые подается радиочастотный ток, воздействующий на источник аритмии.
Операция электрофизиологически обоснована и анатомически ориентирована. Основана на теории множественных кругов macro re-entry (циркуляции импульса), формирующихся вокруг анатомических образований: устьев легочных вен и коронарного синуса, верхней и нижней полых вен, ушка левого предсердия. Операция предполагает изоляцию этих образований и прерывание путей проведения.
Процедура выполняется под рентгеновским контролем, а с помощью специальной компьютерной лаборатории для облегчения работы хирурга и для диагностики аритмии выполняют 3D модель-реконструкцию камер сердца, по которой можно визуально оценить, как проходят электрические сигналы, а также учесть индивидуальные анатомические особенности. Вмешательство проводится под внутривенной (общей) анестезией. Продолжительность процедуры составляет 1,5-2,5 часа в зависимости от клинической ситуации.
Основной целью вмешательства является устранение фибрилляции предсердий. Однако, добиться полного излечения удается не во всех случаях, особенно при длительно сохраняющейся аритмии или ее хронических формах. Применение гибридного подхода - хирургического лечения в сочетании с приемом антиаритмических препаратов позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов за счет уменьшения количества приступов и выраженности симптомов аритмии.
В послеоперационном периоде в течение 3 месяцев пациентам показано применение препаратов, препятствующих образованию тромбов, для профилактики инсульта и антриаритмических средств. Необходимость дальнейшего медикаментозного лечения определяется лечащим врачом-аритмологом.
Однако, проведение катетерной абляции фибрилляции предсердий может быть выполнено не всегда. Процедура противопоказана при наличии тромбов в полостях сердца, так как это способствует возникновению ишемического инсульта, а также при значительно увеличенных камер сердца и тяжёлой сопутствующей патологии.
Для определения показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения необходимо обратиться к врачу -аритмологу.
С октября 2015 года в Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова в отделении сердечно-сосудистой хирургии выполняется радиочастотная катетерная абляция фибрилляции предсердий.
Причины возникновения
Патология возникает на фоне кардиальных (сердечных) или экстракардиальных (внесердечных) заболеваний вследствие ранее проводимых хирургических операций.
• артериальная гипертония;
• ишемия;
• недостаточность митрального клапана;
• кардиомиопатия;
• перикардит;
• новообразования в сердце;
Экстракардиальные факторы, которые влияют на развитие мерцательной аритмии:
• заболевания лёгких (пневмония, злокачественные опухоли, легочная эмболия, саркоидоз);
• обструктивное ночное апноэ (сопровождается храпами и частичной остановкой дыхания);
• ожирение;
• заболевания щитовидной железы.
Симптомы мерцательной аритмии
Основной симптом мерцательной аритмии — учащённое сердцебиение. Частые и нерегулярные сердечные сокращения возникают при физических нагрузках или эмоциональном стрессе. Может протекать бессимптомно, если патология появляется на фоне другого заболевания.
При обращении к врачу пациенты отмечают:
• учащенное сердцебиение;
• боли в груди;
• одышка при физических нагрузках;
• нехватка воздуха, удушье;
• головокружение и потеря сознания;
В зоне риска находятся пациенты с перенесённым инсультом или ишемической атакой головного мозга. Вместе с высокими показателями артериального давления (АД), сахарным диабетом, сердечной недостаточностью и ревматизмом риск возникновения аритмии повышается.
Люди, страдающие постоянными приступами учащенного сердцебиения, могут перестать замечать симптомы. Поэтому важно своевременно распознать заболевание и купировать его. Чтобы не упустить развитие патологии, необходимо наблюдаться у кардиолога и следить за работой сердца. В ФНКЦентре вы можете пройти комплексную проверку сердца, получить консультацию и рекомендации врача.
Диагностика
Диагностировать мерцательную аритмию возможно уже при физикальном осмотре. На патологию указывают упорядоченный пульс, неритмичность сердечных тонов, существенное колебание их громкости. Обнаружив данные отклонения, врач направляет пациента на инструментальные исследования. В кардиологическом центре ФНКЦ ФМБА диагностику проводят с помощью:
• снятие ЭКГ во время приступа аритмии;
• суточного ХМ-ЭКГ с зафиксированной аритмией (ЭКГ по методу Холтера);
• данных электрофизиологического исследования сердца;
• МРТ или МСКТ сердца.
Профилактика мерцательной аритмии
Основная цель профилактики заболевания – лечение аритмии с целью предотвращения её развития и прогрессирования. Людям с подтверждённым диагнозом необходимо своевременно посещать врача, следовать его назначениям и рекомендациям. Дополнительные меры заключаются в корректировках привычного образа жизни:
• правильное и сбалансированное питание;
• подвижный образ жизни и умеренные физические нагрузки;
• снятие эмоционального напряжения;
• отказ от вредных привычек (курение, употребление спиртных и тонизирующих напитков, переедание).
Лечение мерцательной аритмии
После проведенных исследований и взятия анализов, вам может быть предложена консервативная терапия или катетерная аблация.
До недавнего времени пациентам с диагнозом мерцательная аритмия, или, как сейчас принято говорить, фибрилляция предсердий, полагалось пожизненно принимать таблетки. Сейчас в качестве альтернативы нередко предлагаются современные методы катетерного оперативного лечения.
О том, почему новые технологии все чаще приходят на смену традиционной лекарственной терапии, журналу «Pro Здоровье» рассказал член-корреспондент РАМН, профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения хирургического лечения тахиаритмий НЦССХ им. А.Н. Бакулева Амиран РЕВИШВИЛИ.
– Почему в последние годы проблеме мерцательной аритмии, врачи стали уделять такое пристальное внимание?
– До поры до времени этой болезни не придавали особого значения. Но потом были проведены широкомасштабные исследования, в которых приняли участие тысячи человек, и было выяснено, что, во-первых, мерцательная аритмия – это самый распространенный вид аритмий, которым страдает не менее 1–2% населения земного шара. Только в России это не менее двух млн. человек. Во-вторых, сегодня около 40% церебральных инсультов связано именно с мерцательной аритмией. В результате смертность среди данной категории пациентов в два раза выше, чем у больных с правильным (синусовым) ритмом.
– Что ощущает человек, у которого мерцательная аритмия, кто входит в группу риска?
– Это состояние сопровождается достаточно неприятными симптомами. Сердце начинает «трепетать», ощущаются «толчки» в груди, подкатывает ком к горлу. Если у больных снижена насосная функция сердца, они страдают одышкой. Также возможны головокружение, повышение давления, затруднения дыхания, чувство слабости. Человек может даже потерять сознание. Конечно, у больных с фибрилляцией предсердий снижается качество жизни.
Когда-то говорили, что мерцательная аритмия – это расплата за старость. Сейчас фибрилляция предсердий все чаще наблюдается в трудоспособном возрасте, в 35–45 лет, в особенности у мужчин. И во многом, к сожалению, это обусловлено алкогольным поражением сердца. В группу риска также входят люди, страдающие ИБС, перенесшие инфаркт миокарда, спортсмены, чье сердце изношено.
Как видим, круг больных обширен. Поэтому огромную роль играют новейшие неинвазивные методы диагностики, с помощью которых кардиологи могут определить угрожающие жизни состояния, связанные с фибрилляцией предсердий, и своевременно их устранить.
– Что это за диагностические методы?
– Прежде всего, чреспищеводная эхокардиография. Дело в том, что на фоне хаотической активности (мерцания) предсердий, когда нет сокращений и движение крови напоминает морской бриз, в течение 48–72 часов может образоваться тромб.
Когда нормальный ритм восстанавливается, он рискует оторваться и «улететь» в головной мозг, в результате чего наступает инсульт. Так вот, чреспищеводная эхокардиография дает возможность со 98% вероятностью определить его локализацию и оценить риск эмболии. Кстати, во время такого обследования у 5% пациентов, которые обращаются к нам в клинику совсем по другому поводу, мы обнаруживаем такие недиагностируемые тромбы.
– Чем обусловлена разработка катетерных и оперативных методов лечения мерцательной аритмии, ведь до сих пор как-то обходились лекарствами?
Но дело в том, что все эти лекарства эффективно работают лишь год-два, а потом наступает привыкание. Кроме того, длительный их прием дает серьезные побочные эффекты. Лекарства (такие, как кордарон) обладают фотосенсибилизирующими свойствами, влияют на почки, печень – 20–30% пациентов имеют эти проблемы. Когда препараты перестают работать, врачи присылают пациентов к нам.
– И вы предлагаете им операцию?
– Да, но если 10 лет назад это были операции только на открытом сердце, то сейчас используется катетерная технология. Это очень эффективный метод, с помощью которого можно вылечить почти все виды аритмий. Он дает результат от 80 до 100%. Данную процедуру даже операцией назвать трудно. Она может длиться всего несколько десятков минут, делается под местной анестезией, не оставляет разрезов. Зато после нее человек свободен от аритмии, и не нужно принимать лекарства.
– Что представляет собой вмешательство?
– Длинные узкие трубочки-катетеры, на которых находятся датчики, вводят в вену через проколы на плече или на бедре. Под контролем рентгеновского излучения подводят к сердцу. Наконечники катетеров соприкасаются с тканью сердца в разных местах и, производя запись сигналов, ищут источник патологии. Когда он найден, на наконечник одного из катетеров подается радиочастотная энергия, и последний нагревается и прижигает участок ткани, являющийся причиной аритмии. Называется такая технология «радиочастотная деструкция (разрушение) очага».
Для лечения некоторых пациентов используются специальные системы навигации. Такие системы нефлюороскопического поиска абсолютно безопасны. Они позволяют «прощупать» все сердце, получить его трехмерное изображение, но при этом их использование позволяет снизить дозу рентгеновского облучения и сократить время проведения процедуры. Благодаря этому больной может покинуть стационар уже через 1–2 дня.
– Эти операции можно назвать повышающими качество жизни, или они должны выполняться только в случае угрожающих жизни состояниях?
– Насколько доступной является процедура радиочастотной деструкции?
– Чтобы говорить о качественном скачке в лечении симптомных тахикардий, мерцательной аритмии и других сердечно-сосудистых заболеваний, центров, которые бы выполняли такие операции, должно быть не менее 400. Сейчас же в специальном регистре, который ведется в нашем институте, зарегистрировано всего 48 клиник. Поэтому у нас гигантская очередь пациентов на несколько лет вперед. Словом, российской аритмологии есть к чему стремиться.