Весна и осень – время обострения некоторых хронических недугов, в том числе язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Одним из наиболее грозных осложнений этого состояния являются кровотечения.
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) – синдромальный диагноз, объединяющий осложненное кровотечением течение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Причиной желудочно-кишечного кровотечения является повреждение стенки желудочно-кишечного тракта с вовлечением кровеносного сосуда или мелких капилляров на любом из его участков
Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ, когда источник кровотечения располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и нижних отделов ЖКТ — источник в тонком или толстом кишечнике.
К причинам желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов ЖКТ, помимо язв двенадцатиперстной кишки (стрессовых, лекарственных и др.), относят варикозно расширенные вены пищевода и желудка; синдром Мэллори—Вейсса (разрывы слизистой оболочки нижней трети пищевода и пищеводно-желудочного перехода), опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки; другие причины.
Классификация ЖКК по клиническому течению:
- продолжающееся,
- профузное (как правило, с геморрагическим шоком),
- остановившееся (состоявшееся)
- рецидивное (повторное).
Эндоскопическая классификация кровотечения по Forrеst:
F1a тип - струйное, артериальное фонтанирующее кровотечение;
F1b тип – венозное, вялое паренхиматозное кровотечение;
F2a тип – видимый тромбированный сосуд;
F2b тип – фиксированный тромб или сгусток;
F2c тип – геморрагическое пропитывание дна язвы;
F3 тип – чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных признаков кровотечения.
Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена). Общие симптомы желудочно-кишечного кровотечения схожи с симптомами кровопотери вообще. К ним относятся:
- бледность кожных покровов,
- слабость, шум в ушах,
- холодный пот, тахикардия,
- одышка, головокружение,
- мушки перед глазами,
- снижение артериального давления.
Желудочно-кишечное кровотечение из желудка и двенадцатиперстной кишки может проявиться как в виде рвоты по виду напоминающей «кофейную гущу», так и в виде мелены – кровавого поноса, имеющего дегтеобразную консистенцию и черный цвет. Мелена может продолжаться еще несколько дней после прекращения кровотечения в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта, дегтеобразный кал будет выделяться по мере продвижения содержимого по кишечнику. Скрытые желудочно-кишечные кровотечения обнаруживаются при лабораторных исследованиях кала и желудочного сока.
Скрытое кровотечение из верхних отделов ЖКТ может выглядеть как примесь черных хлопьев в рвоте, во всех остальных случаях невооруженному глазу оно незаметно, и проявляет себя лишь общими признаками нарастающей анемии.
Эндоскопическая тактика:
- определить локализацию источника кровотечения;
- определить, является ли кровотечение продолжающимся (оценить его интенсивность) или оно состоявшееся;
- выполнить эндоскопический гемостаз.
Среди методов эндоскопического гемостаза инъекционный метод в настоящее время является самым распространенным в силу своей простоты, дешевизны и достаточно высокой эффективности. Успешная остановка кровотечения при использовании инъекционного метода с применением различных агентов достигается в 70-100% случаев. Однако рецидив кровотечения при применении этого метода зависит от используемых агентов и составляет около 25%. Суть инъекционного метода заключается в местном обкалывании источника кровотечения препаратами, способствующими остановке кровотечения за счет механического сдавления источника кровотечения, сосудосуживающего эффекта, усиления местного тромбообразования.
Клипирование - наложение металлических скобок на видимый сосуд или очаг кровотечения с помощью специального приспособления - клипатора, проводимого через инструментальный канал эндоскопа. Показаниями к применению клипирования являются видимый кровоточащий сосуд.
Электрокоагуляция - профилактика и остановка слабоинтенсивных кровотечений из поверхностных источников. Механизм гемостатического действия электрокоагуляции обусловлен термическим сокращением коллагена сосудистой стенки и окружающих тканей, утолщением стенки сосуда с сужением его просвета и образованием фибринового тромба.
Метод аргоноплазменной коагуляции имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными способами коагуляции: максимальная глубина коагуляции составляет 3 мм, струя аргоновой плазмы может действовать не только в осевом направлении, но и в поперечном или радиальном.
Использование современных методов эндоскопического гемостаза с последующей адекватной фармакотерапией в большинстве случаев позволяет добиться окончательной остановки кровотечения. Однако при массивном кровотечении из крупной артерии, эндоскопические методы гемостаза не могут считаться надежными, и больной нуждается в хирургическом вмешательстве.
Таким образом, при наличии характерных жалоб, указывающих на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходима срочная госпитализация в стационар. Своевременная эндоскопическая диагностика и лечение позволяют в большинстве случаев предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений.
Кровотечения и их виды
Симптом может проявляться по-разному — в зависимости от локализации поврежденных сосудов. Выделяют такие кровотечения желудочно-кишечного тракта:
• Гематемезис. Кровь выделяется с рвотой. Вызывается заболеваниями органов верхнего отдела ЖКТ.
• Гематохезия. Кровь вытекает из прямой кишки. Указывает на травму сосудов в нижнем или верхнем отделе ЖКТ, но с обширным повреждением, вызвавшим обильную кровопотерю.
• Мелена. Жидкий дегтеобразный стул — признак смешения крови с соляной кислотой. Свидетельствует о травме сосуда выше желудка.
Перечисленные кровотечения являются острыми. Они представляют угрозу жизни вследствие развития шока и осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Также известна хроническая латентная кровопотеря. В этом случае кровь обнаруживается в кале при лабораторных исследованиях. Сам пациент может не догадываться об этом.
Почему возникают кровотечения в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта?
Данный симптом обычно указывает на болезни желудка или пищевода. Чаще это эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит или язва двенадцатиперстной кишки. При таких диагнозах кровотечения наблюдаются в каждом третьем случае.
Реже причинами выступают:
• эрозивный эзофагит (воспаление пищевода);
• синдром Мэллори-Вейса (разрывы пищевода);
• язва желудка;
• варикозное расширение вен желудка;
• врожденные аномалии сосудов желудочно-кишечного тракта.
В редких случаях подобные состояния обусловливаются онкологическими процессами. Обычно это стромальные опухоли, формирующиеся на соединительной ткани в зоне прохождения сосудов. Возможны также ангиомы — доброкачественные новообразования из сосудистых клеток.
Почему возникают кровотечения в нижнем отделе желудочно-кишечного тракта?
Потерей крови обычно сопровождаются воспалительные процессы в толстом кишечнике. Это может быть язвенный колит или болезнь Крона. Возможны и другие причины:
• язвенный проктит (воспаление прямой кишки);
• дивертикулярная болезнь (выпячивание слизистой оболочки);
• внутренний геморрой;
• анальные трещины.
Как и в случае с верхним отделом, в нижнем нельзя исключать новообразования. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта возможны как при доброкачественных (полипы толстой кишки), так и при злокачественных новообразованиях (колоректальный рак).
С возрастом сосуды (в том числе и гастродуоденальные) претерпевают дегенеративные изменения. Они расширяются, повреждаются, пациент при этом ничего не чувствует. Кровь в этом случае обнаруживается в кале, что указывает на хронический характер процесса.
Другие возможные причины
Перечисленные болезни желудочно-кишечного тракта не всегда проявляются повреждениями сосудов. Однако вероятность возникновения такого симптома повышают определенные факторы:
• хронический гепатит;
• печеночная недостаточность;
Редко потерей крови сопровождаются заболевания тонкой кишки. Это могут быть дивертикулы, сосудистые новообразования или злокачественные опухоли слизистой оболочки.
Иногда кровотечения не связаны с заболеваниями пищеварительного тракта. Некоторые препараты ослабляют слизистую оболочку органов и делают ее менее устойчивой к повреждениям. Подобным эффектом обладают нестероидные противовоспалительные средства.
С чего начинается диагностика?
По одному выделению крови из желудочно-кишечного тракта поставить диагноз невозможно. Важно установить другие проявления патологий, более характерные для той или иной клинической картины. В половине случаев диагностика может ограничиться физикальным осмотром. Полученных сведений врачу хватит для оценки состояния пациента.
Вначале определяется отдел желудочно-кишечного тракта, в котором предположительно произошло повреждение сосудов. После этого по сопутствующим признакам ищут, какой орган поражен, какое заболевание может иметь место. Важна профилактика развития геморрагического шока, на который указывают снижение давления, бледность и влажность кожи, учащенный пульс, потеря сознания.
Как определить пострадавший орган?
Диагностика на данном этапе сводится к анализу характера кровотечения. Если оно происходит из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, возможны такие варианты:
• алая кровь в рвоте — из пищевода или стенки желудка;
• темно-коричневая рвота — из полости желудка (после контакта с соляной кислотой);
• жидкий стул черного цвета — из выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки.
Мелена возможна и при поражениях толстого кишечника. Если в кале явно просматривается алая кровь, повреждение — довольно крупное, есть риск развития опасных для жизни состояний.
Незначительные выделения свежей крови указывают на то, что травмированный сосуд находится не дальше тонкой кишки. Сама она кровоточит редко. Чаще причиной становятся анальные трещины или геморрой.
Сопутствующие симптомы
Если кровотечения сопровождаются болью в эпигастральной области, это указывает на язвенную болезнь. Однако последняя не всегда связана с дискомфортными ощущениями. Нельзя упускать и такие признаки заболеваний желудочно-кишечного тракта:
• рвота перед началом кровопотери — синдром Мэллори-Вейса;
• затрудненное глотание — новообразование в пищеводе;
• увеличенная печень — варикозное расширение вен;
• кровянистая диарея — колит (язвенный, инфекционный или ишемический);
• гематохезия — дивертикулез;
• кровянистые выделения после акта дефекации — внутренний геморрой или анальные трещины.
Заподозрить новообразование в нижнем отделе желудочно-кишечного тракта можно при наличии скрытой крови в кале, стремительной потере веса, длительном отсутствии аппетита.
Первая помощь
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта — всегда внутренние, поэтому доврачебная помощь достаточно ограничена. Основная ее задача — профилактика острых состояний, угрожающих жизни.
Для этого необходимо:
• вызвать скорую помощь;
• обеспечить пациенту покой в горизонтальном положении;
• исключить употребление пищи и жидкости;
• не давать никаких лекарств.
Предварительная самостоятельная диагностика лишней не будет. Если правильно определить место повреждения по сопутствующим признакам, можно положить на эту зону грелку со льдом для снятия боли и ускорения заживления сосудов. Хотя истинную причину кровопотери определять будут врачи, о своих предположениях им лучше сообщить. Чем больше сведений у них будет, тем быстрее будет оказана первая помощь.
Диагностика
Полноценная диагностика проводится после госпитализации. Стандартный набор исследований включает:
• общий и биохимический анализы крови;
• коагулограмму;
• УЗИ органов желудочно-кишечного тракта;
• установку назогастрального зонда для определения стадии кровотечения (активное или остановившееся);
• рентгенографию;
• ангиографию;
• эндоскопию.
Вид эндоскопического обследования выбирают в зависимости от предполагаемой локализации источника кровотечения. Для пищевода и желудка проводят эзофагогастродуоденоскопию. Если причина в кишечнике, то требуется сигмоскопия (осмотр сигмовидной кишки до левого изгиба толстой кишки) или колоноскопия (визуализация внутренней поверхности толстой кишки).
Когда состояние пациента оценивается как тяжелое?
Диагностика должна дать представление о том, насколько тяжелым является состояние пострадавшего. От этого зависят дальнейшие прогнозы. Тяжелые кровотечения из желудочно-кишечного тракта чреваты рецидивами и последующими осложнениями. На них указывают:
• низкое систолическое давление (ниже 100 мм рт. ст.);
• учащенный пульс (более 100 ударов в минуту);
• снижение гемоглобина (ниже 100 г/л);
• многократные эпизоды рвоты с кровью;
• потеря сознания;
• поступление крови по зонду.
Усугубляют ситуацию сопутствующие заболевания, присутствующие в анамнезе пациента, возраст старше 60 лет. Если выявлены хотя бы четыре из перечисленных факторов, состояние характеризуется как тяжелое. Лечение должно продолжаться в блоке интенсивной терапии.
Лечение
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта могут угрожать жизни пациента. Поэтому лечение всегда осуществляется в стационарных условиях. Проводится оно по нескольким направлениям:
• Гемостатическое, направленное на предотвращение дальнейшей кровопотери.
• Ресусцитационное, компенсирующее последствия шока.
• Трансфузионное, восполняющее потерю эритроцитов.
• Сосудовосстанавливающее, нацеленное на заживление сосудов, которые не заживают спонтанно или под действием препаратов.
Хирургическое лечение требуется в случае, когда консервативные методы оказались неэффективными.
Если кровь шла из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, параллельно проводится профилактика осложнений со стороны дыхательной системы.
Гемостатическое лечение
Органы желудочно-кишечного тракта в 80% случаев перестают кровоточить спонтанно. Однако остановка может быть временной: остается риск повторного развития острого состояния. Поэтому в любом случае проводится лечение.
Начинается оно с подготовительной инфузионной терапии (капельного введения препаратов):
• ингибиторами протонной помпы (если кровь идет из пищевода или желудка);
• синтетическими аналогами вазопрессина или соматостатина (при варикозном расширении вен органов желудочно-кишечного тракта);
• препаратами, нейтрализующими действие гепаринов или фибринолитиков (если у пациента нарушена свертываемость крови).
Если остановки кровотечения добиться не удалось, можно начинать эндоскопическое вмешательство. Конкретный метод зависит от диагноза.
Как организм справляется с потерей крови?
Если кровопотеря составляет не более 10%, организм способен восстановиться сам. Достигается это за счет внутренних компенсаторных механизмов:
• Выделения надпочечниками катехоламинов сразу после начала кровотечения из пищеварительного тракта. Под действием этих веществ сосуды спазмируются, а скорость кровотока адаптируется к новым условиям. Это предотвращает прекращение кровоснабжения органов.
• Выхода тканевой жидкости в сосуды. На третий день организм начинает расходовать запасы эритроцитов из селезенки для восстановления нормального объема крови. Однако это происходит в ущерб клеточному метаболизму.
• Восстановления состава крови костным мозгом. Он стабилизируется максимум за три недели.
Однако это не означает, что лечение желудочно-кишечного кровотечения необязательно. На практике организму сложно справиться с последствиями подобной компенсации. Поэтому медикаментозная поддержка ему все же требуется.
Эндоскопическое лечение поврежденных сосудов
При язвенной болезни обычно прибегают к эндоскопической коагуляции сосудов. Спайка поврежденных стенок может проводиться при помощи электрических токов или лазера. В случае кровотечения из расширенных вен желудочно-кишечного тракта проводят:
• Инъекционную склеротерапию — введение во внутреннюю оболочку стенки вены склерозантов. Эти препараты разрушают поврежденный участок, который в итоге рассасывается. В дальнейшем вена склеивается и становится беспросветной.
• Эндоскопическое лигирование — механическое пережатие поврежденного участка.
Срочность проведения эндоскопии зависит от состояния пациента. Если оно тяжелое, лечение должно начаться не позднее 24 часов с момента кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
Когда требуется хирургическое лечение?
Изначально тревожным признаком является высокая потребность в переливании эритроцитарных масс (более шести единиц). В этом случае лучше не упускать время на эндоскопическое лечение, а сразу переходить к хирургическому.
Чаще операция назначается, когда консервативные методы исчерпали возможности по остановке кровопотери. Основными показаниями выступают:
• рецидивирующие кровотечения после эндоскопии (более двух эпизодов);
• гемодинамическая нестабильность (неодинаковое давление на разных участках кровеносной системы);
• риск ишемии при применении эндоскопических методов.
Хирургическое лечение необходимо и при наличии новообразований на любом участке желудочно-кишечного тракта. Только полипы толстой кишки иногда можно удалить с колоноскопического доступа методом коагуляции. В остальных случаях требуется резекция.
Как проводится хирургическое лечение?
Выбор хирургических методов зависит от причины кровотечения. Если повреждены сосуды в органах нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, иссекаются пораженные участки толстого кишечника. Геморроидальный узел также подлежит резекции.
При язвенных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки кровоточащий участок обычно ушивают. Если такая мера неэффективна, удаляется часть поврежденного органа.
Иногда наложение портосистемного шунта для перераспределения давления в расширенных венах желудочно-кишечного тракта проводится через полостную операцию. Это необходимо, если кровотечения локализуются в труднодоступном месте, и подвести туда эндоскоп затруднительно.
Профилактика
Желудочно-кишечные кровотечения возникают неожиданно. Их появление указывает на осложненное течение заболеваний пищеварительного тракта. Поэтому профилактика заключается в предотвращении развития самих патологий. Своевременная диагностика помогает не доводить до повреждения сосудов. Гастроэнтерологи рекомендуют ежегодно проходить профилактический осмотр людям старше 40 лет, когда риски язвенных болезней органов желудочно-кишечного тракта и варикозного расширения вен возрастают.
Профилактика также предполагает своевременное и полное лечение выявленных заболеваний. Так, язва не всегда кровоточит. Контроль кислотности, соблюдение диеты и прием прописанных препаратов позволят избежать осложнений.
Возможные осложнения
Кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта опасны аспирацией дыхательных путей. Это означает, что рвотные массы с кровью могут попасть в нос или трахею, что вызовет пневмонию с высоким риском летального исхода. Профилактика аспирации обычно сводится к установке эндотрахеальной трубки. Особенно это необходимо больным, находящимся без сознания.
Также желудочно-кишечные кровотечения чреваты общими осложнениями на фоне обильной кровопотери (гиповолемии). Если в организме циркулирует недостаточное количество крови, повышается риск сердечной, почечной и мозговой недостаточности.
Прогноз
На здоровье самих органов пищеварительного тракта эпизод кровотечения не сказывается. Однако он указывает на необходимость более тщательного контроля течения заболевания, которое его спровоцировало.
В первые несколько недель могут наблюдаться признаки постгеморрагической анемии. Это вызывается падением концентрации гемоглобина на фоне обильной потери эритроцитов. В следующие полгода пациенту необходимо принимать препараты железа.
Негативный прогноз имеет место при неоказании своевременной помощи во время кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Москва и другие мегаполисы с затрудненным трафиком часто не позволяют быстро доставить больного в стационар.
Смерть наступает в 5-20% случаев (в зависимости от локализации повреждения и общего состояния пациента).