Причины холецистита
Основным фактором, способствующим развитию холецистита, является застой желчи. Застой желчи может быть вызван:
• неправильным питанием. Прежде всего, сказываются нерегулярные, редкие приемы пищи, переедание, особенно на ночь, злоупотребление жирной и сладкой пищей;
• малоподвижным образом жизни;
• стрессами и нервным напряжением
• травмами и воспалительными заболеваниями.
Часто эти факторы сочетаются. Желчнокаменная болезнь сопутствует холециститу в 90% случаев. Камни, возникшие в желчном пузыре, травмируют его стенки, что способствует поддержанию воспалительного процесса.
Факторами, благоприятствующими развитию холецистита, также являются:
• заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные пути (панкреатический рефлюкс);
• эндокринные изменения;
• проблемы с кровоснабжением желчного пузыря.
Возможные осложнения холецистита
Холецистит может привести к таким осложнениям как:
• перитонит (воспаление брюшины);
• воспаление желчных протоков (холангит);
• абсцесс печени.
Симптомы холецистита
Различают острый и хронический холецистит.
Острый холецистит в большинстве случаев проявляется на фоне желчнокаменной болезни. Такая форма заболевания называется калькулёзным холециститом
Хронический холецистит может развиться как самостоятельное заболевание, нередко оно начинается ещё в юношеском возрасте. Длительный воспалительный процесс в желчном пузыре приводит к изменению свойств желчи и образованию камней. А это значит, что всегда есть риск перехода заболевания в острую форму.
Симптомы острого холецистита
Приступы острого холецистита часто называют «печеночной коликой». Основные симптомы в этом случае следующие:
Симптомы хронического холецистита
Методы диагностики холецистита
Диагноз устанавливается на основании осмотра пациента, общей клинической картины, лабораторных исследований и УЗИ органов брюшной полости.
Лабораторная диагностика
Для диагностики холецистита проводятся следующие лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, микроскопические и бактериологические исследования желчи.
УЗИ органов брюшной полости
УЗИ является основным методом инструментальной диагностики холецистита.
УЗИ брюшной полости позволяет выявить утолщение стенок желчного пузыря, застой и сгущение желчи, обнаружить камни и деформацию желчного пузыря.
Записаться на диагностику
Чтобы точно продиагностировать заболевание, запишитесь на прием к специалистам сети «Семейный доктор».
Методы лечения холецистита
При обращении с жалобами на боли, тяжесть или дискомфорт в правом подреберье врачи-гастроэнтерологи «Семейного доктора» произведут осмотр, установят диагноз и назначат эффективный курс лечения.
Острый холецистит требует госпитализации. В случае тяжелой или осложненной формы заболевания необходимо неотложное хирургическое вмешательство. При отсутствии осложнений и камней в желчном пузыре возможно консервативное лечение, которое направлено, прежде всего, на снятие болевого синдрома и устранение воспаления. Если консервативное лечение оказалось неэффективным, а такое бывает в 20% случаев, назначается холецистэктомия (операция по удалению желчного пузыря).
Холецистэктомия показана также при хроническом калькулёзном или осложненном холецистите. Если хронический холецистит имеет некалькулёзный и неосложненный характер, проводится консервативное лечение, целью которого является прекращение воспалительного процесса, ликвидация застоя желчи и борьба с дискинезией желчных путей.
Холецистэктомия
Холецистэктомия ( удаление желчного пузыря) – это радикальное лечение холецистита. Проводится при любых осложнениях заболевания. В настоящее время предпочтительным методом холецистэктомии является выполнение операции лапароскопическим доступом. В этом случае операция проводится через небольшие надрезы под видеоконтролем.
Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.
Спасибо за оценку
Острый калькулезный холецистит — острое воспаление желчного пузыря, содержащего конкременты. Распространенность. Острый калькулезный холецистит по частоте занимает второе место среди острых хирургических заболеваний органов живота. В 12-24 % случаев он осложняется холедохолитиазом, в 26—49 % механической желтухой, в 23—47 % — холангитом.
Морфологически различают три типа острого калькулезного холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный. При катаральном холецистите желчный пузырь несколько увеличен, стенка его утолщена вследствие отека и набухания слизистой. Слизистая мутная из-за десквамации эпителия и инфильтрации ее лейкоцитами. Воспаление распространяется и на подслизистый слой. При флегмонозном холецистите стенка желчного пузыря значительно утолщена в результате обильного пропитывания воспалительным экссудатом. Слизистая резко гиперемирована, с наложениями фибрина. Пузырь намного увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом, снаружи покрыт фибрином. В случае окклюзии пузырного протока камнем или вследствие отека его стенки развивается острая эмпиема желчного пузыря. При гангренозном холецистите, возникающем на фоне тромбоза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день заболевания. Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный холецистит) с истечением желчи в брюшную полость и развитием желчного перитонита. Перфорация происходит чаще в области шейки желчного пузыря или кармана Гартманна, т. е. в местах наиболее частой локализации конкрементов. Все описанные патоморфологические формы острого калькулезного холецистита сопровождаются перихолециститом, который характеризуется местным или распространенным спаечным процессом, отграничивающим распространение инфекции областью правого подреберья.
Выраженность клинических проявлений заболевания находится в прямо пропорциональной зависимости от степени морфологических изменений желчного пузыря. Так, наиболее бурное течение наблюдается при гангренозном холецистите. Однако у больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными изменениями в желчном пузыре и имеющимися клиническими проявлениями. Это связано со снижением общей реактивности организма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулезный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой местной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Длительность течения острого калькулезного холецистита колеблется от 3-5 дней до нескольких недель. В большинстве случаев заболевание переходит в хроническою форму или сопровождается возникновением осложнений: обтурационного калькулезного холецистита — эмпиемы или водянки желчного пузыря; перфорации желчного пузыря (перфоративный, калькулезный холецистит) с развитием желчного перитонита, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов; холангита; абсцессов печени и т. д. Осложнения, как правило, сопровождают флегмонозную и гангренозную формы острого калькулезного холецистита.
При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследованиях желчный пузырь резко увеличен. При гипертоническом желчном пузыре часты приступы печеночной колики. За счет повышения тонуса мускулатуры стенки желчный пузырь приобретает шаровидную форму. Гипертония сфинктера Одди протекают в виде четырех форм — желтушной, болевой с коликами, лихорадочной и бессимптомной. Для атонии и недостаточности сфинктера Одди характерны слабое контрастирование желчных протоков при обычном рентгеноконтрастном исследовании желчевыводящей системы с одновременным скоплением большого количества контраста в двенадцатиперстной кишке. Однако после подкожного введения, морфина тень проекции желчного пузыря становится четкой. При постановке диагноза острого калькулезного холецистита следует помнить о некоторой сходности клинических проявлений заболевания с таковыми при острой кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов, инфаркте миокарда, пневмонии и плеврите.
Во время второго этапа после купирования острого воспаления в стенке желчного пузыря, полного обследования и комплексной предоперационной подготовки больным выполняется плановая холецистэктомия. При отказе пациентов от операции оставшиеся в просвете желчного пузыря конкременты создают реальную опасность развития очередного приступа острого холецистита. Вместе с тем больным с крайне высокой степенью операционно-анестезиологического риска назначается симптоматическое консервативное лечение. Операцией выбора при остром калькулезном холецистите является холецистэктомия: лапароскопическая или открытая в сочетании с корригирующими вмешательствами на внепеченочных желчных путях (при необходимости). В качестве операционного доступа при открытой холецистэктомии используется верхняя срединная лапаротомия или косой разрез в правом подреберье. Выбор способа удаления желчного пузыря зависит от опыта хирурга, технической оснащенности операционной, характера воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканях.
Результаты холецистэктомии при остром калькулезном холецистите во многом зависят от состояния желчных протоков. Поэтому всем больным с данным заболеванием до хирургического вмешательства необходимо осуществить комплексное обследование желчных путей: УЗИ, ЭРХГ, внутривенную холецистохолангиографию. В том случае, если осуществить комплексное обследование пациентов в дооперационном периоде не представляется возможным (экстренная операция), состояние желчных путей должно оцениваться в ходе операции. Наиболее информативным методом интраоперационной оценки проходимости желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии является интраоперационная холангиография. Показаниями к ее выполнению у больных острым калькулезным холециститом служат: 1) желтуха в анамнезе при диаметре холедоха до 7-8 мм по данным УЗИ; 2) расширение внепеченочных желчных протоков более 7-8 мм, обнаруженное во время операции; 3) диаметр пузырного протока более 2 мм; 4) мелкие (до 1-2 мм) конкременты в желчном пузыре; 5) изменение анатомии внепеченочных желчных протоков и трудности препаровки в области треугольника Кало; 6) отсутствие визуализации желчных протоков за счет отека гепатодуоденальной связки; 7) невозможность применить ЭРХГ в дооперационном периоде при наличии соответствующих показаний. В случае установления патологии желчных путей, большого дуоденального сосочка производится соответствующая корригирующая операция. Так, у больных со стенозом фатерова сосочка и холедохолитиазом в послеоперационном периоде выполняется эндоскопическая пагкиллосфинктеротомия. В случае рубцовой стриктуры холедоха осуществляется переход на открытую операцию с формированием одного из вариантов билиодигестивного анастомоза.
Что такое аппендицит
Виды аппендицита
Причины аппендицита
Симптомы аппендицита
Диагностика аппендицита
Осложнения аппендицита
Лечение аппендицита
Прогноз и профилактика аппендицита
Аппендицит при беременности
Аппендицит у детей
Что такое аппендицит
Аппендицит — это воспаление аппендикса, небольшого отростка на стыке толстой и тонкой кишки. Аппендикс расположен в нижней части живота справа, его длина около 10 см.
Учёные до сих пор не пришли к согласию, какую функцию выполняет аппендикс: одни считают, что в нём хранится запас полезных бактерий, которые помогают кишечнику восстанавливаться после расстройства; другие — что аппендикс производит антитела; третьи — что эта часть тела выродилась в процессе эволюции и уже не несёт значимых функций. Удаление аппендикса не вызывает видимых изменений в работе организма.
Виды аппендицита
Аппендицит классифицируют по форме течения, а также по наличию и по типу осложнений.
По форме течения:
• катаральный (простой, поверхностный);
• флегмонозный (гнойный);
• сопровождающийся эмпиемой (значительным скоплением гноя);
• гангренозный (с отмиранием тканей);
• вторичный (возникающий на фоне другого заболевания, например воспаления в брюшной полости).
По наличию осложнений:
• Острый неосложнённый аппендицит. Это самый благоприятный вариант течения заболевания. Удаление аппендикса в таком случае считается рутинной операцией, после которой пациент относительно быстро восстанавливается и возвращается к обычному образу жизни.
• Острый осложнённый аппендицит. Эта форма, как правило, развивается, если не удалось вовремя поставить диагноз и начать лечение. В этом случае процесс удаления становится более сложным, а прогноз — менее благоприятным.
По характеру осложнений:
• аппендикулярный инфильтрат (выявленный до или во время операции);
• периаппендикулярный абсцесс (отграничение гнойного образования);
• перитонит (воспаление брюшины);
• пилефлебит (тромбоз вены, по которой кровь течёт от желудка и кишечника к печени);
• забрюшинная флегмона (нагноение и отмирание тканей в забрюшинном пространстве).
Причины аппендицита
Воспаление возникает, если просвет аппендикса перекрыт. Такое состояние могут вызвать:
• порция затвердевшего кала,
• инородное тело,
• воспалённые ткани или лимфоузлы,
• опухоль,
• паразиты.
Иногда причины воспаления аппендикса остаются неуточнёнными.
Скопившиеся в замкнутом пространстве бактерии быстро размножаются, в результате чего аппендикс воспаляется и наполняется гноем.
Если аппендицит не начать лечить как можно скорее, это может привести к опасным для жизни состояниям.
Кто в группе риска
С аппендицитом сталкивается от 7 до 12% населения России. Воспаление может развиться в любом возрасте, но у детей до 2 лет встречается крайне редко. Наиболее часто аппендицит развивается в возрасте от 10 до 30 лет.
Симптомы аппендицита
Главный признак аппендицита — боль в животе. Чаще всего она возникает в районе пупка, а затем смещается ниже и нарастает с развитием воспаления. Боль при аппендиците усиливается при кашле или чихании, резких движениях или смене положения во сне.
Несмотря на то что аппендикс у большинства людей находится в нижней правой части живота, он также может иметь атипичное расположение: в левой половине брюшной полости, правой поясничной области или в малом тазу. Это значит, что болевые ощущения могут также локализоваться в других частях живота.
Сильная боль в животе — это повод немедленно обратиться к врачу. Своевременная диагностика аппендицита снижает вероятность опасных осложнений.
Распространённые симптомы и признаки аппендицита:
• боль в животе;
• отсутствие аппетита;
• тошнота или рвота, следующая за резкой болью в животе;
• вздутие живота;
• постепенное повышение температуры тела.
Более редкие симптомы аппендицита:
• острая или тупая боль в спине,
• боль при мочеиспускании,
• сильные спазмы в животе,
• запор или диарея.
При подозрении на аппендицит нельзя пить и есть, принимать препараты от изжоги или слабительное. Нельзя использовать местное тепло (прикладывать к животу грелку). Нельзя принимать обезболивающие препараты без разрешения врача.
Диагностика аппендицита
Диагностировать аппендицит бывает непросто. Его симптомы могут напоминать обострение жёлчнокаменной или мочекаменной болезни, воспаление мочевыводящей системы или болезнь Крона, кишечную инфекцию, гастрит, воспаление яичников.
Для диагностики аппендицита врач проводит полный осмотр пациента, обращая внимание на следующие признаки:
• температура тела (37–38 °C при неосложнённом аппендиците, озноб при гнойном воспалении);
• учащение сердцебиения;
• состояние живота.
Во время осмотра врач обращает внимание на особые признаки, которые указывают на аппендицит.
Специфические признаки аппендицита:
Положение пациента. Обычно человек с аппендицитом принимает позу эмбриона (лёжа на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами). При этом форма живота, как правило, не изменена. Если заболевание только началось, передняя брюшная стенка участвует в дыхании. Но чем сильнее развивается воспаление, тем больше при дыхании отстаёт правая половина передней брюшной стенки.
Симптом Мак-Берни. При пальпации живота пациента врач надавливает на точку, расположенную посередине между пупком и передним верхним костным выступом на конце крыла подвздошной кости справа. Болезненность при нажатии на эту точку называется симптомом Мак-Берни.
Перитонеальные симптомы
Для диагностики аппендицита врач оценивает перитонеальные симптомы — болезненность при пальпации живота. Она указывает на перитонит (воспаление брюшины), которым может сопровождаться аппендицит.
Симптом Щёткина — Блюмберга — острая боль при резком отведении руки от передней брюшной стенки;
Симптом Воскресенского — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке поверх одежды;
Симптом Ровзинга — боль в правой подвздошной области при толчкообразном движении во время глубокой пальпации левой подвздошной области;
Псоас-синдром: если поднять разогнутую правую ногу лёжа на левом боку, возникает боль внизу живота справа;
Ослабление перистальтических шумов в правой половине живота по сравнению с левой
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Для подтверждения диагноза используют лабораторные и инструментальные исследования:
• общий анализ крови, а также исследование на С-реактивный белок (чтобы понять, есть ли в организме воспаление),
• анализ мочи (позволяет исключить инфекции мочевыделительной системы),
• компьютерную томографию брюшной полости,
• ультразвуковое исследование брюшной полости.
3.9.1. Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
52 бонуса на счёт
520 ₽
1.50. Вен. кровь (+150 ₽) Колич. 1 день
Вен. кровь (+150 ₽) Колич. 1 день
33 бонуса на счёт
330 ₽
9.1. 1 день
1 день
25 бонусов на счёт
250 ₽
В некоторых случаях, когда невозможно определить природу боли в животе, врач может назначить диагностическую лапароскопию, даже если не уверен, что причина в воспалённом аппендиксе.
Осложнения аппендицита
Аппендицит может вызвать осложнения — чаще всего они встречаются, если человек обратился за помощью слишком поздно или если врач поставил неверный диагноз.
Разрыв аппендикса
В некоторых случаях аппендикс разрывается от нарастающего давления и гной поступает в брюшную полость.
Симптомы разрыва аппендикса:
• боль перестаёт локализоваться в правой части живота и распространяется по всей брюшной полости;
• температура тела резко повышается (может доходить до 40 °C).
Это состояние опасно для жизни, нужно немедленно обратиться к врачу.
Перитонит
Это редкое осложнение является одним из самых опасных.
Выход гноя в брюшную полость после разрыва аппендикса в некоторых случаях вызывает воспаление оболочки, выстилающей брюшную полость (брюшины). Это состояние может привести к угрожающим жизни последствиям.
Лечение аппендицита
Подавляющее большинство случаев аппендицита требуют срочного оперативного вмешательства. Если осложнения не позволяют провести операцию сразу, назначают антибактериальную терапию и отвод гноя через дренаж.
Удаление аппендикса
Удаление аппендикса нужно произвести как можно скорее: откладывать опасно для жизни. Одновременно с операцией назначают курс антибактериальной терапии, чтобы снять воспаление. Удаление проводят под общим наркозом.
Предпочтительный метод операции — лапароскопический. Это значит, что для удаления аппендикса хирургические инструменты вводятся через три небольших прокола в брюшной полости. Но в некоторых случаях требуется полостная операция.
Аппендикс удаляют открытым способом (полостная операция) или через несколько проколов в брюшной стенке (лапароскопическая операция)
Осложнения после операции и их симптомы
Если после операции по удалению аппендикса возник один из следующих симптомов, нужно срочно обратиться к врачу:
• неконтролируемая рвота;
• нарастающая боль в животе;
• головокружение, предобморочное состояние;
• кровь в рвоте или моче;
• усиливающаяся боль и покраснение в области операционного шрама;
• повышение температуры;
• нагноение в ране.
Диета после операции
Главная цель диеты после удаления аппендикса — избежать образования запоров и боли в кишечнике и помочь организму скорее восстановиться. В течение месяца после завершения лечения рекомендуется:
• ограничить потребление овощей и фруктов;
• исключить из рациона продукты, богатые эфирными маслами, тугоплавкие жиры, жареные блюда, продукты, богатые холестерином и пуринами;
• чтобы исключить проблемы со стулом, рекомендуется пить много жидкости и отдавать предпочтение мягкой, обработанной пище.
Прогноз и профилактика аппендицита
Предотвратить аппендицит невозможно, но, так как успешность лечения зависит от своевременной диагностики, важно знать о симптомах воспаления и вовремя обращаться за помощью.
Чем быстрее провести операцию по удалению аппендикса, тем меньше вероятность осложнений. Осложнения вероятны, если с момента возникновения острого воспаления прошло более двух суток.
Аппендицит встречается реже у людей, в рационе которых содержится много клетчатки. Источники клетчатки — это фрукты, овощи и цельнозерновые продукты.
Аппендицит при беременности
Острый аппендицит во время беременности требует экстренного хирургического вмешательства. Своевременное удаление воспалённого участка позволяет спасти жизнь матери и плода.
Симптомы аппендицита у беременных
У беременных женщин боль при аппендиците может ощущаться в верхней части живота, так как расположение аппендикса по мере роста плода меняется.
Диагностика аппендицита у беременных
Чтобы избежать ошибки, диагностика аппендицита у беременных проводится совместно с акушером-гинекологом. Применяется физический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования.
Аппендицит у детей
Как правило, аппендицит возникает у детей и подростков в возрасте 5–20 лет. У малышей это состояние встречается гораздо реже.
У детей и взрослых симптомы, диагностика и методы лечения аппендицита похожи.
После удаления аппендикса ребёнок может нормально есть, пить и принимать душ. К занятиям в школе возвращаются в среднем через неделю после выписки.
Послеоперационные осложнения у детей
После лечения аппендицита есть риск развития воспаления или непроходимости кишечника и нагноения раны. Нужно обратиться к врачу, если появились такие симптомы:
Частые вопросы
Как отличить аппендицит от расстройства кишечника?
Аппендицит — это острое воспаление, которое сопровождается выраженной нарастающей болью в правой нижней части живота. При диарее или рвоте боль выражена не так сильно: она имеет временный характер и обычно проходит после опорожнения кишечника. Но так как определить причину боли в животе бывает сложно, а аппендицит может провоцировать опасные для жизни состояния, важно обратиться к врачу как можно скорее, чтобы он поставил точный диагноз.
Какие причины и симптомы у аппендицита?
Аппендицит возникает, если червеобразный отросток слепой кишки (аппендикс) перекрыт затвердевшей порцией кала, инородным телом или опухолью. В этом случае бактерии, не имея выхода, скапливаются в перекрытом аппендиксе и вызывают воспаление, которое сопровождается острой нарастающей болью, потерей аппетита и повышением температуры.
Как определить аппендицит у взрослого мужчины самостоятельно?
Аппендицит — это опасное состояние, пытаться диагностировать его самостоятельно не нужно. При малейшем подозрении на аппендицит нужно сразу обращаться к врачу. Аппендицит имеет схожие симптомы независимо от возраста и пола. Заподозрить аппендицит можно при появлении нарастающей ноющей боли в правых отделах живота, вздутии живота, отсутствии аппетита и повышении температуры тела. Боль может усиливаться при кашле или чихании, резких движениях или смене положения во сне. При аппендиците важно обратиться за медицинской помощью как можно скорее: со временем воспаление нарастает, а лечение становится более сложным.
С какой стороны аппендицит у человека?
Аппендикс (или червеобразный отросток слепой кишки) находится с правой стороны в нижней части живота, на стыке тонкого и толстого кишечника. Именно там чаще всего локализуется боль во время воспаления (аппендицита). Но иногда аппендикс имеет нетипичное расположение (например, под печенью или в левой части живота), поэтому локализация боли может меняться. В начале воспаления боль может возникать в районе пупка, постепенно смещаясь книзу.
Как определить приступ аппендицита?
Аппендицит — это опасное состояние, пытаться диагностировать его самостоятельно не нужно. При малейшем подозрении на аппендицит нужно сразу обращаться к врачу. Заподозрить аппендицит можно при появлении нарастающей ноющей боли в правых отделах живота, вздутии живота, отсутствии аппетита и повышении температуры тела. Боль может усиливаться при кашле или чихании, резких движениях или смене положения во сне. Болевые ощущения могут быть выражены слабее или сильнее в зависимости от особенностей течения воспаления, поэтому определить аппендицит бывает непросто. При аппендиците важно обратиться за медицинской помощью как можно скорее: со временем воспаление нарастает, а лечение становится более сложным.
Сколько соблюдать диету после удаления аппендицита?
При неосложнённом аппендиците диету рекомендуют соблюдать в течение месяца после окончания лечения.
Сколько длится операция по удалению аппендикса?
Операция длится от 40 минут. Продолжительность зависит от метода (лапароскопический или полостной) и наличия осложнений, а также веса пациента, особенностей расположения аппендикса и некоторых других факторов.
Какой код имеет аппендицит по МКБ-10?
По Международной классификации болезней болезни аппендикса имеют номера с K35 по K38: острый аппендицит по МКБ-10 имеет код K35, другие виды аппендицита (хронический, рецидивирующий) по МКБ-10 имеют код K36, неуточнённый аппендицит по МКБ-10 имеет код K37, другие заболевания аппендикса (гиперплазия аппендикса, камни аппендикса, свищ аппендикса и другие болезни) имеют по МКБ-10 код K38.