Врач УЗД, Хирург
Здравствуйте, Жанна!
Какой у Вас рост и вес?
Образ жизни ( кем работаете?)
Сохранить
Принятый ответ
Клиент
Елена, рост 157, вес 43 кг. Учусь в ординатуре, работала три месяца врачом участковым терапевтом, переболела ковид.
Сохранить
Терапевт
Здравствуйте,а ферментные препараты вы принимали?
Сохранить
Принятый ответ
Клиент
Мария, когда то врач назначала Креон. На них амилаза подскочила до 256! Но болей при этом не было
Сохранить
Терапевт
А что вы кушаете?
Сохранить
Клиент
Мария, держу диету №5 диетически тол по Певзнеру
Сохранить
Терапевт
Вы строго придерживаетесь или позволяете послабления?
Сохранить
Клиент
Мария, неделю строго держала, потом стала вводить продукты, 2 зефира или докторскую колбасу.
Сохранить
Клиент
Мария, алкоголь никогда не употребляла, жаренное уже месяц не ем, только все отварное.
Сохранить
Терапевт
Как давно у вас эта опоясывающая боль? И что было накануне: застолье: жирная пища, Фаст фуд, алкоголь? Было что-то подобное?
Сохранить
Клиент
Мария, Все началось в начале декабря, когда я заболела ковидом. Учусь в ординатуре, но так как была эпид обстановка пришлось выйти врачом участковым терапевтом. Стресс, ела только с утра и вечером, очень сильно похудела, очень тяжелые условия по 30 вызовов в день. Тяжело болела ковид, сначала на кт огк ничего не показало. Но недавно когда дела КТ ОБП - нашли участки пневмофиброза в легких. Потом на какое то время боли прошли (период новогодних праздников) думала что все хорошо. после новогодних снова вышла на работу, такой же режим. Продержалась две недели, потом заболела ОРВИ и эти ужасные боли вернулись. Уволилась с работы 26 февраля. После была диета жесткая неделю, делала ФГДС и КТ ОБП - назначено врачом лечение. Но мне не лучше. Я уже не знаю что делать. Сильно болит и в спину где позвоночный столб отдает. Я боюсь что ковид либо обострил что-то что уже было (хотя амилаза так же как и по жизни, не выше, а даже ниже) или что то новое мне дал.
Сохранить
Терапевт
К сожалению, даже при обострении амилаза может быть в пределах нормы. Я считаю, что у вас обострение панкреатита, обострение, вероятнее всего, было на фоне ковид. Настоятельно рекомендую голод хотя бы в течение 2-3 дней, ношпа 2-3 таблетки, Креон по 25 тыс ед 3 раза в день. Амилаза у вас подскочила не на фоне приема кокона, а потому что у вас прогрессировал панкреатит. После голода вводите постепенно лёгкий обезжиренный суп, рис или гречку, 1-2 сухарика в день, диета должна быть очень строгой, как минимум на протяжении 1-2 месяцев. Что у вас со стулом,сколько раз в день, оформленный или нет?
Сохранить
Клиент
Мария, стул оформленный 2 раза в день. Голод 2-3 дня в моем случае не возможен. Во мне и так 42 кг. Когда я день держала голод - на следующий от слабости у меня была рвота. Если это обострение панкреатита, почему на КТ ОБП с контрастом - нет ни каких изменений со стороны поджелудочной железы? как и нет их на узи, мрт. Почему в анализах крови нет повышения СОЭ, СРБ, лейкоцитов? Нет темппературы, тошноты, рвоты.
Сохранить
Терапевт
Изменения при визуализации наблюдаются при длительном тяжёлом течении. Только сейчас увидела результаты ваших обследований. У вас ещё гастроптоз, положительный результат на хеликобактер пилори, гепатомегалия. Вы проходили эрадикацию хеликобактер пилори, кровь на печеночные ферменты вы сдавали?
Сохранить
Клиент
Мария, амилаза у меня повышена с 20 лет. Сейчас мне 28 лет. Уже довольно длительно по времени. В плане печеночной биохимии - все норма. (АСТ, АЛТ, все билирубины, ЩФ, Креатенин, Мочевина, ГГТ, амилаза мочи, эластаза кала-норма). В крови отклонение только одного показателя - амилазы крови. Эрадикацию не проходила.
Сохранить
Терапевт
Тогда непонятно,что является причино гепатомегалия. Кровь на вирусные гепатиты В,С вы сдавали? После ковид это может быть тромбоз печеночных вен, кровь на Д-димер вы исследовали? А также церулоплазмин и медь. Извините, если спрашивала, анализ кала общий вы сдавали?
Сохранить
Гастроэнтеролог
Здравствуйте! ФГДС сей
Сохранить
Принятый ответ
Гастроэнтеролог
ФГДС сейчас или ранее выполняли?
Сохранить
Клиент
Марина, делала каждый год, все было идеально. В августе 2020 ни каких изменений. А вот в декабре 2020 результаты ФГДС были такими: Рубцевые изменения луковицы ДПК.Хрон.дуоденит. Гастроптоз.Хронический поверхностный гастрит. Недостаточность кардии. HP (++)
Лечение от хеликобактер не проводилось.
Сохранить
Гастроэнтеролог
У Вас была ранее язвенная болезнь? Какие лекарственные препараты сейчас принимаете?
Сохранить
Клиент
Марина, не было язвенной болезни. Повторюсь, а августе 2020 на фгдс ничего не было, когда впервые появились такие сильные боли, сделала фгдс повторно вконце декабря 2020 - там то что написала выше. Сейчас принимаю (по назначению врача) фамотидин 40 мг. на ночь и сначала две недели урсосан по 250 мг. на ночь, потом две недели одестон по 3 табл. в сутки. На урсосане стало хуже, на одестоне тоже.
Сохранить
Гастроэнтеролог
Добавьте к лечению Рабепразол по 20мг утром натощак 1 месяц, отмените желчегонные препараты, Де-нол по 2 табл 2 раза в день за 30 минут до еды 14 дней...
Сохранить
Клиент
Марина, спасибо большое, скорректирую терапию.
Сохранить
Гастроэнтеролог
На здоровье!
Сохранить
Гастроэнтеролог, Терапевт
Здравствуйте!. прикрепите пожалуйста имеющиеся обследования!
Сохранить
Принятый ответ
Клиент
Татьяна, добрый день, прикрепила выше КТ ОБП + ФГДС
Сохранить
Гастроэнтеролог
По КТ признаков панкреатита нет.
А вот изменения в желчном есть. сделайте узи контроль.
Сохранить
Принятый ответ
Клиент
Екатерина, да делала я узи до этого! вы мне скажите что с болями делать!
Сохранить
• Зона правого подреберья
• Условия возникновения болей
• Может ли боль возникнуть у здорового человека?
• Патологические причины болевых ощущений
• Характеристика болевых ощущений
• Что провоцирует боли?
Анализ болевого синдрома показал, что боль локализованную в правом подреберье, ощущают в разное время до 1/3 взрослого населения. У 90% людей причиной являются патологические изменения.
В основном это болезни желчного пузыря и желчевыносящих путей, заболевания печени и гепатомегалия, вызванная отеком при сердечной недостаточности. Попробуем выделить особенности болей с учетом локализации и характеристики по жалобам пациентов.
Зона правого подреберья
Если говорить о локализации, то следует уточнить, какое место тела человека зовется «правым подреберьем». Для этого существует классическое определение из топографической анатомии — область передней брюшной стенки, имеющая:
• верхней границей — правый купол диафрагмы на уровне V ребра;
• нижней — внутренний край реберной дуги;
• в центре — условную вертикальную линию, проходящую через самый нижний край ребра;
• с правой стороны — вертикальное соединение XII ребра и правого подвздошного гребня тазовой кости.
Как видим, анатомическое определение довольно сложное. На деле мы к подреберью относим все, что расположено в области правых нижних ребер и под ними начиная от позвоночника (со спины) и до грудинного сочленения.
В проекцию правого подреберья попадают внутренние органы:
• печень и желчный пузырь;
• изгиб восходящей и поперечноободочной кишки;
• верхний полюс правой почки с надпочечником;
• брюшинная сторона купола диафрагмы, отделяющая грудную полость от брюшной.
Условия возникновения болей
Причины боли в правом подреберье складываются из строения стенок внутренних органов, особенностей их иннервации. Для болящего органа должны быть соблюдены следующие условия:
• в плотных паренхиматозных органах — это отечность, увеличение размеров и растяжение или разрушение капсулы, имеющей болевые рецепторы;
Не менее важной особенностью внутренностей живота является общая иннервация из одних отделов спинного мозга, поэтому боль под правыми нижними ребрами может отражать локальную патологию в желудке, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке, нижней полой вене.
Может ли боль возникнуть у здорового человека?
Боль в правом подреберье спереди может возникнуть по физиологическим причинам и не сопровождаться патологией. При физической нагрузке (чаще при беге, отжимании) у неподготовленного человека возможны колющие боли справа под ребрами.
Это объясняется снижением тонуса и растяжением желчевыводящих путей под влиянием выброса дополнительной порции адреналина, увеличением кровенаполнения печени с растяжением капсулы, спастическим сокращением мышц диафрагмы на вдохе из-за нетренированного дыхания.
У женщин колики в подреберье справа вызывает рост эстрогенов и падение прогестерона в период перед месячными. Гормональный дисбаланс влияет на тонус желчного пузыря и путей, вызывает застой и перерастяжение, следовательно, возможны кратковременные колики.
Патологические причины болевых ощущений
Заболевания органов, лежащих в правом подреберье, сопровождаются болями разнообразного оттенка, иррадиацией в другие отделы живота, в поясницу и грудную клетку. Симптомы боли в правом подреберье должны знать врачи, поскольку на них основана дифференциальная диагностика.
При ограниченной локализации болевой синдром имеет сопутствующие признаки и отличается при различных заболеваниях.
Болезни печени, включая гепатиты различной природы, алкогольный гепатоз, цирроз, паразитарные заболевания (эхинококкоз, трихинеллез), абсцессы, рак печени или метастатический узел из желудка, легких, толстой кишки, молочной железы.
Патология сердца (ишемическая болезнь, распространенный инфаркт, кардиопатии, воспалительные болезни оболочек, пороки) — возникает слабость правого желудочка. Это означает, что мышца теряет способность перекачивать кровь в необходимом объеме. Недостаточность кровообращения сопровождается застоем крови ниже полых вен.
Тромбоз на уровне нижней полой вены следует иметь в виду при острых внезапных болях. В желчном пузыре и протоках возможно воспаление, дискинезии, выпадение в осадок солей с образованием камней. Различают хронические калькулезный и бескаменный холецистит, холангиты, желчекаменную болезнь. Редко выявляются опухоли.
Мочекаменная болезнь способствует закупорке лоханок или мочеточника камнем, дальнейший застой мочи провоцирует воспаление. Опухоли из почечной паренхимы, а также частое метастазирование при раке другой локализации сопровождается выраженными постоянными болями. В правом надпочечнике развивается феохромоцитома и другие разновидности злокачественных новообразований.
Среди болезней ободочной кишки следует выделить синдром раздраженного кишечника, колиты, вызванные инфекцией, болезнью Крона, неспецифический язвенный колит, опухоли, дивертикулез, кишечную непроходимость.
В пограничных тканях диафрагмы и ребер возможны повреждения за счет переломов нижних ребер, межреберной невралгии, диафрагматита и опухоли, опоясывающего лишая, вызванного вирусом герпеса.
Боли в животе иррадиируют в верхнюю правую область и подреберье при прободении язвы двенадцатиперстной кишки, панкреатите, аппендиците, травматическом повреждении почки и печени.
Пациенты по-разному описывают болевой синдром. Тип болей учитывается в дифференциальной диагностике.
Характеристика болевых ощущений
Далее рассмотрены варианты болевых ощущений и их особенности на фоне заболеваний.
Боль острая
Острая боль в правом подреберье — возникает внезапно, входит в понятие «острый живот». Решается вопрос об оперативном лечении. Резкую боль в подреберье справа вызывают следующие состояния.
Ранения и разрывы печени, почки, кишечника. Нарастающие гематомы из-за внутреннего кровотечения добавляют тупые давящие боли, сопровождаются шоком, головокружением, признаками анемии по анализам крови.
Острый холецистит, панкреатит, аппендицит при аномальном расположении вначале приступа вызывают тошноту и рвоту, повышение температуры, боль иррадиирует в бок, спину, лопатку. Начинает пульсировать, если воспаление переходит в гнойное. В этом случае необходимы срочные меры поскольку состояние указывает на разрыв органа в ближайшее время и распространение гноя по всей брюшине.
Перфорация кишечника вызывается язвенным поражением всей глубины стенки. Характеризуется режущей болью. Возникает при прободении язвы (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, язва двенадцатиперстной кишки), разрыве дивертикулов.
Кишечная непроходимость формируется постепенно, обычно острому состоянию предшествует период запора и ноющей боли. Добавляется вздутие живота в верхних отделах, рвота, задержка газов.
При полной закупорке желчных протоков камнем происходит сокращение мышц. С другой стороны, застой желчи вызывает увеличение и воспаление желчного пузыря. Поэтому острый приступ чередуется с тупыми распирающими болями в правом подреберье.
Тромбозы артерий и вен, тромбоэмболии питающих сосудов приводят к кислородному голоду (ишемии), затем к некрозу тканей. Боль очень интенсивная, возможен болевой шок. Почечная колика, вызванная движением камня по правому мочеточнику, дает иррадиацию вверх к подреберью, в спину и в паховые органы. Боль острая нестерпимая, мучительная.
Интенсивная боль в правом подреберье сбоку характерна для острого пиелонефрита. Она сопровождается резями и учащенным мочеиспусканием, повышением температуры с ознобом.
Перелом правых ребер вызывает простреливающую боль, усиливающуюся при вдохе, движениях. Аналогично чувствует себя больной с межреберной невралгией, опоясывающим лишаем.
Боль тупая
Тупая боль в правом подреберье описывается пациентами, как «что-то ноет, не дает лежать на правом боку, распирает». Они переносятся больными, хотя могут быть различными по интенсивности. С умеренными болями часть пациентов не желает обращаться к врачу.
Подобный тип болевого синдрома характерен для длительного хронического воспаления, начальной стадии новообразования и наблюдается:
• при хронических гепатитах, циррозе печени;
• паразитарных заболеваниях печени;
• хроническом холецистите и пиелонефрите вне обострения;
• колите без изъязвления стенки;
• дивертикулах ободочной кишки;
• постепенно растущем гидронефрозе;
• метастазах из других органов.
Чувство «тяжести»
Пациенты с сердечной недостаточностью указывают на постоянную тяжесть в правом подреберье, вызванную застоем крови. Одновременно наблюдаются отеки на стопах и голенях, увеличение живота (асцит) за счет выпотевания плазмы в брюшную полость.
При значительном увеличении органа появляется тянущая боль. Аналогичные симптомы возникают при гепатитах, жировом гепатозе, дискинезии желчевыводящих путей (гипомоторный тип), хроническом холецистите вне обострения.
Что провоцирует боли?
Все органы, расположенные в правом подреберье, «не любят» острую и жирную пищу, жареные блюда, копчености, соленья. Эти продукты заставляют пищеварение работать с повышенной нагрузкой.
Физическая нагрузка активизирует калькулезные процессы в желчном пузыре, почках. Особенную роль придают тряске в транспорте, бегу, прыжкам. Вызывается передвижение камней, а значит — приступ почечной колики, желчекаменной болезни.
Одновременно активизируется наполнение печени кровью, ноющая боль в подреберье справа усиливается после выполнения тяжелой работы, спортивной тренировки. Нагрузки провоцируют обострение межреберной невралгии, остеохондроза, миозита. Способствуют тромбоэмболическим осложнениям сосудов.
Если дискинезия желчных путей вызвана гипотонией мышц, то физическая нагрузка улучшает прохождение желчи. Пациенты отмечают устранение болевых ощущений. Особенности болевого синдрома рассмотрим на примере разной патологии.
Боли, вызванные патологией печени
В подреберье находится правая доля печени, левая — уходит в эпигастрий. Боли вызываются перерастяжением капсулы. Этот механизм подходит как для отечности паренхимы при воспалении, так и для объемных процессов (абсцесс, эхинококковая киста, новообразование).
Гепатиты — большая группа воспаления печеночной паренхимы разной этиологии. По причинам различают вирусные инфекционные, алкогольный, токсический, аутоиммунный. Боли носят тупой распирающий характер.
При циррозе печени — постепенно воспаление переходит в стадию рубцевания. Образуются плотные узлы, не содержащие гепатоцитов. Аналогично заканчивается жировой гепатоз при алкогольной болезни. Характерны упорные ноющие боли в начале заболевания, когда печень еще увеличена. Затем размеры органа уменьшаются. Развивается печеночная недостаточность.
Эхинококковая киста — проявляется при попадании в организм личинок паразита эхинококка. Она наиболее часто локализуется в правой доле. По мере роста сдавливает печеночные и желчные протоки, растягивает капсулу.
У 12% пациентов вызывает нагноение с образованием абсцесса печени. Об абсцедировании говорит пульсирующая боль в правом подреберье. Клинически выявляется по интенсивной постоянной боли в подреберье справа тупого и ноющего характера. Иррадиирует в правое плечо, лопатку.
Типично усиление в положении лежа на левом боку, на фоне движений, глубокого дыхания. Боль уменьшается, если лежать на правом боку, свернувшись «калачиком». При осмотре врачи выявляют сильную болезненность при надавливании на нижние правые ребра.
Печеночно-клеточный рак по характеру болей и симптоматике не отличается от цирроза. Диагноз ставится на основании биопсии ткани.
Абсцессы печени при поверхностной локализации прорывают капсулу и распространяются в поддиафрагмальное пространство
Боли при застойной сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность вызывает значительное увеличение печени, отеки на стопах и голенях, трофические язвы, асцит. Боли носят характер чувства тяжести в подреберье справа. У пациента удается выяснить предшествующий анамнез, перенесенные заболевания сердечной мышцы.
При абдоминальной форме инфаркта миокарда боли отличаются давящим и жгучим интенсивным приступом («удар ножа»). Отдают в правую лопатку, за грудину. Наиболее типичны при инфаркте задней стенки левого желудочка. Возможно падение артериального давления, аритмия, одышка.
Как болит желчный пузырь?
В чистом виде она возможна в детском возрасте, у нервных, эмоциональных людей. Чаще сопровождает воспаление (холецистит и холангит). Повышенный тонус вызывает спазм при движении камня, что проявляется приступом печеночной колики. Иррадиируют в спину, правую лопатку.
Хронический холецистит протекает до обострения с тупыми, ноющими болями, но в стадию обострения сопровождается резкими режущими ощущениями. Возможна рвота желчью, пожелтение склер, вздутие живота, горечь во рту по утрам.
Болезни прилегающего отдела ободочной кишки
Воспаление брюшины может привести к болевому шоку, перитониту. Симптомы наблюдаются при ранениях кишечника. Спастический колит вызывает приступы схваткообразных болей, запор, метеоризм. Заболевание часто имеет инфекционную природу.
Если неспецифический язвенный колит и болезнь Крона поражают весь кишечник, то изменения касаются и ободочной кишки. В каловых массах обнаруживают слизь, гной, примеси крови. Боли интенсивные, охватывают весь живот.
Опухоли редко локализуются в правом верхнем углу поперечно ободочной кишки. Они проявляются механическим препятствием для прохождения содержимого, распадом. Тогда главным признаком становится острая кишечная непроходимость с задержкой стула, вздутием верхней части кишечника, острыми болями. При распаде содержимое поступает в полость брюшины и развивается перитонит.
Заболевания почек
Пиелонефрит — воспаление правой лоханки почки. Протекает в разном виде. Тяжелее всего — апостематозная форма (с множественными гнойниками). Боли в подреберье справа «уходят» вглубь поясницы.
Паранефрит — вызывается переходом воспаление с капсулы верхнего полюса почки на окружающую жировую ткань. Повышена температура. Болевой синдром сначала локализован в области спины, затем охватывает правое подреберье, усиливается при вдохе, ходьбе, выпрямлении тела.
Мочекаменная болезнь — проявляется сильными приступами болей. Расположены в пояснице, правой стороне живота, иррадиируют в пах, наружные половые органы. На высоте приступа возможна рвота. В моче обнаруживают соли и кровь.
Рак почки — дает симптоматику только на поздних стадиях. Сначала не имеет характерных признаков. При росте проявляется кровью в моче, интенсивными болями и острой задержкой мочи. Опухоли правого надпочечника (феохромоцитома, альдостерома, кортикостерома) известны эндокринологам, поскольку изменяют гормональный состав человека, вторичные половые признаки.
Болезни ребер
Ушибы, переломы, межреберная невралгия сопровождаются интенсивными болями в спине, боку. Усиливаются на глубоком вдохе, при поворотах тела, наклоне. Ясность вносит пальпация наболевшего места. О проявлении болей в правом подреберье и спине читайте в этой статье.
При возникновении болей в правом подреберье не стоит полагаться на собственные познания. Только специалист поможет разобраться и найти причину. Длительное терпение оборачивается тяжелыми последствиями.