желудочно-кишечного тракта, рентгеновское исследование тонкой характеризуется рецидивирующими болями или дискомфортом в животе, что сопровождается по меньшей мере двумя Синдром раздраженного кишечника признаков: связью с дефекацией, изменением частоты дефекации или с изменением консистенции каловых масс. Причина развития болезни остается неизвестной, патофизиология изучена недостаточно. Диагноз ставится на из ниже перечисленных симптоматического, включает рекомендации по питанию и лекарственную терапию, в т. ч. применение антихолинергических средств и средств, воздействующих на серотониновые основе клинических данных. Лечение носит характер
Изменения физиологии кишечника
Разнообразные изменения физиологии кишечника оказывают влияние на симптоматику СРК. Эти факторы включают
Висцеральная гипералгезия
рецепторы.объясняться замедлением, а развитие диареи – ускорением толстокишечного транзита. У части больных с запором снижено число высокоамплитудных пропульсивных Развитие запора может на несколько сегментов. В других случаях избыточная двигательная активность сигмовидной кишки может способствовать замедлению транзита сокращений толстой кишки, обеспечивающих продвижение содержимого
Дискомфортные ощущения в животе после приема пищи (постпрандиальные) можно объяснить усилением гастроколитического эффекта (сократительного ответа толстой при функциональном запоре.на прием пищи), появлением высокоамплитудных пропульсивных сокращений толстой кишки, висцеральной гипералгезией или комбинацией этих факторов. Прием жиров увеличивает проницаемость кишечника и кишки в ответ ферментации олигосахаридами, дисахаридами, моносахаридами и полиолами (назывемые в совокупности ФОДМИП) слабо абсорбируются в тонком кишечнике и усиливает гиперчувствительность. Прием пищи, богатой способными к толстого кишечника и секрецию.
клинических проявлений. У пациентов > 45 лет чаще, чем у молодых У женщин колебания уровня гормонов влияет могут увеличивать перистальтику повышается при менструации и не меняется в другие фазы менструального цикла. Половые гормоны оказывают на функции кишечника. Чувствительность прямой кишки пассаж пищи по
Симптомы и признаки СРК
желудочно-кишечному тракту.В большинстве случаев синдром раздраженного кишечника слабое влияние на подростковом возрасте и в возрасте около 20 лет и протекает в виде впервые проявляется в продолжительности. Начало в позднем взрослом возрасте также возможно, но встречается реже. Пробуждение пациента во время сна от обострений, сменяющихся ремиссиями различной нетипично. Симптомы часто провоцирует
пища либо стресс.У пациентов отмечаются дискомфортные ощущения в появления симптомов CPK локализации и характеру; часто боль локализуется в нижней части живота, носит постоянный или схваткообразный характер и животе, существенно различающиеся по дискомфорта по времени связано с изменениями частоты стула (повышается при СРК с преобладанием диареи связана с дефекацией. Кроме того, появление боли или СРК с преобладанием запора) и консистенции каловых масс (т.е., неоформленный или твердый и комковатый). Боль/дискомфорт, которые имеют связь и снижается при большой вероятностью указывают на кишечное происхождение симптомов. Если же они связаны с физической
Диагностика СРК
• Оценка клинической картины с дефекацией с на основе Римских
критериев• Ограниченный набор лабораторных
исследованийнагрузкой, движениями, мочеиспусканием, менструацией, то, как правило, имеют другое происхождение.
пациентов, имеющих настораживающие симптомамыДиагностика синдрома раздраженного кишечника основывается на анамнезе, характерных особенностях опорожнения • Другие тесты для болевого синдрома, отсутствии настораживающих симптомов а также на результатах целенаправленного физикального
Тревожные симптомы
обследования.кишечника, времени и характере быть более интенсивным, когда следующие настораживающие симптомы присутствуют либо при первоначальном осмотре, или в любое время после установления
Диагностическое тестирование должно
• Пожилой возраст
• Снижение веса
• Ректальное кровотечение
• Железодефицитной анемиидиагноза:или целиакия в
семейном анамнезе
Дифференциальная диагностика
• Ночная диареяТак как у • Рак толстой кишки, воспалительное заболевание кишечника возможно развитие органической патологии, то при появлении настораживающих симптомов или новых проявлений болезни, существенно отличающихся от пациентов с СРК СРК, необходимо решить вопрос о проведении дополнительных исследований. Распространенные заболевания, которые можно принять
за СРК включаютуже имеющихся симптомов воспаления кишечных дивертикулов симптоматика отстутствует, таким образом, их наличие не
может объяснять СРК-подобные проявления.Бимодальное распределение пациентов Однако при отсутствии по возрасту указывает на необходимость обследования как пациентов молодого, так и пожилого возраста. У больных в воспалительными заболеваниями кишечника острыми проявлениями необходимо исключать ишемический колит. Пациенты с запором без структурных изменений кишечника должны быть обследованы на гипотиреоз и гиперкальциемию. Если симптомы пациента указывают на мальабсорбцию или целиакию, необходимо провести обследования. Как причину запора с жалобами на затруднение дефекации необходимо
Здравый смысл и предостережения
рассматривать аноректальные расстройства.• При отсутствии воспаления кишечных дивертикулов симптоматика отстутствует, таким образом, их наличие не |
Анамнез
может объяснять СРК-подобные проявления.Особое внимание следует уделять характеру боли, функции опорожнения кишечника, оценке внутрисемейных отношений, принимаемых лекарств и типа питания. Также важно оценивать общее эмоциональное состояние пациента, описание личных проблем и качества жизни. Более тесное общение между врачом и пациентом – ключ к успешной
диагностике и лечению.Римские критерии – стандартизированные клинические критерии диагностики СРК. Согласно римским критериям требуется наличие боли в животе в течение, по крайней мере, 1 дня в неделю на протяжении последних 3 месяцев в сочетании с ≥ 2 из следующих
Объективное обследование
признаков ():Как правило, при осмотре не удается выявить патологических изменений. При пальпации живота может определяться болезненность, особенно в левом нижнем квадранте, иногда одновременно пальпируется болезенная сигмовидная кишка. Всем пациентам следует проводить пальцевое исследование скрытую кровь. У женщин оценка прямой кишки, дополненное исследованием на органов таза помогает исключить опухоли и кисты яичников, эндометриоз, симптомы которых могут
Обследование
напоминать СРК.Для пациентов с СРК тестирование на кишечные патогены, включая Giardia, больше не рекомендуется, если нет высокой предтестовой вероятности инфекции. Если есть определенные факторы риска воздействия Giardia (например, повреждение инфраструктуры водоснабжения, путешествия, пребывание в учреждениях дневного ухода, кемпинг), рекомендуется иммуноанализ кала или анализ полимеразной цепной реакции на
Giardia.Колоноскопия рекомендована пациентам хронической диареей, особенно у пожилых исключения полипов и опухолей толстой кишки. Слизистая оболочка и сосудистый рисунок при СРК выглядит неизмененным. У пациентов с Определенные ароматические масла женщин с более тяжелой степенью диареи, биопсия слизистой поможет исключить возможный микроскопический
колит.лечении СРК ограничены.(ветрогонные средства) у части пациентов > 45 лет для помогают достичь расслабления гладкой мускулатуры и облегчают боль, связанную со спазмом. Среди средств этого типа наиболее часто применяется масло перечной мяты.Когнитивно-поведенческая терапия, стандартные методы психотерапии, гипнотерапия могут быть эффективными в лечении части больных СРК.• СРК - это рецидивирующий абдоминальный дискомфорт или боль, сопровождающая ≥ 2 из следующих симптомов: боль, связанная с дефекацией, боль, связанная с изменением
Сопутствующие заболевания
частоты стула (диарея или запор), или боль, связанная с изменением консистенции стула.• У пациентов с симптомами "красного флага", такими как пожилой возраст, потеря веса или ректальное кровотечение, следует исключить более опасные заболевания.• К распространенным заболеваниям, которые по своим проявлениям могут напоминать СРК, относятся непереносимость лактозы, диарея, индуцированная лекарственными препаратами, постихолецистэктомическая диарея, передозировка слабительными, паразитарные заболевания, эозинофильный гастрит или энтерит, микроскопический колит, избыточный бактериальный рост
в тонком кишечнике, целиакия, начальные проявления воспалительного заболевания кишечника.• Типичные тесты, которые следует назначить, включают развернутый анализ крови, биохимический профиль (включая печеночные тесты), серологические маркеры целиакии и тесты на наличие воспаления (для пациентов с преобладанием диареи), а также уровни тиреотропного гормона и пациентов, развивается интеркуррентное физиологическое заболевание.
Лечение СРК
Лечение должно быть направлено на устранение специфических проявлений. Пациентов нужно осведомить о природе болезни (в частности, дать представления о нормальной физиологии кишечника и повышенной чувствительности Дополнительные исследования (в частности, УЗИ, КТ, ирригоскопию, эндоскопию верхних отделов кишки) следует проводить только в случаях, когда имеются какие-либо другие объективные изменения. При подозрении на стеаторею проводится определение экскреции жира с калом или анализ
на панкреатическую эластазу. Обследование тонкого кишечника (например, энтероскопия, капсульная эндоскопия) рекомендуется при подозрении на мальабсорбцию. Обследование для исключения непереносимости углеводов или
Диета
избыточного бактериального роста тонкой кишки также проводится при наличии соотвествующих проявлений.У пациентов с СРК с течением времени могут развиться дополнительные желудочно-кишечные заболевания, и врач не должен пропустить появление соответствующих жалоб. Изменение симптоматики (например, локализации, типа и интенсивности боли, функции опорожнения кишечника, характеристик запор и понос) и появление новых признаков (например, диареи в ночное время) может служить сигналом присоединения другого заболевания.К другим проявлениям, требующим дополнительного обследования, относятся появление свежей крови в стуле, похудание, интенсивная боль в животе либо необычное вздутие живота, стеаторея или зловонный стул, лихорадка, озноб, рвота, примесь крови в рвотных массах, а также симптомы, которые нарушают ночной сон (например, боль, позывы к дефекации), а также прогрессирование изменений на свои симптомы, или попробовать диету с низким потреблением FODMAP (ферментируемые олиго-, ди-, моносахариды и полиолы), в которой ограничивается прием всех вышеупомянутых категорий продуктов (
Больному следует рекомендовать пить больше жидкости Диетические добавки с растворимой клетчаткой могут кишечника при стрессе и употреблении определенных продуктов); после проведения соответствующих исследований необходимо заверить больных в отсутствии серьезных и угрожающих жизни заболеваний.Регулярная физическая активность помогает справиться со стрессом и улучшает
Медикаментозная терапия
функцию кишечника, особенно при запоре.В целом пациенты должны придерживаться обычного
здорового питания. Порции пищи не должны быть слишком большими, принимать пищу следует не торопясь, размеренно. При вздутии живота и чрезмерном отхождении
газов положительное действие оказывает исключение бобовых, капусты и других продуктов, богатых ферментируемой клетчаткой. Уменьшение потребления подсластителей (сорбитола, маннитола, фруктозы), содержащихся в продуктах исходно (в частности, в яблочном и виноградном соках, бананах, орехах, изюме) или добавляемых при приготовлении, нередко способствует уменьшению вздутия, отхождения газов и наклонности к диарее. При наличии признаков непереносимости лактозы необходимо уменьшить употребление молока и молочных продуктов. Пациенты могут попытаться уменьшить потребление вышеупомянутых категорий продуктов питания по одному, отмечая влияние этих СРК-З в дозировке 50 мг перорально 2 раза в день. Слабительные на основе полиэтиленгликоля не были хорошо изучены при СРК. Тем не менее, они показали свою эффективность для использования при хронических запорах, а также для подготовки кишечника к размягчить стул и облегчить его эвакуацию. Однако чрезмерное потребление растительных волокон может вести к вздутию
живота и диарее, так что дозу следует подбирать индивидуально. Явления метеоризма можно
уменьшить за счет перехода на препараты синтетических пищевых волокон (например, метилцеллюлозы).Лекарственная терапия назначается с целью устранения основных симптомов.возрасте > 60 лет с Антихолинергические препараты (например, гиосциамин 0,125 мг перорально за 30-60 минут до еды) могут быть использованы для спазмолитического эффекта, но данные об их эффективности ограничены.Пациентам, страдающим СРК с преобладанием запоров (СРК-З), может быть полезным назначение активатора хлоридного канала любипростона 8 мкг перорально 2 раза в день и агонистов гуанилатциклазы С линаклотида 290 мкг перорально 1
раз в день или плеканатида 3 мг перорально 1 раз в день. Тенапанор ингибирует обмен ионов натрия/водорода в желудочно-кишечном тракте и доступен для лечения показали их значительного благоприятного эффекта для пациентов с СРК, они также могут
усугубить диарею.В последнее время, учитывая важную роль микробиома кишечника при СРК, возросло использование пробиотиков при лечении этого заболевания. Однако данные об их эффективности в
колоноскопии, и, таким образом, часто используются при СРК-З. Прукалоприд – это высоко селективный агонист серотониновых рецепторов, доступный для применения при хронических запорах.Пациентам, страдающим СРК с преобладанием диареи (СРК-Д),Во многих случаях применение трициклических антидепрессантов
Психотерапия
(ТЦА) способствует уменьшению выраженности диареи, боли в животе, вздутия. Вероятнее всего, эти препараты уменьшают боль за счет
Основные положения
подавления афферентных болевых импульсов из кишечника на уровне спинного мозга и коры головного мозга. ТЦА – вторичные амины (в частности, нортриптилин, дезипрамин) обычно лучше переносятся, чем препараты-предшественники – четвертичные амины (в частности, амитриптилин, имипрамин, доксепин), т.к. у первых менее
выражено антихолинергическое, седативное антигистаминное действие и побочные эффекты, связанные с α-адренергической стимуляцией. Лечение следует начинать с очень низкой дозы ТЦА (например, дезипрамин от 10 до 25 мг
перорально 1 раз в день перед сном), увеличивая по мере необходимости до приблизительно 200 мг перорально 1 раз в
день.У пациентов с тревожностью или аффективным расстройством иногда используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, но исследования не кальция (для пациентов с запором) в крови.
• Очень важны поддерживающие, понимающие и терапевтические отношения между врачом и пациентом; направлять лекарственную терапию на доминирующие симптомы.