Определение болезни. Причины заболевания
Межреберная невралгия (МРН) — совокупность болевых симптомов, возникающая в результате повреждения межреберных нервов.
Межреберный нерв составляют вегетативные, чувствительные, двигательные волокна. Травматические, компрессионные, воспалительные воздействия оказывают на межреберный нерв раздражающее влияние, в итоге происходит болевой рефлекторный ответ по ходу межреберных промежутков.
Сегодня в научной среде выделяется целый ряд причин межреберной невралгии:
• защемление нервов;
• травматическая или ятрогенная нейрома;
• постоянное раздражение нервов или опоясывающий лишай;
• дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (остеохондроз, грыжи дисков, протрузии дисков, спондилолистез, травмы, остеопороз с коллапсом позвонков, артрит реберного сустава);
• деформации позвоночника (сколиоз);
• локальное переохлаждение межреберных мышц или нервов;
• рассеянный склероз;
• опухоли;
• врожденные пороки развития, наследственные заболевания;
• токсические поражения;
• хронические воспаления легких, плевриты;
• ВИЧ-инфекция;
• тораколюмбарные периневральные кисты.
Существует и межреберная невралгия посттравматического характера, возникающая вследствие:
а) падений;
б) физической активности;
в) длительного, сильного кашля;
г) хирургических операций, которые фиксируют пациента в определенных положениях в течение длительных периодов времени;
е) травм грудной клетки и спины.
Боль при МРН является результатом повреждения или воспаления межреберных нервов и локализуется в одном или нескольких местах межреберного пространства. Хотя зачастую заболевание возникает после торакотомии, сообщалось о межреберной невралгии у пациентов после грудной и абдоминальной хирургии, травм и инфекций. МРН из-за хирургического повреждения межреберного нерва традиционно трудно поддается лечению.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы межреберной невралгии
Основной симптом МРН описывается больными как «прострел, электрический ток» по ходу нерва, затем возникает боль в грудной клетке (торакалгия). Как правило, распространяясь между ребрами, от позвоночника к грудине, боль сначала не такая интенсивная, однако может усиливаться, принимая нестерпимый характер; отдает в лопатку, сердце, область эпигастрия. Болевые припадки могут длиться от нескольких секунд до двух-трех минут, появляясь вследствие неловкого движения, вздоха, кашля или смеха.
Если по ходу нерва возникает гиперемия, бледность кожи или гипергидроз, парестезии, значит поражены вегетативные волокна, входящие в состав нерва. Описанная симптоматика нередко сопровождается паническими атаками.
Герпетическая инфекция при МРН провоцирует кожные высыпания, которые возникают на второй-четвертый день, локализуясь на коже между ребрами.
Во время пальпации определенных частей тела (в области между ребрами вдоль спинальных дисков и грудной клетки) пациент может почувствовать острую боль. Кроме того, пациенты часто жалуются на боль во время активной ингаляции и выдоха, описывая свои ощущения как «перехватывает дыхание». Присутствует также «отражение» боли, которая обычно локализуется в других частях тела и может возникать под лопаткой, в спине и области паха. Характерной особенностью является также «боль в пояснице». МРН может сопровождаться не только болью и стеснением межреберного пространства, но также непроизвольным сокращением и подергиванием отдельных групп мышц. В области повреждения периферийных нервов кожа может краснеть, бледнеть или утратить чувствительность. Общие симптомы (лихорадка, одышка, потоотделение) при МРН, как правило, отсутствуют.
Патогенез межреберной невралгии
В классическом варианте механизм острой межреберной невралгии связан с активацией болевых рецепторов (периферических ноцицепторов) цитокинами, выделившимися из поврежденной ткани. В результате механического действия костных структур на нерв происходит массивный выброс медиаторов воспаления (цитокинов), которые провоцируют отек и воспалительный процесс в окружающих нерв тканях. Межпозвоночные и межреберные мышцы рефлекторно спазмируются по механизму биологической обратной связи и тем самым усиливают воспаление и боль.
Но при воздействии на нерв токсических веществ, физических факторов, вирусов и бактерий, опухолей, остеобластоме, глиозе спинного мозга, ВИЧ-инфекции, лучевой болезни, плеврита или пневмонии возникают схожие симптомы.
Межреберная невралгия может быть проявлением функционального заболевания нервной системы, истерии, неврастении. В исключительных случаях может возникать как следствие оперативного вмешательства на грудной клетке.
Основные проявления МРН — резкие интенсивные стреляющие боли, часто — жжение. Боль носит постоянный характер и может включать любой из межреберных нервов и нерв 12-го ребра. Болевые ощущения обычно начинаются у задней подмышечной линии и иррадируют вперед в область пораженного межреберья. Это обычно боль костно-мышечного происхождения (например, боль в суставах или перелом ребра). Глубокий вдох или движения грудной клетки усиливают болевые ощущения.
При МРН в грудной клетке ощущается сильная, острая, стреляющая боль, которая излучается спереди назад (или наоборот). Кожа может быть болезненной на ощупь, чувствительна к прикосновениям или наоборот — может иметь пониженную чувствительность.
Классификация и стадии развития межреберной невралгии
Специальной классификации межреберной невралгии не существует, различают отдельные формы в зависимости от причины заболевания, а также первичные и вторичные поражения.
В МКБ - 10 и выглядит как М79.2.
Осложнения межреберной невралгии
Когда говорят об осложнениях межреберной невралгии, как правило, упоминают о наиболее распространенном — постпроцедурной боли в результате интервенционного лечения. Местная боль возникает в течение нескольких дней после почти всех видов процедур. 20% пациентов, которые получали радиочастотную терапию, сообщили, что послепроцедурная боль продолжалось несколько недель.
Основные осложнения межреберной блокады нерва — пневмоторакс и внутрисосудистые инъекции местных анестетиков. Для обнаружения этих осложнений необходим тщательный постпроцедурный мониторинг.
Другие редкие осложнения, связанные сблокадой межреберного нерва:
• инфекции;
• гемоторакс;
• кровохарканье;
• гематомы;
• некроз тканей;
• неврит;
• респираторная недостаточность;
• субарахноидальный блок;
• аллергическая реакция на местные анестетики.
Диагностика межреберной невралгии
Физический осмотр обычно дает минимальные результаты, если только у пациента есть в анамнезе операции на грудной клетке (грудная или подреберная хирургия) или опоясывающий герпес. Предпочтительно проводить осмотр грудного отдела позвоночника с пациентом в сидячем положении и включать осмотр в покое и пальпацию позвонков и паравертебральных структур. Провокация боли путем проведения пассивных поворотов вперед, сгибание, обратное сгибание и боковые сгибания, в частности, могут указывать на то, что боль имеет спинальное происхождение.
Как правило, на осмотре пациент наклоняет туловище в здоровую сторону, уменьшая таким образом давление на пораженный межреберный нерв. Если повреждено несколько нервов, невролог при осмотре может определить зону понижения или выпадения чувствительности определенных участков кожи туловища.
Если боли локализуются в области сердца, проводится дифференциальная диагностика с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (например, стенокардией, которая, в отличие от МРН, купируется приемом нитроглицерина). МРН провоцируют движения в грудной клетке и прощупывание межреберных промежутков. Стенокардия характеризуется болевым приступом сжимающего характера, ее провоцирует физическая нагрузка, и она не связана с поворотами туловища, чиханием и т. п. Чтобы исключить ишемическую болезнь сердца, нужно провести ЭКГ и при необходимости направить пациента на консультацию к кардиологу.
Если поражены нижние межреберные нервы, болевой синдром имеет сходства с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастрит, язва желудка, острый панкреатит). Следует отметить, что при заболеваниях желудка боль обычно носит более длительный и менее интенсивный характер и, как правило, связана с приемом пищи. Панкреатит характеризуется опоясывающими болями двустороннего характера.
Чтобы исключить патологию органов ЖКТ, целесообразно провести дополнительные обследования: анализ панкреатических ферментов в крови, гастроскопия и пр. Если межреберная невралгия возникает как симптом грудного радикулита, то болевые пароксизмы протекают на фоне постоянных тупых болей в спине, уменьшающихся при разгрузке позвоночника в горизонтальном положении.
Для анализа состояния позвоночника проводится рентгенография грудного отдела, при подозрении на межпозвоночную грыжу — МРТ позвоночника.
МРН встречается при некоторых заболеваниях легких (атипичной пневмонии, плеврите, раке легкого).
При диагностике межреберной невралгии следует иметь в виду сирингомиелию, менингорадикулиты, интрадуральные опухоли, а также отраженные боли от внутренних органов – зоны Геда.
Лечение межреберной невралгии
В остром периоде заболевания прежде всего необходимо исключить вирусную этиологию межреберной невралгии, если условия не позволяют выполнить подтверждающие исследования, противогерпетические препараты (ацикловир) следует назначить в профилактических целях.
Для купирования воспалительного процесса и боли назначают:
• глюкокортикоиды (преднизолон);
• нестероидные противовоспалительные средства (вольтарен);
• обезболивающие (прегабалин, карбамазепин);
• успокоительные (реланиум);
• витамины.
При дискогенной причине МРН показана мануальная терапия: новокаиновые блокады; физиотерапевтические процедуры.
Если терапевтическими методами с болью справиться не удалось, проводят хирургическое удаление межреберных нервов.
Сама межреберная невралгия сегодня не вызывает трудностей при лечении. Проблемы случаются при герпетическом процессе, если противовирусная терапия не проводилась. В этом случае формируются поражение рецепторного аппарата кожи и вегетативных ганглиев, что дает каузалгические боли, для снятия которых применяют противосудорожные средства, а в крайних случаях и наркотические.
Если межреберная невралгия не поддается лечению и носит стойкий характер, нужно пересмотреть ее происхождение и дополнительно обследовать пациента относительно наличия межпозвоночных грыж, опухолевых процессов и возможного оперативного вмешательства.
Эпидуральная аналгезия рассматривается как золотой метод борьбы с болью после торакотомии. Криоанальгезия межреберного нерва может также приводить к удовлетворительным анальгетическим эффектам, но, как предполагается, увеличивает частоту хронической боли. Если для межреберной блокады нерва применялись местные анестетики, то могут возникнуть осложнения: пневмоторакс, гемоторакс, кровохарканье, гематома, некроз тканей, респираторная недостаточность, субарахноидальный блок, аллергическая реакция на местные анестетики.
Прогноз. Профилактика
Для профилактики межреберной невралгии нужно:
• регулярно заниматься физкультурой и вести активный образ жизни;
• избегать сквозняков, переохлаждения и простудных заболеваний;
• поддерживать на должном уровне иммунитет, чтобы свести к минимуму возникновение вирусных заболеваний;
• следить за осанкой;
• практиковать нетравматичные виды поднятия тяжестей;
• сбалансированно питаться;
• принимать поливитамины.
Причины
От чего бывает невралгия? Основными причинами развития заболевания являются:
• патологии позвоночника;
• искривление позвоночника;
• повышенная или неравномерная нагрузка на позвоночник;
• бесконтрольный прием некоторых лекарственных средств;
• новообразования различной этиологии в области грудины, ребер, позвоночника;
• механические повреждения грудной клетки и позвоночника, полученные вследствие травм или перенесенных операций;
• заболевания нервной системы;
• инфекции;
• резкое увеличение внутрибрюшного давления;
• постоянные высокие нагрузки на мышцы пресса.
Помимо этого, патологические изменения в межреберных нервах могут возникать на фоне заболеваний органов пищеварения, дыхания, щитовидной железы, почек, иммунодефицитных состояний. Похожая клиническая картина может наблюдаться у подростков во время интенсивного роста скелетной мускулатуры.
Симптомы
Основным признаком данной патологии являются болевые ощущения в грудной клетке. Человек испытывает сильную, приступообразную боль, которая усиливается при глубоком вдохе, кашле. Боль локализуется между ребрами и часто сопровождается онемением, жжением. Неприятные ощущения могут появляться и в других частях организма.
Симптомы межреберной невралгии напоминают сердечный приступ, но есть несколько отличий, позволяющих дифференцировать проблемы с сердцем и воспаление нервов. При невралгии боль постоянная, не меняет интенсивности, при этом показатели давления и пульса в пределах нормы.
Как еще проявляется болезнь? Помимо боли, могут наблюдаться такие симптомы, как анемия или гиперемия кожи, сокращение мышц, гипергидроз. При возникновении первых неприятных симптомов у женщин или мужчин необходимо немедленно обратиться к врачу для прохождения обследования и курса терапии.
Формы заболевания
По происхождению различают первичную (возникает самостоятельно) и вторичную (является одним из симптомов другой патологии) невралгию. Кроме этого, выделяют рефлекторную (является следствием негативного воздействия на периферические рецепторы) и корешковую (возникает из-за постоянного раздражения корешков спинного мозга) форму заболевания.
Помимо этого, выделяют следующие типы патологии:
• костно-мышечный;
• психогенный;
• вертеброгенный;
• хронический;
• острый;
• при беременности.
Каждый из вышеперечисленных видов имеет свои симптомы и особенности терапии.
Диагностика
Многие пациенты интересуются, к какому врачу обращаться при данной патологии? Постановкой диагноза занимается невролог. Невралгия доставляет пациенту крайне неприятные ощущения, но не представляет угрозы для жизни.
Поэтому данная патология часто является диагнозом исключения. Ее клинические признаки сходны с проявлениями многих тяжелых болезней сердца. Поэтому первоочередной задачей специалиста является исключение этих патологий при помощи комплексного обследования пациента.
На основании полученных данных ставится предварительный диагноз, после чего пациента направляют на дополнительные обследования с целью проведения дифференциальной диагностики.
Основными методами инструментальной диагностики являются:
• ЭКГ — диагностируют возможные патологии сердца и сосудов;
• УЗИ брюшной полости и миокарда — исключают болезни сердца и органов пищеварения со схожей клинической картиной;
• МРТ, КТ — наиболее информативные на сегодняшний день способы визуализации внутренних органов и тканей, с их помощью можно получить четкие послойные изображения, определить локализацию пораженных нервов, обнаружить признаки разрушения их оболочки или новообразования, которые сдавливают нервы и вызывают приступы боли;
• гастроскопия — при помощи данного обследования выявляют патологии желудка, которые вызывают боли, схожие по симптоматике с невралгией.
Лечение межреберной невралгии
Как лечить межреберную невралгию? Если боли не связаны с герпетической инфекцией (в этом случае для снятия сильных болей может понадобиться прием противосудорожных средств), то лечение не вызывает особых трудностей.
Терапия заболевания комплексная и направлена, прежде всего, на купирование причинного фактора и снятие неприятных симптомов.
Как снять боль при межреберной невралгии?
Ниже перечислены основные этапы терапии у взрослых:
• во время острого периода пациенту нужен покой, ему назначают постельный режим, прием витаминов группы В, НПВС, а также лекарственных препаратов для восстановления функции пораженных нервов;
• после снятия острых приступов для закрепления результатов и профилактики рецидивов показана физиотерапия, массаж, мануальная терапия, акупунктура.
Если болезнь вызвана вирусом герпеса, то показан прием антигистаминных и противовирусных препаратов. Лечение необходимо начать как можно быстрее, возможно даже до получения результатов анализов.
Основными целями терапии в остром периоде являются снятие болей и отеков нервов и мышечной ткани. Как лечится воспаление и как избавиться от болевых ощущений? Для купирования боли и воспаления пациенту назначают анальгетики (внутримышечно, внутрь или ректально), глюкокортикостероиды, миорелаксанты, седативные средства, НПВС, витамины группы В. Если появляются сильные отеки, то показан прием мочегонных средств.
Что помогает при очень сильных, мучительных болях? В этом случае проводятся блокады растворами обезболивающих средств по ходу пораженного нерва. В периоды ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение (лечебные ванны, грязелечение).
Если консервативное лечение не помогает и приступы боли носят постоянный характер, то необходимо провести дополнительное обследование пациента, чтобы выявить истинные причины болезни.
Профилактика
Чтобы максимально снизить риск развития данной патологии, необходимо соблюдать следующие рекомендации:
• не переохлаждаться, избегать сквозняков;
• отказаться от малоподвижного образа жизни;
• регулярно проводить санацию очагов хронической инфекции в организме;
• заниматься физкультурой, делать зарядку — это поможет избежать застойных явлений;
• укреплять иммунную защиту организма;
• по возможности избегать стрессов и нервного перенапряжения;
• следить за осанкой;
• правильно питаться;
• при сидячей работе регулярно делать перерывы на разминку;
• периодически принимать поливитамины;
• соблюдать правила безопасности при поднятии тяжестей;
• регулярно проходить профилактические обследования — это поможет выявить возможные проблемы со здоровьем на ранней стадии, что облегчит последующее лечение и улучшит прогноз.
Осложнения
Чем опасна болезнь и каковы могут быть последствия? При отсутствии лечения у пациента могут возникнуть следующие осложнения:
• хронические боли в области груди, спины, ребер, которые не дают пациенту полноценно двигаться и сильно снижают качество жизни;
• дыхательная недостаточность, пневмония;
• ощущение скованности и слабости в грудной клетке, снижение амплитуды движений плеч.
При тяжелом длительном течении невралгия может стать причиной приступа стенокардии или спровоцировать гипертонический криз. Кроме этого, постоянные боли отрицательно сказываются на психическом состоянии пациента и сильно осложняют ему жизнь. Он не может нормально спать, двигаться, заниматься спортом, выполнять элементарную работу.
Источники:
• Боль в грудном отделе позвоночника. Исайкин А.И., Кавелина А.В. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2013. с.74-78
• Симптоматика проявления вегетососудистой дистонии в подростковом возрасте. Эльжуркаева Л.Р. Colloquium-journal, 2020.