Причины
В зависимости от причин возникновения подагра бывает первичная и вторичная. Первичная форма связана с генетическими дефектами, пониженной деятельностью ферментов, которые принимают участие в пуриновом обмене и выведении уратных солей.
Вторичная подагра развивается на фоне других заболеваний:
• лейкоза,
• лимфомы,
• псориаза,
• гемолитической анемии,
• патологий почек.
Риск появления подагры возрастает при ожирении, малоподвижном образе жизни, однообразном и избыточном питании, повышенном потреблении мясной пищи, кофе, шоколада, бобовых, лекарственной и алкогольной интоксикации. Другие провоцирующие факторы — микротравма сустава, хирургическое вмешательство, инфекция.
Выбрать время
Стадии и симптомы
В развитии подагры выделяют три стадии:
• острый подагрический артрит,
• межприступная (интервальная) подагра,
• хронический подагрический артрит.
Острый приступ подагры возникает внезапно на фоне полного здоровья и скрытого течения гиперурикемии (повышенного содержания солей мочевой кислоты в крови). Как правило, приступ случается поздней ночью или рано утром, и нередко спровоцирован травмой, употреблением жирной пищи или алкоголя, переохлаждением, обострением сопутствующих заболеваний. Проявляется острой пронизывающей болью, чаще в области плюснефалангового сустава большого пальца стопы. Реже поражаются плечевые, лучезапястные, локтевые, тазобедренные суставы.
Боль резкая, интенсивная, ограничивает любые движения. Пациенты сравнивают болезненные ощущения с «укусом собаки». Сустав опухает, краснеет, кожа становится горячей, температура тела повышается до 38–39°С. Людей преклонного возраста также беспокоит слабость, быстрая утомляемость, суставная и костная боль.
Первый приступ подагры стихает за 3–10 дней. Отёк проходит, восстанавливается естественный цвет кожи и температура тела, подвижность сустава. Повторные эпизоды возникают через месяц, реже через несколько лет. Бессимптомное течение заболевания называют межприступным периодом.
В интервальной стадии подагрические атаки учащаются, протекают тяжелее и дольше по времени, в процесс вовлекаются новые суставы. В этом время, как правило, возникает сопутствующая патология:
• пиелонефрит,
• мочекаменная болезнь,
• нефропатия,
• артериальная гипертензия,
• почечные колики,
• хроническая почечная недостаточность.
После нескольких острых эпизодов подагры развивается хроническая форма. Воспаление распространяется на другие суставы, прогрессирует деформация и тугоподвижность суставов, мышечная слабость, контрактура. В результате тяжелых приступов пациенты утрачивают способность к самостоятельному передвижению, трудовой деятельности.
При длительном течении подагры более 5 лет образуются тофусы. Это подагрические узелки в мягких тканях, заполненные уратами. Основное место их локализации — локтевые суставы, ушные раковины, стопы и пальцы кистей, бедра, голени, лоб, хрящевая перегородка носа. Во время приступа тофусы иногда вскрываются с выходом наружу белой пастообразной массы.
Особенности симптоматики у женщин и мужчин
У мужчин первый приступ подагры характеризуется изолированным поражением суставов стопы. У женщин чаще наблюдается развитие подагры по типу олигоартрита и полиартрита, когда в патологический процесс вовлекаются одновременно несколько суставов. Впервые боль ощущается в суставах кисти.
Диагностика
После первого острого приступа подагры потребуется консультация ревматолога. Предварительный диагноз ставят на основании клинической картины, жалоб пациента и данных анамнеза. Для уточнения диагноза, определения формы заболевания, степени поражения суставов и внутренних органов необходимы дополнительные исследования:
• Биохимический анализ крови. При остром приступе в крови обнаруживают повышенную концентрацию мочевой кислоты, сиаловых кислот, фибрина. Повышена скорость оседания эритроцитов, появляются молодые, незрелые нейтрофилы.
• Пункция сустава. Исследование синовиальной жидкости при подагре показывает наличие в ней микрокристаллических уратов натрия. При биопсии тофусов также обнаруживают кристаллы солей мочевой кислоты.
• Рентгенография сустава. Изменения заметны только при хронической форме заболевания. С момента первого приступа должно пройти 5–6 лет. С помощью исследования определяют плотность костной кислоты (> 6,8 мг/дл) подтверждает диагноз, но не является ткани, наличие очагов просветления в области суставов, разрушение костей и их замещение скоплениями
уратов натрия.При атипичном расположении тофусов назначают МРТ, КТ или УЗИ суставов. Определить уратные конкременты в почках позволяет
Методы лечения
Медикаментозная терапия
ультразвуковое исследование.Препараты первой линии для лечения подагры это нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Они купируют воспалительные процессы, приводят к регрессу симптомов — боли, скованности, припухлости, отека. В качестве дополнительной терапии назначают местно противовоспалительные мази, гели. Быстрый эффект дают
стероидные гормоны.Частые подагрические атаки (до 4 и более приступов в год), хронические формы заболевания — показания к назначению ингибиторов гипоксантиноксидазы (веществ, которые участвуют в синтезе пуринов). Для профилактики обострения артрита, при поражении почек, значительной концентрации мочевой кислоты в крови и моче назначают
гипоурикемические средства.В ремиссионной стадии проводят физиотерапевтическое и
санаторное лечение:
• радоновые ванны,• грязевые и парафиновые
аппликации,
• УФО,
• лечебную гимнастику,
• электрофорез.При образовании тофусов, заполненных внутрисуставной жидкостью, выполняют пункцию. При отсутствии или недостаточности эффекта от фармакотерапии прибегают к экстракорпоральной гемокоррекции. Вне организма пациента изменяют качественный и количественный состав крови, удаляют токсические и метаболические компоненты, и уже возвращают очищенную и обогащенную
Диета
биологическими средами кровь.Чтобы купировать подагрические атаки, предупредить появление новых приступов, не допустить отложения уратов в почках и суставах важно скорректировать рацион. Правильное питание помогает стабилизировать выработку мочевой
кислоты, нормализовать вес.В рационе вводятся ограничения на следующие
продукты:
• кофе,
• шоколад,
• субпродукты (печень, мозги, почки),
• красное мясо,• наваристые рыбные и
мясные бульоны,
• алкоголь,
• бобовые (фасоль, бобы, горох),
• некоторые овощные культуры: шпинат, редис, грибы, щавель, цветную капусту, баклажан,
• соль.В ограниченном количестве разрешаются яйца, нежирные сорта мяса
и рыбы.Основу рациона составляют молочные продукты и пища растительного происхождения: сырые овощи и
фрукты, ягоды, крупы.Важно! Категорически противопоказано голодание. Необходимо кушать часто до 5–6 раз в
день маленькими порциями.Всем пациентам важен дополнительный прием жидкости. Желательно употреблять не менее двух литров воды для усиленного мочеотделения. В качестве жидкости можно использовать щелочную
Профилактика
воду, несладкий чай, морс, компот.Основа профилактики повторных
подагрических атак, прогрессирования заболевания:
• коррекция рациона,• отказ от алкоголя
и курения,
• обильный питьевой режим,
• дозированная физическая активность,
• лечебная гимнастика,
• массаж.Для предупреждения возникновения вторичной подагры важно своевременно лечить сопутствующие
Роль мочевой кислоты в развитии подагры
заболевания, избегать травм.Подагра — заболевание, вызванное повышением уровня мочевой кислоты в крови, или гиперурикемией. Чем длительнее и тяжелее протекает гиперурикемия, тем вероятнее развитие подагры. Чаще всего гиперурикемия возникает при нарушенном выведении почками мочевой
Эпидемиология
кислоты.Распространённость подагры среди взрослого населения в европейских странах составляет 0,9–2,5 %, в США достигает
Особенности заболевания у мужчин и женщин
3,9 % .Подагрой страдают преимущественно мужчины, составляя 80-90 % заболевших. Пик заболеваемости у мужчин приходится на возраст 40-50 лет, у женщин — после 50 лет, с наступлением климакса. Подагра у мужчин встречается в 6-7 раз чаще, чем среди женщин; в старческом возрасте — в 3 раза чаще. Однако в последние годы подагра стала более распространена среди
Факторы риска
женщин .Причинами подагры могут
быть:• избыток в пище
пуринов;• увеличение распада пуриновых
нуклеотидов (цитостатическая терапия, лучевая и химиотерапия, хирургические вмешательства, гемолиз).Особенности современного течения
подагры:
• значительный рост заболеваемости;• увеличение частоты встречаемости
у женщин;
• увеличение коморбидных состояний;• начало заболевания в
молодом возрасте.Распространенность подагры растет, и это можно связать с ростом уровня жизни населения. Бессимптомная гиперурикемия встречается часто, однако далеко не всегда при этом
развивается подагра.При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для
Симптомы подагры
вашего здоровья!Боли при подагре. Заболевание сопровождается нестерпимой, быстронарастающей и быстропроходящей за несколько часов или суток суставной болью, кожа над суставом краснеет, сам он увеличивается
в объеме.Из других симптомов
— повышенная температура тела, слабость, потливость.Тофусы. При переходе в хроническую форму заболевания вокруг поражённых суставов образуются тофусы, суставы деформируются. Тофусы — это единичные или множественные узелки белого и жёлтого цвета. Чаще всего возникают на пальцах, кистях, стопах, локтях. Тофусы также могут развиться под кожей на ушах, в почках или
других органах.Локальное повышение температуры. При остром подагрическом артрите локальная температура сустава повышается до
38-40 ºС.Боли в пояснице, кровь в моче. В почках образуются уратные камни, провоцируя тянущие боли в пояснице и периодическое появление крови в моче, никтурию (больше мочи выделяется
ночью).Воспаление околосуставных тканей. При воспалении околосуставных тканей пациент испытывает выраженную боль. Сустав отёчный, кожа над ним приобретает багрово-синюшный оттенок. Местные симптомы сопровождаются общим недомоганием и
лихорадкой.Ограничение подвижности в суставе. При остром подагрическом артрите возникает ограничение подвижности в суставе длительностью 5-14 дней, затем функции полностью
Классификация и стадии развития подагры
восстанавливаются.Выделяют пять клинических
Клинические формы подагры
форм подагры: бессимптомную гиперурикемию, острый подагрический артрит, межприступную подагру, хронический подагрический артрит, хроническую тофусную подагру.Бессимптомная гиперурикемия — повышение уровня мочевой кислоты в крови без клинических проявлений
подагры.Острый подагрический артрит. Приступ обычно наступает на утро после застолья, злоупотребления алкоголем, после повышенной физической нагрузки и инфекционных заболеваний. При остром подагрическом мочевой кислоты ниже большом пальце стопы, температура тела повышается до 39 °C, кожа над поражённым
360 мкмоль/л.• аллопуринол — урикодепрессор, доза подбирается индивидуально с врачом. При почечной недостаточности доза подбирается под особым контролем. Аллопуринол подлежит отмене во время приступа;• фебуксостат (аденурик) — используется при неэффективности
аллопуринола, выводится печенью, является альтернативой для
лечения пациентов с патологией почек;• бензбромарон — блокирует обратное всасывание мочевой кислоты в канальцах почек и способствует ее выведению через почки и кишечник;• пеглотиказа — раствор ферментов, который расщепляет подагрические соли, в РФ не
зарегистрирован, применятся только при тяжелом течении подагры;• колхицин — применяют первое время, для исключения повторных приступов, можно использовать (0,5-1,0 грамм в сутки).
Пациенты подлежат диспансерному наблюдению у врача-ревматолога. Врач определяет периодичность контроля анализов, меняет (увеличивает или уменьшает) дозы получаемых препаратов, занимается лечением приступа. Противоподагрические средства принимаются длительное время. Также к лечению сопутствующей патологии могут
Течение. Симптомы в зависимости от стадии развития подагры
быть подключены смежные специалисты (кардиолог, эндокринолог, уролог, нефролог). Пациент может быть госпитализирован в ревматологическое отделение при длительном по времени приступе, неэффективном лечении на амбулаторном этапе, а также для подбора постоянной терапии.Прогноз зависит от своевременности и успешности начатого лечения, приверженности пациента к лечению, соблюдения диетических рекомендаций. По большей части или в ранние утренние часы. Любое движение в суставе или прикосновение вызывает сильнейшую боль.
В течение нескольких дней (около недели) приступ самостоятельно проходит. Именно из-за этого подагра часто создаёт видимость доброкачественности: всё проходит (особенно в начале) самостоятельно, и проблема забывается до следующего обострения. На самом деле подагра при таком подходе может привести к разрушению и деформации суставов, хронической болезни почек.
Далее при отсутствии адекватного контроля над заболеванием приступы учащаются, перестают проходить самостоятельно, проходят за больший промежуток времени. Позже человек вообще перестает чувствовать себя здоровым, а находится в состоянии затянувшегося приступа. В результате этого над областью пораженных суставов образуются безболезненные подкожные узелки с артрите возникает резкая, невыносимая боль в Межприступная (интервальная) подагра. Без лечения у 62 % пациентов повторный приступ развивается в течение первого года, в течение двух лет – у 78 %. Продолжительность бессимптомного периода со временем сокращается, приступы становятся всё тяжелее, затрагивая новые суставы.Хронический подагрический артритХроническая тофусная подагра. Характеризуется появлением тофусов — очаговых скоплений кристаллов мочевой кислоты в тканях в виде
Осложнения подагры
узлов. Обычно они располагаются
подкожно, но иногда образуются
в костях и других органах. Тофусы, как правило, безболезненны, кожа над ними
может изъязвляться и
инфицироваться.От первой "атаки" болезни до развития
хронической подагры проходит в среднем 11,6 лет, темпы развития заболевания зависят от выраженности гиперурикемии.
Чем опасна подагра
Приблизительно 20 % пациентов с хронической подагрой страдают от мочекаменной болезни, которая сопровождается болью в поясничной области, отдающей вниз живота, иногда — в половые органы, а также тошнотой и рвотой .Впервые подагрический приступ
Сбор анамнеза
настигает пациента без предвестников, как правило, в возрасте от 40 до 50 лет, хотя известны случаи заболевания и в гораздо более молодом
Оценка клинической картины течения болезни
возрасте. Острая суставная боль, чаще в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы (классический вариант начала), застает человека во второй половине ночи доктор обращает внимание на увеличение объёма сустава, изменение цвета кожи, отсутствие движений в суставе из-за выраженных болей, наличие или отсутствие тофусов.
Острый артрит, болевые ощущения при котором нарастают лавинообразно, появляется отек и покраснение пораженного сустава, является веским поводом подумать о подагре.
Диагностические критерии подагры
Диагностические критерии подагры Wallace (предложены ААР в 1975 году, одобрены ВОЗ в 2002 году):
• наличие кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости;
• типичная картина острой суставной атаки (один и более раз) в анамнезе;
• признаки воспаления наиболее выражены в первые сутки;
• воспаление одного сустава крошковидным, творожистым содержимым – тофусы (соли мочевой кислоты
беловатого или желтоватого цвета). Излюбленное место расположения
тофусов – область суставов кистей и стоп, ахиллово сухожилие, ушные раковины, голеностопные и локтевые суставы. При хронической тофусной
подагре происходит разрушение хряща, что грозит деформацией, полным разрушением сустава и его анкилозом
(полное заращение и отсутствие движений). Иногда тофусы могут
самостоятельно вскрываться, а из них
выделяется густое содержимое.Возможные осложнения:
• образование тофусов;
• формирование деформаций и анкилозов суставов;• нефролитиаз (камни в почках);
• депрессия как следствие
Исследование синовиальной жидкости
постоянного болевого синдрома;• статистически значимо при подагре гораздо более часто встречаются сопутствующие заболевания (сахарный диабет, атеросклероз, гипертриглицеридемия — метаболический синдром).К серьёзным осложнениям подагры относятся повышение
Микроскопическое исследование кристаллов в суставах
артериального давления и ишемическая болезнь сердца. Гиперурикемия связана с повышенным риском смерти от болезней сердечно-сосудистой системы.При подозрении на подагру врач выяснит, что предшествовало приступу. К возможным причинам обострения относятся застолье с употреблением мяса
Уровень уратов в сыворотке
и алкогольных напитков, интенсивная физическая нагрузка или голодание, перенесённое простудное заболевание.При подагре врач осматривает суставы — для подагрического артрита характерно поражение большого пальца стопы. В этом случае специфичным признаком .
Диагностика хронического подагрического артрита
При хроническом подагрическом артрите у пациентов значительно поражены суставы, присутствуют подкожные или костные тофусы. Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое и ультразвуковое исследование .
Дифференциальная диагностика:
• гнойный артрит;
• болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата;
• ревматоидный артрит;
• реактивный артрит;
• псориатический артрит;
• остеоартроз.
Стоит обратить внимание на то, что во время приступа уровень содержания мочевой кислоты в крови может быть нормальным, так как она в этот момент усиленно выводится почками. На ее уровень суставом приобретает синюшо-багровый окрас.(моноартрит);• покраснение кожи над
Можно ли вылечить подагру навсегда
пораженным суставом;• припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе;
Нелекарственные методы
• поражение первого плюснефалангового
сустава с одной
стороны;
• поражение суставов стопы с одной стороны;• тофусы и образования, напоминающие их;• лабораторные изменения (повышение уровня мочевой кислоты в крови);• несимметричный отек суставов;• кисты под кортикальным слоем кости без эрозий на рентгенографии;
• стерильная синовиальная жидкость.При пункции врач получает синовиальную жидкость, в которой под
микроскопом обнаруживаются кристаллы моноурата натрия. Они могут обнаруживаться и в тофусе. Диагноз при этом можно установить со стопроцентной вероятностью.Ураты под микроскопом выглядят как иглообразные кристаллы с одним утонченным концом. В отсутствие поляризационного микроскопа диагноз основывается в основном на типичных клинических проявлениях подагры.
Лекарственные методы
Около 30 % пациентов во время острой атаки имеют нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Высокий уровень мочевой
Как лечить подагру в период обострения:
• глюкокортикоиды внутрисуставно, внутрь или парентерально, когда противопоказан колхицин, нестероидные противовоспалительные препараты или же лечение ими неэффективно. Эти препараты дают выраженный эффект, но должны быть назначены только врачом, злоупотребление глюкокортикоидами имеет необратимые последствия (развитие сахарного диабета, неконтролируемая артериальная гипертензия и т. д.);
• канакинумаб (Иларис) — моноклональные антитела к интерлейкину-1, используются у пациентов с частыми приступами (более трех приступов за последний год), которые не могут принимать колхицин и НПВП.
Лечение хроничекого подагрического артрита
Чтобы успешно лечить хроническую подагру, нужно предупредить образование и растворить уже имеющиеся кристаллы моноурата натрия, а для этого необходимо поддерживать уровень в крови не следует ориентироваться при
постановке диагноза.Вылечиться от подагры полностью нельзя, но можно контролировать её развитие и предотвратить обострения.
• соблюдение диеты;• ограничение употребления алкоголя;• уменьшение избыточного веса.Диета при подагре
является довольно строгой, но выполнение диетических рекомендаций является залогом успешного лечения. Продукты, которые богаты пуринами, подлежат исключению или минимизации. Обильное щелочное питье помогает почкам избавиться от избытка мочевой
кислоты в крови (почки — единственный орган, выводящий мочевую кислоту).Объем употребляемой за сутки жидкости — 2-2,5 литра. Рекомендовано щелочное питье: щелочная минеральная вода, вода с добавлением
лимона, соки.Теперь о бедных пуринами продуктах — как раз о
тех, которые необходимо есть. Ими являются: молоко и молочные, молочнокислые продукты, многие овощи (капуста белокочанная, картофель, огурцы, помидоры, морковь, лук), орехи, фрукты, мучные изделия, крупы, мед, масло сливочное. Отварное мясо и рыбу рекомендуется есть 2-3 раза в неделю. Можно есть сало, так как жир почти не содержит пуринов. Некоторые исследования свидетельствуют, что 1,5 литра кофе в день приравнивается к 100 мг аллопуринола, а таккже известно, что вишня и черешня обладают гипоурикемическим действием.Лечение подагры противоотечными
Прогноз. Профилактика
и обезболивающими препаратами поможет уменьшить симптомы заболевания. Анальгетики при подагре неэффективны.прогноз благоприятный, но он ухудшается при развитии поражения почек, которое может стать даже причиной смерти пациента.
Как предупредить приступы подагры
Строгое соблюдение диеты является основным моментом в профилактике приступов подагры. Необходимо ограничить употребление алкоголя, не принимать некоторые лекарства (мочегонные препараты из группы тиазидов и петлевые мочегонные, неселективные бета-блокаторы, аспирин, никотиновую кислоту, леводопу). Если пациент худеет, то следует опасаться быстрой потери веса. Нужно стараться избегать обезвоживания и тяжелых физических нагрузок, воздействия низких температур. В профилактических целях аллопуринол может быть назначен только пациентам, страдающим онкологическими заболеваниями и получающим химиотерапию.