Введение
Эффективная курация больного хроническим атрофическим гастритом в реальной клинической практике представляет собой сложную задачу для клинициста. Прежде всего это связано с тем, что структурные изменения слизистой оболочки желудка не определяют наличие, выраженность и тип синдрома диспепсии, а значит, у клинициста нет надежных клиническим стигм, позволяющих уже на этапе осмотра заподозрить наличие атрофии слизистой оболочки желудка. Еще одной трудностью следует признать необходимость междисциплинарной кооперации с эндоскопистом и морфологом — именно от них зависит сама возможность постановки диагноза «хронический атрофический гастрит (ХАГ)». Наконец, выбор наиболее эффективной стратегии ведения пациента определяет как риск формирования рака желудка, так и вероятность его выявления на ранних стадиях.
Настоящая публикация подготовлена с целью систематизации имеющихся данных о современных подходах к курации больного ХАГ.
Подходы к диагностике хронического атрофического гастрита
Существует два основных методологических подхода для диагностики ХАГ, а именно серологические исследования с использованием маркеров функции желудка (пепсиноген I, соотношение пепсиногена I и пепсиногена II, дополнительно гастрин-17 стимулированный и базальный, антитела IgG к H. pylori) или инвазивные исследования, требующие гистологического анализа биоптатов, взятых в ходе эзофагогастродуоденоскопии, что является «золотым стандартом» для установления диагноза. В соответствии с отечественными клиническими рекомендациями всем пациентам с клиническими проявлениями синдрома диспепсии необходимо проведение эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта с последующей морфологической оценкой гастробиоптатов .
Поэтому уже на этапе первичного контакта с пациентом важно выяснить, имеется ли у него синдром диспепсии, и если да, то уточнить его характер, оценить сопутствующие клинические проявления, а также исключить наличие симптомов тревоги. Следует отметить, что появление симптомов диспепсии и их выраженность не зависят от характера и степени структурных изменений слизистой оболочки желудка. Вместе с тем при аутоиммунном генезе воспалительных изменений в клинической картине можно выявить определенные клинико-лабораторные стигмы, позволяющие включить пациента в когорту лиц высокого риска развития атрофии слизистой оболочки желудка (рис. 2) .
Безусловно, наличие таких симптомов тревоги, как анемия, а также возраст 45 лет и старше, отягощенный наследственный анамнез по раку желудка, должны насторожить клинициста в отношении активного выявления атрофических изменений слизистой оболочки желудка.
Таким образом, когорту лиц с высокой вероятностью выявления ХАГ составляют пациенты с сочетанием синдрома диспепсии с признаками дефицита цианокобаламина и/или симптомами тревоги.
Эндоскопическое исследование играет ключевую роль в диагностике ХАГ, поскольку именно от действий врача-эндоскописта и адекватности забора гастробиоптатов зависит последующая морфологическая оценка поражения слизистой оболочки желудка и верификация диагноза.
Согласно литературным данным чувствительность и специфичность обычной эндоскопии в белом свете для диагностики атрофии слизистой оболочки желудка составляют 53–59%, эндоскопии в белом свете высокой четкости с увеличением — 70–74%, тогда как для узкоспектральной эндоскопии с увеличением данные показатели достигают 95–98,5% . Следует отметить, что по своей информативности в отношении выявления атрофии слизистой оболочки желудка любой эндоскопический метод превосходит серологические тесты. Узкоспектральная эндоскопия (NBI — narrow band imaging) позволяет провести детальный осмотр слизистой оболочки желудка, значительно повышая эффективность диагностики предраковых изменений и облегчая эндоскописту выбор подозрительных на кишечную метаплазию или дисплазию участков для взятия гастробиоптатов. Показано, что вероятность выявления кишечной метаплазии при так называемой прицельной или картографической биопсии, выполненной во время узкоспектральной эндоскопии, в несколько раз выше, чем при биопсии, проведенной во время обычной эндоскопии в белом свете . Однако, несмотря на все преимущества, узкоспектральная эндоскопия не подходит для популяционного скрининга аденокарциномы желудка, поскольку данный метод является дорогостоящим, а также считается достаточно субъективным диагностическим инструментом, что требует наличия значительного профессионального опыта врача-эндоскописта.
наличие атрофических изменений . Кишечная метаплазия является стигмой атрофии и определяется как замена железистого эпителия желудка кишечным эпителием. По распространенности выделяют ограниченную кишечную метаплазию, если патологический процесс находится в одной анатомической области желудка, и распространенную — если вовлечены две области. Гистологически кишечная метаплазия подразделяется на полную и неполную. Полная (I тип) кишечная метаплазия схожа с эпителием тонкой кишки, неполная (II тип) — с толстокишечным эпителием.
Стадия атрофических изменений и степень воспаления не определяют наличие и выраженность клинических симптомов при хроническом гастрите, при этом данные гистологического исследования необходимы для прогноза и выбора тактики ведения пациента. Необходимо подчеркнуть, что с нарастанием стадии атрофии увеличивается вероятность развития рака желудка кишечного типа. У пациентов с III–IV стадией хронического гастрита риск рака желудка возрастает в 5–6 раз. Более высокий риск развития аденокарциномы желудка характерен для неполной и/или распространенной кишечной метаплазии [8, 9]. Так, 5-летняя вероятность развития аденокарциномы желудка при отсутствии кишечной метаплазии составляет 1,5%, у пациентов с кишечной метаплазией в антральном отделе — 5,3%, а в случае распространения кишечной метаплазии из антрального отдела на тело желудка — 9,8% .
Подходы к курации и диспансеризация пациентов с ХАГ
Целью диспансеризации больных с ХАГ является профилактика прогрессирования морфологических изменений слизистой оболочки и проведение мероприятий по профилактике развития рака желудка.
Частота наблюдения, а также проведение планового эндоскопического исследования зависят от выраженности морфологических изменений в слизистой оболочке желудка и регламентируются действующими стандартами оказания медицинской помощи больным с хроническим гастритом. Консультация врача проводится с периодичностью 2 раза в год, в условиях пандемии — с применением дистанционных технологий. Общий анализ крови для своевременного выявления анемии и оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий проводится ежегодно. Пациенты с атрофическим гастритом без дисплазии в зависимости от стадии заболевания нуждаются в проведении эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта с применением дополнительных методов визуализации (узкоспектральная эндоскопия, хромоэндоскопия) и морфологическим мониторингом с забором гастробиоптатов по протоколу с периодичностью 1 раз в 1–3 года. При наличии дисплазии морфологический контроль проводится 1 раз в 6 мес.
Пациентам рекомендуется снизить употребление соли, избыток которой способствует прогрессированию структурных изменений слизистой оболочки, и обогатить рацион свежими овощами и фруктами, содержащими аскорбиновую кислоту и антиоксиданты.
Поскольку основными этиологическими факторами ХАГ являются инфекция H. pylori и аутоиммунное воспаление, все лечебные мероприятия должны быть в первую очередь направлены на их устранение. При персистенции H. pylori у пациента с хроническим атрофическим гастритом эрадикационную терапию, в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению инфекции H. pylori у взрослых, необходимо проводить в плановом порядке . При аутоиммунном гастрите крайне важно информировать пациента о принципах здорового питания, необходимости отказа от курения. Кроме того, пациентам следует избегать гиперинсоляции, а прием любых препаратов, раздражающих слизистую оболочку желудка, согласовывать со своим лечащим врачом.
Однако, как оказалось, проведение эрадикации и элиминация H. pylori не всегда устраняют риск развития рака желудка, поскольку у некоторых пациентов к этому моменту уже формируются предраковые изменения слизистой оболочки. Если воспаление и неопределенная атрофия при своевременной и рациональной терапии могут регрессировать, то кишечная метаплазия тенденции к обратному развитию не имеет. Так, по данным M.С. Tan и D.Y. Graham , частота рака желудка через 1 год после успешной эрадикации составляет 0% для пациентов с легкой атрофией, 0,26% — с умеренной атрофией и 0,66% — с тяжелой атрофией.
В этой связи необходимо еще раз подчеркнуть, что на пути прогрессии ХАГ до рака желудка формирование кишечной метаплазии является своеобразной «точкой невозврата», которая ограничивает эффективность последующих мер канцеропревенции. Учитывая это, оптимальным временем проведения эрадикации с целью канцеропревенции считают время до формирования атрофии слизистой оболочки желудка. Однако даже при наличии атрофии успешная эрадикационная терапия также будет служить мерой профилактики рака желудка, поскольку элиминация H. pylori в условиях уже имеющихся структурных изменений слизистой оболочки желудка способствует нормализации темпов клеточного обновления и препятствует распространению повреждения.
Для торможения прогрессирования предраковых изменений слизистой оболочки желудка в программу лечения необходимо включать гастропротекторы (препараты висмута трикалия дицитрата 480 мг/сут, ребамипид 300 мг/сут) курсами 4–8 нед. Гастропротекторы обладают антагонистическим действием в отношении H. pylori, способствуют нейтрализации активных форм кислорода и препятствуют повреждению ДНК клеток железистого эпителия, улучшают микроциркуляцию и слизеобразование, нормализуют клеточное обновление слизистой оболочки желудка .
Пациентам с аутоиммунным гастритом, помимо применения гастропротекторов, необходимо проведение курсов терапии цианокобаламином для профилактики гематологических (В-дефицитная анемия) и неврологических (фуникулярный миелоз) проявлений заболевания.
Заключение
Хронический атрофический гастрит определяется как хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, характеризующееся утратой функционирующих слизистых желез, замещением их кишечным эпителием или фиброзной тканью. ХАГ относится к предраковым состояниям, связанным с повышенным риском развития аденокарциномы желудка, одной из самых распространенных опухолей пищеварительного тракта. Ведущим этиологическим фактором ХАГ выступает инфекция H. pylori, которая отнесена Всемирной организацией здравоохранения к канцерогенам класса I по раку желудка. Принято считать, что процесс развития рака желудка проходит многоступенчато, от хронического активного гастрита через этапы ХАГ, кишечной метаплазии и дисплазии. При этом кишечная метаплазия является ключевым маркером предраковых изменений слизистой оболочки желудка и рассматривается в качестве «точки невозврата», после которой эффективность мер канцеропревенции достаточно ограничена.
Как известно, диагноз ХАГ базируется исключительно на морфологической оценке структурных изменений слизистой оболочки желудка, степень которых не коррелирует с выраженностью синдрома диспепсии, нередко встречающегося у данной когорты пациентов, что затрудняет раннюю диагностику предраковых изменений. В отношении возможного наличия ХАГ клинициста должны насторожить: возраст 45 лет и старше, отягощенный наследственный анамнез по раку желудка, а также наличие симптомов тревоги, таких как анемия, клинические признаки дефицита цианокобаламина. Поскольку пациенты с ХАГ относятся к группе высокого риска по развитию рака желудка, они должны находиться под постоянным динамическим наблюдением в зависимости от выраженности воспалительных изменений и тяжести атрофии, им требуется своевременное проведение необходимых мер канцеропревенции. Поскольку основными этиологическими факторами ХАГ являются инфекция H. pylori и аутоиммунное воспаление, все лечебные мероприятия должны начинаться с их устранения. Пациентам с уже сформировавшимися предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка в программу лечения целесообразно включать курсовую терапию гастропротекторами.
Благодарность
Aknowledgement
The technical edition is supported by PRO.MED.CS Praha a.s.
Сведения об авторах:
Ливзан Мария Анатольевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии и гастроэнтерологии, ректор ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России; 644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0000-0002-6581-7017.
Гаус Ольга Владимировна — к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии и гастроэнтерологии, начальник управления по развитию регионального здравоохранения и медицинской деятельности ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России; 644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0000-0001-9370-4768.
Мозговой Сергей Игоревич — д.м.н., доцент, профессор кафедры патологической анатомии ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России; 644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0000-0001-7200-7082.
Конфликт интересов отсутствует.
Maria A. Livzan — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Deparment of Faculty Therapy and Gastroenterology, Rector, Omsk State Medical University; 12, Lenin str., Omsk, 644099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6581-7017.
Olga V. Gaus — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Faculty Therapy and Gastroenterology, Head of the Department for the Development of Regional Healthcare and Medical Activities, Omsk State Medical University; 12, Lenin str., Omsk, 644099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9370-4768.
Sergei I. Mozgovoi — Dr. Sc. (Med.), Associate Professor, Professor of the Department of Pathological Anatomy, Omsk State Medical University; 12, Lenin str., Omsk, 644099, Russian Federaion; ORCID iD 0000-0001-7200-7082.
There is no conflict of interests.