Дегенеративные заболевания межпозвоночных дисков: дегенерация, пролабирование, грыжа диска
а) Дегенерация диска
заболевания, его клинике, прогнозе и необходимости лечения.Интенсивность МР-сигнала При дегенеративных принимают в расчет данные об этиологии все из нижеперечисленных явлений. Истинная или видимая
дегидратация, фиброз, снижение высоты межпозвонкового заболеваниях дисков могут встречаться любые или позвонков, изменения замыкательных пластинок/прилежащих участков костного мозга.При тяжелых дегенеративных диска, протрузия, расслаивающая/слизистая дегенерация фиброзного кольца, спондилофиты апофизов тел интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях могут
определяться линейные зоны изменениях диска наряду с выраженным снижением дефектов или расщелин дегенеративно измененных тканей. Изменения интенсивности сигнала межпозвонковых дисков на гиперинтенсивного сигнала, представляющие собой жидкостные скопления в толще при дегенеративных изменениях, хотя и намного реже, чем снижение интенсивности сигнала в Т2-режиме.Т1 -взвешенных изображениях также могут иметь место толще могут быть видны участки снижения или полного отсутствия
При тяжелой кальцификации дисков в их подвижных протонов, а также, при исследовании в режиме градиентного эхо (GRE), с его чувствительностью сигнала. Потерю сигнала связывают с низкой плотностью тканях.При выраженной кальцификации межпозвонковых дисков в к неоднородной магнитной восприимчивости, наблюдаемой в кальцифицированных или диффузного усиления
сигнала. Эти изменения связаны с периодами релаксации режиме Т1 спин-эхо также могут регистрироваться зоны фокального релаксации. Эти зоны высокой интенсивности сигнала в Т1-режиме не меняют Т1 -сигнала на фоне действия механизма поверхностной ткани, что позволяет предположить, что изменения связаны именно с укорочением Т1-сигнала, а не с свои характеристики при подавлении сигнала жировой в толще дегенеративно измененных дисков, который подавляется в режимах насыщения жировой присутствием липидов.
Зоны гиперинтенсивного сигнала Наличие дефектов между волокнами фиброзного кольца или их отрыв ткани, вероятно, являются зонами жировой инфильтрации костного мозга.
на протяжении, расположенные поперечно, т.е. в радиальном направлении, или концентрически между отдельными слоями волокон, носят название трещин фиброзного кольца. При МРТ в от точек прикрепления к телам позвонков, либо разрывы волокон сигнала и расположены в толще наружных отделов фиброзного кольца/области прикрепления ЗПС Т2-режиме эти изменения отличаются высокой интенсивностью в этих зонах иногда отмечается усиление сигнала, что связывают с (т. н. «зона высокой интенсивности»).
При введении контраста спине у ряда пациентов возникает и в отсутствие морфологических реактивными репаративными процессами. Термин «разрыв фиброзного кольца» использовать не рекомендуется.
Считается, что боль в вещества ядра диска через дефект фиброзного кольца в эпидуральное изменений, например, грыжи диска или стеноза спинномозгового канала, связанных с экструзией и дугоотростчатых суставов могут наблюдаться в сочетании с дегенеративными пространство.
Дегенеративные изменения связок хорошо видны в ходе диагностики. Эти изменения лучше всего описывать по изменениями дисков или изолированно и достаточно и спинномозгового канала, выпота в полости дугоотростчатых суставов, кистозных и других патологических изменений.уровням, отражая одновременно наличие стеноза межпозвонковых отверстий диска за пределы границ тел позвонков. На аксиальных томограммах при этом должно
позвонков, а основание ее шире той части, которая находится в эпидуральном пространстве.диска выходит за пределы границ тел диска с проникновением вещества диска за пределы межтелового пространства, при котором основание
в эпидуральном пространстве. Второй компонент грыжи отделен от основной диска с формированием свободного фрагмента. Основание грыжи уже секвестрированным фрагментом.(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: крупная крайне-латеральная экструзия диска L3-L4, расположенная в межпозвонковом ее части и является свободным или внимание на нормально
б) Пролабирование и грыжа межпозвоночных дисков. Термин пролабирование используется края апофизов смежных позвонков. Пролабирование-это не грыжа диска, хотя одна часть выстоянием их на части может быть грыжа.Пролабирование межпозвонкового диска нередко может быть диска может пролабировать, а в другой диски у них выглядят несколько шире, чем края тел
смежных позвонков. Пролапс диска может быть связан с вариантом нормы, особенно у детей, когда нормальные межпозвонковые возникать в ответ на аксиальную нагрузку или угловое движение в условиях гипермобильности его дегенерацией или в одной плоскости в другой плоскости на самом деле является центральной подсвязочной связочного аппарата. Иногда пролапс диска Асимметричное пролабирование тканей диска, превышающее 25% окружности диска, может быть следствием адаптивных изменений на фоне деформации соответствующего грыжей диска.
не является разновидностью грыжи.Грыжи представляют собой локальное смещение вещества позвоночно-двигательного сегмента и межтелового пространства в любом направлении. Межтеловое пространство в
кранио-каудальном направлении ограничено замыкательными пластинками тел диска за пределы апофизов тел позвонков. Если грыжа ограничена 25% окружности диска, то ее называют фокальной или локализованной Если протяженность ее позвонков, периферические зоны которых, за исключением спондилофитов, носят название кольцевидных составляет 25-50%, то это грыжа с широким основанием. При последнем пересмотре номенклатуры от данного термина отказались.по окружности диска расстояние в любой плоскости между краями вещества диска, находящегося за пределами межтелового пространства, меньше расстояния между
Протрузии - это грыжи, при которых наибольшее в этой же плоскости. В практическом плане протрузии на сагиттальных изображениях имеют форму границами основания грыжи край межпозвонкового диска, а вершина располагается в эпидуральном пространстве.Экструзии - это грыжи, при которых по крайне мере в треугольника, основанием которого является расстояние между краями вещества диска, находящегося за пределами
межтелового пространства, превышает расстояние между границами основания грыжи одной плоскости одно плоскости, или когда вещество диска, расположенное за пределами межтелового пространства, полностью теряет связь с межпозвонковых диском. На практике в в этой же сагиттальных изображениях будет виден симптом «зубной пасты», при котором более значительная в размерах часть грыжи располагается таких случаях на и соединяется с основной массой межпозвонкового диска тонкой ножкой.диска смещен по в эпидуральном пространстве связь с межпозвонковым диском, говорят о секвестрации грыжи (или «свободном фрагменте»). О «миграции» говорят тогда, когда выпавший фрагмент
Если вещество грыжи диска полностью теряет Не следует переоценивать тот факт, что приведенные ниже отдельные термины не отношению к зоне экструзии вне зависимости от того, секвестрирован он или нет. Интенсивность сигнала выпавшего фрагмента диска на Т2-взвешенных изображениях может быть повышенной или сниженной. Все грыжи дисков независимо от их размера могут характеризоваться контрастным усилением сигнала, как и большинство экстрадуральных объемных образований. При острых грыжах кроме того может иметь место фокальное эпидуральное кровоизлияние.Секвестрированные фрагменты могут
располагаться кпереди по отношению к задней продольной связке, особенно в случаях их миграции за пределы границ тел позвонков в тех зонах, где задняя продольная связка фиксирована неплотно. Также фрагменты могут располагаться кзади от связки. Секвестрированные фрагменты грыжи, расположенные в латеральном завороте или межпозвонковом отверстии, могут формировать эрозии кортикальных пластинок смежных костных структур и увеличение размеров соответствующих костных пространств, в связи с чем в дифференциально-диагностический ряд необходимо включать в т.ч. и объемные образования позвоночника, характеризующиеся аналогичными изменениями и расположенные в межпозвонковых отверстиях или латеральном завороте спинномозгового канала.В редких случаях
грыжи диска могут пенетрировать твердую мозговую и паутинную оболочки. Считается, что механизмом развития интрадуральной грыжи диска является хроническое воспаление, приводящее к формированию сращений между твердой мозговой оболочкой и задней продольной связкой. Тем не менее, пенетрация практически всегда происходит через заднюю продольную связку в том месте, где она сращена с фиброзным кольцом, или выше/ниже фиброзного кольца, где задняя продольная связка сращена с краем тела позвонка. Интрадуральные грыжи диска могут накапливать контраст, напоминая тем самым новообразование.Не всегда удается
дать четкие характеристики грыжи, в одной плоскости она может выглядеть как протрузия, а в другой — как экструзия. Если хотя бы в одной из плоскостей имеет место дислокация вещества диска за пределы межтелового пространства, то такую грыжу следует называть экструзией. Под оболочкой грыжи понимается сохранение целостности наружных волокон фиброзного кольца, покрывающих собой грыжу диска.Фиброзное кольцо и
задняя продольная связка на уровне межтелового пространства настолько сплетены между собой, что отделить их друг от друга здесь практически невозможно, да и не нужно. Технические возможности КТ и МРТ обычно не позволяют дифференцировать оболочечные грыжи отбезоболочечных. По аксиальным изображениям грыжи обычно описывают как центральные, право- или левосторонние центральные, подсуставные, фораминальные или экстрафораминальные (крайне-латеральные). В отношении сагиттальных томограмм наиболее часто используются термины дисковая, инфрапедикулярная, супрапедикулярная и педикулярная грыжа.Существует и ряд
нестандартных терминов, использовать которые не следует. К таким терминам можно отнести «вещество диска за пределами межтелового пространства», на смену которому пришли понятия протрузия и экструзия. «Грыжа пульпозного ядра» - старый и достаточно популярный термин, однако его нельзя считать точным, поскольку то, что входит в состав грыжи, на самом деле не является пульпозным ядром (хрящевая, фиброзная ткань). «Разрыв» диска предполагает травматическую природу грыжи, указания на которую практически всегда отсутствуют. Наконец, «пролапс» является синонимом стандартного термина «протрузия».(Слева) Т2-ВИ: экструзия диска С5-С6, основание которой уже
левосторонняя центральная экструзия T2*GRE МР-И определяется крупная диска, вызывающая умеренную компрессию дурального мешка и спинного мозга.(Слева) Т1-ВИ с КУ, сагиттальная проекция: расслоение фиброзного кольца
вдоль задне-бокового края диска, определяющееся как линейная зона гиперинтенсивного сигнала с сохранением при этом нормального контура окружности диска.(Слева) На аксиальной схеме
межпозвонкового отверстия поясничного сегмента представлена классификация и номенклатура грыж межпозвонкового диска: S (супрапедикулярная), Р (педикулярная), I (инфрапедикулярная) и D (дисковая).в) Дегенеративные изменения замыкательных
пластинок. Изучение взаимоотношений тел позвонков, замыкательных пластинок и межпозвонковых дисков проводилось с использованием моделей как дегенеративно измененных, так и обработанных химолапаином дисков. В качестве показателя служат изменения интенсивности сигнала костного мозга тел позвонков в прилежащих к смежным по отношению к дегенеративно измененному диску замыкательным пластинкам участках. Эти изменения могут быть представлены в трех формах.II тип изменений
характеризуется усилением интенсивности сигнала на Т1 -взвешенных изображениях и изоинтенсивным или несколько гиперинтенсивным сигналом на Т2-взвешенных изображениях. Подобные изменения наблюдаются примерно в 16% случаев. При I и II типах изменений на уровне поражения наблюдаются дегенеративные изменения межпозвонковых дисков. При I типе изменений костного мозга отмечается некоторое усиление сигнала при контрастировании небольшое (<3 мм) расстояние за пределы Gd-DTPA, которое иногда может распространяться на весь диск. Это усиление сигнала связано в первую очередь с развитием в смежных участках костного мозга хорошо васкуляризированной фиброзной ткани.
При гистологическом исследовании дисков при I типе изменений отмечаются разрывы и растрескивание замыкательных пластинок, развитие в прилежащих участках костного мозга хорошо васкуляризированной фиброзной ткани, характеризующейся удлинением Т1 - и Т2-сигнала. При II типе изменений также наблюдаются признаки повреждения замыкательных пластинок и жировая перестройка костного мозга прилежащих участков тел позвонков, приводящая к укорочению Т1 -сигнала. По-видимому, между различными типами изменений замыкательных пластинок существует взаимосвязь. Так, показано, что изменения I типа со временем трансформируются в изменения II типа, а II тип остается стабильным.
III тип изменений характеризуется снижением интенсивности сигнала как в Т1 -, так и в Т2-режиме. Эти изменения коррелируют с распространенным склерозом костей.
Изменения интенсивности сигнала I типа могут быть похожи на таковые, наблюдаемые при спондилите, поэтому дифференциально-диагностическим критерием (по крайне мере у взрослых пациентов) здесь будет поражение межпозвонкового диска, которое при инфекционном воспалении характеризуется патологическим усилением сигнала и патологическими изменениями на Т2-взвешенных изображениях. Усиление сигнала межпозвонкового диска позволяет предположить наличие активного воспалительного процесса. Снижение высоты диска, склероз и изменение формы замыкательных пластинок, характерные для спондилита, наблюдаются также у пациентов, длительно получающих гемодиализ, и при пирофосфатной артропатии.
Классически у пациентов с диализной спондилоартропатией межпозвонковые диски сохраняют низкую интенсивность сигнала как в Т1 -, так и в Т2-режиме. При кристаллических артропатиях в ТЕ/TR-режимах должно регистрироваться усиление сигнала.
г) Список использованной литературы:
1. Fardon DF et al: Lumbar Disc Nomenclature: Version 2.0. Spine J. ePub, 2014
2. Fardon DF et al: Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommendations of the Combined task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine (Phila Pa 1976). 26: E93-E113, 2001
3. Milette PC: The proper terminology for reporting lumbar intervertebral disk disorders. AJNR Am J Neuroradiol. 18: 1859-66, 1997