Подагра
История
Подагра является одной из древнейших болезней, симптомы которой впервые до нашей эры, охарактеризовав «подагру» в качестве болезни Египта в 2600 году до н.э. Последующее наиболее точное описание дал Гиппократ в V веке литературе только в с острыми болями в стопе (термин «подагра» происходит от греческих слов «под» - нога, «агра» - капкан). Первое классическое описание подагры появляется в считалась заболеванием исключительно 17 веке (в 1683 году) в «Трактате о подагре и водянке» и принадлежит руке известного английского врача, «отцу клинической медицины», Томасу Сиденхему.
Долгое время подагра из Флоренции, Лев Толстой, Петр I, а также сам богатых слоев населения и в народе называлась «болезнью королей». Подагрой болели такие известные люди, как Александр Македонский, Леонардо да Винчи, Чарльз Дарвин, Исаак Ньютон, члены семьи Медичи расщепляются до мочевой Томас Сиденхем.
Патогенез заболевания
Белковые соединения, поступая в организм человека, метаболизируются до пуриновых оснований, а в дальнейшем кислоты завышена, в определенный момент, организм вынужден начать кислоты. А далее за выведение мочевой кислоты из организма отвечают почки. Если концентрация мочевой новообразований на сгибательных отложение ее солей в суставах, мягких тканях и почках.
Как итог - возникновение артрита и гиперурикемии является не поверхностях суставов или ушных раковинах (тофусы), поражение почек (уратная нефропатия) и образование камней в них.
Немаловажным звеном патогенеза на ткани организма только изменение в цикле выведения мочевой кислоты из организма, но также возникновение патологического каскада реакций, оказывающих токсическое влияние чаще развиваются инфаркты (в особенности на миокард). У пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови (клетками сердечной мышцы).миокарда, в связи с ухудшением сократимости сердечной мышцы и увеличением потребления кислорода миоцитами рыбы, алкоголя, газированных напитков, яиц и бобовых. Все эти продукты
Причины подагры
Причинами возникновения подагры у людей являются:
• Несбалансированное питание: употребление большого количества жирного мяса или • Прием медицинских препаратов: тиазидовых диуретиков, циклоспоринов, аспирина (от 2 г содержат большое число пуриновых оснований, которые могут как вызывать подагру, так и усугублять её течение.
чаще всего происходит в сутки).
Признаки подагры. Симптомы подагры
В качестве основного симптома подагры выделяют острый приступ артрита. В данном случае человек ощущает себя поражение одного из суставов: коленного, голеностопного и наиболее часто 1-го плюсне-фалангового (первого пальца стопы). Чаще всего до момента возникновения приступа болью и разворачивается абсолютно здоровым. Приступ подагры всегда возникает внезапно и характеризуется формированием артрита (воспаления в суставе), сопровождающийся сильной давящей припухлости, кожа становится красной в полную силу ночью или ранним утром. Мочевая кислота, оказываясь в полости сустава, приводит к возникновению боль, сопровождающуюся выраженным воспалением и может лосниться, увеличивается температура тела в области поражения.
Очень часто пациенты описывают подагру, как нестихающую пульсирующую не могут ходить окружающих сустав мягких тканей. Обычно область сустава становится резко болезненной и нередко пациенты к травматологам-ортопедам.в привычной обуви. Периодически приступ подагры может провоцироваться минимальными травмами (ушибами) сустава, что вызывает путаницу и первичное обращение тяжелых случаях могут
Приступы подагры могут продлиться от нескольких дней до нескольких недель, а в некоторых возникновением воспалительного процесса. Возможно распространение процесса протекать еще дольше. Нередко даже несмотря на самопроизвольное купирование первого приступа, в дальнейшем пациенты сталкиваются с повторным с выходом кристаллов на другие суставы, а при продолжительном течении подагры образуются тофусы на сгибательных поверхностях суставов, которые могут вскрываться заболевания показаться врачу-ревматологу.мочевой кислоты. В этот период человек испытывает очень сильную боль. Именно поэтому важно при первых симптомах • 1. Классификационные критерии, разработанные в содружестве
Критерии диагноза подагры:
Верификация диагноза подагры ревматологом осуществляется согласно двум различным классификационным и диагностическим критериям:
2014 года.американского колледжа ревматологов и европейской лиги ревматических заболеваний (ACR/EULAR) 2015 года;
• 2. Оксфордские диагностические критерии критериев требуется обязательное
Наиболее используемыми в широкой клинической практике являются классификационные критерии 2015 года. Для применения классификационных сумке.соблюдение одного условия: как минимум один эпизод припухлости, боли или болезненной чувствительности в периферическом суставе или синовиальной распоряжении врача данных
При соблюдении этого условия, возможна дальнейшая постановка диагноза в зависимости от имеющихся в Балланамнеза, инструментальных и лабораторных методов исследования:
Критерий | Сустав | голеностопный сустав/предплюсна, |
|---|---|---|
Клинические | ||
Вовлечение суставов во время типичного приступа подагры | сустава (сообщается пациентом либо | |
Типичный острый приступ подагры | эритема над поверхностью значительные трудности при фиксируется врачом), | |
Динамика типичного острого приступа | • разрешение симптомов в более признаков независимо от противовоспалительной терапии: • продолжительность болевого приступа менее 24 часов, Клинические признаки тофусатечение менее 14 дней • полная регрессия симптоматики (до исходного уровня) в межприступный период | |
(определяется в тот | Дренированный либо гипсообразный подкожный узелок, часто васкуляризированный, с типичной локализацией: суставы, уши, бурса локтевого отростка, подушечки пальцев, сухожилия. | |
Лабораторные методы | ||
Уровень мочевой кислоты 6-промежуток времени, когда пациент не получает препараты, снижающие уровень мочевой кислоты) | (поляризационная микроскопия) | |
Анализ синовиальной жидкости описывали врачи Древнего | Отрицательный результат. | |
Методы диагностической визуализации Признаки наличия депонирования | ||
уратовУльтразвуковой феномен «двойного контура» или признаки депонирования | уратов при использовании метода КТ с двумя источниками излучения.Признаки наличия связанного | |
с подагрой поражения суставаОбнаружение по меньшей | мере 1 эрозии во время проведения рентгенографии кистей и/или стоп.Лечение подагры ревматологами |
Лечение подагры
нашей клиники в Санкт-Петербурге производится фармакологическими и нефармакологическими способами и учитывает следующие факторы:• концентрацию мочевой кислоты
в крови человека, а также число предшествующих проявлений артрита,• стадию развития болезни
(асимптомное повышение мочевой кислоты, межприступный период, острый либо интермиттирующий артрит, хроническая тофусная подагра, сформировавшаяся хроническая почеченая недостаточность),• возраст пациента, пол, наличие ожирения, был ли прием
антигиперурикемических препаратов, а также сопутствующие и коморбидные заболевания.Схема назначения терапии
пациентам с повышением уровня мочевой кислоты крови по результатам Резолюции Cовета экспертов «В фокусе гиперурикемия»; Кардиоваскулярная терапия и профилактика.Комбинация нефармакологических и
фармакологических методов при лечении подагры считается эффективней монотерапии. Однако важно принимать < 4 мг/дл (240 мкмоль/л)во внимание фазу заболевания: острый приступ артрита или его хроническая форма, или межприступный период, тофусная форма, сывороточная концентрация мочевой кислоты, количество приступов артрита, наличие коморбидных состояний, таких как сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца (ИБС).
Самое главное в терапии подагры – ведение больным правильного образа жизни, уменьшения приема алкоголя (пива в особенности), отказ от курения, диета, снижение массы тела. Если ограничить прием богатых пуринами продуктов и снизить массу тела, то сывороточный уровень мочевой кислоты понизится. Также при лечении подагры важно осуществлять контроль над коморбидными заболеваниями — сахарным диабетом, дислипидемией, альтернативной гипертензией.
Лечение острого приступа подагры
• В качестве одного из самых быстродействующих методов лечения, применяемых на практике, является удаление синовиальной жидкости и введение внутрь сустава стероидов длительного действия.
• Соблюдение диетических рекомендаций. Без соблюдения диеты достижение купирования приступа почти невозможно. В острый период необходимо строгое придерживание диеты с обязательным снижением поступления белковых продуктов (в особенности из красного мяса) и полный отказ от алкоголя.
• Отметим, что больным с подагрой ограничивают приём диуретиков за исключением случаев, когда это жизненно необходимо.
• При лечении острого приступа подагры врачом назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и антигиперурикемические препараты первой линии (колхицин) в комбинации или монотерапию. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) назначаются с целью купирования болевого синдрома и для снижения интенсивности воспалительного процесса.
• Глюкокортикоиды (ГК) назначают короткими курсами, однако они не демонстрируют большой эффективности по сравнению с НПВП и имеют большее количество отсроченных побочных эффектов.
• У пациентов с частыми приступами артрита и противопоказаниями к назначению антигиперурекемических препаратов, НПВП и ГК (внутрь и инъекционно) следует рассмотреть возможность использования для лечения приступа ингибиторов интерлейкина-1: канакинумаб (Иларис) или анакинра (Кинерет).
В нашем ревматологическом центре есть возможность назначения всех вариантов терапии острого приступа подагрического артрита, в том числе при помощи инновационных дорогостоящих препаратов (группа генно-инженерной биологической терапии: ингибиторов интерлейкина-1).
Цель терапии в момент обострения:
• 1. нормализация уровня мочевой кислоты крови.
• 2. Купирование острого приступа с дальнейшим решением вопроса о назначении поддерживающей терапии.
NB: Назначение поддерживающей терапии обязательно (!!!) для профилактики возникновения профилактики развития хронических >10 мг/дл (> 600 мкмоль/л)заболеваний, связанных с повышением уровня мочевой кислоты. В особенности важно назначение терапии для пациентов, имеющих сердечно-сосудистые заболевания или повышенный риск их возникновения. Терапия назначается на длительный период и не отменяется в случае отсутствия приступов.
Рекомендации по проведению антигиперурикемической терапии в бесприступный период
Антигиперурикемическая терапия назначается с целью предупреждения образования кристаллов моноурата натрия, а также растворения уже имеющихся кристаллов, благодаря поддержанию уровня мочевой кислоты на уровне ниже 360 мкмоль/л.
• Соблюдение диетических рекомендаций. Без соблюдения диеты достижение длительного бесприступного периода в большинстве случаев невозможно. При достижении стойкой ремиссии (отсутствие рецидивов) возможно постепенное добавление в пищу умеренных порций высокобелковых продуктов. NB: врачами нашего центра приветствуется соблюдение диеты, однако мы не склонны настаивать на полном отказе от всего перечня продуктов, указанных в противоподагрической диете.
• Для длительного лечения в бесприступный период врачи-ревматологи используют антиподагрические препараты первой линии (колхицин), применяющиеся при лечении подагрического приступа или аллопуринол.
• При непереносимости вышеуказанных препаратов, в том числе из-за аллергических реакций, а также у пациентов с легкой или умеренной почечной недостаточностью используют ингибиторы ксантиноксидазы, которые метаболизируются в печени и почти не экскретируются почками.
• Применяются также урикозурики
N.B. Поэтому, понятно, назначение препаратов и контроль за их применением - это задача врача, который оценивает текущее состояние пациента, знает механизм действия, показания и противопоказания к применению препарата и риски при его назначении.
Цель терапии в отсутствие приступов:
• 1. Непрерывное сохранение нормального уровня мочевой кислоты крови (менее 360 мкмоль/л).
• 2. Профилактика возникновения острых приступов и формирования осложнений на фоне течения гиперурикемии и хронической подагры.
• 3. Своевременное выявление и коррекция сопутствующих заболеваний, возникших на фоне длительного повышения уровня мочевой кислоты в крови.
Основной постулат ведения пациентов в нашей клинике: пациенты с подагрой должны получить полную информацию и быть полностью вовлеченными в процесс принятия решений, касающихся проведения уратснижающей терапии.