О страшной болезни, возникающей вследствие ранений и ожогов, знал еще Гиппократ, впервые описавший симптомы столбняка. Но возбудитель был выделен только в конце XIX века, а методика получения анатоксина — только в начале XX века.
Но если вы опросите всех своих знакомых врачей, то окажется, что большинство из них никогда в жизни не встречались со случаями заболевания столбняком. Зачем же делают обязательные прививки от столбняка детям, начиная с самого раннего возраста? Почему считается необходимой инъекция от столбняка при ранениях, ожогах, обморожениях? Чем так страшен столбняк?
Столбняк: опасность реальна
На самом деле столбняк стал редко встречаться только в развитых странах с высоким уровнем развития медицины. В тропических странах, где медицинская помощь доступна малой части населения, столбняк продолжает убивать: от этой болезни погибает большое количество новорожденных детей. Да и взрослые там заболевают столбняком намного чаще.
Почему дело обстоит именно так?
Возбудитель столбняка — столбнячная палочка, или клостридия (Clostridium tetani), которая обитает буквально везде. Ее можно обнаружить в кишечнике человека и многих животных, в почве, на предметах быта и на растениях. Справедливым будет вопрос: почему же при такой распространенности возбудителя болезнь проявляется не часто?
Дело в том, что опасной бактерия становится только при определенных условиях. Свои смертельно опасные токсины клостридия вырабатывает только в анаэробных условиях, то есть без доступа воздуха. Еще для этого необходима довольно высокая температура.
Идеальные условия для развития столбняка образуются, если столбнячная палочка попадает в глубокую рану, которую трудно обработать. Такие условия формируются:
• при попадании спор бактерии в глубокие колотые раны;
• при инфицировании ран от укусов животных;
• в случае тяжелых ожогов и обморожений;
• при перерезании пуповины новорожденного нестерильными инструментами;
Проблема состоит еще и в том, что споры, образуемые клостридиями, очень стойки к воздействиям на них. Температуру до 90°С споры могут выдерживать до 2 часов, кратковременное воздействие многими дезинфицирующими веществами тоже не оказывает ожидаемого эффекта.
Споры, попавшие в подходящие для них условия, быстро превращаются в вегетативные формы, способные вырабатывать токсин, являющийся одним из самых смертоносных. Но от человека к человеку инфекция не передается, больной не опасен для окружающих.
Симптомы столбняка
Инкубационный период болезни может колебаться от нескольких суток до нескольких недель, в среднем — 10-15 дней. В это время болезнь может практически никак себя не проявлять: изредка наблюдаются подергивания мышц, расположенные рядом с местом проникновения инфекции, развивается головная боль, быстрая утомляемость и повышенная раздражительность больного.
Затем возникают тянущие боли в области первичного инфицирования. Следом за болями появляется комплекс характерных проявлений столбняка:
• непроходящее напряжение затылочных мышц;
• напряжение жевательных мышц, мешающее открывать рот;
• затрудненность глотания и боль в горле;
• характерное искажение мимических мышц, известное под названием «сардонической улыбки»: складки на лбу, суженные глаза, губы с опущенными вниз уголками растянуты в страдальческой гримасе.
По мере развития заболевания судорожное напряжение распространяется на большую часть мышц тела. Тонические судороги не проходят ни днем, ни ночью. Судорожное сокращение мышц начинает мешать дыханию, дефекации и мочеотделению. Больной испытывает сильные боли.
В тяжелых случаях столбняка тело больного принимает характерное положение: спина выгибается назад так, что несчастный словно выполняет упражнение «мостик» не по своей воле. Голова его запрокидывается назад, поясница поднимается над постелью. Лицо при этом искажено «сардонической улыбкой».
Время от времени могут происходить тетанические судороги, а спровоцировать их может и прикосновение к телу больного, и звуки, и яркий свет.
К прочим симптомам столбняка относят:
• повышение температуры тела и артериального давления;
• усиленное пото- и слюноотделение;
• одышку;
• тахикардию.
Болезнь может вызывать осложнения, среди которых:
• деформации позвоночника;
• тяжелая асфиксия;
• инфаркт миокарда;
• сепсис и др.
Больной находится в сознании. Как правило, галлюцинации и бред могут появляться как предвестники скорой кончины. Но те, кто выздоравливают от столбняка, не приобретают стойкого иммунитета и от повторного заболевания не застрахованы.
Вакцинация: за и против
Именно для того чтобы избежать всех этих ужасов, и нужно делать прививки детям и взрослым. Воротами для проникновения инфекции может стать рана от гвоздя или щепки, на которую человек наступил на пикнике, глубокий укол шипом растения. Столбняк может развиться и у женщин после аборта, выполненного недостаточно простерилизованными инструментами. Тот факт, что такие случаи редки, не означает, что опасности не существует.
В группу риска попадают преимущественно работники сельского хозяйства, дети и пожилые люди, а также больные, которым выполняют хирургические операции.
Чем теплее климат — тем больше риск заражения столбняком. В северных широтах заболеваемость повышается летом, а зимой и осенью снижается.
Противники прививок убеждены, что опасность столбняка сильно преувеличена врачами, и на самом деле вакцинация совершенно не нужна и даже вредна. В защиту своей точки зрения они приводят следующие аргументы:
• низкий уровень заболеваемости в регионах умеренных широт;
• довольно высокий риск проявления побочных эффектов от введения противостолбнячных препаратов.
Что говорят врачи?
Прививка от столбняка действительно может давать нежелательные последствия. Существует несколько строгих противопоказаний к введению противостолбнячных вакцин и сывороток. Но при правильном, взвешенном подходе вакцинация и своевременное введение противостолбнячной сыворотки может уберечь вас и ваших детей от риска заболеть хотя и редким, но смертельно опасным заболеванием.
Дело в том, что вырабатываемые клостридией токсины могут быть инактивированы (нейтрализованы) сывороткой только до тех пор, пока они не перешли в связанную форму и не проникли в нервную систему. Этот период ограничивается 2-3 сутками, после чего лечение значительно затрудняется, а риск осложнений — повышается.
Детей вакцинируют с 3-месячного возраста комплексными вакцинами, включающими противостолбнячный и противодифтерийный компоненты, в ходе первой вакцинации вводится также вакцина против коклюша. Для формирования невосприимчивости к столбняку нужно провести полный курс вакцинации, включающий 5 процедур. Обычно первые три вводят в период с 3 месяцев до года, затем последовательно в 1,5 года, в 6 лет, и далее — с интервалом в 7-10 лет до старости. Но взрослые часто пренебрегают прививками для себя, а некоторые рискуют и здоровьем детей, отказываясь от плановых прививок.
Противопоказания к вакцинации
Прививку не делают, если наблюдаются признаки аллергии или известно о предрасположенности к ней. Если ранее введение вакцины или сыворотки вызывало аллергическую реакцию, то это также считается противопоказанием.
Не проводят вакцинацию в период обострения хронических болезней, во время острых инфекционных заболеваний.
Во второй половине беременности вакцинация производится только в крайних случаях, после консультации с акушером-гинекологом.
С осторожностью следует подходить к решению вопроса о вакцинации людей преклонного возраста.
Комплексные вакцины вызывают побочные реакции чаще, чем моновакцины.
Вероятные побочные эффекты:
• Крапивница на коже, дерматит.
• Повышение температуры, недомогание.
• Воспаление в месте введения вакцины.
• Артрит.
• Астматический приступ, ларингоспазм.
• Головная боль и мышечная боль.
Совет: если вы поранились поверхностно, обрабатывайте рану свежим раствором перекиси водорода или перманганата калия. При глубоких и узких ранах лучше не рисковать и обратиться в травмпункт.
Столбняк на сегодняшний день остается одним их наиболее опасных заболеваний, особенно это касается стран Африки, Азии, где нет массовой вакцинации и уровень медицины очень низкий. В Европе и Америке частота встречаемости этой болезни невелика, так как существует эффективный метод профилактики: применение вакцины против столбняка, которая входит в обязательный календарь прививок в большинстве развитых стран.
Отказ родителей от вакцинации создает реальную угрозу для жизни их малыша. Ведь единственная мера лечения заболевания, если оно началось — как можно быстрее ввести антистолбнячную сыворотку, а она есть не в каждой больнице. При отсутствии лечения летальный исход от столбняка наступает в подавляющем большинстве случаев, чаще всего причиной является паралич дыхательной мускулатуры и удушье. И даже при своевременном лечении очень высока вероятность различных осложнений, таких как пневмония, переломы костей, разрывы мышц и др. Вакцина от столбняка способна полностью защитить ребенка от этого смертельно опасного заболевания.
Столбняк - раневая инфекция, вызываемая токсином анаэробной спороносной палочки Clostridium tetani, характеризующаяся поражением нервной системы с приступами тонических и тетанических судорог. Симптомы столбняка включают интермиттирующие тонические спазмы произвольной мускулатуры. Диагностика основана на клинике заболевания. Лечение столбняка заключается в назначении иммуноглобулина и интенсивной поддержке.
Коды по МКБ-10
• АЗЗ. Столбняк новорождённого.
• А34. Акушерский столбняк.
• А35. Другие формы столбняка.
Единой классификации столбняка нет. Общепринята рабочая классификация, которая включает в себя несколько позиций.
• По входным воротам различают раневой, эндометральный (после абортов), инфекционный (при сочетании с гнойными процессами), инъекционный (с переходом на одноразовые шприцы в последние годы не встречается), пупочный (столбняк новорожденных), ожоговый, травматический и другие редкие формы, например, уретральный, ректальный, вагинальный (при повреждении слизистой инородными телами).
• По пути распространения делят на: местный, восходящий, нисходящий (генерализованный) столбняк.
• По тяжести течения отмечаются легкая, среднетяжелая, тяжелая и очень тяжелая формы.
Что вызывает столбняк?
Столбняк вызывается бациллами столбняка, которые образуют долгоживущие споры и могут быть найдены в грязи и фекалиях животных, где сохраняются жизнеспособными в течение многих лет. По всему миру ежегодно от столбняка погибает около 500 000 человек, наиболее высокий уровень смертности отмечен среди новорожденных и маленьких детей, однако далеко не все случаи столбняка удается выявить, поэтому данные подсчеты можно считать грубыми. В США в 2001 г. было зарегистрировано только 37 случаев данного заболевания. Частота возникновения заболевания напрямую связана с уровнем иммунизации населения, которая свидетельствует об эффективности профилактических мероприятий. В США более половины пожилых пациентов имеют неадекватный уровень антител. 33-50 % случаев заболевания регистрируется у лиц данной возрастной группы. Остальные же случаи заболевания в основном регистрируются у лиц возрастной группы 20-59 лет, у которых проведенная иммунизация оказалась неадекватной. Заболеваемость у лиц моложе 20 лет составляет менее 10 %. Пациенты с ожогами, хирургическими ранами, а также лица, имеющие в анамнезе указания на инфицированные места инъекций (наркоманы), имеют наибольшую вероятность развития столбняка. Столбняк может стать следствием тривиальных или даже незаметных ран. Инфекция также может развиваться после родов. Это может происходить в матке (материнский столбняк) или в пупке новорожденного (неонатальный столбняк).
При создании условий анаэробности споры прорастают, формируя вегетативные формы, которые выделяют специфический тетаноспазмин, действующий на нейроны. В зависимости от количества токсина, он может распространяться по местным тканям, по нервным стволам, по лимфатическим сосудам или с кровью. От пути распространения и зависит характер клинических проявлений заболевания.
При очень малом количестве токсина, распространение его идет по мышцам с поражением в них нервных окончаний и региональных нервных стволов. Процесс развивается локально, чаще всего вызывая не судорожное сокращение, фибрилляцию. При малом количестве токсина распространение его идет по мышцам и периневрально, включая нервные окончания, нервы до синапсов и корешков спинного мозга. Процесс носит характер легкой восходящей формы с развитием тонических и тетанических (клонических) судорог в сегменте конечности.
Реже развиваются среднетяжелая и тяжелая восходящая формы столбняка при умеренном и значительном количестве токсина. Распространение его происходит пери- и эндоневрально, а также интраксонально, поражая передние и задние рога спинного мозга, синапсы и нейроны, а также двигательные ядра спинного мозга и черепно-мозговых нервов. Это сопровождается развитием общих тонических судорог, на фоне которых появляются тетанические.
При поступлении токсина в кровь и лимфу распространение его происходит по всему организму, поражая все группы мышц и нервных стволов и интраоксально от нейрона к нейрону достигает различных двигательных центров. Скорость распространения зависит от длины каждого неврального пути. Самый короткий невральный путь у лицевых нервов, поэтому судорожный процесс в них развивается в первую очередь, поражая мускулатуру лица и жевательных мышц. Затем поражаются центры мышц шеи и спины, позже конечностей. В последнюю очередь в процесс вовлекается дыхательная мускулатура грудной клетки и диафрагмы.
В комплексе это определяет развитие нисходящей (генерализованной) формы столбняка.
Головной мозг столбнячным токсином не поражается, поэтому больные даже в самых тяжелых случаях остаются в сознании. Есть понятие о так называемом головном столбняке, когда головной мозг непосредственно поражается клостридией тетани при проникающих ранениях головы с развитием общих конвульсий, но они не имеют ничего общего с судорогами, характерными для столбняка.
Какие симптомы имеет столбняк?
Инкубационный период при столбняке составляет в среднем 6-14 дней, с колебаниями от 1 часа до месяца, редко и больше. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее развивается процесс. Тяжесть заболевания определяется выраженностью судорожного синдрома, частотой и быстротой появления судорог с начала заболевания, их продолжительностью, температурной реакцией организма, состоянием сердечно-сосудистой системы, дыхания, наличием и тяжестью осложнений.
Столбняк обычно начинается остро, реже небольшой (до суток) продром, который сопровождается общим недомоганием, тянущими болями в ране или уже сформировавшемся рубце, фибриллярных подергиваниях окружающих мыщц, повышенной реакцией пациента на внешние раздражители, особенно звуковые и световые, даже легкие прикосновения к ране или окружающим мышцам приводят к резкому повышению их тонуса и усилению боли. В последующем этот процесс распространяется на все мышцы, иннервируемые пораженным нервом. Мышечные боли очень сильные из-за их постоянного тонического напряжения и становятся буквально невыносимыми при тетанических сокращениях - и это самый характерный признак столбнячного поражения.
Клинические проявления довольно характерны, но столбняк встречается редко и врачи, хотя и помнят о нем, часто не предполагают, что встретились именно с ним, а в большинстве случаев считают, что имеет место атипичная форма какой-то распространенной болезни.
Наиболее часто в практике встречается нисходящий (генерализованный) столбняк среднетяжелого течения (68%). Продромальный период короткий (6-8 дней). Сопровождается повышением температуры тела до 38-39 градусов, обильными, часто проливными потами. Боли, в области горла, шеи, лица. Первая мысль врача - не ангина ли это? Для дифференциальной диагностики достаточно осмотреть зев. А вот если внимательно присмотреться к лицу больного, то четко выявляются при патогномоничных симптома. Тризм, обусловленный тоническим сокращением жевательных мышц, в результате чего больной не может открыть рот.
Характерны изменения со стороны внутренних органов. В первую неделю характерны тахикардия, гипертензия, громкие тоны сердца. Дыхание поверхностное, учащенное, нарастают застойные изменения в легких за счет сдерживаемого кашля. С 7-8-го дня формируются признаки декомпенсации: глухость сердечных тонов, гипотензия, аритмии; в легких формируются воспалительные и тяжелые застойные изменения. Нарастает дыхательная и сердечная недостаточность, ацидоз и гипоксия, что может привести к параличу сердца или дыхания. Осложнения, конечно, развиваются, но при среднетяжелой форме не носят фатального характера.
При тяжелой форме продромальный период составляет 24-48 часов, после чего быстро развивается весь вышеописанный симптомокомплекс. Тетанические судороги резко выражены, продолжительность их возрастает до 1-5 минут, возникают ежечасно, а то и 3-5 раз в час. Осложнения со стороны легких и сердца развиваются быстро и более тяжелые, чем при среднетяжелой форме. Летальность возрастает за счет асфиксии, развития ателектазов, паралича сердца и дыхания.
При очень тяжелой форме продромальный период от нескольких часов до суток, иногда столбняк развивается молниеносно, без продрома. Сердечная и легочная недостаточность развиваются в течение суток. Тетанические судороги почти постоянные, очень мощные, что нередко приводит к развитию переломов костей и разрывов мышц. Летальность практически составляет 100%.
Клиника восходящей формы столбняка отличается первоначальным поражением периферических мышц конечностей с постепенным расширением зоны возбудимости и судорог, пока не достигает корешков спинного мозга и двигательных центров. После чего формируется клиника типичной нисходящей формы. Необходимо отметить, что продромальный период более длительный, до 2-4 недель, протекает более благоприятно, судорожный синдром выражен не так резко, они редкие, непродолжительные, почти не бывает опистотонуса и поражения дыхательной мускулатуры.
Легкий (местный) столбняк встречается редко, продромальный период длительный, рана успевает зажить. Но внезапно появляются судорожные подергивания (фибрилляция) в области бывшей раны, а затем и тонические судороги с распирающими болями, тетанических судорог не отмечается. Процесс захватывает: обычно один сегмент конечности. Симптомы напоминают миозит, но в отличие от него при столбняке усиливаются судороги и боли при воздействии внешних раздражителей (свет, звук) без прикосновения к месту поражения, чего не бывает при миозите. В неврологической практике может встретиться лицевой паралитический столбняк Розе. Наряду с тризмом на поражённой стороне развивается паралич мышц лица, иногда и глазного яблока, а на противоположной стороне напряжение мышц лица и сужение глазной щели. По сути дела формируется одностороняя сардоническая улыбка. Несколько напоминает проявления неврита лицевого нерва, но для него не характерен тризм и напряжение мышц на противоположной стороне.
Столбняк новорожденных
Заражение новорожденных столбняком происходит в основном при родах вне лечебного учреждения, когда они принимаются людьми, не имеющими медицинского образования, в антисанитарных условиях, а перевязка пуповины производится нестерильными предметами (перерезают грязными ножницами, ножом, а перевязывают обычными необработанными нитками).
Инкубационный период короткий, 3-8 дней, во всех случаях развивается генерализованная тяжелая или очень тяжелая форма. Продромальный Период очень короткий, до 24 часов. Ребенок отказывается сосать грудь из-за тризма и дисфагии, плачет. Вскоре присоединяются мощные тонические и тетанические судороги, которые сопровождаются пронзительным криком, непроизвольным отхождением мочи и кала, тремором нижней губы, подбородка, языка. Тризм может быть не выражен из-за слабости мускулатуры, но обязательным симптомом является блефароспазм (глаза крепко зажмурены). В период судорог часто отмечается ларингоспазм с асфиксией, что чаще всего и служит причиной летального исхода.
Внешний вид ребенка характерный, он цианотичный, все мышцы тела напряжены, головка запрокинута, лицо застывшее, со сморщенным лбом и сжатыми глазами, рот сомкнут, губы растянуты, уголки их опущены, резко очерчены носо-губные складки. Ручки согнуты в локтях и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулаки, ноги согнуты в коленных суставах, перекрещены. Температура тела чаще повышена, но может быть и гипотермия.
Летальность очень высокая - от 80 до 100%, только своевременное и качественное лечение позволяет снизить смертность у детей до 50%. Ригидность держится 2-4 недели и последующая реконвалесценция продолжается 1-2 месяца. Быстрое снижение ригидности мышц является очень неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о нарастающей гипоксии.
Столбняк головного мозга, столбнячная инфекция головного мозга и черепных нервов является формой локализованного столбняка. Наиболее часто последний возникает у детей и может проявляться как хронический средний отит. Наиболее часто данное заболевание встречается в Африке и Индии. В патологический процесс могут вовлекаться все черепные нервы, особенно 7-я пара. Столбняк головного мозга может переходить в генерализованный.
Острая дыхательная недостаточность является наиболее частой причиной смерти. Спазм голосовой щели, а также ригидность и спазм мышц передней брюшной стенки, грудной клетки и диафрагмы приводят к асфиксии. Гипоксемия также может обусловить остановку сердечной деятельности, а глоточный спазм приводит к аспирации орального содержимого, что вызывает в последующем пневмонию, которая способствует развитию гипоксемической смерти.
Как лечится столбняк?
Смертность от столбняка в мире составляет 50 %. 15-60 % у взрослых и 80-90 % у детей, даже при наличии лечения. Наиболее высокая смертность возникает в крайних возрастных группах, а также среди внутривенных наркоманов. Прогноз ухудшается при коротком инкубационном периоде и быстрому прогрессированию симптомов, а также при отсроченном начале лечения. Течение заболевания имеет наклонность быть умеренным в тех случаях, когда нет очевидного фокуса инфекции. Лечение столбняка требует поддержки адекватной вентиляции. Дополнительные лечебные воздействия включают назначение человеческого иммуноглобулина для нейтрализации несвязанного токсина, профилактику дальнейшего образования токсина, седацию, контроль за мышечными спазмами и гипертоничностью, балансом жидкости и интеркуррентнои инфекцией, а также продолжительную поддержку.
Лечение столбняка: основные принципы
Пациент должен пребывать в тихой палате. Все терапевтические воздействия должны соответствовать 3 основным принципам:
Обработка раны
Поскольку загрязненная и мертвая ткань способствует росту С. tetani, необходимо проводить тщательное хирургическое вычищение раны, особенно это касается глубоких колотых ран. Антибиотики не могут служить заменой тщательной хирургической обработки и пассивной иммунизации.
Антитоксин
Эффективность использования человеческого антитоксина зависит от того, какое количество токсина уже связалось с синаптическими мембранами, так как нейтрализовать можно только свободную фракцию токсина. Человеческий иммуноглобулин для взрослых назначается в дозе 3000 ЕД в/м 1 раз. Большой объем может быть разделен и назначен в различные участки тела. Доза иммуноглобулина может варьировать от 1 500 до 10 000 единиц в зависимости от остроты раны. Антитоксин животного происхождения является значительно менее предпочтительным. Последнее объясняется тем, что трудно достичь адекватной концентрации антитоксина в сыворотке пациента, а также риском развития сывороточной болезни. При использовании лошадиной сыворотки доза антитоксина должна составлять 50 000 ЕД внутримышечно или внутривенно. При необходимости можно провести инъекцию иммуноглобулина в участок раны, однако данная инъекция не настолько эффективна, как правильное хирургическое вычищение.
]
Лечение мышечного спазма
Для контроля ригидности и спазмов бензодиазепины являются стандартным назначением. Данные препараты блокируют обратный захват эндогенного тормозного нейротрасмиттера альфа-аминобутировой кислоты (ААБК) на ААБК-рецепторе. Диазепам может помочь в контроле за спазмами, снизить ригидность и привести к желаемой седации. Доза диазепама варьирует и требует тщательного титрования и наблюдения за реакцией пациента. Наиболее острые случаи могут потребовать дозы 10-20 мг внутривенно через каждые 3 часа (не превышать 5 мг/кг). Для профилактики судорог в менее острых случаях заболевания доза диазепама равна 5-10 мг внутрь через каждые 2-4 часа. Доза для младенцев старше 30 дней составляет 1-2 мг внутривенно медленно, с повторными введениями, при необходимости, через 3-4 часа. Маленькие дети получают диазепин в дозе от 0,1-0,8 мг/кг/день до 0,1-0,3 мг/кг через каждые 4-8 часов. Детям старше 5 лет, препарат назначают в дозе 5-10 мг/кг внутривенно через каждые 3-4 часа. Взрослые получают от 5-10 мг внутрь через каждые 4-6 часов до 40 мг в час внутривенно капельно. Несмотря на то что наиболее широкое распространение получил диазепам, водорастворимый мидазолам (доза для взрослых 0,1-0,3 мг/кг/ час в инфузиях; доза для детей - 0,06-0,15 мг/кг/час в инфузиях) более предпочтителен для длительной терапии. Использование мидазолама устраняет риск развития лактоацидоза от пропиленгликоля (растворитель, необходимый для приготовления диазепама и лоразепама). Также при его использовании не происходит кумуляции длительно действующих метаболитов и соответственно комы.
При использовании бензодиазепинов рефлекторные спазмы могут не устраняться. В таком случае для эффективного дыхания может потребоваться нейромышечная блокада. Для достижения последней используют векурония бромид в дозе 0,1 мг/кг внутривенно и другие паралитические препараты и механическую вентиляцию легких. Панкурония бромид также может быть использован, но этот препарат может ухудшить автономную нестабильность. Векурония бромид не оказывает побочного действия на сердечно-сосудистую систему, однако является препаратом короткого действия. Более длительно действующие препараты (например, пипекуроний и рокуроний) также находят применение, однако по данным препаратам не проводилось сравнительных рандомизированных клинических исследований.
Внутриоболочечный баклофен (агонист ААБК рецепторов) эффективен, однако выраженного превосходства перед бензодиазепинами данный препарат не имеет. Его назначают путем продолжительной инфузии. Эффективная доза варьирует 20-2000 мг/день. Вначале дается пробная доза в 50 мг, если ответ при этом неадекватен, через 24 часа назначают 75 мг, если и после этого желаемой реакции нет, еще через 24 часа назначают 100 мг препарата. Лица, не отвечающие на дозу в 100 мг, не могут быть кандидатами на постоянную инфузию препарата. Потенциальными побочными эффектами от введения препарата являются кома и угнетение дыхания, требующее механической вентиляции легких.
Дантролен (загрузочная доза 1-1,5 мг/кг внутривенно, после которой следуют внутривенно инфузии 0,5-1 мг/кг через каждые 4-6 часов в течение менее чем 25 дней) снимает мышечную спастичность. Дантролен, назначаемый перорально, может быть использован как замена инфузии этого препарата в течение 60 дней. Гепатотоксичность и дороговизна ограничивают возможность использования данного препарата.
Морфин может быть назначен через каждые 4-6 часов для контроля автономной дисфункции, особенно кардиоваскулярной. Общая суточная доза составляет 20-180 мг. Блокада бета-адренорецепторов длительно действующими препаратами, такими как пропранолол, не рекомендована. Внезапная сердечная смерть является одной из черт столбняка, а потому назначение бета-блокаторов может увеличить риск ее возникновения. Как бы там ни было, эсмолол, который является блокатором короткого действия, успешно используется. Также используют атропин в высоких дозах; блокада парасимпатической нервной системы значительно снижает потооделение и образование секретов. Имеются сообщения о более низком уровне смертности при использовании клонидина по сравнению с использованием традиционных схем.
Назначение сульфата магния в дозах, при которых достигается концентрация в сыворотке 4-8 мэкв/л (например, 4 г болюсно, после которых следуют 2-3 г/ч) имеет стабилизирующий эффект и элиминирует влияние катехоламиновой стимуляции. Для оценки передозировки смотрят коленный рефлекс. Может страдать дыхательный объем, а потому лечение должно осуществляться в палатах, где существует возможность проведения вентиляторной поддержки.
Назначение пиридоксина (100 мг 1 раз в день) снижает смертность среди младенцев. Более новые препараты, которые могут оказаться полезными, включают натрия вальпроат, который блокирует ААБК-трансферазу, что ингибирует катаболизм ААБК, ингибиторы АПФ, которые угнетают ангиотензин 2 и высвобождение норэпинефрина из нервных окончаний, дексмедетомидин - сильный агонист-альфа-2-адренорецепторов, и аденозин, который устраняет пресинаптическое высвобождение норэпинефрина и антагонизирует инотропное действие катехоламинов. Польза от использования глюкокортикоидов не доказана, и их применение не рекомендовано.
Лечение столбняка: антибиотики
Роль антибиотиков малая, по сравнению с хирургическим вычищением раны и общей поддержкой. Типичные антибиотики включают бензилпенициллин 6 млн. ЕД внутривенно через каждые 6 часов, доксициклин 100 мг внугрь 2 раза в день и метронидазол 500 мг внутрь через каждые 8 часов.
Поддержка
В случаях умеренного или острого заболевания пациент должен быть заинтубирован. Механическая вентиляция легких совершенно необходима в тех случаях, когда требуется проведение нейромышечной блокады для контроля над мышечными спазмами, которые мешают самостоятельному дыханию. Внутривенное питание устраняет риск развития аспирационных осложнений, которые могут возникнуть в результате питания через зонд. Поскольку при столбняке часто развиваются запоры, стул пациента должен поддерживаться мягким. Ректальный зонд может быть полезным для контроля за вздутием кишечника. При развитии острой задержки мочи требуется постановка мочевого катетера. Физиотерапия на область груди, частое поворачивание пациента и форсированный кашель необходимы для профилактики пневмонии. Часто требуется проведение наркотической аналгезии.
Как предотвратить столбняк?
Столбняк предотвращается 4-мя сериями первичных иммунизаций против этого заболевания, после которых следуют бустерные дозы через каждые 10 лет с использованием адсорбированного (для первичной иммунизации) и жидкого (для бустерных инъекций) токсоида, являются более предпочтительным методом профилактики, нежели назначение антитоксина при травме. Противостолбнячный анатоксин может назначаться самостоятельно, в комбинации с дифтерийным токсином (как у детей, так и у взрослых), а также в комбинации с противодифтерийным и противококлюшным компонентами (АКДС). Для поддержания иммунитета взрослые нуждаются в бустерных дозах через каждые 10 лет. Прививка от столбняка у неимунизированных или неадекватно иммунизированных беременных женщин формирует как активный, так и пассивный иммунитет у плода, а потому должна быть назначена. Она проводится при сроке гестации 5-6 месяцев, а бустерная доза вводится в срок гестации 8 месяцев. Пассивный иммунитет развивается при назначении матери токсоида в срок гестации менее 6 месяцев.
После перенесенной травмы противостолбнячная вакцинация зависит от характера повреждения и анамнеза иммунизации. Также может быть назначен противостолбнячный иммуноглобулин. Пациенты, ранее не вакцинированные, получают 2 и 3 дозы токсоида с интервалом в 1 месяц.