Определение болезни. Причины заболевания
Неалкогольная жировая болезнь печени / НАЖБП (стеатоз печении или жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит)
Все эти изменения неуклонно приводят к:
• разрушению клеток печени (неалкогольный стеатогепатит);
• накоплению жировой и формированию фиброзной ткани, что вызывает уже необратимые, структурные (морфологические) изменения паренхимы печени;
• изменению биохимического состава крови;
• в конечном итоге, циррозу.
В большинстве случаев НАЖБП развивается после 30 лет.
Факторами риска данного заболевания являются:
• малоподвижный образ жизни (гиподинамия);
• неправильное питание, переедание;
• длительный приём лекарственных препаратов;
• избыточная масса тела и висцеральное ожирение;
• вредные привычки.
Основными причинам развития НАЖБП являются:
• артериальная гипертензия;
При наличии гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета, регулярном приёме лекарств или в случае присутствия двух состояний из вышеперечисленных вероятность наличия НАЖБП достигает 90 %.
Ожирение определяется по формуле вычисления индекса массы тела (ИМТ): ИМТ = вес (кг) : (рост (м)). Если человек, например, весит 90 кг, а его рост — 167 см, то его ИМТ = 90 : (1,67х1,67) = 32,3. Этот результат говорит об ожирении I степени.
• 16 и менее — выраженный дефицит массы;
• 16-17,9 — недостаточная масса тела;
• 18-24,9 — нормальный вес;
• 25-29,9 — избыточная масса тела (предожирение);
• 30-34,9 — ожирение I степени;
• 35-39,9 — ожирение II степени;
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
У большинства больных данное заболевание на ранних стадиях протекает бессимптомно — в этом и заключается большая опасность.
У 50-75% больных могут появляться симптомы общей (хронической) усталости, снижение работоспособности, недомогание, слабость, тяжесть в области правого подреберья, набор веса, длительное повышение температуры тела без всякой причины, красные точки на коже в области груди и живота. Печень часто увеличена. Возникают расстройства пищеварения, повышенное газообразование, кожный зуд, редко — желтуха, «печёночные знаки».
Патогенез жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
К накоплению холестерина, а именно липидов (жироподобных органических соединений) в печени, приводят, прежде всего, следующие факторы:
• избыточное поступление свободных жирных кислот (FFA) в печень;
• усиленный синтез свободных жирных кислот печени;
• пониженный уровень бета-окисления свободных жирных кислот;
• снижение синтеза или секреции липопротеинов очень высокой плотности.
Таким образом, гепатоциты заполняться жиром, и клетка становиться функционально неактивной, раздувается и увеличивается в размерах. При поражении более миллиона клеток макроскопически печень увеличивается в размерах, в участках жировой инфильтрации ткань печени становиться плотнее, и данные участки печени не выполняют своих функций либо выполняют их с существенными дефектами.
Перекисное окисление липидов в печени приводит к синтезу токсичных промежуточных продуктов, которые могут запускать процесс апоптоза (запрограммированной гибели) клетки, что может вызывать воспалительные процессы в печени и сформировать фиброз.
Продукты перекисного окисления липидов, некрозы гепатоцитов, ФНО и ИЛ-6 активируют стеллатные (Ito) клетки, вызывающие повреждение гепатоцитов и формирование фиброзных изменений.
Классификация и стадии развития жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
В настоящий момент общепринятой классификации НАЖБП не существует, однако ряд авторов выделяет стадии течения заболевания и степени неалкогольного стеатогепатита (НАСГ).
Оценка стеатоза печени и гистологической активности НАЖБП по системе E.M. Brunt:
• I степень (мягкий НАСГ) — стеатоз крупнокапельный, не более 33-66% поражённых гепацитов;
• II степень (умеренный НАСГ) — крупно- и мелкокапельный, от 33% до 66% поражённых гепацитов;
• III степень (тяжелый НАСГ) — крупно- и мелкокапельный, больше 60% поражённых гепацитов.
Также можно условно разделить степени стеатоза, фиброза и некроза по результату теста ФиброМакс — степени выраженности жировой инфильтрации:
• S1 (до 33% жировой инфильтрации);
• S2 ( 33-60% жировой инфильтрации)
• S3 (более 60% жировой инфильтрации)
• F1,F2, F3, цирроз.
Осложнения жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
Наиболее частые осложнения НАЖБП — это гепатит, замещение нормальной паренхиматозной ткани печени фиброзной — функционально нерабочей тканью с формированием в конечном итоге цирроза печени.
К более редкому осложнению, но всё же встречающемуся, можно отнести рак печени — гепатоцеллюлярную карциному. Чаще всего она встречается на этапе цирроза печени и, как правило, ассоциируется с вирусными гепатитами.
Диагностика жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
В диагностике НАЖБП используются лабораторные и инструментальные методы исследования.
В первую очередь оценивается состояние печени на предмет воспалительных изменений, инфекционных, аутоиммунных и генетических заболеваний (в том числе болезней накопления) с помощью общеклинических, биохимических и специальных тестов.
Далее проводится оценка выполняемых печенью функций (метаболическая/обменная, пищеварительная, детоксикационная) по способности выработки определённых белков, характеристикам жиров и углеводов. Детоксикационная функция печени оценивается преимущественно при помощи С13-метацетинового теста и некоторых биохимических тестов.
Кода первые два этапа завершены, исследуется структурное состояние печени при помощи УЗИ, МСКТ, МРТ и эластометрии (FibroScan), при необходимости исследуется морфологическое состояние — биопсия печени.
С помощью эластометрии исследуется эластичность мягких тканей. Злокачественные опухоли отличаются от доброкачетсвенных повышенной плотностью, неэластичностью, они с трудом поддаются компрессии. На мониторе FibroScan более плотные ткани окрашены в голубой и синий цвет, жировая ткань — жёлто-красный, а соединительная ткань — зелёный. Высокая специфичность метода позволяет избежать необоснованных биопсий.
После проведённой диагностики, устанавливается окончательный диагноз и проводится соответствующее лечение.
Лечение жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
В процессе лечения производится:
• коррекция углеводного, жирового (липидного) обмена веществ;
• нормализация процессов окисления в клетке;
• влияние на основные факторы риска;
• снижение массы тела;
• улучшение структуры печени на обратимых стадиях.
После лечения наступает заметное улучшение дезинтоксикационной (защитной), пищеварительной и метаболической функции печени, пациенты теряют в весе, улучшается общее самочувствие, повышается умственная и физическая работоспособность.
• программа «Лайт»;
• программа «Медиум»;
• программа «Премиум»;
• индивидуальная программа лечения — разрабатывается на основании сопутствующих заболеваний, текущего состояния пациента и необходимой интенсивности лечения.
Программы включают в себя предварительное обследование, постановку диагноза и медикаментозное лечение, которое состоит из двух этапов:
• инфузионная терапия с пролонгацией приёма препаратов внутрь, подбор диеты и физической активности;
• сдача контрольных анализов и оценка результатов.
Прогноз. Профилактика
На ранних стадиях заболевания прогноз благоприятный.
Профилактика НАЖБП предполагает правильное питание, активный образ жизни и регулярную календарную диспансеризацию.
К правильному питанию можно отнести включение в свой рацион питания омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, коротких углеводов, ограничение потребления приправ, очень жирной и жаренной пищи. Разнообразие рациона питания также является ключевым моментом полноценного питания. Показано потребление продуктов, богатых растительной клетчаткой.
Для активного образа жизни достаточно ходить пешком от 8 000 до 15 000 шагов в сутки и уделять три часа в неделю физическим упражнениям.
В отношении календарной диспансеризации следует ежегодно выполнять УЗИ органов брюшной полости и оценивать уровень своих печёночных ферментов (АЛТ, АСТ, общий билирубин), особенно при приёме каких-либо лекарственных препаратов на постоянной основе.
Эпидемиология
На текущий момент стеатоз является глобальной проблемой не только в гастроэнтерологической области, но и в интегральной медицине. Данная патология является самой распространенной среди всех поражений печени. По статистическим данным, в России гепатозу подвержены 37% всех жителей, наиболее часто встречается у женщин среднего возраста, в мире диагностируется у каждого 4 человека.
Этиология
Причины, вызывающие НАЖБП, многофакторны и полиэтиологичны. Различают первичную и вторичную патологию.
Среди основных причин рассматривают:
• ожирение;
• гиперлипидемия;
• эндокринологические патологии, а именно сахарный диабет (непосредственно II типа).
Развитию вторичного стеатоза способствуют такие факторы, как:
• длительный прием медикаментозных препаратов с гепатотоксическим потенциалом: нестероидные противовоспалительные средства, метотрексат, глюкокортикостероиды, тетрациклин, амиодарон и др;
• синдром мальабсорбции, который развивается при расширенной резекции тонкого кишечника, наложении илеоеюнального анастомоза или стомы, гастропластики при ожирении и других оперативных вмешательствах ЖКТ;
• быстрое похудание;
• вегетарианство с некорректным употреблением углеводов;
• длительное парентеральное питание с дисбалансом углеводов и жиров;
• абеталипопротеинемия;
• синдром бактериального обсеменения кишечника;
• липодистрофия конечностей;
• радиационное облучение.
Поскольку жировой гепатоз многофакторная патология, причинами ее возникновения могут быть следующие факторы риска:
• женский пол;
• устойчивая гипертензия;
• тромбоцитопения;
• некомпенсированный сахарный диабет первого типа.
Также болезнь может спровоцировать наличие некоторых генетических заболеваний, к примеру, болезнь Вильсона-Коновалова, патология Вебера-Крисчена и др.
Вне зависимости от первопричины болезни при гепатостеатозе присутствует инсулинорезистентность.
Патогенез
Патогенетический процесс жирового гепатоза изучен недостаточно. Клинически принято считать, что патология предшествует развитию неалкогольной жировой болезни печени. Развитие заболевания — собственно накопление липидов, может быть следствием:
• Повышенного поступления в печеночную ткань свободных жирных кислот.
• Резкого уменьшения скорости b-окисления кислот в печеночных митохондриях.
• Увеличения синтеза жирных кислот в гепатомитохондриях.
Вместе с этим, процесс выведения жира из печени затрудняется из-за сниженного синтеза липопротеинов и ликвидации триглицеридов в их составе.
Клинические симптомы
Заболевание на начальной стадии протекает бессимптомно. Первые признаки появляются только после перехода патпроцесса в выраженный фиброз. На данном этапе отмечаются такие симптомы, как:
• значимый дискомфорт в правом подреберье;
• желтушность кожи и склер;
• увеличение печени и селезенки;
• сосудистые звездочки, симптом «печеночных» ладошек;
• дисфункция ЖКТ: регулярная тошнота, эпизоды рвоты и диареи, метеоризм;
• непереносимость острой и жирной пищи;
Когда развивается диффузное поражение органа, к общим симптомам присоединяются тяжелые выраженные проявления:
• разлитые геморрагии;
• стабильная лихорадка;
• гипотензия;
• периодическая потеря сознания;
• асцит.
При развитии таких симптомов показана экстренная госпитализация.
Задайте вопрос специалисту
Наши врачи ответят на любые интересующие вас вопросы
Врач гастроэнтеролог
Задать вопросКлассификация и стадии развития
В российской клинической практике используется рабочая классификация по системе Брюнта, подразделяющая гепатоз в зависимости от степени, активности воспаления, степени фиброза.
По степени стеатоза:
• 0 степень: патпроцесс начался, в паренхиме присутствуют жировые соединения микроскопического размера, но диагностировать заболевание невозможно, поскольку отсутствуют какие-либо симптомы, УЗИ-картина без изменений структуры, биохимический анализ крови в пределах физиологической нормы;
• 1 степень: характеризуется малыми размерами жировых очагов, стеатоз до 33%, скопления перерожденных гепатоцитов определяются визуально на УЗИ, клинические симптомы отсутствуют;
• 2 степень: жировому перерождению подвержены 33–66% гепатоцитов, инфильтрационные очаги многочисленные и отличаются многообразием размеров, также выявляются включения липидов внутри нормальных гепатоцитов. На УЗИ визуализируется неоднородная паренхима, ее размеры увеличены;
• 3 степень: подавляющее большинство клеток замещены липидами. Печень увеличена, наблюдается выраженная дисфункция, инфильтраты объемные и многочисленные, характер кистозный. Клинические проявления ярко выражены.
По степени неалкогольного стеатогепатита:
• I степень:
• II степень:
• III степень:
По течению фиброза:
• 1 степень: очаговый или распространенный фиброз;
• 2 степень:
• 3 степень: мостовидный;
• 4 степень: цирроз печени.
Также выделяют острый и хронический процесс течения гепатоза. Острый развивается стремительно. Ведущим признаком выступает интоксикация, вызванная резким снижением функциональных способностей органа. Клетки печени быстро гибнут, провоцируя иктеричность кожи, гипертермию и рвоту. Лечение острой формы стационарное.
Возможные осложнения патологии
Жировой гепатоз опасен такими осложнениями, как:
• цирроз печени;
• массивные внутренние кровотечения;
• гепатоцеллюлярная карцинома;
• печеночная недостаточность;
• печеночная пре- и кома;
• хронический гепатит.
Все состояния являются жизнеугрожающими, поэтому требуют госпитализации, в большинстве случаев — реанимационного лечения.
Диагностика
Основные диагностические методы направлены на исключение других патологических состояний печени и проводятся в несколько этапов.
Консультативный прием
На приеме врач тщательно собирает анамнез с обязательным вниманием к вопросу употребления алкоголя, поскольку тактика лечения алкогольного и жирового гепатозов различается. Оценивается режим питания пациента и его физическая активность, выясняется вопрос о приеме медикаментозных препаратов, выслушиваются жалобы. Во время осмотра особое внимание уделяется кожным покровам и слизистым оболочкам, где оценивается цвет и наличие высыпаний, определяются размеры печени и селезенки. После осмотра решается вопрос о дальнейшем обследовании.
К.м.н., Заслуженный врач РФ, врач гастроэнтеролог, гепатолог
Стаж
более 31 лет
Лякишева
Римма Владимировна
Врач гастроэнтеролог
Стаж
более 8 лет
Петриченко
Ольга Вадимовна
Лабораторная диагностика
С учетом этиологии заболевания и имеющихся проявлений, назначают следующие исследования:
• анализы крови: кроме клинического минимума и коагулограммы, определяется наличие специфических антител к возбудителям вирусных гепатитов, краснухи, цитомегаловирусу, выявляются маркеры аутоиммунного печеночного повреждения, исследуются гормоны щитовидной железы;
• копрограмма;
• анализ мочи.
При подозрении на наследственные заболевания проводят генетическое тестирование.
Инструментальная диагностика
Основными и наиболее информативными являются следующие обследования:
• УЗИ брюшной полости: дает возможность выявить характерные признаки жирового гепатоза;
• методы визуализации и функциональной оценки: высокоинформативным методом, позволяющим выявить даже небольшие структурные изменения паренхимы, является МРТ печени. Для определения очагового стеатоза назначают КТ или радионуклидное сканирование.
Из инвазивных методов проводят биопсию печени с морфо-гистологическим изучением биоптата. Также диагностическая программа включает 13С-метацетиновый дыхательный тест, целью которого является оценка детоксикационной печеночной функции.
Диагноз жирового гепатоза выставляется по гистологической картине, данных сопутствующих исследований и при отсутствии факта злоупотребления алкоголем.
Лечение
Основным направлением в лечении жирового гепатоза выступает снижение или ликвидация ключевого патогенетического фактора.
Медикаментозная терапия
Основными направлениями являются:
• гиполипидемическая терапия: назначаются липотропные препараты, ликвидирующие жировую инфильтрацию (фолиевая и липоевая кислоты), витамины группы В, эссенциальные фосфолипиды;
• гепатопротектекция: применяются гепатопротекторы для нормализации функциональных способностей печени (урсодезоксихолевая кислота, бетаин, токоферол, таурин и др. Активно проводятся исследования эффективности приема пентоксифиллина в комплексе с блокаторами рецепторов ангиотензина);
• снижение инсулинорезистентности: используются тиазолидиндионы и бигуаниды.
В каждой конкретной ситуации препараты назначаются индивидуально, тщательно подбирается их дозировка и длительность приема. В приоритете препараты последних поколений, обладающих наибольшей эффективностью, пролонгированностью и наименьшими побочными действиями.
Диетотерапия
В ряде случаев именно диета выступает ключевым методом терапии. Лечебное питание предусматривает резкое ограничение животных жиров, а также жирной и острой пищи. Показано потребление белка не менее 100–110 гр/сутки, необходимо адекватное поступление витаминов, микроэлементов. Рекомендуется употреблять фрукты и овощи, обогащенные клетчаткой, в приоритете блюда, приготовленные на пару. Оптимальной для гепатоза является диета №5.
Также рекомендована дозированная физическая нагрузка.
Реабилитация
Реабилитационный процесс требует серьезного подхода и времени. Программа разрабатывается для каждого пациента индивидуально и включает в себя коррекцию рациона и образа жизнедеятельности, направленную на борьбу с избыточной массой. Действия медицинских работников нацелены на максимально возможное повышение качества жизни, а также предотвращение осложнений и прогрессирования заболевания.
Прогноз и профилактика
Профилактические мероприятия заключаются в ведении здорового образа с необходимыми физическими нагрузками, сбалансированное питание и отказ от алкоголя.
Крайне важно следить за своим весом, ИМТ должен быть в пределах 18,5–25. Пациентам с сахарным диабетом важно четко следовать врачебным инструкциям по контролю заболевания, внимательно следить за уровнем сахара и своевременно принимать препараты.
При своевременно начатом лечении прогноз для жизни благоприятный, трудоспособность, как правило, не нарушена, при развитии осложнении существует риск летального исхода.
Заключение
С учетом высокой распространенности жирового гепатоза, активно разрабатываются новые диагностические методы и лечебная тактика. Немедикаментозными методами лечения являются сбалансированная низкокалорийная диета с оптимальным количеством полинасыщенных жиров, а с целью снижения веса — дозированные физнагрузки. Среди лекарственных препаратов лидирующие позиции занимают инсулиновые сенситайзеры, гепатопротекторы и гиполипидемические препараты. При соблюдении всех рекомендаций прогноз относительно благоприятный. В подавляющем большинстве случаев для восстановления здоровья вполне достаточно ликвидировать причины заболевания.
Список использованных литературных источников
• Национальное руководство. Гастроэнтерология. 2021
• Younosi, Tacke, Arese, Shara, Mostafa, Buganesi. Global perspectives on non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis. Hepatology. 2018.Konerman, Jones, Harrison. Pharmacotherapy for NASH: current and emerging. J. Hepatol. 2018
• Практикующее пособие гатроэнтеролога. 2018
• Протоколы лечения заболеваний ЖКТ. 2017
• Дифдиагностика заболеваний печени. Нефедов Б. А., Макалкин Е. С. 2019