Аннотация
себе фибрилляция является фактором, провоцирующим развитие воспаления инициации, поддержании и прогрессировании ФП. Однако, немаловажными представляются данные и о том, что сама по остается не до конца изученным вопрос в миокарде предсердия, что, соответственно, приводит к дальнейшему прогрессированию заболевания по принципу “ФП порождает ФП”. К настоящему моменту или фибрилляция порождает воспаление, которое в дальнейшем о первичности возникновения и взаимосвязи звеньев данного процесса: воспаление порождает фибрилляцию медицины Минздрава РоссииРоссияприводит к прогрессированию заболевания?
Об авторах
ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России
Россия
Москва
Конфликт интересов: нетФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России
Россия
Москва
Конфликт интересов: нетФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет)
Москва
Конфликт интересов: нетФГАОУ ВО Первый терапии № 1, кардиолог.Москва
Россия
Благова Ольга Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской Россия
Москва
Конфликт интересов: нетФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России
through PDGF-A-mediated fibrosis in
pressure-overloaded mouse hearts. J Clin Invest. 2010;120. doi:10.1172/JCI39942.
Конфликт интересов: нетСписок литературы
Liao C-H, Akazawa H, Tamagawa M, et al. Cardiac mast cells cause atrial fibrillation Atrial Fibrillation Referred for Coronary Angiogram. PLoS One. 2013;8:71675. doi:10.1371/journal.pone.0071675.
Lu T-F, Lin T-M, Tsao Y-J, et al. Plasma Asymmetric Dimethylarginine and Adverse Events in Patients with Local Predisposing Factor for Thrombogenesis in
Fukuchi M, Watanabe J, Kumagai K, et al. Increased von Willebrand Factor in the Endocardium as a импульсы формируются и распространяются с высокой Overloaded Human Atrial Appendage. JACC. 2001;5:1436-42. doi:10.1016/S0735-109701125-1.
Что такое фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий (ФП) - разновидность аритмии сердца, при которой электрические адекватную гемодинамику (кровообращение).В норме электрический частотой и неупорядоченно. В результате сердце не может полноценно сокращаться и обеспечивать на все сердце. При фибрилляции предсердий
возникают патологические дополнительные импульс формируется в одной точке миокарда и затем распространяется сокращаться с такой частотой, их стенки совершают очаги, в результате чего количество импульсов превышает 300 уд/мин. Предсердия не способны в достаточном объеме и с достаточной неравномерные колебательные движения. Часть импульсов переходит на миокард желудочков, стимулируя их сокращения. В отличие от предсердий, желудочки сокращаются полноценно, но не ритмично. Сердце, работая таким образом, не прокачивает кровь возникает на фоне уже имеющихся заболеваний силой, поэтому все органы испытывают кислородное голодание.
Причины возникновения
Фибрилляция предсердий часто своевременно лечить ишемию сердца, гипертоническую болезнь, клапанные пороки, заболевания легких, ожирение, гипертиреоидизм и другие сердца и других органов. Поэтому, чтобы снизить риск < 100 уд./минуту в покое; препараты первой линии возникновения аритмии, необходимо профилактировать и – курение, злоупотребление алкоголем, чрезмерное употребление кофеина (кофе, энергетические и тонизирующие
патологии.Не стоит забывать о факторах риска обнаружиться случайно при обследовании или при
Симптомы фибрилляции предсердий
напитки).Иногда патология протекает бессимптомно и может • ощущением сердцебиения и перебоев в работе возникновении осложнений. В остальных случаях заболевание проявляется в
виде:• одышки;• дискомфорта за грудиной;
сердца;• головокружения из-за недостаточного обеспечения
органов кислородом;
заболеванием. Она развивается на
фоне морфологических изменений
Диагностика
• отеков.Зачастую фибрилляция предсердий не является самостоятельным определения причин ее возникновения.сердца или системных патологий. Диагностика проводится для выявления аритмии и осматривает пациента: выслушивает сердце, прощупывает и высчитывает
пульс. Затем назначает инструментальные Обследование начинается с опроса: жалобы, симптомы, сопутствующие заболевания, хронические и наследственные заболевания. После этого врач • холтер-мониторинг;• ЭКГ с дозированной исследования и лабораторные
анализы:
• ЭКГ;
• лабораторные анализы (липидный спектр, уровень глюкозы, показатели функции печени и почек, гормоны щитовидной железы, свертываемость крови).
физической нагрузкой;
• ЭХО-КГ;
• чреспищеводная ЭХО-КГ;заболевания, которое стало причиной
Профилактика фибрилляции предсердий
развития аритмии. Необходимо посещать кардиолога Профилактика направлена на предотвращение появления патологий и устранение основного прием самостоятельно.Дополнительные меры, которые помогут предотвратить и проходить профилактические осмотры. Своевременно и дозированно принимать препараты, назначенные лечащим врачом, не отменять их
• правильное сбалансированное питание (исключить сладкое, жирное, жареное, употреблять овощи и
развитие патологии:• отказ от курения
и употребления алкоголя;• спокойная психоэмоциональная обстановка;Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний полезна
т.д.);• умеренная физическая активность
(пешие прогулки, зарядка, лечебная физкультура);
проверяйте работу вашего сердца. Чтобы не тратить сокращений (обычно < 100 уд/минуту в покое).и для здоровых людей. Раз в год проходите диспансеризацию и в нашем центре ФНКЦ ФМБА.время на очереди в поликлинике, приглашаем вас пройти комплексное обследование сердца
Лечение фибрилляции предсердий
заболевания и предотвращение инсульта. В нашем кардиологическом Основная цель лечения – улучшение качества жизни пациента, создание стойкой ремиссии от сложности течения заболевания и осложнений, вызванных им.центре для лечения фибрилляций предсердий используют несколько тактик. Выбор терапии зависит
нашего центра, где он будет находиться под постоянным Пациенту может быть предложено медикаментозное лечение в терапевтическом отделении результатов анализов и проведенных исследований.наблюдением специалистов и мед.работников. Все назначения делает врач-кардиолог после получения
медикаментозных препаратов в сочетании с одним Однако доказано, что самый эффективный способ достижение цели лечения - это комбинированный подход. Он включает назначение вен - безопасный, эффективный и простой метод лечения. Точечное воздействие холодом
из видов хирургического лечения:• криобаллонная абляция лёгочных левого предсердия - щадящая внутрисосудистая операция путем установки окклюдера
(жидким азотом) на поврежденные участки сердца;• эндоваскулярная окклюзия ушка в нескольких учреждениях России, в их числе в сердце. Позволяет предотвратить одно из грозных осложнений - инсульт. Уникальная операция, которую делают всего повторного возбуждения в
предсердиях. Тем не менее ФНКЦ ФМБА;Фибрилляция предсердий обусловлена множественными волнами хаотического в венозных структурах, смежных с предсердиями (обычно легочные вены), которые ответственны за во многих случаях играет роль запускающий эктопический фокусный очаг нерегулярный желудочковый ритм, который, как правило, находится в диапазоне тахикардии.возникновение и, возможно, поддержание фибрилляции предсердий. При фибрилляции предсердий предсердия не сокращаются, АВ-соединение бомбардируется множеством электрических импульсов, проведение которых обусловливает
на фоне уже имеющихся заболеваний сердца.80 лет страдают ФП. Мерцательная аритмия обычно возникает у пациентов
Осложнения фибрилляции предсердий
ревматической патологией клапанов сердца, механическим искусственным клапаном выше у пациентов старшего возраста и у пациентов с также приводить к некрозу других органов сердца, гипертиреозом, гипертензией, диабетом, систолической дисфункцией левого желудочка или предшествующими тромбоэмболическими событиями. Системные эмболии могут пограничный или сниженный
сердечный выброс. В таких случаях (сердце, почки, желудочно-кишечный тракт, глаза) или конечностей.140 ударов/минуту) или когда у пациентов исходно имеется сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки может развиться сердечная недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков Менее распространенные причины
Этиология фибрилляции предсердий
мерцательной аритмии включают:и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения
Наиболее частыми причинами фибриляции предсердий явялются:
и проходит самостоятельно Пароксизмальная фибрилляция предсердий Идиопатическая первичная фибрилляция предсердий─ это предсердная фибрилляция
Классификация мерцательной аритмии
без установленной причины предсердий 1 недели.или в результате представляет собой фибрилляцию предсердий, которая обычно длится Персистирующая форма фибрилляции Постоянная фибрилляция предсердий Продолжительная персистирующая форма
вмешательства до восстановления нормального синусового ритма. Случаи могут повторяться.
синусового ритма все-таки существует.принято решение не не может быть фибрилляции предсердий 1
года, однако возможность восстановления также пациенты, для которых было ритма, а кардиоверсия менее пытаться преобразовать ритм преобразована в синусовый ритм (под определение попадают спонтанного восстановления синусового рефрактерности предсердий и эффективна вследствие ремоделирования в синусовый). Чем дольше существует фибрилляция предсердий, тем меньше вероятность связаны с укорочением все изменения вместе).могут также включать предсердий (изменения элекрофизиологии предсердий, вызванные быстрым предсердным ритмом, которые в основном в предсердии или клетке или симптомы Фибрилляция предсердий нередко увеличение пространственной дисперсии предсердной рефрактерности, замедленную скорость проведения
Симптомы и признаки фибрилляции предсердий
сердцебиение, дискомфорт в грудной острого инсульта или сердечной недостаточности (слабость, головокружение, одышка), особенно, когда частота сокращений бессимптомна, но у многих пациентов возникают учащённое быть по типу югулярного венозного пульса. Дефицит пульса (частота верхушечных толчков повреждения других органов желудочков очень высока (140–160 уд/минуту). Также симптомы могут потерей a волн для удара, идущего сразу же
быстрее, чем частота пульса, пальпируемого на запястье) может появиться из-за того, что ударного объёма вследствие системных эмболий.Пульс нерегулярный с волны периферического давления железыза предыдущим ударом.левого желудочка бывает недостаточно для образования • Функциональные тесты щитовидной
Диагностика фибрилляции предсердий
Другие нерегулярные ритмы
Диагноз фибрилляции предсердий
• Электрокардиография (ЭКГ)• Эхокардиография
Фибрилляция предсердий ). Признаки включают:трепетания, которые иногда могут могут напоминать фибрилляцию устанавливается с помощью
Фибрилляция предсердий
ЭКГ (см. рисунок Фибрилляция предсердий P-зубцов или волн выглядеть как f быть более заметны предсердий на ЭКГ, но могут быть распознаны наличием дискретных электрические помехи могут экстрасистолы или желудочковую волны, но основной ритм при помощи вагусных проб. Тремор мышц или обусловливает феномен, который имитирует желудочковые значимую роль в
тахикардию (феномен Ашмана). Данный феномен обычно остается регулярным.с помощью антиаритмических На основании данных, имеющихся в литературе, очевидно, что воспаление играет возникает, когда короткий RR-интервал следует за медикаментов или кардиоверсии постоянным током сопряжено с повышенным риском тромбоэмболических осложнений. Когда пациенту с фибрилляцией предсердий, не получавшему антикоагулянтную терапию, требуется проведение кардиоверсии, необходимо принять дополнительные
меры. Если кардиоверсия необходима для нормализации гемодинамики, она выполняется, и прием антикоагулянтов начинается (как только возможно) и продолжается в течение по крайней мере 4 недель. Если начало текущего эпизода фибрилляции предсердий ясно в течение 48 часов, кардиоверсия может продолжаться без предварительной или последующей антикоагуляции у мужчин с баллом
Лечение фибрилляции предсердий
CHA2DS2-VASc 0 и у женщин с баллом CHA2DS2-VASc 1 (класс рекомендации IIb).Если начало текущей фибрилляции предсердий не удается распознать в течение 48 часов, больной должен принимать антикоагулянты в течение 3 недель до и по меньшей мере 4 недели
Контроль частоты желудочковых сокращений
после кардиоверсии, независимо от предполагаемого риска тромбоэмболии для пациента (рекомендации класса I). Кроме того, когда начинается терапия антикоагулянтами, выполняется транспищеводная эхокардиографии (ТПЭ), и, если в левом предсердии или ушке левого предсердия нет
с высоким риском кровотечения, которые не должны получать антикоагулянты.Таблица• Фибрилляция предсердий – нерегулярный предсердный ритм, который может быть эпизодическим или продолжительным; могут иметь место пароксизмы тахикардии.• Пациентам следует выполнить электрокардиографию, эхокардиографию и провести исследования функции щитовидной железы.• Частота сердечных сокращений обычно поддерживается на дополнительный путь, предрасполагая к возможной фибрилляции желудочков.
Бета-блокаторы (например, метопролол, эсмолол) предпочтительны, если предполагается избыток катехоламинов (например, при заболеваниях щитовидной железы, в случаях провокации физической нагрузкой).
Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем) также эффективны. Дигоксин наименее эффективен, но может применяться при наличии сердечной недостаточности Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения . Эти препараты могут быть использованы перорально в течение длительного периода контроля частоты сердечных сокращений.
• Пациенты с фибрилляцией предсердий и искусственным клапаном (-ами) получают терапию варфарином.• Пациенты с фибрилляцией
Здравый смысл и предостережения
предсердий и выраженным митральным стенозом получают терапию варфарином. |
Для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые подлежат лечению пероральными антикоагулянтами, рекомендация класса I дана для варфарина с целевым международным нормализованным соотношением (МНО) от 2,0 до 3,0, апиксабана, дабигатрана, эдоксабана и ривароксабана. Для пациентов, являющихся кандидатами на
антикоагулянтную терапию антикоагулянтами-антагонистами витамина К, такими как варфарин, или антикоагулянтами, которые не являются антагонистами витамина К, такими как апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан, предпочтительны антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К (класс рекомендаций I).Ушко левого предсердия может быть лигировано хирургическим путем или закрыто при помощи транскатетерных устройств, когда антикоагулянтная терапия абсолютно противопоказана.Риск кровотечения у отдельного больного может быть оценен любым
из ряда прогностических инструментов, из которых наиболее часто используется HAS-BLED (см. таблицу Шкала HAS-Bled для прогнозирования риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий Шкала HAS-Bled для прогнозирования риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий ). Шкала HAS-BLED является лучшим критерием для определения, изменения и уменьшения риска кровотечения, чем выявление больных Для острых пароксизмов
с быстрым ритмом (140–160 ударов в минуту) применяют внутривенно препараты, блокирующие АВ-узел (информацию о дозах см. в таблице Антиаритмические препараты Антиаритмические препараты (классификация Vaughan Williams) ). ВНИМАНИЕ: Препараты, замедляющие АВ-проведение, не следует применять у пациентов с WPW-синдромом, когда проведение идет по дополнительному пути (отражается в наличии широких комплексов QRS); данные препараты повышают частоту проведения через проявления болезни (подход "таблетка в кармане"). Этот подход может применяться у пациентов без дисфункции синусового и AВ узлов, блокады ножек пучка Гиса, удлинения интервала QT, синдрома Бругада или структурных заболеваний сердца. Опасностью такого подхода (оценивается в 1%) является возможность преобразования фибрилляции предсердий в трепетание предсердий с проведением 1:1 с частотой 200–240 ударов в минуту. При этом потенциальном осложнении частота может быть уменьшена при совместном применении препаратов, подавляющих АВ-проведение (бета-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов).
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) и блокаторы альдостерона Фибрилляция предсердий также длинным RR-интервалом; более длинный интервал удлиняет рефрактерный период инфрагисиальной системы проведения и последующие комплекс(ы) QRS проводятся аберрантно, обычно с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса.Эхокардиография применяется для оценки структурных изменений
Процедура абляции при фибрилляции предсердий
сердца (увеличение левого предсердия, изменения движения стенок ЛЖ, предполагающее наличие ишемии, патология клапанов, кардиомиопатия) и для определения дополнительного риска тромбоэмболических осложнений (замедление кровотока в предсердиях или тромб, бляшки в аорте). Предсердные тромбы чаще образуются в ушках предсердий, которые наилучшим образом видны при чреспищеводной эхокардиографии.Если подозревается серьезное основное заболевание, пациентам с впервые возникшей фибрилляцией предсердий может понадобиться госпитализация. Пациенты с рецидивирующими эпизодами не нуждаются в госпитализации, если только другие симптомы не предполагают ее необходимость. Как только причины
фибрилляции предсердий установлены, лечение фокусируется на контроле желудочковых сокращений, контроле ритма и профилактике тромбоэмболий.У пациентов с фибрилляцией предсердий любой длительности для контроля симптомов и предотвращения тахикардия-индуцируемой кардиомиопатии требуется контроль частоты сердечных эффективными. ФП, индуцируемую физической нагрузкой, лучше предотвращать с помощью бета-блокаторов.Для некоторых пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, которые могут определять начало пароксизма по симптомам, некоторые врачи рекомендуют однократный прием нагрузочной
дозы флекаинида (300 мг для пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях – 200 мг) или пропафенона (600 мг для пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях - 450 мг), что позволяет пациенту самостоятельно реагировать на
Профилактика тромбоэмболий
важной целью при лечении пациентов с фибрилляцией предсердий. Для проведения тромбоэмболической терапии современные рекомендации Американской ассоциации сердца/Американского колледжа кардиологии/Общества сердечного ритма рекомендуют использовать показатели шкалы CHA2DS2-VASc Cтепень CHA2DS2-Vasc , а также учитывать специфические кардиологические факторы.При длительном лечении
у некоторых пациентов с фибрилляцией предсердий предпринимаются долгосрочные меры по предотвращению тромбоэмболии, в зависимости от оценки риска инсульта по сравнению с риском кровотечения (например, в соответствии с и по методу ).Преодоление фибрилляции предсердий
Когда бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и дигоксин (в монотерапии или в комбинации) не эффективны, возможно применение амиодарона.• При фибрилляции предсердий следует назначать антикоагулянты, когда это возможно, до восстановления синусового ритма.Синхронизированная кардиоверсия 5 см), имеет место низкая скорость кровотока в ушке предсердия или при известной структурной патологии сердца.Препараты для восстановления синусового ритма во время фибрилляции предсердий включают классы антиаритмиков у пациентов < 60 лет.Ia (прокаинамид, хинидин, дизопирамид), Ic (флекаинид, пропафенон) и III (амиодарон, дофетилид, дронедарон, ибутилид, соталол, вернакалант) (см. таблицу Антиаритмические препараты Антиаритмические препараты (классификация Vaughan Williams) ). Эффективность данных препаратов около 50–60%, но побочные эффекты различны. Вышеуказанные препараты не
следует использовать, пока скорость ЧСС контролируется с помощью бета-блокаторов или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов.Эти купирующие препараты, предназначенные для приема перорально, также могут применяться для длительного поддержания синусового ритма (с или без предшествующей кардиоверсии). Выбор зависит от переносимости пациентом. Кроме того, при пароксизмальной ФП, которая возникает практически только в покое в течение сна, когда повышен вагусный тонус, препараты с ваголитическим эффектом (например, дизопирамид) могут быть особенно кандидатов (например, молодых пациентов, у которых нет значительных структурных заболеваний сердца, пациентов без других сопутствующих заболеваний, таких как лекарственно-устойчивая ФП, или пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка и сердечной
недостаточностью).
В настоящее время проводятся рандомизированные клинические испытания, направленные на необходимость постоянной длительной пероральной антикоагуляции после очевидно
успешной процедуры абляции.Предотвращение тромбоэмболии является митральным стенозом, искусственным клапаном сердца и неклапанной фибрилляцией предсердий с оценкой по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2 у мужчин и ≥ 3 у женщин (класс рекомендации I) и может быть рекомендована для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и показателями CHA2DS2-VASc ≥ 1 у мужчин и ≥ 2 у женщин (класс рекомендации IIb).• Не рекомендуется проводить
антитромботическую терапию пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий и показателями по шкале CHA2DS2-VASc, равными 0 у мужчин и 1 у женщин (класс рекомендаций IIa).могут замедлять фиброз
миокарда, который является субстратом фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной
недостаточностью, но роль этих препаратов в рутинном лечении фибрилляции предсердий до сих пор
не определена.Пациентам с неэффективной или невозможной терапией для контроля ЧСС может быть проведена абляция Абляция при сердечной аритмии Прочитайте дополнительные сведения АВ-узла с целью < 1 недели
достижения полной АВ-блокады; в таком случае необходима имплантация постоянного кардиостимулятора Электрокардиостимуляторы Прочитайте дополнительные сведения . Абляция только одного АВ-пути (модификация АВ-узла) снижает число предсердных импульсов, достигающих желудочков, и не требует
имплантации кардиостимулятора, однако данная процедура считается менее эффективной и в настоящее время используется редко.Процедура абляции, при которых осуществляется изоляция легочных вен от левого предсердия, может предотвращать фибрилляцию предсердий, не вызывая АВ-блокады. В сравнении с другими процедурами абляции, изоляция ЛВ имеет более низкую эффективность (60–80%) и более высокую частоту осложнений (1–5%). Соответственно, эта процедура часто предназначена для более подходящих для нее тромба, может быть выполнена кардиоверсия c последующей терапией антикоагулянтами в
течение не менее
Основные положения
4 недель (рекомендации класса IIa).ТаблицаРекомендации относительно антитромботической
терапии при фибрилляции предсердий отличаются в разных регионах. Последнее Руководство в США рекомендует следующее:
• Длительная пероральная антикоагулянтная терапия рекомендуется для пациентов с ревматическим включают бета-блокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем).
• Антикоагулянтная терапия обычно необходима до проведения кардиоверсии.
• Длительное применение антикоагулянтной терапии для предотвращения возникновения инсульта необходимо у пациентов с факторами риска тромбоэмболических осложнений.
Вид