На сегодняшний день заболевания печени широко распространены среди населения приоритетности выбора конкретного сохраняющимся ростом вирусных, токсических, лекарственных, аутоиммунных воздействий на орган и, что особенно актуально в последнее время, метаболических расстройств на фоне ожирения и Земли. Данный факт обусловлен
В своей клинической практике врач-терапевт часто соприкасается с проблемой поражения печени у пациента сахарного диабета [1, 2].основной патологии, так и в качестве сопутствующего заболевания. При этом у больного может не быть специфических жалоб как в рамках диагностируется случайно при выявлении гепатомегалии и/или изменений биохимических печеночных проб.
Нередко, еще на этапе и болезнь печени печени, таким пациентам назначаются гепатотропные препараты, часто называемые гепатопротекторами, выбор которых осуществляется, как правило, эмпирически или, в лучшем случае, с учетом синдромального подхода.
В клинической практике нозологической диагностики заболевания гепатопротекторы используются:
• при различных заболеваниях печени, в т. ч. ее экзогенных поражениях (лекарственных, алкогольных и пр.);
в большинстве случаев органов, осложненной повреждением печени;
• как метод «медикаментозного прикрытия» при применении лекарственных препаратов, вызывающих поражение печени (некоторые антибиотики, парацетамол, индометацин, статины, противоопухолевые и противотуберкулезные • при патологии внутренних
Механизмы действия гепатопротекторов хотя отличаются большим разнообразием, однако могут быть сведены к нескольким препараты и др.).и клинических эффектов (табл. 1).
Заметим, что единой общепринятой классификации гепатопротекторов на ключевым, определяющим развитие фармакологических существует. Наиболее часто их разделяют в зависимости от происхождения, состава и механизма действия. С. В. Оковитым была предложена сегодняшний день не препараты, для которых гепатотропное действие является основным, преобладающим или имеющим самостоятельное клиническое значение (рис. 1) [3, 4].
классификация гепатопротекторов, в нее вошли группы в клинической практике крайне широко, поэтому ниже будет дана характеристика только наиболее часто используемых Применение препаратов этой
1. Препараты растительного происхождения
1.1. Препараты, содержащие извлечения из расторопши (Легалон, Силимар, Карсил, Гепабене), в качестве действующего вещества имеют флавоноид из них.трех основных изомерных соединений: силибинина, силикристина и силидианина. Силибинин является основным компонентом не только по содержанию, но и по силимарин, представляющий собой смесь отличаются по накоплению основных биологически активных веществ в зависимости от условий произрастания клиническому действию. Учитывая, что семена расторопши одной из хеморас (силибининовой или силидианиновой) , в клинике целесообразно применять только стандартизированные по силибинину препараты.
и принадлежности к силибинину проводились с использованием его лекарственной формы для внутривенного введения (дигидросукцината натриевая соль). Наиболее изучен данный Основные КИ по лечении хронического вирусного гепатита С (ХГС) у пациентов, не ответивших на стандартную терапию интерфероном/рибавирином. В этом случае он оказывал антицитолитический контролем (109 пациентов) наблюдалось у 13% и 25% человек соответственно (р < 0,002). Эти эффекты связаны препарат был при позволял снизить вирусную нагрузку . Однако, учитывая появление новых средств для безинтерфероновой терапии ХГС, перспективы применения препарата эффект и иногда
сомнительны.При алкогольном и неалкогольном циррозе печени (ЦП) в одном исследовании по этому направлению лекарственного средства также продемонстрировало увеличение выживаемости , тогда как в другом этот показатель внутривенное введение этого
значимости .Пероральные формы силибинина изучались при алкогольной контрольной группой (100 человек) составило 28% и 40% соответственно (р < 0,002), а возникновение ГЦК жировой болезни печени не достиг статистической на смертность, гистологическую картину и лабораторные тесты получено не было [9, 10]. При неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП) применение препарата в (АЖБП), однако значимого влияния фосфолипидами (ЭФЛ) и токоферолом (ВитЕ) позволило достичь уменьшения цитолиза, нормализации индекса НОМА, уменьшения выраженности стеатоза
печени (по данным ультразвукового исследования (УЗИ)) .комбинации с эссенциальными возможностях применения силибинина при различной патологии печени можно будет
сделать после проведения Вероятно, окончательное суждение о 1.2. Препараты, содержащие извлечения из солодки (Фосфоглив), продемонстрировали в различных КИ антифибротическую, противовоспалительную и антистеатозную активность, в первую очередь, благодаря содержанию в
дополнительных КИ.(ГК).При ХГС как внутривенное применение, так и комбинированное внутривенное и пероральное них глицирризиновой кислоты добиться более выраженного снижения индекса гистологической активности у пациентов со 2-м и 3-м генотипом ХГС применение ГК позволяло положительной динамике биохимических и гистологических параметров без влияния на вирусную нагрузку [12, 13]. Эти данные позволили при более быстрой национальные рекомендации по лечению ХГС в качестве адъювантного средства для пациентов, не ответивших на включить Фосфоглив в популяции, свидетельствуют, что длительное применение глицирризината способствовало снижению вероятности развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у пациентов с стандартную терапию интерфероном/рибавирином . Исследования, проведенные в азиатской
на лечение интерферонами .Недавно получены данные по эффективности последовательного ХГС, особенно не отвечающих НЖБП и АЖБП. При НЖБП 12-недельное применение Фосфоглива позволило достичь антицитолитического эффекта и снижения индекса NAFLD fibrosis (в/в, затем перорально) применения глицирризин-содержащих препаратов при АЖБП использование препарата в течение не менее 24 недель приводило к снижению score . У больных с активности и фиброза
в печени (ФП), а также поддержанию абстиненции [17, 18].1.3. Препараты, содержащие извлечения из уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови, уменьшению индекса гистологической клинической практике как
гепатотропные препараты с плейотропными эффектами.Анализ применения препаратов других растений (экстракт листьев артишока, Лив.52 и др.), широко применяются в пациентов с различной патологией печени и желчевыводящих путей свидетельствует об их эффективности этой группы у суррогатные точки терапии), в первую очередь при наличии сопутствующей моторной дискинезии желчевыводящих путей. Это обусловлено тем, что для многих (по влиянию на сочетание свойств холагога (увеличение продукции желчи), холеретика (повышение текучести желчи) и холекинетика (стимулирует сократимость желчевыводящих путей). При АЖБП и НЖБП, а также при растительных препаратов характерно
продемонстрировали высокой эффективности [19, 20].Экстракт листьев артишока (Хофитол) обладает дополнительным детоксицирующим ЦП препараты не
и может назначаться в период беременности.2. Препараты животного происхождения (Гепатосан, Прогепар) в настоящее время и диуретическим действием препараты, из-за ограниченного числа КИ, позволяющих оценить их клиническую эффективность. По данным небольших исследований, Гепатосан способен ограничивать используются значительно реже, чем другие гепатотропные печени . Прогепар при НЖБП (60 дней лечения) может несколько уменьшать выраженность цитолиза и холестаза, повышать качество жизни
цитолиз, усиливать протеинсинтетическую способность печени .3. Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ) (Эссенциале Н, Эссливер, Резалют Про) являются одной из наиболее часто назначаемых и уменьшать размеры гепатопротекторов. Несмотря на то, что по ЭФЛ проведено огромное число КИ, различия в дизайне их проведения и в России групп позволяют сделать однозначный
вывод об их эффективности.ЭФЛ обладают преимущественно качестве исследований не эффективного применения является использование адекватно высоких доз (1,8 г/сут перорально или 1,0 г/сут в/в) при достаточной длительности антицитолитическим действием. Обязательным условием их Эссенциале Н содержит дезоксихолевую кислоту как солюбилизатор (115 мг/5 мл), поэтому парентеральное применение препарата больше 2–4 недель нежелательно. В некоторых исследованиях курсов лечения [23, 24]. Следует помнить, что внутривенная форма парентеральных форм данных гепатопротекторов на синдром холестаза. В связи с этим авторами рекомендуется
показано негативное влияние применению ЭФЛ.Обнадеживающие данные по применению ЭФЛ получены при НЖБП. Показано, что прием препарата взвешенное отношение к в течение 48 недель дает удовлетворительный клинический ответ у 81% пациентов, способствует снижению цитолиза, выраженности стеатоза и в дозе 1,8 г/сут 24 недели, затем 900 мг
приводит к рецидиву заболевания [24, 25].Клинические исследования ЭФЛ при АЖБП с фиброза у 29,2% больных. Однако прекращение лечения влияния на процессы фиброзирования в печени, хотя благоприятное влияние на уровни трансаминаз
и билирубина сохранялось длительным приемом (2 года) не показали их 4. Препараты с преимущественным детоксицирующим действием не являются классическими гепатопротекторами, но обладают способностью уменьшать токсемию, связанную с ПКН, за счет снижения
[26, 27].утилизации эндогенных токсикантов.4.1. Препараты с прямым детоксицирующим действием (Орнитин-аспартат, Глутамин-аргинин) усиливают метаболизм аммиака в печени и образования или увеличения тем самым уменьшают проявления печеночной энцефалопатии (ПЭ). Эффективность различных лекарственных форм орнитин-аспартата при ПЭ головном мозге и состояния больного и составляет от 40% при тяжелой энцефалопатии до 70–90% при легкой . Собственно гепатопротекторное действие препарата (антицитолитический и антихолестатический зависит от тяжести
печени) уступает по выраженности (р < 0,005), что является проявлением детоксикационному эффекту.4.2. Препараты с непрямым детоксицирующим действием уменьшают эффекты, нормализация белковосинтетической функции
(лактулоза, лактитол), активируют образование метаболитов, оказывающих детоксицирующее действие (адеметионин, Ремаксол) или ускоряют метаболизм токсикантов (метадоксин, фенобарбитал).Лактулоза и лактитол, оказывая гипоаммониемическое действие образование эндогенных токсинов образования аммиака кишечными бактериями, нашли свое применение у больных с ПЭ. При их использовании за счет подавления в крови достигает 25–50%, что сопровождается уменьшением
выраженности ПЭ, улучшением психического состояния и нормализацией электроэнцефалограммы снижение концентрации аммиака Адеметионин (SAM) также является одним из наиболее часто применяемых гепатопротекторов, благодаря наличию у него детоксицирующего, антихолестатического, умеренного холеретического (холагога) и антидепрессивного действия. По антихолестатическому и примерно у 60–70% больных.уступает урсодезоксихолевой кислоте
(УДХК), хотя может уменьшать зуд с такой же эффективностью, как и УДХК.антицитолитическому эффекту препарат применение препарата одобрено при ХГС в качестве препарата с антидепрессивным действием при В нашей стране
как средство базисной терапии при лекарственных поражениях печени.Наибольшую эффективность адеметионин комбинированной интерферон/рибавириновой терапии. Кроме того, он представляет интерес ЦП (класс А-В по классификации Чайлда-Пью), позволив добиться снижения комбинированного показателя по смертности и частоте продемонстрировал при алкогольном
2 года (16% vs 30%) . При НЖБП эффективность препарата оказалась не так высока, как ожидалось [30–33, 55].Ремаксол — инфузионный гепатотропный препарат, сочетающий свойства сукцинатсодержащего трансплантации печени за и сбалансированного полиионного раствора (в состав которого дополнительно введены метионин, инозин и никотинамид). Наиболее заметное действие он оказывает на корректора митохондриальной дисфункции и холестаза, что позволяет его использовать в качестве универсального гепатотропного препарата при различных поражениях проявления токсемии, а также цитолиза лечебных, так и в лечебно-профилактических схемах. Его эффективность установлена при ХГС, лекарственных (противотуберкулезными агентами) и токсических (этанолом) поражениях печени [34, 35]. Подобно экзогенно вводимому
SAM, Ремаксол обладает мягким печени как в эффектом.Метадоксин (Метадоксил) обладает направленным спектром действия, оказывая эффект при алкогольных поражениях печени антидепрессивным и антиастеническим метаболизма и выведения продуктов распада алкоголя. При АЖБП применение метадоксина (перорально 1500 мг/сут) приводило к небольшому, но достоверному антицитолитическому и антихолестатическому эффектам, уменьшению выраженности жировой
за счет ускорения показал при лечении алкогольных гепатитов .Фенобарбитал используется преимущественно при функциональных гипербилирубинемиях
инфильтрации печени (по данным УЗИ) . Обнадеживающие результаты метадоксин ферментов микросомального окисления в печени.5. Препараты желчных кислот (урсодезоксихолевая кислота (УДХК), обетихолевая кислота) в настоящее время в качестве индуктора группу гепатопротекторов, благодаря их широкому спектру действия и наличию важных плейотропных эффектов. У этих препаратов выделены в отдельную препаратом, показавшим эффективность при тяжелых холестатических заболеваниях печени (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит) [38, 39]. В собственных исследованиях мы использовали препарат
описаны цитопротективное, антиапоптотическое, антихолестатическое, холеретическое, антифибротическое, иммуномодулирующее, литолитическое действие. УДХК является единственным препарат УДХК с биэквивалентностью, адекватной оригинальному препарату.При НЖБП применение УДХК (а) снижает выраженность цитолиза Урдокса, представляющий собой качественный (по данным гистологического исследования в некоторых КИ). При этом достичь такого результата удалось и холестаза, уменьшает степень стеатоза исследованиях, что не позволяет однозначно рекомендовать препарат при этой патологии . УДХК (Урдокса) также рекомендуется в не во всех при профилактике и
лечении поражений печени на фоне терапии статинами .качестве терапии сопровождения на селективный агонист фарнезоидных (FXR) рецепторов с антихолестатическими и гепатопротективными свойствами — обетихолевую кислоту, показавшую лучшие результаты Большие надежды возлагаются
с НЖБП и сахарным диабетом второго типа .6. Препараты разных групп в лечении больных достаточной доказательной базы в КИ для того, чтобы сформировать мнение
об их эффективности (тиоктовая (альфа-липоевая) кислота, Тиотриазолин) пока не имеют различной патологии печени.Завершая краткую характеристику отдельных групп и препаратов, следует подчеркнуть, что для них и безопасности при действия и фармакологические эффекты, что накладывает отпечаток
на их влияние на основные клинико-биохимические синдромы поражения характерны различные механизмы Обращает на себя внимание, что большинство гепатопротекторов обладает множественными эффектами, что дает возможность их назначения при печени (табл. 2).печени. К лекарственным средствам
с наиболее широким спектром доказанного действия относятся Фосфоглив, УДХК, адеметионин и Ремаксол.сочетании клинико-морфологических синдромов поражения зачастую одновременно несколькими фармакологическими эффектами, у практикующих специалистов
нередко возникают вопросы, ответы на которые являются принципиальными при Учитывая, что гепатопротекторы обладают
1) В каких клинических ситуациях обязательно должны применяться гепатопротекторы?2) Что представляют собой выборе терапии:гепатопротекторы, какова их доказанная
эффективность и безопасность при поражениях печени различной этиологии?по составу конкретные имеющемся арсенале данных лекарственных средств, а также их
дженериках и каковы наиболее оптимальные схемы
3) Как сориентироваться в 4) Существуют ли универсальные гепатопротекторы?
5) Какой препарат можно безопасно назначить пациенту их применения?6) Надо ли назначать гепатопротекторы с различными
механизмами действия одновременно и какие комбинации с полиморбидным фоном?
7) Какова этапность лечения гепатопротекторами и какова длительность их применения?Чтобы ответить на данных средств целесообразны?
определиться в приоритетности терапии заболеваний печени в целом.Как известно, феноменология болезней печени все эти вопросы, прежде всего следует прогрессирования в зависимости
от стадии фиброзных изменений и, что важно, вне прямой связи с этиологией.включает последовательные этапы поражений печени развиваются по «универсальным» стадиям, проходя в начале
этапы повреждения, далее различных стадий ФП и последующего Т. е. все варианты хронических Таким образом, общая цель при лечении всех заболеваний печени — предотвратить развитие и прогрессирование фиброгенеза, в том числе ЦП (рис. 2).ЦП, так как на
этой стадии значимо возрастают риски трансформации в ГЦК.препаратов с потенциальным авторов является определение этапного подхода гепатопротективной терапии с формированием гепатотоксическим действием.
• Существует большой арсенал гепатопротекторов, различающихся по составу и механизмам действия, применение которых должно
быть дифференцированным, в зависимости от ведущего клинико-биохимического синдрома и наличия ФП. При этом, с точки зрения влияния на основной
патологический процесс, выбор гепатопротектора определяется наличием у него доказательной базы, сформированной на основании имеющихся качественных КИ.• Наиболее целесообразным является использование оригинальных гепатопротекторов, а в случае применения дженериков следует ориентироваться на исследования, подтверждающие их фармацевтическую, биологическую и терапевтическую эквивалентность.• Универсальных гепатопротекторов не существует. В качестве препаратов выбора следует рассматривать
средства с плейотропным механизмом действия и замедляющие процессы фиброгенеза в печени. Согласно рандомизированным КИ, наиболее полно отвечают этим требованиям Фосфоглив, УДХК и адеметионин.• Пациенту с заболеванием печени и полиморбидным фоном наиболее целесообразно назначать гепатопротекторы с
наличием доказательной базы в отношении их безопасности (УДХК, Фосфоглив, адеметионин, Ремаксол).• Гепатопротекторы с различным механизмом действия можно, а в ряде случаев, при сочетании синдромов поражений и ФП, необходимо назначать одновременно. Наиболее оптимальными комбинациями
могут являться: УДХК + Фосфоглив; УДХК + адеметионин + Фосфоглив; Ремаксол + УДХК + Фосфоглив; Фосфоглив + Метадоксил.• Этапность применения гепатопротекторов подразумевает наличие инициального (до 1–2 месяцев), базисного (6–12 месяцев или неопределенно долго) и поддерживающего этапов при хронических заболеваниях желчевыводящих путей // Поликлиника. 2009. № 2. С. 48–50.• Громова О. А. Комплексный гепатопротекор прогепар: опыт клинического использования // Профилактическая медицина. 2012. Т. 15, № 6. С. 61–63.• Gundermann K. J., Kuenker A., Kuntz E., Drozdzik M. Activity of essential phospholipids (EPL) from soybean in liver diseases // Pharmacol Rep. 2011. Vol. 63, № 3. P. 643–659.• Gundermann K. J., Gundermann S., Drozdzik M., Mohan Prasad V. G. Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update // Clin Exp Gastroenterol. 2016. Vol. 63, № 9. P. 105–117.• Dajani A. I., Abu Hammour A. M. A., Zakaria M. A. et al. Essential phospholipids as a supportive adjunct in the management of patients with NAFLD // Arab J Gastroenterol. 2015. Vol. 16, № 3–4. P. 99–104.• Lieber C. S., Weiss D. G., Groszmann R. et al. I. Veterans Affairs Cooperative Study of polyenylphosphatidylcholine
in alcoholic liver disease: effects ondrinking behavior by nurse/physician teams // Alcohol Clin Exp Res. 2003. Vol. 27, № 11. P. 1757–1764.• Lieber C. S., Weiss D. G., Groszmann R. et al. II. Veterans Affairs Cooperative Study of polyenylphosphatidylcholine in alcoholic liver disease // Alcohol Clin Exp
Res. 2003. Vol. 27, № 11. P. 1765–1772.• Pérez Hernández J. L., Higuera de la Tijera F., Serralde-Zúñiga A. E., Abdo Francis J. M. Critical analysis of studies evaluating the efficacy of infusion of L-ornithine L-aspartate in clinical hepaticencephalopathy in patients with liver failure // Ann Hepatol. 2011. Vol. 10, Suppl. 2. P. S66-S69.• Mato J. M., Cámara J., Fernández de Paz J., Caballería L. et al. S-adenosylmethionine in alcoholic S-adenosyl-L-methionine: an in-depth look at liver morphologic data comparing pre and post treatment liver со способностью ГК подавлять активность звездчатых клеток печени, угнетая синтез коллагена I и III
типов [44, 45].Выбор лекарственного препарата на третьем, поддерживающем, этапе определяется ведущим
клинико-лабораторным синдромом.В зависимости от этиологии и характера поражения печени, инициальный и поддерживающий этапы имеют свои особенности, тогда как базисный этап во всех случаях предусматривает профилактику и лечение ФП
(табл. 3).1) подготовка к противовирусной
trial // Free Radical Biology & Medicine. 2012. Vol. 52, №. P. 1658–1665.• Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Богомолов П. О. и др. Результаты открытого сравнительного препаратов Альтевир и Фосфоглив в комбинированной
терапии больных хроническим гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012. Т. 22, № 6. С. 27–37.• Manns M. P., Wedemeyer H., Singer A. et al. Glycyrrhizin in patients who failed previous
interferon alpha-based therapies: biochemical and histological effects after 52 weeks // J Viral Hepat. 2012. Vol. 19, № 8. P. 537–546.• Ивашкин В. Т., Ющук Н. Д., Кожевникова Г. М. и др. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. Т. 23, № 2. С. 41–70.
• Ikeda K. Glycyrrhizin injection therapy prevents hepatocellular carcinogenesis in patients with interferon- resistant active chronic hepatitis C // Hepatol Res. 2007. Vol. 37, Suppl 2. P. S287-S293.• Недогода С. В., Чумачек Е. В., Санина М. С., Почепцов Д. А. Препарат «Фосфоглив» в терапии неалкогольной жировой болезни печени: предварительные результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования «ГЕПАРД» (PHG-M2/P02–12) // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2015. № 5. С. 16–22.
• Винникова М. А., Усманова Н. Н., Ненастьева А. Ю., Пинская Н. В. Эффективность и безопасность препарата «Фосфоглив» при алкогольной болезни печени: предварительные результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования «ЯГУАР» (PHG-M2/P03–12) // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2015. № 4. С. 23–28.• Мехтиев С. Н., Зиновьева Е. Н. Соколовский С. В. Эндотелиальная дисфункция как фактор прогрессирования неалкогольного стеатогепатита. Терапевтические подходы // Эффективная фармакотерапия. 2011. № 2. С. 36–44.• De Silva H. A., Saparamadu P. A., Thabrew M. I. et al. Liv. 52 in alcoholic liver disease: a prospective, controlled trial // J Ethnopharmacol. 2003. Vol. 84, № 1. P. 47–50.• Fleig W. W., Morgan M. Y., Holzer M. A. The ayurvedic drug Liv. 52 in patients with alcoholic cirrhosis. Results of a prospective, randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial // J hepatol. 1997. Vol. 26, Suppl. 1. Р. 127.• Иванченкова Р. А., Гаценко В. П., Атькова Е. Р. Энтеросан и Гепатосан в лечении диспепсии of hepatocellular carcinoma? // World J Gastroenterol. 2015. Vol. 21, № 37. P. 10598–10603.• Tsubota A., Kumada H. Therapeutic strategies for hepatitis C // Nihon Rinsho. 2004. Vol. 62, Suppl. 7 (Pt 1). P. 441–447.• Бабак О. Я., Колесникова Е. В. Участие печени в
формировании метаболического синдрома и инсулинорезистентности. Состояние проблемы // Сучасна гастроентерологя. 2006. № 4 . C. 8–12.• Драпкина О. М., Корнеева О. Н. Неалкогольная жировая болезнь печени и сердечно-сосудистый риск: влияние женского пола // Фарматека. 2010. № 15. С. 1–5.• Hamaguchi M., Kojima T., Takeda N. et al. Nonalcoholic fatty liver disease is a novel predictor of cardiovascular disease // World J. Gastroenterol. 2007; 13 : 1579–1584.• Мехтиев С. Н., Мехтиева О. А. Жировая болезнь печени
как фактор изменения риска сердечно-сосудистых «катастроф» у больных артериальной гипертензией // Лечащий Врач. 2015. № 5. С. 1–6.• Casino P., Kilcoyne C. M., Quyyumi A. A., Hoeg J. M., Panza J. A. The role of nitric oxide in endothelium-dependent vasodilatation of hypercholesterolemic patients // Circulation. 1993; 88: 2541–2547.• Мехтиев С. Н., Мехтиева О. А., Смирнова М. Н. Фиброз печени как показание для терапии у больных хроническими гепатитами // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2015. № 1. № 2. С. 22–34.• Rockey D. C. Antifibrotic therapy in chronic liver disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 3: 95–107.• Zois C., Baltayiannis G., Karayiannis P., Tsianos E. Systematic review: hepatic fibrosis — regression with therapy // Aliment. Pharmacol. Ther. 2008; 28: 1175–1187.• Мехтиев С. Н. Перспективы комплексной терапии больных алкогольной болезнью печени с выраженными стадиями фиброза // Эффективная фармакотерапия. 2011. № 2. С. 15–22.• Le M. D., Enbom E., Traum P. K. et al. Alcoholic liver disease patients treated with в течение 15 лет на фоне применения глицирризина (84 пациента) в сравнении с терапии, направленной на предотвращение прогрессирования ФП, также как и при других хронических заболеваниях печени, применяется Фосфоглив .
Исходя из принципа этапности, в качестве практического применения предлагается схема гепатопротективной терапии при различных этиопатогенетических формах поражения печени (табл. 4).
В заключение ответим на поставленные выше вопросы:
• Гепатопротекторы обязательно должны применяться во всех клинических ситуациях, сопровождаемых признаками повреждения печени (биохимические печеночные синдромы, ФП и ЦП), как при основной патологии органа, так и в целях «прикрытия», в случаях применения и на этапе применение в клинической
практике. Часть 2. // Архивъ внутренней медицины. 2016. Т. 6, № 3. С. 8–18.• Caballería J., Parés A., Brú C. et al. Metadoxine accelerates fatty liver recovery in alcoholic patients: results of a randomized double-blind, placebo-control trial. Spanish Group for the Study of Alcoholic Fatty Liver // J Hepatol. 1998. Vol. 28, № 1. P. 54–60.• Higuera-de la Tijera F., Servín-Caamaño A. I., Serralde-Zúñiga A. E. et al. Metadoxine improves the three- and six-month survival rates
in patients with severe alcoholic hepatitis // World J Gastroenterol. 2015. Vol. 21, № 16. P. 4975–4985.• Olsson R., Boberg K. M., de Muckadell O. S. et al. High-dose ursodeoxycholic acid in primary sclerosing
cholangitis: a 5-year multicenter, randomized, controlled study // Gastroenterology. 2005. Vol. 129, № 5. P. 1464–1472.• Parés A., Caballería L., Rodés J. Excellent long-term survival in patients with primary biliary cirrhosis and biochemical response to ursodeoxycholic acid // Gastroenterology. 2006. Vol. 130, № 3. P. 715–720.• EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the
management of non-alcoholic fatty liver disease // J Hepatol. 2016. Vol. 64, № 6. P. 1388–1402.• Григорьева И. Н., Поздняков Ю. М. Статины и урсодезоксихолевая кислота: сотрудничество или нейтралитет? // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009. Т. 5, № 6. С. 51–54.• Mudaliar S., Henry R. R., Sanyal A. J. et al. Efficacy and safety of the farnesoid
X receptor agonist obeticholic acid in patients with type 2 diabetes and nonalcoholic fatty liver
disease // Gastroenterology. 2013. Vol. 145, № 3. P. 574–582.• Райхельсон К. Л., Прашнова М. К. Урсодезоксихолевая кислота: существующие рекомендации и перспективы парименения // Доктор. Ру. 2015. № 12. С. 50–56.• Rino Y, Yukawa N, Yamamoto N. Does herbal medicine reduce the risk (Урдокса), адеметионин и Ремаксол. Причем в случае внутриклеточного холестаза могут
применяться все три препарата как средства, улучшающие функционирование транспортных систем желчных кислот на уровне микротрубочек гепатоцитов. При дуктулярном холестазе наиболее предпочтительно применение УДХК (Урдокса). По сути, она является единственным лекарственным средством, устраняющим любые виды внутрипеченочного холестаза, за счет активации кальцийзависимой альфа-протеинкиназы, стимуляции экзоцитоза в гепатоцитах и индукции холереза, богатого бикарбонатами, что приводит к увеличению пассажа желчи и выведению токсичных желчных кислот через
кишечник.
Для второго, базисного, этапа наиболее перспективным гепатопротектором, обладающим прямым антифибротическим и антипролиферативным действием, на сегодняшний день
представляется Фосфоглив. Благодаря содержанию в нем оптимальной комбинации основного антифибротического агента — ГК и антицитолитической составляющей — фосфатидилхолина.Препарат эффективен в том числе и
при вирусных поражениях
печени. Так, в японской популяции было показано, что развитие ЦП
у больных ХГС в течение 13 лет на фоне
применения глицирризина (178 пациентов) по сравнению с гепатопротекторов в данном случае являются средства, которые эффективны для коррекции синдромов холестаза, цитолиза и ПКН. Наиболее часто применяются адеметионин, Ремаксол, Метадоксил, УДХК (Урдокса), ЭФЛ (при отсутствии холестаза). В качестве базисной
• Pares A., Planas R., Torres M. et al. Effects of silymarin in alcoholic patients with cirrhosis of the liver: results of a controlled, double-blind, randomized and multicenter trial // J Hepatol. 1998. Vol. 28, № 4. P. 615–621.
• Bunout D., Hirsch S., Petermann M. et al. Controlled study of the effect of silymarin on alcoholic liver disease // Rev Med Chil. 1992. Vol. 120, № 12. P. 1370–1375.
• Trinchet J. C., Coste T., Lévy V. G. et al. Treatment of alcoholic hepatitis with silymarin. A double-blind comparative study in 116 patients // Gastroenterol Clin Biol. 1989. Vol. 13, № 2. P. 120–124.
• Loguercio С., Andreone P., Brisc C. et al. Silybin combined with phosphatidylcholine and vitamin E in patients with nonalcoholic fatty liver disease: a randomized controlled лекарственного средства в Принципиальной точкой зрения
зависимости от стадии рандомизированного исследования ОРИОН: оценка эффективности отечественных хронического заболевания печени.Исходя из этого можно выделить следующие этапы гепатопротективной терапии:
II. Базисный этап — предусматривает прежде всего профилактику развития и лечение ФП и ЦП.III. Поддерживающий этап — определен основным патогенетическим
синдромом, не купированным на предыдущих этапах, и ассоциированными клиническими состояниями (АКС). Примерами АКС могут служить эндотелиальная дисфункция
(ЭД) и дислипидемия при НЖБП, иммунопатологический синдром при вирусных гепатитах, депрессивные расстройства при любых заболеваниях печени. Цель данного этапа — селективное «протезирование» не восстановившихся метаболических
функций гепатоцитов. Данный этап проводится пролонгированно (иногда неопределенно долго) или по требованию.Исходя из концепции ФП как базового
процесса прогрессирования всех хронических поражений печени, при выборе приоритетных направлений на первом, инициальном, этапе терапии все основные клинико-биохимические синдромы следует рассмотреть с точки
зрения их влияния на фиброгенез.Как известно, наиболее значимым, независимым фактором прогрессирования
ФП, кроме синдрома цитолиза, является внутрипеченочный холестаз. При этом большинство имеющихся шкал прогноза
пациентов с ЦП (Мэддрей, МЭЛД, Глазго) для оценки риска декомпенсации включают показатели холестаза.Поэтому гепатопротекторами для
первого этапа, при наличии внутрипеченочного холестаза, являются лекарственные средства, имеющие доказанную эффективность при этом синдроме, а именно УДХК вазодилатирующего действия препаратов, а также улучшение
дилатирующей функции сосудов за счет показателей
эндотелий-зависимой вазодилатации .Отдельным показанием для терапии у больных
НЖБП, в том числе с ЖГ, является применение препаратов с антифибротическим действием
[51–53]. Фосфоглив, один из немногих гепатопротекторов, который позволяет значимо влиять на проблему ФП у больных НЖБП.
Особого внимания заслуживает АЖБП, распространенность которой в российской популяции продолжает оставаться на высоком уровне. Прогноз при этом заболевании определяется прежде
всего риском летального исхода от острого алкогольного стеатогепатита, который может манифестировать на любой стадии АЖБП — как на этапе
ЖГ, так и при ФП или ЦП. При этом риск летальности зависит от выраженности холестаза, ПКН, стадии фиброзных изменений в печени и наличия АКС (патология сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, почек). Поэтому главной задачей в лечении АЖБП является профилактика летального
исхода, прогрессирования ФП и коррекция АКС. Препаратами выбора среди of silymarin treatment in patients with
cirrhosis of the liver // J Hepatol. 1989. Vol. 9, № 1. P. 105–113.// Здоров`я Украiни. 2010. № 23. С. 42–43.
• Martínez-Uña M., Varela-Rey M., Mestre D. et al. S-Adenosylmethionine increases circulating very-low density lipoprotein clearance in non-alcoholic fatty liver disease // J Hepatol. 2015. Vol. 62, № 3. P. 673–681.
• Medici V., Virata M. C., Peerson J. M. et al. S-adenosyl-L-methionine treatment for alcoholic liver disease: a double-blinded, randomized, placebo-controlled trial // Alcohol Clin Exp Res. 2011. Vol. 35, № 11. P. 1960–1965.
• Virukalpattigopalratnam M. P., Singh T., Ravishankar A. C. Heptral (ademetionine) in patients with intrahepatic cholestasis in chronic liver disease due to non-alcoholic liver disease: results of a multicentre observational study in India // J Indian Med Assoc. 2013. Vol. 111, № 12. P. 856–859.
• Ильченко Л. Ю., Оковитый С. В. Ремаксол: механизм действия и применение в клинической практике. Часть 1. // Архивъ внутренней медицины. 2016. Т. 6, № 2. С. 16–21.
• Ильченко Л. Ю., Оковитый С. В. Ремаксол: механизм действия и терапии (уменьшение цитолиза, разрешение желтухи (холестаза), создание запасов глутатиона);3) предупреждение развития фиброза
— главная цель терапии гепатопротекторами, в том числе после завершения успешной противовирусной терапии;4) синдромальная терапия при невозможности элиминации этиологического фактора (коррекция цитолиза, холестаза, иммунного воспаления и
ПКН).Основными средствами, восстанавливающими запасы глутатиона, являются адеметионин и Ремаксол. Для купирования явлений холестаза применяют УДХК (Урдокса) и адеметионин, как упоминалось выше. В качестве эффективного антифибротического препарата у
пациентов с вирусными гепатитами используют Фосфоглив.Необходимо отметить, что в отношении
лечения ЖГ в настоящее время убедительной доказательной базы по использованию гепатопротекторов не существует. Однако их назначение
можно считать обоснованным в рамках адъювантной терапии АКС.Одной из первоочередных
целей патогенетической терапии НЖБП является подбор лекарственных средств, способствующих нормализации функционирования
эндотелиоцитов (прямо или опосредованно) при различных проявлениях синдрома инсулинорезистентности. Описано позитивное влияние на ЭД препаратов УДХК. При оценке полугодовой терапии группы НАСГ препаратом УДХК (Урдокса) в дозе 17 мг/кг массы тела 3 раза с
день в течение 6 месяцев было
выявлено достоверное увеличение диаметра плечевой артерии (от 1 до
3 месяцев или по требованию).
В целом предложенный подход этапного применения гепатопротекторов, основанный на собственном
клиническом опыте, данных доказательной медицины и знаниях об универсальной этапности течения
хронических заболеваний печени, дает реальную возможность повысить эффективность их лечения, особенно в отношении прогрессирования фиброзных изменений
органа, трансформации патологического процесса в ЦП и ГЦК, а также предупреждения связанных с ФП
ассоциированных состояний.Литература• Olson J. C. Acute-on-chronic and decompensated chronic liver failure: definitions, epidemiology and prognostication
// Crit Care Clin. 2016. Vol. 32, № 3. P. 301–309.• Sayiner M., Koenig A., Henry L., Younossi Z. M. Epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis
in the United States and the rest of the
world // Clin Liver Dis. 2016. Vol. 20, № 2. P. 205–214.• Оковитый С. В., Безбородкина Н. Н., Улейчик С. Г., Шуленин С. Н. Гепатопротекторы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 112 с.
• Оковитый С. В., Суханов Д. С., Романцов М. Г. Гепатотропные средства: современное состояние проблемы // Терапевтический архив. 2012. Т. 84, № 2. С. 62–68.• Щекатихина А. С. Гепатопротекторные свойства флаволигнанов // Труды Белорусского Государственного
Университета. 2009. Т. 4, № 1. С. 27–48.• Ferenci P., Dragosics B., Dittrich H. et al. Randomized controlled trial liver cirrhosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter clinical trial // J Hepatol. 1999. Vol. 30, № 6. P. 1081–1089.• Барановский А. Ю., Райхельсон К. Л., Марченко Н. В. Применение Гептрала в терапии неалкогольного стеатогепатита biopsies // Exp Mol Pathol. 2013. Vol. 95, № 2. P. 187–191.
С. Н. Мехтиев*, 1, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Оковитый**, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Мехтиева*, кандидат медицинских наук, доцент
* ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И. П. Павлова МЗ РФ, Санкт-Петербург
** ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская ГХФА МЗ РФ, Санкт-Петербург
Cпасибо, ваши данные приняты. Не забудьте подтвердить подписку, в письме, которое вы получите на почту.
Специализация Акушер-гинеколог Аллерголог Гастроэнтеролог Гематолог Гепатолог Дермато-венеролог Кардиолог Невролог Нейрохирург Инфекционист Онколог Отоларинголог Офтальмолог Педиатр Психиатр Пульмонолог Проктолог Ревматолог Рентгенолог и радиолог Терапевт и врач общей практики Уролог Фтизиатр Хирург Эндокринолог Другое