Определение болезни. Причины заболевания
Синдром хронической тазовой боли (СХТБ; сhronic pelvic pain syndrome) — это периодическая или постоянная боль в нижней части живота или малом тазу, которая продолжается не менее шести месяцев и не связана с менструальным циклом, сексуальной активностью и беременностью .
Боль может быть ниже пупка, в проекции мочевого пузыря, в подвздошных областях, крестце, пояснице и промежности. По данным Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG), эта боль настолько сильная, что может снизить качество жизни или заставить обратиться за медицинской помощью .
Распространённость СХТБ
СХТБ встречается как у женщин, так у мужчин, причём у женщин чаще . От этого расстройства страдает от 2 до 25 % женщин во всём мире. По некоторым данным, распространённость ХТБ выше, чем у астмы, сахарного диабета и ишемической болезни сердца, и почти так же высока, как у боли в спине . Около 15 % женщин с ХТБ из-за боли не могут работать, а у 45 % снижается продуктивность .
По поводу хронической тазовой боли проводят 40 % лапароскопий и 12 % гистерэктомий (удалений матки) ежегодно, хотя у 80 % пациентов причина не гинекологическая.
Часто пациенты остаются разочарованы низкой эффективностью лечения и из-за этого отказываются от дальнейшего поиска причины, предпочитая снимать боль с помощью лекарств. Однако на самом деле хроническая тазовая боль — это сложное состояние, поэтому обследовать только один орган или систему неверно. Оно требует комплексного подхода. Диагностика и лечение должны включать разные подходы и техники и проводиться командой из нескольких специалистов. При этом важно, чтобы врачи и пациент вместе ставили цели, принимали решения и обсуждали прогнозы .
Причины и факторы риска СХТБ
Условно факторы развития СХТБ можно разделить на гинекологические и внегинекологические.
Гинекологические факторы:
• первая менструация (менархе) в возрасте до 12 лет;
• травмы таза;
• менструальные циклы дольше 35 дней;
• длительные и нерегулярные менструальные кровотечения;
• послеоперационные или поствоспалительные спайки;
• злокачественные опухоли (опухоли яичников, шейки или тела матки, влагалища, вульвы);
• кесарево сечение и рубец на матке после него ;
• синдром Аллена — Мастерса (редко встречающийся травматический разрыв связочного аппарата матки, например при родах крупным плодом) .
Внегинекологические факторы:
• хирургические, например лечение хронического аппендицита или образование спаек после операций;
• урологические — интерстициальный цистит, хроническое воспаление мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, уретральный синдром;
• гастроэнтерологические — синдром раздражённого кишечника, запоры, воспалительные заболевания кишечника, например болезнь Крона и язвенный колит;
• нейромышечные — дегенеративные-дистрофические заболевания костно-мышечной системы (артриты, тендиниты, остеопороз, остеомаляция, дистрофия мышц), невропатии, выпадение пульпозного ядра, ущемление нерва;
• неврологические — ущемление нерва в рубце (3,7 % случаев такого ущемления возникают после кесарева сечения) .
Чаще всего СХТБ связан с эндометриозом и варикозной болезнью вен малого таза.
Эндометриоз. Его диагностируют у каждой второй женщины с ХТБ . Обычно болезнь развивается в возрасте от 15 до 49 лет, но может появиться в период полового созревания и после менопаузы.
Типичные симптомы эндометриоза и аденомиоза (эндометриоза матки) включают дисменорею, диспареунию (боль при половом акте) и хроническую тазовую боль . Тяжесть симптомов зависит от стадии эндометриоза, размера и количества поражений, вовлечения Дугласова пространства и количества операций в области малого таза .
Варикозная болезнь вен малого таза. Одной из причин ХТБ считается синдром тазового застоя, при котором расширяются вены и уменьшается кровоток в сосудах малого таза. Первым такую причину боли предположил доктор Ховард С. Тейлор младший в 1949 году .
Варикозное расширение вен таза диагностируется у 15 % женщин в возрасте 20–50 лет. Так как здоровые вены могут увеличивать свой объём примерно на 60 %, симптомы могут проявиться не сразу .
Причины варикозного расширения вен:
• отсутствие клапанов в венах вокруг яичников и матки (встречается примерно у 15 % женщин);
• механическое сдавление вен (например, увеличивающейся маткой во время беременности) .
Всё это вызывает обратный приток крови к сосудам яичников, что приводит к варикозному расширению вен.
Факторы риска синдрома тазового застоя:
• более двух беременностей;
Изменения в венах малого таза чаще выявляются у женщин до менопаузы. Тазовая боль при варикозе тупая и непрерывная, часто усиливается после полового акта, до или в первые дни менструации, в положении стоя и сидя, а также при нерегулярных менструациях и варикозном расширении вен промежности. В большинстве случаев боль возникает на стороне венозного застоя, реже на противоположной стороне.
Острая и хроническая боль
Острая боль часто вызвана повреждением тканей, например при травме или операции. После лечения она обычно уменьшается или исчезает полностью.
Если влияют ещё и дополнительные факторы, боль может сохраняться достаточно долго (более 6 месяцев) или возникать снова, несмотря на отсутствие повреждений. Т. е. боль может стать хронической.
Гипералгезия
Для острой и хронической боли характерно такое явление как гипералгезия — повышенная чувствительность тканей, при которой даже незначительная боль ощущается как сильная. Это объясняется тем, что повреждения затрагивают как восходящие (чувствительные), так и нисходящие (двигательные) пути центральной и периферической нервной системы.
Повышенная чувствительность при острой боли вызвана действием провоспалительных цитокинов (молекул, с помощью которых иммунные клетки передают сигналы другим клеткам), которые вырабатываются в ответ на повреждение. Длительная боль также может усилить первичный болевой стимул, что приводит к болям внутренних органов .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы синдрома хронической тазовой боли у женщин
Хроническая тазовая боль проявляется:
• синдромом болезненного мочевого пузыря
• генитальным болевым синдромом, или синдромом вестибулодинии, — сильной болью при прикосновении или попытке проникнуть во влагалище, болезненностью в области преддверия влагалища .
Патогенез синдрома хронической тазовой боли у женщин
Как и почему тазовая боль становится хронической, точно неизвестно, но рассматривают несколько механизмов:
• Инфекционный процесс. Убедительных доказательств, подтверждающих этот механизм, пока нет.
• Нейрогенное воспаление. Оно связано с различными стимулами, в том числе с местными химическими изменениями, которые запускают патологическую реакцию нервной и иммунной системы, вызывая воспаление .
• Гипоксия
• Слабость или судороги мышц тазового дна
Ни один из этих механизмов по отдельности не объясняет развитие хронической тазовой боли, считается, что она возникает при их взаимодействии.
Есть предположение, что по неизвестной причине повреждается слой гликозаминогликанов, который покрывает слизистую оболочку мочевого пузыря и влагалища. Это повреждение вызывает ряд процессов на уровне нервных клеток, которые приводят к нейрогенному воспалению и активации тучных клеток, участвующих в развитии воспаления .
При повреждении слой гликозаминогликанов становится проницаемым, из-за этого в подслизистую оболочку проникают растворённые в моче вещества, которые раздражают нервные окончания и провоцируют повышенную выработку воспалительных агентов: вазоактивных кишечных пептидов, вещества Р и ацетилхолина . В результате активированные тучные клетки выделяют гистамины, которые расширяют кровеносные сосуды и вызывают местный воспалительный процесс . Воспаление раздражает С-волокна и вызывает высвобождение ещё большего количества воспалительных агентов, которые, в свою очередь, также повреждают мочевой пузырь или влагалище и провоцируют образование фиброза .
Таким образом, воспалительные и нейровоспалительные процессы являются стадиями развития тазовой боли. Иммунные клетки (макрофаги, тучные клетки, клетки центральной микроглии) рассматриваются как клеточные сенсоры воспаления и иммунитета.
Новые данные подтверждают участие периферических и центральных механизмов в развитии болевых процессов, а также в переходе от острой к хронической и нейропатической боли . Иммунные клетки периферически и центрально управляют воспалением при психоневрологических заболеваниях, таких как депрессия и тревога, которые связаны с хронической тазовой болью. Эти иммунные реакции способствуют развитию длительной и прогрессирующей хронической и нейропатической тазовой боли с сопутствующими психоневрологическим заболеваниям .
Психологические факторы и боль
Переживание боли включает в себя множество психологических переменных, таких как эмоции, познание, сосредоточенность, чувство контроля, адаптация, модели поведения, взаимодействие между пациентом и врачом, а также убеждения и ожидания.
К основным психологических факторам, влияющим на боль, относятся:
• Катастрофизация боли, т. е. преувеличенная негативная оценка. Это ключевая переменная, участвующая в переживании боли. Женщины с ХТБ оценивают боль как более сильную по сравнению со здоровыми женщинами. Также была выявлена взаимосвязь между преувеличенной оценкой боли и повышенной мозговой активностью в префронтальных областях мозга, ответственных за изменение и фокусировку боли .
• Тревожность. Было обнаружено, что у женщин с тазовой болью уровень тревожности выше, чем у здоровых женщин. Это было связано с тяжестью симптомов.
• Страх. Чтобы понять психологические процессы, которые происходят в ответ на боль, была предложена «модель избегания страха». При этой стратегии человек избегает ситуаций, которые могут вызвать страх и боль. Например, пациентки с диспареунией стараются избегать полового акта, чтобы не чувствовать боль. Было высказано предположение, что тревога и ожидание боли заставляют пациентку зациклиться на своей болезни, из-за этого боль кажется сильнее и пациентке сложнее с ней справиться.
• Депрессия. Это ещё один ключевой психологический фактор, влияющий на восприятие боли. У женщин с СХТБ это расстройство диагностируется чаще, чем у женщин, не страдающих хронической тазовой болью. В то же время в ходе исследований выяснилось, что у женщин с СХТБ уровень депрессии взаимосвязан с чувствительностью к боли во время экспериментов и длительностью заболевания. Поэтому возникло предположение, что депрессия влияет на тяжесть СХТБ.
• Соматизация. Является дополнительной психологической переменной, распространённой среди пациентов с хронической болью. При этом расстройстве пациент жалуется на ряд соматических (телесных) симптомов, но в ходе обследования признаков патологии не выявляется. Фактически, эти симптомы появляются в результате психологических проблем и так же характеризуются болью.
Известно, что эти факторы служат важными параметрами прогноза результатов лечения и успеха хирургических вмешательств при синдромах хронической боли.
Классификация и стадии развития синдрома хронической тазовой боли у женщин
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) СХТБ относится к разделу R10 Боли в области живота и таза:
• R10.2 Боли в области таза и промежности.
• R10.3 Боли, локализованные в других областях нижней части живота.
• R10.4 Другие и неуточнёные боли внизу живота .
Специалисты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделяют:
• первичную хроническую боль (согласно МКБ-11 является самостоятельным заболеванием);
• вторичную — связанную с онкозаболеванием, хирургическим вмешательством, мышечно-скелетной (соматической), висцеральной, нейропатической причиной боли и т. п.
В классификации Европейской ассоциации урологов (EAU)
Осложнения синдрома хронической тазовой боли у женщин
Без адекватного комплексного лечения состояние может прогрессировать, при этом развиваются осложнения:
• появляются психоэмоциональные расстройства (депрессия и тревога);
• истощаются системы регуляции: иммунологическая, эндокринная и вегетативная.
Все показатели качества жизни, такие как общее состояние здоровья, возможность переносить физические нагрузки (например, подниматься пол лестнице), работать и общаться, жизненная активность и психическое здоровье, напрямую зависят от характера и интенсивности болевого синдрома .
Диагностика синдрома хронической тазовой боли у женщин
При подозрении на СХТБ женщинам нужно обратиться к врачу-гинекологу, но к обследованию и лечению всегда важно подключать и других специалистов: гастроэнтеролога, уролога, невролога, психотерапевта или клинического психолога.
Сбор анамнеза и осмотр
Диагностика начинается со сбора анамнеза, в ходе которого врач расспрашивает пациентку о жалобах и истории болезни. Доктор может спросить:
• что вызывает или усиливает боль;
• как боль влияет на качество жизни;
• как пациентка снимает боль, принимает ли какие-то лекарства, если да, то какие.
Чтобы врач смог понять, что именно стало причиной болевого синдрома, важно рассказать ему как можно больше подробностей о своей болезни и жизненных ситуациях, которые могут быть с ней связаны. В том числе стоит упомянуть о травмирующих событиях, например физическом насилии или потере близкого человека, так как вызванный стресс может играть важную роль в появлении боли.
После сбора анамнеза доктор осматривает пациентку на гинекологическом кремле с помощью специального зеркала, а также ощупывает проблемную зону, выявляя наиболее болезненные участки.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования включают биохимический анализ крови и бактериологические тесты. Они помогают оценить общее состояние организма и заподозрить причину СХТБ.
Инструментальная диагностика
Ультразвуковое исследование (УЗИ): трансабдоминальное (через переднюю брюшную стенку) и трансвагинальное (через влагалище). Позволяет выявить органические изменения, которые могут вызвать болевой синдром, например патологии яичников, миому матки, аденомиоз или расширение сосудов придатков.
Ультразвуковая допплерография органов малого таза. Используется для диагностики варикозной болезни. В случаях расширения вен обследование показывает усиление кровотока в малом тазу .
Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Их проводят, чтобы уточнить диагноз, выявить объёмные образования органов малого таза, брюшной полости, при необходимости оценить состояние кровотока в малом тазу.
Цистоскопия (осмотр мочевого пузыря при помощи цистоскопа) и колоноскопия (исследование толстой кишки). Помогают уточнить причины развития болевого синдрома и расположение воспалительного процесса, если он есть.
Диагностическая лапароскопия
Диагностическая лапароскопия позволяет определить наличие спаечного процесса в малом тазу, эндометриоидных очагов на брюшине и оценить проходимость маточных труб при проведении хромогидротубации .
Не используется для диагностики расширенных сосудов, так как повышенное давление в брюшной полости, которое создаётся специально во время операции, может сдавливать сосуды и маскировать наличие патологически расширенных сосудов.
Диагностика не должна затягиваться. Если не удаётся точно установить причину боли, ставится диагноз R10.4 — другие и неуточнённые боли. Лечение в этом случае комплексное и ориентировано в первую очередь на немедикаментозные методы (ЛФК, физиотерапию, рефлексотерапию, мануальную терапию) и психотерапию. Такой комплексный подход повышает эффективность лечения, действуя на разные звенья патогенеза, и помогает пациентке физически и психологически справиться с болью.
Лечение синдрома хронической тазовой боли у женщин
Основным специалистом, который занимается лечением женщин с хронической тазовой болью, является гинеколог.
Консервативное лечение
Первый этап лечения включает терапию средствами, напрямую или косвенно уменьшающими боль: нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), опиоидами, антибиотиками, противозачаточными таблетками, прогестагенами, агонистами ГнРГ, Даназолом.
Гормональная терапия (противозачаточные таблетки, прогестагены, агонисты ГнРГ, Даназол) назначается строго по показаниям, если установлена гинекологическая причина СХТБ. Её следует применять в течение 3–6 месяцев .
Если гормонотерапия оказалась неэффективна, применяют интервенционные методы — малотравматичные процедуры, которые позволяют точно подвести нужную дозу препарата к проблемной зоне и устранить боль. Интервенционные методы разделяют на две группы:
• нейроаблативные — физически прерывают пути передачи болевых импульсов хирургическим, химическим или термальным методом;
• нейромодулирующие — подавляют пути передачи болевых импульсов за счёт введения лекарств в спинномозговой канал, околопозвоночную область или в ткани, окружающие нерв.
Также может потребоваться терапия триггерных болевых точек (местная анестезия) .
Хирургическое лечение
В зависимости от причины хронической тазовой боли может выполняться:
• удаление аномальной ткани при воспалении;
• гистероскопическое удаление повреждений в полости матки;
• миомэктомия (удаление миомы матки);
• рассечение внутрибрюшных спаек;
• удаление очагов эндометриоза;
• аппендэктомия (удаление аппендикса), хирургическое закрытие грыжевого кольца;
Все методики лечения могут иметь временный эффект из-за особенности патогенеза хронической тазовой боли.
Дополнительные методы лечения
Физиотерапия тазового дна. Включает в себя упражнения для укрепления тазового дна, лечение биологической обратной связью, электрическую стимуляцию мышц, тренировку мочевого пузыря и тазовую миофасциальную мануальную терапию.
Упражнения для мышц тазового дна и тренировка мочевого пузыря могут улучшить координацию и работу мышц тазового дна .
Тазовая миофасциальная мануальная терапия помогает расслабить болезненные триггерные точки. Также этот метод позволяет повысить эластичность тканей, ослабить скованность суставов в этой области, освободить и растянуть укороченные мышцы и укрепить слабые . Доказано, что это уменьшает боль . Хотя такое лечение очень распространено и даёт положительный результат, до сих пор неясно, как именно оно помогает. Кроме этого, пока нет инструментов, чтобы выявить пациентов, для которых это вмешательство было бы эффективным .
Психотерапия. Во всех случаях СХТБ необходимо учитывать психологические факторы: катастрофизацию боли, избегание страха, соматизацию, депрессию и тревогу. В той или иной степени они всегда участвуют в формировании болевого синдрома. Коррекцией этих проявлений занимается врач-психотерапевт или клинический психолог в комплексных программах лечения.
Прогноз. Профилактика
Ранняя диагностика и психологическая поддержка могут помочь справиться с болью и её влиянием на привычный образ жизни, что вернёт женщине физическое, психологическое и сексуальное здоровье .
Профилактика СХТБ направлена на устранение факторов риска и лечение заболеваний и психологических проблем, которые могут вызвать хроническую тазовую боль.