• в 7% случаев – синусовая аритмия;
• в 2,9% – синусовая тахикардия;
• в 7,8% – синусовая брадикардия;
• в 0,5% – наджелудочковая и 0,6% – желудочковая экстрасистола;
• 2% приходится на атриовентрикулярные блокады здоровых 1 и 2 степени;
• 0,2% занимают блокады ножек пучка Гиса, в основном у мужчин, причем неполная блокада характерна для молодых респондентов (0,5%), полная – для пожилых (1,2%) [2, 4].
Виды и причины аритмий
Нормальный сердечный ритм называется синусовым. Он определяется автономной проводящей системой сердца. Существуют несколько центров, инициирующих импульсы электрической активности: в норме основное значение имеет синусовый узел (главный водитель ритма), меньшей активностью обладает атриовентрикулярное соединение (второй водитель ритма), наиболее слабые и разрозненные импульсы формируются в пучках Гиса и волокнах Пуркинье.Синусовая тахикардия – учащение сердечных сокращений. Нормальными показателями частоты сердечных сокращений считаются:
• 90-100 ударов в мин. для детей до 10 лет;
• 80-90 ударов в мин. для детей от 10 до 15 лет;
• 64-74 удара в мин. для лиц от 15 до 60 лет;
• 50-60 ударов в мин. для людей старше 60 лет .
Причины синусовой тахикардии: физическая нагрузка, стрессы, фобии, неврозы, заболевания эндокринной системы, климакс, гипоксия, лихорадка, интоксикация, травма, миокардиты и перикардиты, кардиосклероз, повреждения головного мозга.Повышается активность парасимпатической нервной системы при гипоксии и ишемии миокарда, воздействии хинина, дигиталиса, морфия, повышении уровня билирубина и желчных кислот.
Синусовая аритмия – генерирование импульсов синусовым узлом с различной регулярностью – происходит при попеременном повышении влияния симпатической и парасимпатической нервных систем. Причинами синусовой аритмии считают изменения содержания в крови кислорода и углекислого газа, желчных кислот, лактата, некоторых лекарств, кровоизлияние в сердечную мышцу и травма сердца.
Общие причины гетеротопных аритмий:
• повышение активности парасимпатической системы;
• опухоли и травмы сердца;
• перерастяжение миокарда (кардиомиопатии);
• отравление алкоголем, дигиталисом, хинином, β-адреноблокаторами;
• инфекционные болезни (дифтерия, скарлатина, брюшной тиф, грипп и другие вирусные инфекции);
• гиперкалиемия;
• врожденные заболевания сердца.
Аритмии этого типа представлены слабостью синусового узла или его блокадой, в основном у лиц старше 50 лет; синоатриальными и атриовентрикулярными блокадами, блокадой одной или обеих ножек пучка Гиса. В этих случаях ритм сердечных сокращений задается более слабыми водителями ритма, так как нормальное проведение не осуществляется.Экстрасистолии – дополнительные, вне основного ритма, сердечные сокращения, за которыми следует более длительная пауза – бывают одиночными, парными, множественными, связанными с ритмом. Пароксизмальная тахикардия – это временное внезапное учащение ритма сердечных сокращений, сменившееся столь же внезапно его нормализацией. В этот период сердце хуже снабжается кровью за счет снижения минутного объема, артериальное давление снижается, возможны головокружение, боли в сердце, потеря сознания. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия регистрируется в 2 раза чаще у женщин, пароксизмальная желудочковая тахикардия – у мужчин. Трепетание – очень частые регулярные сокращения предсердий (до 380 в минуту) и желудочков (до 300 в минуту) – связаны с появлением очагов re-entry в правом предсердии.
Мерцательная аритмия имеет более тяжелое течение. Мерцание – нерегулярные сокращения предсердий или желудочков при беспорядочной электрической активности сердца – вызывается множественными очагами re-entry, генерирующими импульсы с очень высокой частотой. В предсердиях кровь застаивается, образуются тромбы. Мерцательная желудочковая аритмия характеризуется появлением нескольких очагов, генерирующих частые импульсы, но фактически сокращения желудочка не происходит. Мерцательная аритмия никогда не встречается у здоровых.
Симптомы аритмии
• Ощущение перебоев и замирание сердца.
• Сердцебиение, «трепетание» в кончиках пальцев.
• Боли в области сердца.
• Одышка.
• Отеки.
• Повышенная утомляемость.
• Страх.
• Предобморочные состояния и обмороки.
У детей могут быть отставание темпа психомоторного развития, плаксивость, деформация грудной клетки. У малышей наблюдают рвоту, беспокойство, одышку, отказ от еды, холодный пот.В некоторых случаях аритмии являются признаками жизнеугрожающих состояний:
• аритмический коллапс или шок;
• сердечная недостаточность;
• ишемия миокарда (острый коронарный синдром);
• внезапная сердечная смерть.
Аритмия у детей
Аритмии у детей могут появиться в любом возрасте, но чаще встречаются в период новорожденности, в 4-5, 7-8 лет и у подростков . Во многих случаях аритмии протекают бессимптомно и выявляются при рутинных обследованиях. Более высокая распространенность аритмий у детей пубертатного возраста связана с гормональными возрастными изменениями. При этом дети жалуются на сердцебиение при нагрузке или в покое, слабость, утомляемость, головные боли, бессонницу, периодические боли за грудиной и повышение артериального давления. Сердечная недостаточность формируется быстро, особенно у детей первого года жизни, и может привести к синдрому внезапной сердечной смерти.Прочие причины аритмии детского возраста:
• поражения нервной системы в перинатальном периоде;
• врожденная дисрегуляция (незрелость) вегетативной регуляции сердечной деятельности;
• детские инфекции или перенесенные врожденные инфекции;
• эндокринологические заболевания;
• обезвоживание при длительных рвоте, поносе, потливости;
• гипо- и гипертермия;
• врожденные и приобретенные пороки сердца и аномалии проводящих путей.
Способствуют аритмиям у детей осложненные беременность и роды, гипотрофия плода, недоношенность, внутриутробные инфекции, и, как правило, у детей с аритмиями в анамнезе выявляются различные кардиологические заболевания у близких родственников.Диагностика
Безусловно, центральную роль в диагностике аритмий играют анализ электрокардиограммы, одиночная съемка ЭКГ или суточное (холтеровское) мониторирование. Выполняют ЭКГ с нагрузкой и функциональные исследования. Иногда устанавливают ревил-имплантируемое устройство, постоянно фиксирующее ЭКГ в течение нескольких месяцев. Дополнительно выполняют электроэнцефалограмму, генетическое тестирование, МРТ или КТ сердца, эхокардиографию.Можно выполнить комплексный лабораторный тест «Кардиориск», включающий определение уровня тропонина, NT-pro BNP; С-реактивного белка, гомоцистеина, триглицеридов, липопротеина, креатинкиназы, ЛДГ, холестерина, липопротеинов низкой и высокой плотности, D-димера.
Лечение аритмии
Лечение может быть консервативным и хирургическим. В тяжелых случаях выполняют оперативные вмешательства по установлению искусственного водителя ритма, кардиовертеров-дефибриляторов, радиочастотную и криоаблацию (разрушение очага, генерирующего патологические импульсы, электричеством или глубокой заморозкой).В экстренных случаях назначают внутривенное введение антиаритмических препаратов.
Первая помощь при аритмии у детей заключается в доступе свежего воздуха, освобождении дыхательных путей и обеспечении покоя. В первые минуты ребенку можно приложить к лицу пузырь со льдом, наклонить вниз головой на пару минут, надавить на корень языка. По назначению врача применяют медикаментозную терапию. Выбор препарата зависит от типа аритмии и индивидуальных особенностей пациента. Таблетки от аритмии назначаются кардиологом или терапевтом, самостоятельно их принимать нельзя. Назначают бесопролол, амиодарон, надолол, атенолол или иные β-блокаторы.
Список литературы
• Гузовская, Е.В.Патофизиология сердца: учебное пособие/ / Е.В. Гузовская, С.Ф. Непомнящих; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России – Иркутск, ИГМУ – 48 с.
• Затонская, Е.В. Эпидемиология аритмий (обзор данных литературы)/ Е.В. Затонская, Г.В. Матюшин, Н.Г. Гоголашвили, Н.Н. Новгородцева - Текст: непосредственный// Сибирское медицинское обозрение, 2016.- №3.- С.5-16.
• Hingorani P., Natekar M., Deshmukh S., Karnad D.R., Kothari S., Narula D., Lokhandwala Y. Morphological abnormalities in baseline ECGs in healthy normal volunteers participating in phase I studies // Indian. J. Med. Res. - 2012. - Vol. 135. - P. 322-330.
Код заболевания по МКБ-10
В связи с большим разнообразием видов аритмий, в Международной классификации болезней 10-го пересмотра им соответствуют несколько классов:
• I44 – предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная блокада) и блокада левой ножки пучка Гиса;
• I47 – пароксизмальная тахикардия;
• I48 – фибрилляция и трепетание предсердий;
• R00 – отклонения от нормы сердечного ритма.
Каждый из них подразделяется на определенные коды, в зависимости от места возникновения, типа, степени аритмии.
Причины и факторы риска развития аритмии
Причины возникновения аритмий делятся на три группы:
• Органические – имеющие связь с патологиями сердечно-сосудистой системы и, реже, с некоторыми другими заболеваниями. В эту группу входят различные заболевания миокарда, врожденные и приобретенные пороки, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия. Сюда же относятся последствия кардиохирургических операций, сердечная недостаточность, а также системные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия), некоторые болезни костно-мышечной системы (миотоническая дистрофия, атаксия Фредерикса).
• Неорганические (функциональные) – не связанные с какими-либо патологиями. Это:
• нейрогенные факторы – чрезмерная активация тонуса симпатической или парасимпатической систем;
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• травмы грудной клетки, поражение электрическим током.
Симптомы аритмии сердца у взрослых
Классификация аритмий
По месту возникновения:
• синусовые аритмии;
• атриовентрикулярные;
• предсердные;
• желудочковые.
С учетом частоты и ритмичности сердечных сокращений:
• брадикардия – частота сердечных сокращений менее 60 в минуту;
• тахикардия – ЧСС свыше 90 в минуту;
• экстрасистолия – внеочередные сокращения мышцы сердца;
• мерцательная аритмия – хаотичные сокращения отдельных волокон миокарда.
Мерцательная аритмия на ЭКГ
• комбинированные аритмии.
Также существует классификация Биггера (J.T. Bigger), разделяющая аритмии на доброкачественные и злокачественные. Под злокачественностью в данном случае понимают риск внезапной смерти. Классификация Биггера содержит три типа аритмий:
• доброкачественные – желудочковые экстрасистолы у людей, не имеющих органической патологии ССС;
• потенциально злокачественные – желудочковые экстрасистолы у людей с органическим поражением сердца;
• злокачественные – пароксизмы желудочковой тахикардии у пациентов с органическими патологиями сердца и сосудов.
Различные виды аритмий не только существенно ухудшают качество жизни больного, но и способны вызвать разные осложнения, в том числе тяжелые, вплоть до летального исхода. Так, полные блокады могут привести к внезапной остановке сердца, мерцательная аритмия нередко вызывает образование тромбов в предсердиях, перенос их по кровеносному руслу с развитием инсульта, тромбоэмболии. Угрожающими жизни осложнениями аритмий также являются аритмический шок (коллапс), сопровождающийся резким снижением артериального давления, острая право- или левожелудочковая сердечная недостаточность, ишемия миокарда.
Приступы пароксизмальной тахикардии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью вызывают одышку, могут привести к отеку легких. Такие осложнения аритмий, как фибрилляция и трепетание желудочков, являются фатальными – они приводят фактически к остановке кровообращения и смерти.
Таким образом, аритмии – это серьезные состояния, наблюдение за которыми и лечение должны проходить под контролем врача.
Диагностика аритмии
• Запись ЭКГ, чаще всего методом Холтеровского суточного мониторирования, которое иногда выполняется в течение трех суток. Одномоментная ЭКГ может уловить только устойчивые, постоянные аритмии.
• Ультразвуковое исследование (ЭХО-КГ) сердца для обнаружения органических причин аритмии.
• Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) – электрическая стимуляция сердца через пищевод с одновременной записью чреспищеводной ЭКГ.
• Внутрисердечное электрофизиологическое исследование. К сердцу подводят специальные катетеры-электроды для записи эндокардиальной ЭКГ в разных его отделах. Результаты сравнивают с проводимой одновременно наружной ЭКГ.
• Тесты с нагрузкой (тредмил-тест, ходьба, приседания) и пробы (холодовая и др.), фармакологические пробы.
Методы лечения аритмии
При стойкой клинической симптоматике аритмии к устранению причины добавляется прием антиаритмических препаратов. Их подбор, определение дозировки проводятся под строгим контролем врача, так же, как и дальнейшее наблюдение за динамикой заболевания. Существуют несколько классов антиаритмических препаратов, каждый из которых предназначен для лечения различных типов аритмии. В качестве вспомогательных средств назначают антикоагулянты, статины, метаболическую терапию и другие лекарства.
При неэффективности консервативной терапии применяется хирургическое лечение – имплантация кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора, радиочастотная абляция. Открытые кардиохирургические вмешательства проводятся для устранения пороков сердца, следствием которых может быть аритмия.
Некоторые виды аритмий требуют оказания неотложной медицинской помощи и лечения в условиях отделения или палаты интенсивной терапии.
Ни в коем случае не следует пытаться подобрать антиаритмические средства по совету знакомых, статьям в интернете. Своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью, современные препараты для консервативного лечения аритмии, малоинвазивные оперативные вмешательства помогут справиться с этим состоянием.
Прогнозы
Поскольку существуют различные виды аритмий, прогноз при этом заболевании сердца также очень разный. Некоторые из них протекают бессимптомно и никак не влияют на качество жизни. Другие – требуют постоянного наблюдения у врача, приема препаратов или установки кардиостимулятора. Ухудшают прогноз наличие у пациента органического поражения сердца, высокий риск образования тромбов.