Специалисты НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера Минздрава РФ стали первыми, кто смог определить у девочки-подростка из Запорожской области правильный диагноз и сформировать план лечения. У 14-летней Василисы Волковой из г. Бердянск энтезит-ассоциированный артрит. Это частое, к сожалению, ревматическое заболевание суставов обычно носит системный характер, а главный его спутник – боль, которую ребёнок подчас просто не может вытерпеть. У девочки болезнь в стадии активного прогрессирования, поэтому быстрая постановка диагноза и своевременно начатое лечение – то, что сейчас ей жизненно необходимо.
В настоящее время наступила эра доминирования энтезитных форм артрита у детей. Это связано со многими обстоятельствами, в том числе с приходом новой коронавирусной инфекции. 10 лет назад такие формы болезни наблюдались преимущественно у лиц 25-35 лет, а в настоящее время идёт тенденция к омоложению и распространению энтезитных форм артрита у детей и подростков.
Василиса проходила несколько обследований по месту жительства и в ближайших городах, но верный диагноз поставить не удавалось.
Василиса с мамойМама Василисы:
«Намучавшись от неверных диагнозов и постоянных сильных болей дочери, мы сами нашли на просторах интернета НМИЦ им. Турнера, о котором никогда не знали. Я так и набрала в поисковике – «Лучшая ортопедия России». Позвонила в консультативный центр, записалась на консультацию к ортопеду. И поехали в Санкт-Петербург. Добраться от нас было тяжело. Но нет ничего невозможного в любви к своим детям.
Благодаря неравнодушию и чуткости сотрудников Центра за один день мы смогли получить консультации врачей. Алексей Николаевич назначил лечение и держал с нами связь по электронной почте до августа. Выслали нам вызов на госпитализацию, хотя мы волновались, что долго придётся ждать».
Василисе назначена противоревматическая терапия с элементами реабилитации. Следующая госпитализация в Национальный Центр запланирована на начало следующего года.
Врач-ревматолог высшей категории, педиатр Алексей Николаевич Кожевников:
«Надо сказать, что мы работаем в Центре бок о бок, и учимся друг у друга распознавать болезни: ортопеды учатся у нас распознавать ревматические заболевания, а мы, ревматологи, учимся различать ортопедическую патологию. В нашем центре все ортопеды хорошо осведомлены о ревматических болезнях суставов у детей, вариантах их начала и формах течения. Мало распознать – необходимо родителям доходчиво объяснить о необходимости консультации врача-ревматолога в кратчайшие сроки. Так произошло и в данном случае. Руководитель отделения патологии тазобедренного сустава Павел Игоревич Бортулев, к которому Василиса была записана на прием, осмотрев девочку сразу рекомендовал консультацию врача-ревматолога с целью диагностики ревматической патологии.
После первичного осмотра ребёнка стало понятно, что имеет место энтезитный артрит. Был сформирован план обследования, назначено лечение. Когда ребёнок приезжает издалека, на первичном осмотре мы всегда стараемся скорректировать обследование и, не затягивая, назначить оптимальный вариант лечения, с применением противовоспалительных средств, которые проще всего контролировать. В таких случаях мы стараемся назначить препарат, который доступен к приобретению в любом регионе, легко переносится и не требует особого контроля. Как правило, к моменту последующей госпитализации, если, конечно, она необходима, дети приезжают с динамикой суставного синдрома на фоне лечения. Исходя из этого мы корректируем дальнейший ход терапии.
Сотрудники отдела госпитализации знают, что ревматические болезни у детей носят высоко агрессивный характер и затягивать с лечением такого ребёнка не стоит. Поэтому мы всегда стараемся в кратчайшие сроки таких детей госпитализировать к нам в Центр для лечения.
Специалисты НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера Минздрава России стали первыми, кто смог определить у девочки-подростка из Запорожской области правильный диагноз и сформировать план лечения. У 14-летней Василисы Волковой из г. Бердянск энтезит-ассоциированный артрит. Это частое, к сожалению, ревматическое заболевание суставов обычно носит системный характер, а главный его спутник – боль, которую ребёнок подчас просто не может вытерпеть. У девочки болезнь в стадии активного прогрессирования, поэтому быстрая постановка диагноза и своевременно начатое лечение – то, что сейчас ей жизненно необходимо.
Василисе назначена противоревматическая терапия с элементами реабилитации. Следующая госпитализация в Национальный Центр запланирована на начало следующего года.
— После первичного осмотра ребёнка стало понятно, что имеет место энтезитный артрит. Был сформирован план обследования, назначено лечение. Когда ребёнок приезжает издалека, на первичном осмотре мы всегда стараемся скорректировать обследование и, не затягивая, назначить оптимальный вариант лечения, с применением противовоспалительных средств, которые проще всего контролировать. В таких случаях мы стараемся назначить препарат, который доступен к приобретению в любом регионе, легко переносится и не требует особого контроля. Как правило, к моменту последующей госпитализации, если, конечно, она необходима, дети приезжают с динамикой суставного синдрома на фоне лечения. Исходя из этого мы корректируем дальнейший ход терапии, — рассказал врач-ревматолог высшей категории, педиатр Алексей Кожевников.
Ошибка в параметрах страницы,
или недостаточно прав для открытия страницы,
или закончилась текущая сессия.
Уточните запрос или
перейдите на главную страницу сайта
Энтезисы могут быть вовлечены в патологический процесс при различных заболеваниях: метаболических, дегенеративных, травматизации, что расценивают как энтезопатии, энтезиты. При этом подразумевается воспалительный характер, который является отличительной чертой СА, включая анкилозирующий спондилит (АС), псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит, ассоциированный с воспалением кишечника (АВЗК). Однако и при других заболеваниях энтезиты могут иметь место – при ревматоидном артрите (РА), остеоартрозе (ОА) .
При АС энтезисы вовлекаются в процесс как в аксиальных (преимущественно фиброзно–хрящевых), так и периферических (преимущественно синовиальных) суставах. При АС частота периферических энтезитов выявляется в 25–58% случаев. Наиболее типичными и важными с клинической точки зрения являются энтезиты подошвенной фасции в местах прикрепления ее к бугру пяточной кости, ахиллова сухожилия к задней поверхности пяточной кости, сухожилия четырехглавой мышцы бедра к надколеннику, области трохантера, латерального и медиального мыщелков бедренной кости, прикрепления мышц и связок к ребрам и позвонкам. Энтезисы нижних конечностей при АС поражаются чаще, чем на верхних конечностях. Предполагают, что это может быть обусловлено их физиологией, механическими факторами, т.к. движение в этих участках вызывает более частое и энергичное растяжение связок и энтезисов [3,4].
Легче диагностируются периферические энтезиты из–за выраженной болезненности, но, с другой стороны, при наличии синовита можно предположить воспаление энтезисов. Для объективизации наличия воспаления в энтезисах необходимы инструментальные методы обследования. Наиболее распространенным методом является рентгенография, позволяющая определить нечеткость костной поверхности, эрозии, кальцификацию энтезисов и мягких тканей, образование новой костной ткани, остеопению.
В мультицентровом исследовании различных областей: поясничного и шейного отделов позвоночника, кистей, стоп, лобкового и илио–сакрального сочленений, коленных, локтевых суставов были выявлены существенные различия энтезиальных эрозий и костеобразования при АС, ПсА и РА с наибольшей выраженностью и частотой этих признаков при АС .
Рентгенография остается главным методом диагностики аксиального СА, выявляя образование межпозвонковых синдесмофитов, патологии илио–сакральных сочленений, шейного отдела позвоночника с развитием деструкции атланто–аксиального сочленения, апофизеальных суставов. Однако от начала клинических проявлений до выявления этих изменений с помощью рентгенографии проходит несколько лет, в связи с чем постановка диагноза и лечение болезни запаздывают.
Ультразвуковое исследование (УЗИ), являясь неинвазивным методом обследования и обладая высокой чувствительностью при выявлении суставной патологии, может использоваться для оценки эффекта терапии. Энтезисы при наличии воспаления теряют нормальную фибриллярную эхогенность, утолщаются. Кроме того, могут выявляться фокальные и периостальные изменения, такие как эрозии кости или, напротив, новые костные образования, что характерно для аксиальной формы АС .
Более информативна power doppler–технология, особенно для визуализации патологической васкуляризации и гиперемии мягких тканей. При исследовании 14 областей энтезисов у 164 пациентов с СА, 34 – с РА, 30 – с дегенеративными заболеваниями позвоночника была выявлена высокая частота периферических энтезитов при СА с признаками васкуляризации вблизи с кортикальной костью. Более тяжелые УЗ–изменения были выявлены при периферической форме АС по сравнению с аксиальной .
Ранняя диагностика РЗ способствует раннему началу не только симптоматической, но и патогенетической терапии. В этом плане важная роль отводится магнитно–резонансной томографии (МРТ), которая позволяет на очень ранних стадиях выявить отек мягких тканей, воспаление суставов, эрозивный процесс, отек костного мозга и сухожилий . Первые исследования с использованием МРТ при СА выявили внесуставную природу воспалительных изменений. Используя STIR–режим МРТ, МсGonagle и соавт. показали, что экстракапсулярное воспаление при СА связано с энтезитами и совместимо с отеком мягких тканей и костного мозга, т.е. может носить диффузный характер. При воспалении синовиальных суставов синовит может маскировать наличие энтезита. К сожалению, инструментальные методы не позволяют провести дифференциальную диагностику энтезитов при РЗ, но способны рано выявить эту патологию и важны для мониторирования терапии, подавляющей энтезиальное воспаление.
В рекомендациях ASAS/EULAR по лечению АС указывается на необходимость обучения пациентов и использования физических методов терапии, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также препаратов, блокирующих фактор некроза опухоли альфа (ФНОα). Выбор схемы лечения зависит от наличия аксиальных симптомов и периферических (артрит, энтезит). Известно, что на аксиальные признаки не влияют болезнь–модифицирующие антиревматические препараты (БМП), такие как сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид. В ряде исследований доказана эффективность блокаторов ФНОα при СА, что проявляется снижением выраженности боли, скованности, усталости уже через 2 нед. от начала терапии инфликсимабом, адалимумабом, этанерцептом, голимумабом [10–14]. Важно, что эти препараты оказывают эффект и при аксиальном варианте СА, однако подтвердить предупреждение рентгенологического прогрессирования болезни не удалось. Эти препараты оказывают действие на выраженность энтезитов [11,12].
В соответствии с международными рекомендациями НПВП являются важным компонентом терапии АС , могут замедлить прогрессирование болезни, что показано при длительном приеме ЦОГ–2 ингибитора – целекоксиба . Этот эффект, по мнению авторов, может быть обусловлен подавлением экспрессии ЦОГ–2 и ингибицией остеобластов. Важно отметить, что при двухгодичном приеме препарата практически не наблюдалось серьезных побочных эффектов как со стороны сердечно–сосудистой системы (стенокардии, инфаркта миокарда), так и со стороны желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) (язв желудка и 12–перстной кишки). Имеются данные, свидетельствующие о дозозависимом эффекте НПВП при АС .
Применение НПВП для лечения АС более безопасно при длительном применении, чем при других РЗ, в связи с более молодым возрастом пациентов и с учетом того, что они не получают кортикостероиды системно, у них меньше коморбидных заболеваний или они отсутствуют. Согласно рекомендациям Ассоциации ревматологов России НПВП также являются основными препаратами для лечения АС, ОА, РА. При РА они используются в качестве симптом–модифицирующих препаратов .
Какие НПВП предпочтительнее при длительном применении? Предпочтение следует отдавать наиболее безопасным. В этом плане представляют интерес нимесулиды, принадлежащие к классу сульфонанилидов, что отличает их от неселективных по ЦОГ–2 ингибированию, являющихся производными кислот и, следовательно, влияющих на слизистую оболочку ЖКТ. Преимущество нимесулидов заключается в относительно низком влиянии на ЦОГ–1 слизистой желудка, но ингибировании ее активности в очагах воспаления. Благодаря своим биохимическим свойствам нимесулид легко попадает в очаги воспаления, особенно в ткани сустава, причем его концентрация там выше, чем в плазме . Кроме того, нимесулид (Немулекс), в отличие от неселективных НПВП, не влияет на выработку гистамина и, тем самым, не способствует развитию симптомов «аспириновой астмы».
Эта группа препаратов обладает не только ЦОГ–зависимым симптоматическим эффектом, но и в определенной степени способна подавлять иммунные реакции, что проявляется снижением активности провоспалительных цитокинов (ИЛ–6, ФНОα); металлопротеаз, фермента фосфодиэстеразы IV , активирующего макрофагальную и нейтрофильную активность [20,21].
В большом числе работ, в том числе выполненных с позиций доказательной медицины, показана высокая эффективность нимесулида (Немулекс) как при острой, так и хронической боли, характерной для ревматических заболеваний: ревматоидного артрита, остеоартроза, псориатического артрита, болях в нижней части спины и др. При использовании нимесулида для лечения патологии околосуставных тканей – плече–лопаточного периартрита, бурситов, тендинитов он оказывал несколько больший эффект, чем неселективные НПВП .
Кроме выраженного аналгетического и противовоспалительного действия нимесулид отличает хорошая переносимость, что подтверждено рядом зарубежных и российских исследований [23,24]. Что касается гепатотоксичности нимесулида, то она не выше, чем у неселективных НПВП .
Представленные данные свидетельствуют о том, что нимесулид характеризуется хорошей переносимостью, широким спектром действия при различных РЗ, что позволяет использовать его не только для купирования острой боли, но и при хронических ревматических воспалительных процессах с вовлечением различных компонентов сустава.
Литература
1. Van der Heijde D., Maksymovych W.P. Spondiloarthritis: state of the art and future // Ann.Rheum. Dis. 2010. Vol. 69. Р. 949–954.
2. Slobodin G., Rozenbaum M., Boulman N. et al. Varied presentations of enthesopaty // Semin. Arthritis Rheum. 2007. Vol. 37. Р. 119–126.
3. Resnick D., Niwayama G. Entheses and enthesopathy. Anatomical, pathological, and radiological correlation // Radiology. 1983. Vol. 146. Р. 1–9.
4. Benjamin M., McGonagle D. The anatomical basis for disease localization in seronegative spondylopathy at enthesis and related sites // J. Anat. 2001. Vol. 199. Р. 503–526.
5. Helliwell P., Porter G. Sensitivity and specificity of plain radiographic features of peripheral enthesopathy at major sites in psoriatic arthritis // Skeletal Radiol. 2007. Vol. 36. Р. 1061–1066.
6. Balint P.V., Kane D., Wilson H. et al. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloathropathy // Ann.Rheum. Dis. 2002. Vol. 61. Р. 905–910.
7. D`Agostino M.A., Said–Nahal R., Hac–Quard–Bouder C. et al. Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power Doppler: a cross–sectional study // Arthr. Rheum. 2003. Vol. 48. Р. 523–533.
8. Eshed I., Bollow M., McGonagle D.G. et al. MRI of enthesitis of the appendicular skeleton in spondiloarthritis // Ann.Rheum. Dis. 2007. Vol. 66. Р. 1553–1559.
9. McGonagle D., Gibbon W., O`Connor P. et al. Characteristic magnetic resonance imaging entheseal changes of knee synovitis in spondylarthropathy // Arthr. Rheum.1998. Vol. 41. Р. 694–700.
10. D`Agostino M.A., Breban M., Said–Nahal R. et al. Refractory inflammatory heel pain in spondylarthropathy: a significant response to infliximab documented by ultrasound // Arthr. Rheum. 2002. Vol. 46. Р. 840–841.
11. Oliviery I., Scarano E., Padula A. et al. Switching tumor necrosis factor alpha inhibititors in HLA–B 27–associated severe heel enthesitis // Arthr. Rheum. 2007. Vol. 57. Р. 1572–1574.
12. Oliviery I., Scarano E., Gigliotti P. et al. Successful treatment of juvenile–onset HLA–B27–associated severe and refractory heel enthesitis with adalimumab documented by magnetic resonance imaging // Rheumatology (Oxford). 2006. Vol. 45. Р. 1315–1317.
13. Inman R.D., Davis J.C.Jr., van der Heijde D. et al.. Efficacy and safety of golimumab in patients with ankylosing spondylitis: results of a randomized, double–blind, placebo–controlled, phase 111 trial // Arthr. Rheum. 2008. Vol. 58. Р. 3402–3412.
14. Davis J.C., van der Heijde D., Braun J. et al. Recombinant human tumor ntcrosis factor receptor (etanercept) for treating ankylosing spondylitis: a randomized, controlled trial // Arthritis Rheum. 2003. Vol. 48. Р. 3230–3236.
15. Zochling J., van der Heijde D., Burgos–Vargas R. et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis // Ann. Rheum. Dis. 2006. Vol. 65. Р. 442–452.
16. Wanders A., van der Heijde D., Landewe R. et al. Nonsteroidal anti–inflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial // Arthr. Rheum. 2005. Vol. 52. Р. 1756–1765.
17. Sieper J., Klopsch T., Richter M. et al. Comparison of two different dosages of celecoxib with diclofenac for the treatment of active ankylosing spondylitis: results of a 12–week randomized, double–blind, cjytrolled study // Ann. Rheum. Dis. 2008. Vol. 67. Р. 323–329.
18. Ревматология. Национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. С. 345.
19. Rainsford K. Nimesulide – a multifactorial approach to inflammation and pain : scientific and clinical consensus // Cur. Med. res. Opin.2006. Vol. 22. Р. 1161–1170.
20. Rainsford K. Current status of the therapeutic uses and actions of the prefential cyclo–oxygenase–2 NSAID, nimesulide // Inflammopharmacology. 2006. Vol. 14. Р. 120–137.
21. Pelletier J.P., Martel–Pelletier J. Effects of nimesulide and naproxen on the degradation and metalloprotease synthesis of human osteoarthritis Cartilage // Drugs. 1993. Vol. 43 (Suppl 1). Р. 34–39.
22. Wober W., Rahlfs V., Buchi N. et al. Comparative efficacy and safety of the NSAIDs nimesulide and diclofenac in patients with acute subdeltoid bursitis and bicipital tendonitis // Int. J. Clin. Pract. 1998. Vol. 52. Р. 169–175.
23. Conforti A., Leone R., Moretti U. et al. Adverse drug reactions related to the use of NSAIDs with a focus on nimesulide: results of spontaneous reporting from Northern Italian area // Drug safety. 2001. Vol. 24. Р. 1081–1090.
24. Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Братыгина Е.А. и соавт. Оценка частоты развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида в реальной клинической практике // РМЖ. 2009. № 17 . С. 1466–1472.
25. Traversa G., Bianchi C., Da Cas R. et al. Cohort study of hepatotoxity associated with nimesulide and other NSAIDs // Br. med. J. 2003. Vol. 327. Р. 18–22.