Корнилова А.А., Танашян М.М., Раскуражев А.А., Шабалина А.А., Ройтман Е.В.
Тромбоз, гемостаз и реология. 2021. № 3. С. 23-29.
Резюме.
Боль в пояснице нередко называют такими терминами как люмбаго или люмбалгия. Люмбаго или «прострелом» называют приступ острой боли в пояснице, которая, как правило, связана с переохлаждением и нагрузкой. Люмбаго встречается у множества людей и часто является причиной временной нетрудоспособности. Нередко причиной люмбаго могут быть спортивные травмы или растяжения, но иногда фактор, провоцирующий появления болей, остается неизвестным. Для люмбаго характерна боль без иррадиации в ноги. Боль в пояснице (люмбаго) может появиться остро и постепенно прогрессировать в течение дня. Нередко возникает скованность по утрам и постепенно скованность переходит в болевой синдром. Возможно также искривление позвоночника (антальгический сколиоз) в результате мышечного спазма. Боль сама может быть обусловлена мышечным спазмом, который в свою очередь связан с другими причинами. Это может быть избыточная нагрузка или растяжение связок, спортивные травмы, грыжа межпозвонкового диска, спондилоартроз (спондилез), заболевания почек (инфекции или камни почек). Иногда пациент точно определяет причинно-следственную связь появления недомагания с нагрузкой, переохлаждением, но нередко боль появляется без явных на то причин. Подчас боль в пояснице может появиться даже после чихания, наклоне туловища или при надевании обуви. Этому могут способствовать деформирующие заболевания позвоночника, такие как сколиоз.
В отличие от люмбаго термином люмбалгия обозначают боль не острую, а подострую или хроническую. Как правило, боль при люмбалгии появляется постепенно в течение нескольких дней. Боль может возникать и в утренние часы и по мере двигательной активности может уменьшаться. Для люмбалгии характерно усиление боли при длительных статических нагрузках (сидения, неудобного положения тела). Также для люмбалгии характерно, что боль уменьшается в положении лежа в определенной позе. Пациенты при люмбалгии испытывают затруднения при выполнении обычных действий, таких как умывание или надевание обуви из-за спазма мышц. Из-за недуга происходит уменьшение объема движений туловища (наклоны вперед или в меньшей степени наклоны в сторону или разгибание). Пациенту из-за болевого синдрома приходится часто менять положение, когда необходимо сидеть или стоять. В отличие от люмбаго мышечный спазм менее выражен и, как правило, не охватывает всю поясницу, и нередко имеются признаки превалирования спазма на одной стороне.
Причины боли в пояснице
Боль в спине является симптомом. Наиболее частыми причинами боли в пояснице являются заболевания (травмы) мышц, костей, межпозвонковых дисков. Иногда боли в пояснице могут быть обусловлены заболеваниями органов брюшной полости, малого таза и грудной клетки. Такие боли называются отраженными. Заболевания брюшной полости (например, аппендицит), аневризма аорты, заболевания почек (мочекаменная болезнь, почечная инфекция, инфекции мочевого пузыря), инфекции органов малого таза, яичников – все эти заболевания могут проявляться болями в пояснице. Даже нормально протекающая беременность может приводить к появлению боли в пояснице в связи с растяжением связок в области таза, спазма мышц вследствие нагрузки,раздражения нервов.
Чаще всего боль в пояснице связана со следующими заболеваниями:
• Спондилез – дегенеративные изменения происходят в самих позвонках, возникают костные разрастания (остеофиты), которые могут воздействовать на близлежащие нервы, что приводит к появлению болей.
• Стеноз спинномозгового канала может возникать вследствие дегенеративных изменений в позвоночнике (спондилеза и остеохондроза). Пациент с наличием спинального стеноза в поясничной области может испытывать боли в пояснице с иррадиацией в обе ноги. Боли в пояснице могут появиться в результате стояния или ходьбы.
• Болевые синдромы, такие как миофасциальный болевой синдром или фибромиалгия. Миофасциальный болевой синдром характеризуется болью и болезненностью в определенных точках (триггерных точках), снижение объема движения мышц в болезненных областях. Болевой синдром уменьшается при расслаблении мышц,расположенных в болевых зонах. При фибромиалгии боли, и болезненность распространены по всему телу. Для фибромиалгии не характерны уплотнение и боли в мышцах.
• Костные инфекции (остеомиелит) позвоночника крайне редко являются причиной заболевания.
• Неинфекционные воспалительные заболевания позвоночника (анкилозирующий спондилит) могут вызывать скованность и боль в позвоночнике (в том числе и самой поясницы), которые особенно усиливаются по утрам.
• Опухоли, чаще всего метастазы рака могут быть источником дискомфорта в пояснице.
• Воспаление нервов и соответственно болевые проявления (в грудной клетке или в области поясницы) могут быть обусловлены поражением самих нервов (например, при опоясывающем лишае)
• Учитывая разнообразие причин симптомов таких, как острая или подострая боль поясницы, очень важно полноценное обследование пациента и выполнение всех необходимых диагностических процедур.
Симптомы
Боль в пояснично-крестцовой области является основным симптомом люмбаго, люмбалгии, люмбоишалгии.
• Боль может иррадиировать вниз по передней, боковой или задней части ноги (люмбоишалгия), или она может локализоваться только в области поясницы (люмбаго, люмбалгия).
• Ощущение, что болит поясница, может усиливаться после нагрузки.
• Иногда боль может усиливаться ночью или при длительном сидении, например, во время длительной поездки на автомобиле.
• Возможно, наличие онемения и слабости в той части ноги, которая находится в зоне иннервации компримированного нерва.
Для своевременной диагностики и лечения особого внимания заслуживает ряд критериев (симптомов):
• Наличие в недавнем прошлом травм, таких как падение с высоты, дорожно-транспортное происшествие или подобные инциденты.
• Наличие незначительных травм у пациентов в возрасте старше 50 лет (например, падение с небольшой высоты в результате скольжения и приземления на ягодицы).
• Наличие в истории длительного приема стероидов (например, это пациенты с бронхиальной астмой или ревматологическими заболеваниями).
• Любой пациент с наличием остеопороза (в основном это женщины пожилого возраста).
• Любой пациент старше 70 лет: в таком возрасте высок риск заболеваемости раком, инфекций и заболеваний органов брюшной полости, что может быть причиной болей в пояснице.
• Наличие в анамнезе онкологии
• Наличие инфекционных заболеваний в недавнем прошлом
• Температура свыше 100F (37.7 С)
• Прием наркотиков: употребление наркотиков увеличивает риск инфекционных заболеваний.
• Боли в пояснице усиливаются в покое: как правило, такой характер болей связан с онкологией или инфекциями, также такие боли могут быть при анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева).
• Значительная потеря веса (без явных причин).
• Отсутствие эффекта от рекомендованного лечения или усиление болей также может требовать обращения за медицинской помощью.
Наличие любого из вышеуказанных факторов (симптомов) являются сигналом для обращения за медицинской помощью в течение 24 часов.
Диагностика
Если соматический генез болей в пояснице исключен, то тогда могут быть назначены такие инструментальные методы исследования, как рентгенография, КТ или МРТ.
Рентгенография является начальным методом обследования и позволяет определить наличие изменений в костных тканях и косвенные признаки изменений в межпозвонковых дисках.
КТ позволяет визуализировать наличие различных изменений, как в костной ткани, так и в мягких камнях (особенно с контрастированием).
Денситометрия необходима в тех случаях, когда есть подозрения на остеопороз (как правило, у женщин старше 50 лет)
Лабораторные исследования назначаются (анализы крови, мочи, биохимия крови) в основном для исключения воспалительных процессов в организме.
Лечение боли
После установления диагноза и подтверждения вертебрального генеза при люмбаго и люмбалгии назначается определенное лечение боли в пояснице.
При острой боли необходим покой в течение 1-2 дней. Постельный режим позволяет уменьшить нагрузку на мышцы и снизить мышечный спазм. В большинстве случаев, когда болевой синдром обусловлен мышечным спазмом, болевой синдром уменьшается в течение нескольких дней без применения лекарств, только за счет покоя.
Медикаментозное лечение. При болевом синдроме применяются препараты группы НПВС (мовалис ибупрофен вольтарен). Ингибиторы ЦОГ-2, такие как целекоксиб (Celebrex), имеют меньше побочных действий, но длительный прием этих препаратов имеет тоже определенные риски. Учитывая наличие у всех препаратов этой группы массы побочных эффектов, прием препаратов этой группы должен быть непродолжительным и под обязательным контролем врача.
Для снятия спазма могут применяться миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд, баклофен). Но применение этих препаратов эффективно только при наличии спазма.
Стероиды могут применяться для лечения болевого синдрома, особенно когда есть признаки воспаления седалищного нерва. Но в связи с наличием выраженных побочных действий применение стероидов должно быть избирательным и непродолжительным по времени.
Мануальная терапия. Этот метод может быть очень эффективным при наличии мышечных блоков или подвывихов фасеточных суставов. Мобилизация двигательных сегментов позволяет уменьшить как мышечный спазм, так и боль в пояснице.
Физиотерапия. Существует много современных физиотерапевтических процедур, которые позволяют, как уменьшить болевой синдром, так и уменьшить воспалительные явления, улучшить микроциркуляцию (например, электрофорез, криотерапия, лазеротерапия и т.д.).
ЛФК. При острых болях в пояснице упражнения делать не рекомендуются. Подключение ЛФК возможно после уменьшения болевого синдрома. При наличии хронической боли физические упражнения могут быть очень эффективны так,как позволяют укрепить мышечный корсет и улучшить биомеханику позвоночника. Упражнения необходимо подбирать только с врачом ЛФК, так как нередко самостоятельные занятия могут привести к усилению болевых проявлений. Систематические занятия ЛФК, особенно при наличии дегенеративных изменениях в позвоночнике (остеохондроз, спондилез), позволяют сохранить функциональность позвоночника и значительно уменьшить риск болевых синдромов.
Заболевания позвоночника
Распространенной причиной болей в пояснице являются врожденные аномалии и приобретенные болезни позвоночного столба. Характер болевого синдрома варьируется. Боли, обусловленные непосредственно патологическим процессом, чаще периодические, локальные, ноющие или тянущие, связаны с погодой, физической нагрузкой, пребыванием в неудобной позе.
Искривления позвоночника
Незначительные или умеренные ноющие боли отмечаются при всех типах искривления позвоночного столба, что связано с нефизиологическим перераспределением нагрузки, перенапряжением мышц и связок спины. Болезненность появляется вследствие неудобного положения тела, сна на слишком твердой или слишком мягкой постели. Симптомом сопровождаются:
• кифосколиоз;
Боль в пояснице
Остеопороз
Тянущие или ноющие болезненные ощущения в поясничном и грудном отделе позвоночника долгое время являются единственным симптомом остеопороза. Болевой синдром выражен незначительно, усиливается после нагрузки, перед изменением погодных условий. Симптом наблюдается при следующих разновидностях остеопороза:
Усиление болезненности, увеличение продолжительности болей может быть связано с развитием патологического перелома. Другие признаки травмы зачастую не выражены, поэтому перелом нередко остается недиагностированным.
Травмы мягких тканей и почек
Ушиб мягких тканей сопровождается незначительной либо умеренной быстро стихающей локальной болью, небольшим отеком. Возможны кровоизлияния. Примесь крови в моче отсутствует. Ушибы почки проявляются болезненностью и незначительной кратковременной гематурией. При травмах почки умеренной тяжести болевой синдром интенсивный, боли иррадиируют в нижнюю часть живота, пах, половые органы. В области поясницы видна гематома. В тяжелых случаях наблюдаются сильная боль, продолжительная макрогематурия. Развивается шоковое состояние.
Локальные воспалительные процессы
Гнойные процессы в поверхностных тканях и околопочечной клетчатке сопровождаются интенсивными болями в пояснице. Возможными причинами болевого синдрома являются фурункулы, карбункулы и паранефрит.
При паранефрите вначале возникает выраженная лихорадка. Болевой синдром развивается через 2-3 дня. Боли очень интенсивные, могут отдавать в живот или подреберье, усиливаются при ходьбе, движениях, глубоком дыхании. При некоторых формах паранефрита из-за боли пациент принимает вынужденное положение. Поясничные мышцы напряжены. Выявляются отек, локальная гиперемия, гипертермия. Состояние тяжелое.
Инфекционные заболевания
Диффузные ноющие боли в пояснице, вызывающие желание сменить положение тела, характерны для острых инфекций, сопровождающихся повышением температуры и синдромом интоксикации. В большинстве случаев обусловлены миозитом, нередко сочетаются с болями мышцах конечностей. Наблюдаются при гриппе, ангине, ОРВИ. Иногда болевые ощущения провоцируется поражением почек. В число инфекционных заболеваний, сопровождающихся болезненностью в зоне поясницы, входят:
• геморрагические лихорадки;
• японский комариный энцефалит;
• лихорадка Эбола;
• ящур;
Другие поражения мышц
Ноющая боль в мышцах поясничной области определяется после интенсивных физических нагрузок – выполнения силовых упражнений для мышц спины, длительного пребывания в вынужденном положении с напряженной поясницей. Миалгия стихает в покое, усиливается при движениях, ослабевает после согревания, аккуратной разминки, исчезает через несколько дней.
Иные заболевания
Кроме перечисленных патологий боли в пояснице могут беспокоить при таких состояниях, как:
При заболеваниях малого таза иногда отмечается иррадиация болевого синдрома в поясницу. Появление симптома возможно при ряде женских болезней, раке простаты, проктите, сигмоидите.
Диагностика
Мануальная терапия
Помощь на догоспитальном этапе
При травматическом повреждении позвоночника необходимо уложить пациента на щит и немедленно доставить в медицинское учреждение. При нетравматических болях следует уменьшить нагрузку на спину, оптимизировать положение тела во время работы и отдыха. Острый болевой синдром является показанием для консультации невролога.
До осмотра специалиста возможен однократный прием анальгетиков. При люмбаго, люмбоишиалгии, вызванных ранее диагностированными дегенеративными заболеваниями позвоночника, разрешается использование согревающих и обезболивающих препаратов местного действия. При подозрении на наличие инфекционного процесса местные средства не показаны.
Хирургическое лечение
С учетом особенностей патологии осуществляют следующие хирургические вмешательства:
В послеоперационном периоде назначают анальгетики, антибиотики. Реабилитационные мероприятия включают ЛФК, массаж, физиотерапию.