Компрессионный паралич срединного нерва в пределах карпального канала - диагностика, лечения
Впервые в 1865 году Педжетом
Волыпман наблюдал симптомы неврита у больного с акромегалией. Эти симптомы ofi объяснял сдавлением срединного нерва пролиферирующей — в пределах карпального канала — соединительной тканью. Захари описал два случая типичной компрессии срединного нерва, наступающей после старых переломов. После перерезки карпальной связки наступило излечение.
За последние годы в литературе значительно возросло количество сообщений по данной проблеме: Фелен , Гольдинг и Уилсон , Жилиэт и Уилсон , Кеннон и Лае , Уатсон и Джонс , Вегманн и др. Различается пять видов механизма возникновения компрессионного паралича:
2. Острое сдавление нерва вследствие кровоизлияния на почве травмы.
3. Медленно развивающееся сдавление, наступающее при переломах костного основания канала, особенно в случае перелома ладьевидной и полулунной костей.
4. Медленно развивающееся сдавление может быть следствием профессиональных вредностей (Мёрш, Кеннон и Лав, Фелен).
5. Утолщение поперечной карпальной связки приводит также к медленному сдавлению нерва.
Срединный нерв располагается между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и поверхностным сгибателем пальцев.
1. Лучевой сгибатель кисти,
2—3. поверхностный сгибатель пальцев,
4. срединный нерв,
5. сухожилие длинной ладонной мышцы
Многие объединяют компрессионные параличи, входящие в 4 группу классификации Уатсон—Джонса, а также параличи, относящиеся к 3 и 5-й группе ее, под отдельным названием «синдрома карпального туннеля».
Под этим синдромом
Клинически различаются две формы страдания: симптоматическая и идиопатическая форма.
Симптоматическая форма встречается после повреждения запястья, возникает в связи с тендовагинитами и артрозами, а также в связи с акромегалией вследствие пролиферации соединительной ткани, суживающей карпальный канал. После переломов парестезии наступают только по истечении нескольких лет.
Идиопатическая форма, как правило, бывает двухсторонней. В большинстве случаев возникновение ее связывают с профессиональными вредностями у таких рабочих, которые продолжительное время работают кистью, переразогнутой в лучезапястном суставе (гладильщицы, зубные врачи, доярки и т. п.). Частота возникновения этого страдания у женщин по сравнению с мужчинами 5:1. Возраст больных в среднем 40—50 лет.
При операции идиопатических форм заболевания отмечается, что изменения являются не грубыми, тем не менее может быть обнаружено увеличение количества соединительной ткани, суживающей канал. Сдавленный нерв отечно набухает выше связки, иногда приобретает веретенообразную форму (образование псевдоневромы). Клиническая картина характеризуется тяжелыми ночными пароксизмальными болями, наступающими или в одной или в обеих руках в области ладони и пальцев, иннервируемой срединным нервом. В хронических случаях атрофия мускулатуры тенара может привести к уменьшению или к потере способности противопоставления большого пальца.
Симптомы карпального синдрома
Перкуссия срединного нерва в пределах сгибательной борозды запястья сопровождается парестезией в области его иннервации (признак Фелена). Симптомы могут быть вызваны и разгибанием в лучезапястном суставе, так как при этом повышается давление в карпальном канале (в три раза выше обычного). Жилиэт и Уилсон отметили, что жалобы у этих больных сильно увеличиваются при измерении артериального давления. У здоровых людей пневматическая манжетка, надутая на 5—10 минут, вызывает незначительные ишемические боли, в первую очередь ульнарного характера. В случае сдавления срединного нерва в ответ на сдавление сосудов выше локтя наступает острый приступ болей.
а - рентгеновская картина перелома луча, осложненного симптоматическим карпальным «туннель-синдромом»б - атрофия тенара вследствие сдавливания срединного нерва
в - двусторонняя атрофия тенара вследствие сдавливания срединного нерва
Дифференциальный диагноз карпального синдрома
Возрастная атрофия тенара появляется только у пожилых людей и всегда на обеих руках. Данное заболевание нужно отличать от шейного спондилоартроза, дископатии, шейных ребер, опухолей позвоночника и от синдрома лесничной мышцы, что представляется возможным на основании знания сегментарной и периферической иннервации. Схема сегментарной и периферической иннервации показана на рисунке.
Для дифференциального диагноза, кроме проверки признака Фелаш, сжатия плеча по Жилиэт—Уилсону и пробы с гиперэкстензией кисти, в каждом отдельном случае необходимо провести тщательное неврологическое обследование и сделать рентгенограмму позвоночника.
Лечение карпального синдрома
Наиболее верным способом является перерезка поперечной карпальной связки и освобождение нерва от давления, после чего исчезают симптомы заболевания. Результаты этого вмешательства в ранней стадии заболевания являются хорошими. Карпальная связка перерезается у медиального ее края через S-образный разрез кожи запястья, чтобы опасность повреждения двигательной ветви срединного нерва была наименьшей.
Целесообразна комбинация вмешательства с операцией невролиза, чтобы каждое волокно нерва освободилось от сдавливания. Если обнаруживается истончение нерва, вызванное сдавлением или рубцовым процессом, то параллельно оси нерва делаются надсечки в его периневрии. Образования, суживающие карпальный канал, следует удалять. Рана закрывается наложением швов на подкожную клетчатку и кожу. У 50 оперированных Гольдингом больных чувствительность кожи кисти в большинстве случаев улучшилась, однако выпадение моторных функций не восстанавливалось. Из 40 больных Жилиэта и Уилсона, оперированных по поводу компрессионного паралича, у 37 наступило стойкое излечение.
Знание этого заболевания и ранний его диагноз весьма важны потому, что сравнительно простая операция приводит к прекращению жалоб и к профилактике атрофии мускулатуры тенара. После наступления паралича мышцы, противопоставляющей большой палец, даже операция не приводит к восстановлению двигательной функции. Из наблюдавшихся нами шести больных успешная операция выполнена у трех. У одного имелось незначительное улучшение, а у двух больных оказалось достаточным консервативное лечение.
Определение болезни. Причины заболевания
Синдром запястного канала — это наиболее распространённая форма туннельных синдромов, которая возникает в результате сдавления срединного нерва в месте его прохождения через такой анатомический "туннель", как запястный канал .
Основными факторами риска, предрасполагающими к развитию синдрома запястного канала, являются:
• возраст от 40 до 60 лет;
• женский пол;
• сахарный диабет;
• профессиональные факторы: интенсивная нагрузка на лучезапястный сустав во время физически сложной работы (механик, слесарь), удерживание кисти в неудобном положении, особенно в позиции сгибания или разгибания (фотограф, музыкант, швея), воздействие локальной или общей вибрации (бурильщик, шлифовщик, асфальтоукладчик, водитель), а также работа, связанная с длительным пребыванием за компьютером (программист, редактор, наборщик) .
В большинстве случаев встречается так называемая идиопатическая форма синдрома запястного канала, при которой установить причину имеющихся симптомов не удаётся . При этом, по данным компьютерной томографии, у таких пациентов имеется врождённая узость канала запястья . Поэтому основная роль в формировании идиопатической формы синдрома, вероятно, принадлежит врождённым неизменяемым факторам (например, наследственности) .
Вторичная форма синдрома запястного канала может возникать при поражении различных анатомических структур, которые расположены в запястном канале, в ходе некоторых заболеваний и состояний:
• системные заболевания соединительной ткани (например, ревматоидный артрит);
• тендовагинит мышц-сгибателей кисти (воспаление сухожилия мышцы и её оболочки);
• заболевания эндокринной системы;
• гиповитаминозы (нехватка витаминов в организме);
• беременность .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы синдрома запястного канала
Дополнительно человек может испытывать ноющие, иногда жгучие болевые ощущения в этой области. При этом заподозрить именно синдром запястного канала, а не другое заболевание с похожими симптомами, позволяют следующие характеристики этих проявлений :
• Онемение и парестезии становятся сильнее под влиянием хотя бы одного из указанных факторов: сон, удержание руки в одном положении, многократно повторяющиеся движения кисти.
• Онемение и парестезии уменьшаются под влиянием минимум одного из указанных факторов: смена положения или встряхивание руки, фиксация лучезапястного сустава ортезом (специальным приспособлением).
• Болевой синдром (при наличии) должен быть более выраженным в пальцах, области кисти и лучезапястного сустава, чем в предплечье, плече и шее.
При выраженной степени повреждения срединного нерва в области прохождения его через запястный канал может присутствовать слабость мышц, за движения которых отвечает срединный нерв. Чаще всего, это мышцы возвышения большого пальца. Однако из-за часто встречающихся анастомозов (соединений) между срединным и локтевым нервом могут встречаться нетипичные для поражения срединного нерва варианты слабости мышц .
Патогенез синдрома запястного канала
По причине недостатка поступления крови в нервном стволе начинают происходить биохимические изменения. Периоды снижения (ишемии) и возобновления кровотока приводят к оксидантному повреждению на клеточном и тканевом уровне, при этом в первую очередь повреждаются волокна, покрытые миелиновой оболочкой (защитным слоем) . Возникшая ишемия и оксидантное повреждение усиливают выработку таких веществ, как цитокины и простагландины E2, которые отвечают за развитие боли .
Чередование периодов ишемии и восстановления кровообращения создаёт отрицательное внутритканевое давление, а это в свою очередь приводит к отёку синовиальных оболочек (внутренних слоёв суставных капсул). В итоге содержимое запястного канала сдавливается ещё больше .
Если сдавление срединного нерва сохраняется довольно долго, то чрезмерный синтез белка интерлейкина-6 приводит к образованию рубцовой ткани внутри и вокруг нервного ствола. Это происходит из-за того, что данное вещество стимулирует увеличение количества фибробластов и разрастанию соединительной ткани .
Классификация и стадии развития синдрома запястного канала
Чёткой взаимосвязи между степенью синдрома по данным электронейромиографии и выраженностью клинических симптомов заболевания в исследованиях выявлено не было. Это объясняют повреждением тонких нервных волокон типа Аδ и С, проводимость которых электронейромиография оценить не может. Удаётся зафиксировать изменения только при повреждении Аβ-волокон, которое при синдроме запястного канала возникает обычно значительно позже, чем первые симптомы заболевания .
Деление патологического процесса синдрома на стадии является важной задачей, которую только предстоит решить. Она поможет принимать решение о выборе тактики лечения — использовать консервативные методы имеет смысл только на начальных стадиях заболевания .
Осложнения синдрома запястного канала
Главным осложнением синдрома запястного канала является необратимое поражение срединного нерва. Оно приводит к стойким расстройствам чувствительности в области иннервации данного нерва, а также к слабости мышц кисти, за движение которых он отвечает.
Всё это в конечном итоге приводит к невозможности нормально пользоваться рукой и развитию специфичной форме кисти, которая получила образное название "обезьянья лапа".
Для предупреждения развития данных осложнений важно вовремя провести правильную диагностику состояния и назначить корректное лечение.
Диагностика синдрома запястного канала
В основе диагностики поражения срединного нерва лежат клинические и электрофизиологические критерии.
Осмотр пациента направлен не только на выявление симптомов, характерных для синдрома запястного канала (онемение, парестезии, боль), но и на то, чтобы исключить другие возможные причины жалоб: шейную радикулопатию, отражённую боль при миофасциальном или фасеточном синдроме, диабетическую нейропатию, множественную мононейропатию, плечевую плексопатию, синдром верхней аппертуры грудной клетки, иррадиацию боли при эпикондилите.
Физикальный осмотр включает оценку чувствительности в области иннервации срединного нерва, мануальное тестирование силы мышц, а также специальные провокационные тесты, при выполнении которых у людей с синдромом запястного канала имеющиеся симптомы нарастают. Наиболее часто используют тест Тинеля, при котором лёгкое постукивание над запястным каналом вызывает покалывание и прострелы в пальцы, либо тест Фалена, при котором удержание запястья в максимально согнутом состоянии в течение 30 секунд приводит к появлению или усилению имеющихся у пациента жалоб .
Чаще всего для инструментальной диагностики синдрома применяют метод стимуляционной электронейромиографии. При его выполнении срединный нерв с помощью электрического тока стимулируется в определённых местах. Вызванные таким образом потенциалы регистрируются и анализируются. Так можно определить место сдавления нерва, степень поражения сенсорных и моторных волокон, а также морфологический тип поражения (поражение миелиновых оболочек или отростков нервных клеток) .
В последнее время в процессе диагностики синдрома запястного канала всё чаще используют УЗИ, а также КТ и МРТ. Их применение оправдано, так как они помогают выявить морфологические изменения срединного нерва и окружающих его структур, а также те или иные аномалии в области канала запястья, которые могут вызывать клинические симптомы у данных пациентов .
Однако применение КТ и МРТ в диагностике синдрома запястного канала ограничено из-за высокой стоимости по сравнению с другими методами и высоких требований к способности аппаратуры. Поэтому методом выбора, позволяющим исключить структурную патологию в области запястного канала, является УЗИ.
Лечение синдрома запястного канала
Начальным методом терапии пациентов с синдромом запястного канала может стать изменение повседневной активности, исключение вредных профессиональных факторов, эргономичная организация рабочего места при работе за компьютером — использование специальных мышек, ковриков и клавиатур .
Следующим методом, показавшим свою эффективность и безопасность, является ортезирование запястья, при котором лучезапястный сустав помещается в нейтральное положение. Таким образом минимизируется негативное воздействие на срединный нерв со стороны окружающих его структур .
В комплексном лечении могут использоваться и многие другие методики: мануальная терапия, физиотерапия, кинезиотейпирование, однако данные об их эффективности противоречивы .
В качестве терапии у пациентов с синдромом запястного канала также используется медикаментозное лечение. Оно направлено на уменьшение воспаления и отёка в области запястного канала, что приводит к купированию симптомов.
В клинической практике применяется достаточно большое количество лекарственных средств, однако для большинства препаратов эффект является кратковременным и малозначительным. Исключением являются препараты кортикостероидов, особенно при локальном применении в форме медикаментозных параневральных блокад (введение анестетика в пространство около почек) .
Также существует большое разнообразие методов оперативного лечения, которые отличаются лишь вариантами оперативного доступа . Однако в основе любого вмешательства лежит рассечение поперечной связки запястного канала и освобождение срединного нерва от компрессии (сдавления) окружающими тканями.
Выбор варианта операции и техники лечения зависит от многих факторов:
• степени сдавления срединного нерва;
• наличия сопутствующих заболеваний;
• особенностей анатомии запястного канала;
• предпочтений хирурга .
Не смотря на разнообразие методов, единого подхода к лечению пациентов с синдромом запястного канала не существует.
Одна точка зрения заключается в том, что оперативное лечение должно использоваться только в крайнем случае: при неэффективности проведённого консервативного лечения и при наличии выраженной симптоматики в виде слабости и гипотрофии мышц .
Также существует мнение, что несмотря на большое разнообразие консервативных методов лечения их эффективность крайне низка, поэтому достигнутый результат лечения является кратковременным. В связи с этим не рекомендуется затягивать с хирургическим вмешательством, так как оно является наиболее эффективным методом лечения .
Прогноз. Профилактика
Пока нет достоверных научных данных о том, может ли какое-либо консервативное лечение предотвратить прогрессирование заболевания. Даже при хирургическом лечении и высвобождении срединного нерва от сдавливающих его структур в 1/3 случаев возможен рецидив заболевания в первые пять лет после операции .
К осложнениям оперативного лечения синдрома относят:
• кровотечение и образование гематомы в области послеоперационной раны;
• инфекционные осложнения;
• образование рубцов и спаек в области разреза;
• повреждение чувствительных ветвей срединного нерва, следствием чего может стать стойкое онемение в области иннервации срединного нерва .
Учитывая, что синдром запястного канала часто связан с анатомической узостью запястного канала, методы надёжной профилактики заболевания пока не разработаны. Поэтому предупреждение развития синдрома может быть направлена только на коррекцию таких факторов риска, как избыточный вес или ожирение, повышенный уровень гликемии при сахарном диабете, злоупотребление алкоголем, курение, вредные производственные факторы, включающие чрезмерную нагрузку на лучезапястный сустав. К сожалению, эффективность всех этих мероприятий часто оказывается крайне низкой .