Классификация
По течению выделяют две формы панкреатита
• Острый панкреатит. Воспаление развивается за короткий период времени и длится несколько дней. Заболевание сопровождается выраженным болевым и деспептическим синдромами.
• Хронический панкреатит.
Большинство пациентов с острым панкреатитом выздоравливают в течение нескольких недель, в то время как хроническое воспаление характеризуется длительным многолетним течением.
Симптомы
Признаки и симптомы панкреатита зависят от течения заболевания.
Признаки острого панкреатита:
• интенсивная опоясывающая боль, которая отдает в спину. Прием обезболивающих препаратов и спазмолитиков иногда неэффективен. Наклон вперед, «поза эмбриона» могут облегчить симптомы, однако положение на спине усиливает боли;
• многократная рвота;
• вздутие живота;
• лихорадка;
• тошнота;
• жидкий стул.
Острый приступ, вызванный желчнокаменной болезнью, обычно развивается сразу после еды. После обильного употребления алкоголя симптомы развиваются спустя 6-12 часов.
Типичные симптомы хронического панкреатита:
• боль, которая локализуется в верхней части живота, отдает в спину и усиливается, как правило, после еды. Боль может быть приступообразной и постоянной;
• тошнота, рвота могут сопровождать приступ боли.
Причины
Панкреатит развивается, когда собственные пищеварительные ферменты активируются внутри поджелудочной железы, вызывая воспаление, отек и разрушение тканей органа.
Повторные частые приступы острого воспаления приводят к развитию хронического воспалительного процесса. Поврежденная ткань железы замещается рубцовыми волокнами, при этом функциональная активность железы снижается.
Острый панкреатит чаще развивается у мужчин, чем у женщин. У мужчин причиной острого воспаления чаще всего является злоупотребление алкоголем, в то время как у женщин это состояние чаще связано с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, приёмом лекарственных средств.
Состояния, которые также могут привести к панкреатиту:
• случайная травма поджелудочной железы (например, во время операции при желчнокаменной болезни);
• вирусная инфекция (свинка, корь);
• некоторые лекарственные средства (антибиотики, препараты для химиотерапии);
• повышенный уровень кальция и триглицеридов в крови.
Факторы риска развития панкреатита тяжелой степени:
• возраст старше 70 лет;
• ожирение;
• курение;
• генетическая мутация MCP-1 (повышает вероятность в 8 раз).
Диагностика
При возникновении симптомов острого панкреатита показана госпитализация в хирургический стационар, так как заболевание может прогрессировать с развитием тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода.
Диагноз ставится на основании опроса, клинической картины, результатов лабораторно-инструментальных методов исследования. Во время сбора жалоб и анамнеза врачу часто удается установить, что послужило причиной острого состояния.
Лабораторные анализы включают:
• общий и биохимический анализ крови;
• анализ мочи — общий и на амилазу.
По результатам анализов отмечают повышение уровня ферментов поджелудочной железы в три раза и более, а также оценивают показатели работы почек и печени. К основным ферментам поджелудочной железы относят амилазу, липазу.
Инструментальная диагностика:
• Ультразвуковое исследование. К УЗ-признакам воспаления поджелудочной железы относят увеличение размеров, размытость контуров железы, жидкость в брюшной полости.
• Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография часто выполняются для дополнительной визуализации области воспаления.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выполняется как с диагностической, так и с лечебной целью. Этот метод предполагает введение тонкого эндоскопа с камерой через ротовую полость в желудок, а затем в протоки желчного пузыря и поджелудочной железы. В протоки вводят краситель и выполняют серию рентген-снимков. Это исследование эффективно для определения локализации и удаления желчных камней.
Согласно рекомендациям, диагноз ставят при наличии двух подтверждающих критериев из трёх. К критериям относят характерные признаки УЗИ, клиническую картину, а также повышение ферментов по результатам анализа крови.
Лечение панкреатита в ФНКЦ
Пациентам с острым панкреатитом показана госпитализация в хирургический стационар с целью наблюдения и лечения. Пациентов с легким течением после курса лечения выписывают через несколько дней. Пациентов с тяжелым течением болезни и осложнениями переводят в отделение реанимации.
Консервативное лечение
• внутривенное введение жидкостей, т.к. на фоне острого панкреатита происходит активная потеря жидкости. В тяжелых случаях внутривенное введение жидкостей предупреждает развитие шокового состояния, вызванного уменьшением объема крови;
• голод в течение суток с переходом на щадящее питание специализированными питательными смесями через назогастральный зонд (зонд помещается в желудок через нос);
• обезболивающие препараты;
• спазмолитики;
• кислородотерапия.
Лечение хронической формы направлено на контроль состояния и облегчение симптомов и включает:
• полный отказ от алкоголя и курения;
• заместительную ферментативную терапию;
• обезболивающие препараты.
Хирургическое лечение
После того как острое состояние пациента стабилизировано и находится под контролем врачей, требуется коррекция причин, вызвавших острое воспаление.
Если в процессе диагностики установлено, что причиной воспаления является желчнокаменная болезнь, то показано выполнение ЭРХПГ или удаление желчного пузыря. Холецистэктомию выполняют в плановом порядке после стабилизации состояния через некоторое время после выписки.
Осложнения
Панкреатит может вызвать серьезные осложнения:
• почечная недостаточность;
• поствоспалительные изменения ткани поджелудочной железы (абсцесс, псевдокисты);
• рак поджелудочной железы (риск развития возрастает при длительном хроническом течении заболевания);
Профилактика
Профилактика острого и хронического панкреатита заключается в своевременном лечении желчнокаменной болезни, ограничении употребления алкоголя и больших объемов жирной пищи, сбалансированном рациональном питании.
Наиболее эффективный способ профилактики образования камней в желчном пузыре — сбалансированная диета и умеренная регулярная физическая активность. В рацион следует включить фрукты, овощи (до пяти порций в день), цельнозерновые продукты.
Полный отказ от алкоголя — одна из важнейших профилактических мер.
• Клинические рекомендации «Острый панкреатит». Разраб.: Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов». – 2020.
• Клинические рекомендации «Хронический панкреатит». Разраб.: Российская гастроэнтерологическая ассоциация. – 2020
Трудность диагностики хронического панкреатита обусловлена частым сочетанием поражения ПЖ и других пищеварительных органов. Многие больные с хроническим панкреатитом расцениваются как лица, страдающие хронической алкогольной интоксикацией, желчнокаменной болезнью, гастродуоденитом, дуоденостазом и т. п. Появление классической «диагностической триады» симптомов: кальцификации железы, стеатореи (жир в кале) и сахарного диабета характерно для запущенных стадий заболевания и поэтому мало помогает в решении задач его раннего выявления.
Причины развития хронического панкреатита
В зависимости от причин выделяют панкреатит первичный и вторичный
Для понимания механизма развития панкреатита следует заметить, что ПЖ постоянно производит ферменты для лучшего усвоения белковой, жирной и углеводистой пищи (протеазы, нуклеазы, липаза, амилаза) - экскреторная функция железы. Всего в сутки выделяется около 1,5 литров панкреатического сока. Вырабатываемые ферменты в железе находятся в неактивном состоянии, пока они не покинут панкреатические протоки и не попадут в 12-перстную кишку. Там под воздействием пищи и желчи они становятся активными и участвуют в усвоении пищи.
При некоторых патологических условиях активация ферментов происходит в тканях самой поджелудочной железы. Начинается её «самопереваривание», в результате чего появляются участки некроза и кровоизлияния. Возникает воспаление и отек тканей железы. Продукты распада тканей и ферменты поступают в кровь, отравляя организм. Интоксикация сказывается на всех системах: сердечно-сосудистой, нервной, выделительной, печени. Появляется отек тонкого кишечника, брызжейки и пр.
Начало первичного
Хронический панкреатит принято считать полиэтиологическим заболеванием.
Основными этиологическими факторами являются:
• хронический алкоголизм;
• желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз;
• посттравматическое сужение или обструкция протоков поджелудочной железы;
• воздействие химических веществ, включая некоторые лекарственные препараты;
• гиперлипидемия;
• недостаточное белковое питание (недоедание);
• наследственная предрасположенность (недостаточность L–антитрипсина и
другие генетические факторы);
• гиперпаратиреоз (гиперкальциемия),
• муковисцидоз (наиболее частый фактор у детей),
• идиопатические факторы.
К факторам, способствующим поражению ПЖ можно отнести и несбалансированное питание.
Очень редко встречается наследственный (семейный) хронический панкреатит. Первые признаки его появляются у детей в возрасте 10-12 лет. Признаками врожденного хронического панкреатита, кроме семейного анамнеза, являются:
• возникновение боли в верхних отделах живота в раннем детском возрасте при отсутствии других этиологических факторов;
• обнаружение кальциноза ПЖ;
• резкое расширение ее протоков с наличием в них конкрементов.
Отмечено более частое сочетание хронического панкреатита с группой крови 0 (I).
Камни желчных протоков являются достаточно частой причиной панкреатита у населения, преимущественно, у женщин стран Западной Европы и Северной Америки. ХП сочетается с желчнокаменной болезнью очень часто, а заболевание, вызванное присутствием хронической инфекции в желчных путях, встречается приблизительно у 25% больных желчнокаменной болезнью. Основная причина развития хронического панкреатита при желчнокаменной болезни - это появление условий для заброса желчи в панкреатический проток:
• ущемление камня в большом сосочке 12-перстной кишки;
• травма и длительный спазм сфинктера;
• папиллит или папиллостеноз вследствие частого травмирования сосочка мелкими конкрементами.
Иногда воспалительный процесс переходит с желчного пузыря и печеночных протоков непосредственно на ПЖ через венозные и лимфатические сосуды.
Развитие хронического панкреатита может быть прямым следствием прободения (пенетрации) гастродуоденальной язвы в поджелудочной железе.
Повреждающее действие на ПЖ может оказывать ряд лекарственных средств:
• кортикостероидных препаратов («стероидный панкреатит», «стероидный диабет»);
• АКТГ;
• эстрогенов и эстроген содержащих контрацептивов;
• мочегонных препаратов и др. при их длительном приеме.
Панкреатит развивается также при передозировке препаратов, содержащих кальций, витамин D. Использование химиотерапевтических препаратов, метронидазола, нитрофуранов в ряде случаев приводит к развитию хронического панкреатита.
Патогенез заболевания
Воспалительные явления в ПЖ постепенно приводят к дегенеративным изменениям ее структуры, склерозу тканей и облитерации протоковой системы. Этот процесс обычно протекает волнообразно. Обострение сменяется ремиссией, вместо железистой ткани, которая вырабатывает ферменты, появляется соединительная. Постепенно ферментов становится недостаточно, в первую очередь снижается, экзокринная функция ПЖ (выработка ферментов пищеварения), а затем эндокринная функция (снижение выработки инсулина).
Симптомы панкреатической ферментативной недостаточности появляются при поражении нормальной ткани ПЖ на 90%.
Триада симптомов хронического панкреатита
• кальцификация поджелудочной железы;
• сахарный диабет;
• стеаторея характерны для далеко зашедшей стадии заболевания. Стеаторея появляется, когда продукция липазы поджелудочной железой падает ниже 16% ее нормального уровня.
В зависимости от тех изменений, которые происходят в ткани ПЖ, выделяют несколько патоморфологических вариантов хронического панкреатита:<
• Индуративный Х. Чаще всего развивается тогда, когда пациент перенес острое воспаление поджелудочной железы. При этом железистая ткань диффузно замещается соединительной, расширяются протоки поджелудочной железы. Участки кровоизлияний и некроза, возникшие при остром воспалении, обызвествляются.
• Кистозный ХП. Формирование рубцовых сужений в протоках ПЖ, приводит к расширению вышележащих отделов и образованию псевдокист в ней.
• Псевдотуморозный ХП. Отдельные части поджелудочной железы уплотняются и увеличиваются в объеме из-за преобладания гиперпластического воспалительного процесса. Чаще всего такая форма развивается в головке ПЖ, ткань её имеет фиброзные уплотнения, мелкие кисты, обызвествления.
• Наиболее часто встречается кальцифицирующая форма ХП. Отличительной чертой такой формы является наличие камней в поджелудочной. В Азии и Африке этой формой заболевания страдают и мужчины, и женщины с 10-20- летнего возраста из мало обеспеченных слоев населения, с низким белковым рационом питания. В Европе это, как правило, мужчины 30-40 лет, злоупотребляющие алкоголем.
Клинические проявления хронического панкреатита
Проявления хронического панкреатита зависят от его формы, стадии, длительности развития, возникших осложнений, сопутствующих заболеваний.
Ведущим клиническим симптомом является болевой синдром. Возникает он из-за развития повышения давления в протоках ПЖ, или по причине развития панкреатит-ассоциированного неврита. Механизмы возникновения боли описаны выше, однако стоит отметить, что распространение боли связано с вовлечением в воспалительный процесс нервных сплетений, которые расположены между дольками железы, а также давлением на них увеличившейся воспаленной железой или псевдокистами.
Чаще всего, в начале заболевания единственной жалобой является именно боль выше пупка, она может беспокоить несколько лет. Характерна боль опоясывающего характера, может быть изнуряющей, постоянной, а может иметь приступообразный повторяющийся характер. Она может отдавать в спину, в левую лопатку и плечо, в левую часть грудной клетки, реже - вправо. Однако, описаны случаи иррадиации боли в подвздошную и паховую область, а также в половые органы. Особое значение имеет связь с пищей - боль появляется после каждого приема пищи, особенно кислой, острой, соленой, а также той, которая стимулирует желчеотделение, например, желтка, жира. Плохо переносят больные алкоголь.
Синдром диспепсии у больных, страдающих хроническим панкреатитом, включает две основные группы признаков.
Одна из них связана с дискинезией нисходящего отдела 12-перстной кишки, которая протекает по типу дуоденостаза. Для этого вида дискинезий особенно характерны рефлюксные явления: тошнота, отрыжка, изжога. Рвота, как правило, наблюдается в период обострения.
В поздней стадии хронического панкреатита боль уменьшается, и спустя много лет может даже исчезнуть, но при этом нарастают симптомы, обусловленные внешнесекреторной недостаточностью.
Осложнения хронического панкреатита
Диагностика хронического панкреатита
Полагаться в диагностике на обычные клинические лабораторные исследования не приходится. В фазу обострения болезни может быть умеренно повышено количество лейкоцитов в периферической крови, а также СОЭ, уменьшен уровень альбуминов и несколько увеличен уровень гамма-глобулинов. Однако это не специфично.
Необходимы комплексные инструментальные и лабораторные исследования. В ходе обследования выделяют три этапа:
• 1. Определение признаков заболевания именно ПЖ, а не других органов.
• 2. Исключение других заболеваний ПЖ, например, злокачественных.
• 3. Поиск причин, которые привели к панкреатиту.
Лабораторные развернутые исследования:
• Анализ крови на уровень АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, билирубина при наличии желтухи.
• Кровь и дуоденальное содержимое - на определение уровня ферментов поджелудочной железы - амилазы, трипсина, липазы.
• Копрологические исследования с целью определения креатореи, стеатореи, амилореи.
Изучение экзокринной функции ПЖ
Есть прямые и непрямые методы. Для первого необходимо выполнить канюляцию главного протока ПЖ, чтобы получить сок железы. Однако его применение ограничено во врачебной практике, так как имеет много осложнений.
Непрямые в этом плане предпочтительней. Это:
• Секрет железы изучают в состоянии покоя и после физиологических стимуляторов.
• Важно изучить его переваривающую способность.
• Ферменты изучают в крови и моче.
Повышение уровня амилазы в крови и моче свидетельствует о наличии воспалительных явлений в поджелудочной железе. Увеличение уровня амилазы в моче более значимо, потому что в крови больше содержится слюнной амилазы, а в моче больше панкреатической амилазы, имеющей размеры молекул меньше, чем слюнной.
Высокой специфичностью и чувствительностью обладает метод определения панкреатической эластазы в кале. При хроническом панкреатите уровень этого фермента снижается до 150 мкг/г, чего не наблюдается при других болезнях.
Применяют радиоиммунологическое исследование инсулина, С-пептида, глюкагона.
Важно определить сахар крови и мочи - как натощак, так и при углеводной нагрузке.
Инструментальные методы диагностики
Фиброгастродуоденоскопия
Это исследование позволяет определить не только состояние слизистой желудка и кишечника, состояние 12-перстной кишки и зоны большого и малого сосочков, исключить эрозии и язвы, а также опухоли.
Могут быть обнаружены признаки папиллита или наличие парафатерального дивертикула и косвенные симптомы хронического панкреатита, такие как выбухание иригидность задней стенки желудка из-за уплотненной увеличенной PANCREAS. Особую ценность имеет выполнение прицельной видеодуоденоскопии -эндоскопического исследования, при котором используется специальный эндоскоп с боковой оптикой, позволяющий хорошо осмотреть область большого дуоденального сосочка.
Эндосонография
Современное исследование, сочетающее в себе возможности эндоскопии и ультразвуковой диагностики. Наиболее ценна эта методика для дифференциальной диагностики псевдотуморозного панкреатита и рака поджелудочной железы. Помимо визуального осмотра при эндосонографии становится возможным выполнить прицельную тонкоигольную аспирационную биопсию из пораженного участка.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
Состояние желчных протоков и протоков pancreas можно более тщательно изучить с помощью методики ЭРХПГ. Данные полученные с помощью этой методики помогают при выборе метода лечения, позволяют определить насколько изменены анатомические размеры протоков при различных формах хронического панкреатита, выявить кальцинаты, белковые пробки и т.д.
Метод ЭРХПГ, хотя и дает достаточно ценную информацию, технически сложен и небезопасен: в 1-2% случаев дает тяжелые осложнения. Поэтому он применяется только при серьезных показаниях. И в последнее время ЭРХПГ в диагностике хронического панкреатита используется значительно реже, так как появились возможности получения довольно точной диагностической информации при помощи КТ, УЗИ, МРТ.
Лучевые диагностические методы
Исследование брюшной полости рентгеном, как самостоятельный метод для выявления хронического панкреатита, имеет небольшую ценность. При Rg-графии брюшной полости в 2-х проекциях могут быть обнаружены камни в протоках, очаги обызвествлений в ткани самой железы, при Rg-скопии желудка и 12-перстной кишки, проведенной с контрастом, удается обнаружить увеличение Pancreas, что приводит к увеличению разворота и сужению просвета исследуемого отдела кишки.
Наиболее простым и вместе с тем информативным методом является ультразвуковое сканирование (УЗИ). Метод дает возможность достоверно диагностировать хронический панкреатит в 70-75% случаев. С помощью УЗИ можно получить представление о форме, величине, эхоструктуре поджелудочной железы, о длине и ширине её протока (можно увидеть его расширение более 4 мм), выявить кисты и камни в протоках железы, оценить состояние желчных протоков и печени.
К сожалению, ультразвуковое сканирование не всегда позволяет получить достаточно четкую картину из-за помех сигналу вследствие наличия газа в раздутых кишках или желудке. Поэтому для получения лучшего результата УЗИ к нему необходимо подготовиться: приходить натощак (или минимум 8 часов голода, накануне исследования принять Эспумизан по 2 капс. 3 р. в день и 4 капс. Утром в день исследования).
Компьютерная томография (КТ).
КТ позволяет получить визуальное отображение поджелудочной железы и прилегающих к ней органов в поперечном сечении. Исследование проводится натощак без какой-либо специальной подготовки.
КТ позволяет четко различать все отделы (головку, тело и хвост) поджелудочной железы, измерить толщину органа, диаметр панкреатического протока во всех ее отделах. Наиболее четкая визуализация железы может получается при выполнении КТ с болюсным контрастированием. Единственным противопоказанием к данному исследованию является непереносимость йодсодержащих веществ.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Магнитно-ядерный резонанс также можно использовать для диагностики этого заболевания.
МР-Холангиография позволяет получить изображение протоков, как самой железы, так и желчных протоков у пациентов. Метод по четкости изображения вполне сопоставим с эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией. Использование этого метода позволяет получить четкое изображение поджелудочной железы без необходимости введения контрастного вещества.
Чем раньше начинается эта работа, тем меньше изменений произойдет в ткани этого органа, очень важного для жизнедеятельности организма.
Задача пациента обратиться к специалисту и последовательно и систематически следовать полученным указаниям.