Причины развития синдрома карпального канала
Причина развития синдрома карпального канала кроется в его анатомическом строении, т.е. имеются предпосылки, а именно — срединный нерв лежит в области запястья под мощной связкой — удерживателем сгибателей, по бокам от нерва расположены сухожилия этих сгибателей, а под нервом находятся кости запястья — ригидное, не сжимаемое дно.
Таким образом, утолщение, отек, увеличение в размерах любой составляющей карпального канала будет вызывать сдавление срединного нерва с появлением соответствующих жалоб.
Непосредственно причины синдрома карпального канала:
• Утолщение связки у людей занимающихся тяжелым физическим трудом или совершающих постоянные стереотипные движения кистью. Это машинистки, доярки, маляры, кибер — спортсмены и офисные работники, у которых кисть на мышке и угол разгибания более 20 градусов, профессиональные художники
• Состояния и заболевания, вызываюшие периферические отеки, повышенную гидрофильность тканей
• Почечная недостаточность
• Амилоидные отложения
• Заболевания суставов и связок
• ревматоидный артрит
• тендовагинит и др
Симптомы синдрома карпального канала
Основной жалобой пациентов с синдромом карпального канала является боль в пальцах кисти, мучительные ночные парестезии, снижение чувствительности в 1,2,3, части 4 пальца, снижение силы кистевого хвата. При хроническом сдавлении срединного нерва кисть приобретает характерную форму — «обезьянья лапа» из-за атрофии мышц возвышения большого пальца — тенора. Ладонная поверхность кисти уплощается и напоминает кисть примата. Для синдрома карпального канала не характерно снижение чувствительности в области тенора, так как чувствительная ветвь нерва данной области отходит выше связки запястья.
Диагностика синдрома карпального канала кисти руки
Диагностика стандартная и основывается на сборе жалоб и клиническом осмотре пациента.
Кроме клинического обследования пациента в постановке диагноза помогает ЭНМГ (электродиагностика) и УЗИ нерва в карпальном канале. В точке сдавления нерв теряет свой диаметр, кабельность строения, размытость контуров фасцикул, при длительном сдавлении нерва происходит рубцовая трансформация, как исход хронической ишемии.
Тест Фалена и тест Дюркана
Так или иначе они направлены на усугубление, провокацию, еще большее пережатие нерва и усиление клинических проявлений, нарастание степени гипестезии (онемения).
Тест Фалена может быть выполнен несколькими путями. 🙏 — Складывая руки таким образом и удерживая их около минуты нарастает онемение в пальцах, появляется покалывание или гипестезия. Возможно максимально согнуть кисти в запястном суставе и так же в течение минуты появятся боль, гипестезия.
Тест Дюркана (Дуркана) заключается в сдавлении связки запястья в течение минуты и возникают уже знакомые жалобы.
Знак Тиннеля уже хорошо знаком. Поколачивае пальцем или неврологическим молотком по связке вызывает прострелы в 1, 2, 3 и частично 4 пальцы кисти.
Лечение синдрома запястного канала: операция
Смысл операции заключается в рассечении связки карпального канала, в уменьшении давления в карпальном канале и снижении компрессионного воздействия на срединный нерв.
Существует много вариантов доступа к карпальной связке. Наиболее прогрессивным на настоящий момент является Distal mini open approach. Почему именно ему отдается предпочтение. Доказано, что именно в дистальном отделе связка наиболее толстая и при других доступах возможно ее неполное пересечение — наиболее частая ошибка данных вмешательств. Профилактика pillar — syndrome, обусловленный рубцом непосредственно над самим нервом.
Несколько фото из операционной.
Проекция разреза. Линия Каплана, линия запястья и вертикальная линия через 3 палец — проекция нерва
На дне раны связка рассекается острым способом
Связка рассечена и на дне раны виден срединный нерв желтого цвета.
Рана ушивается атравматичной нитью для образования нежного рубца.
Операция крайне эффективна, около 96%-98% положительных исходов, а количество осложнений данного вмешательства менее 1% и сводятся в основном к недосечению связки, что может потребовать ревизионного вмешательства.
Почему стоит выбрать именно нас:
Определение болезни. Причины заболевания
Синдром запястного канала — это наиболее распространённая форма туннельных синдромов, которая возникает в результате сдавления срединного нерва в месте его прохождения через такой анатомический "туннель", как запястный канал .
Основными факторами риска, предрасполагающими к развитию синдрома запястного канала, являются:
• возраст от 40 до 60 лет;
• женский пол;
• сахарный диабет;
• профессиональные факторы: интенсивная нагрузка на лучезапястный сустав во время физически сложной работы (механик, слесарь), удерживание кисти в неудобном положении, особенно в позиции сгибания или разгибания (фотограф, музыкант, швея), воздействие локальной или общей вибрации (бурильщик, шлифовщик, асфальтоукладчик, водитель), а также работа, связанная с длительным пребыванием за компьютером (программист, редактор, наборщик) .
В большинстве случаев встречается так называемая идиопатическая форма синдрома запястного канала, при которой установить причину имеющихся симптомов не удаётся . При этом, по данным компьютерной томографии, у таких пациентов имеется врождённая узость канала запястья . Поэтому основная роль в формировании идиопатической формы синдрома, вероятно, принадлежит врождённым неизменяемым факторам (например, наследственности) .
Вторичная форма синдрома запястного канала может возникать при поражении различных анатомических структур, которые расположены в запястном канале, в ходе некоторых заболеваний и состояний:
• системные заболевания соединительной ткани (например, ревматоидный артрит);
• тендовагинит мышц-сгибателей кисти (воспаление сухожилия мышцы и её оболочки);
• заболевания эндокринной системы;
• гиповитаминозы (нехватка витаминов в организме);
• беременность .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы синдрома запястного канала
Дополнительно человек может испытывать ноющие, иногда жгучие болевые ощущения в этой области. При этом заподозрить именно синдром запястного канала, а не другое заболевание с похожими симптомами, позволяют следующие характеристики этих проявлений :
• Онемение и парестезии становятся сильнее под влиянием хотя бы одного из указанных факторов: сон, удержание руки в одном положении, многократно повторяющиеся движения кисти.
• Онемение и парестезии уменьшаются под влиянием минимум одного из указанных факторов: смена положения или встряхивание руки, фиксация лучезапястного сустава ортезом (специальным приспособлением).
• Болевой синдром (при наличии) должен быть более выраженным в пальцах, области кисти и лучезапястного сустава, чем в предплечье, плече и шее.
При выраженной степени повреждения срединного нерва в области прохождения его через запястный канал может присутствовать слабость мышц, за движения которых отвечает срединный нерв. Чаще всего, это мышцы возвышения большого пальца. Однако из-за часто встречающихся анастомозов (соединений) между срединным и локтевым нервом могут встречаться нетипичные для поражения срединного нерва варианты слабости мышц .
Патогенез синдрома запястного канала
По причине недостатка поступления крови в нервном стволе начинают происходить биохимические изменения. Периоды снижения (ишемии) и возобновления кровотока приводят к оксидантному повреждению на клеточном и тканевом уровне, при этом в первую очередь повреждаются волокна, покрытые миелиновой оболочкой (защитным слоем) . Возникшая ишемия и оксидантное повреждение усиливают выработку таких веществ, как цитокины и простагландины E2, которые отвечают за развитие боли .
Чередование периодов ишемии и восстановления кровообращения создаёт отрицательное внутритканевое давление, а это в свою очередь приводит к отёку синовиальных оболочек (внутренних слоёв суставных капсул). В итоге содержимое запястного канала сдавливается ещё больше .
Если сдавление срединного нерва сохраняется довольно долго, то чрезмерный синтез белка интерлейкина-6 приводит к образованию рубцовой ткани внутри и вокруг нервного ствола. Это происходит из-за того, что данное вещество стимулирует увеличение количества фибробластов и разрастанию соединительной ткани .
Классификация и стадии развития синдрома запястного канала
Чёткой взаимосвязи между степенью синдрома по данным электронейромиографии и выраженностью клинических симптомов заболевания в исследованиях выявлено не было. Это объясняют повреждением тонких нервных волокон типа Аδ и С, проводимость которых электронейромиография оценить не может. Удаётся зафиксировать изменения только при повреждении Аβ-волокон, которое при синдроме запястного канала возникает обычно значительно позже, чем первые симптомы заболевания .
Деление патологического процесса синдрома на стадии является важной задачей, которую только предстоит решить. Она поможет принимать решение о выборе тактики лечения — использовать консервативные методы имеет смысл только на начальных стадиях заболевания .
Осложнения синдрома запястного канала
Главным осложнением синдрома запястного канала является необратимое поражение срединного нерва. Оно приводит к стойким расстройствам чувствительности в области иннервации данного нерва, а также к слабости мышц кисти, за движение которых он отвечает.
Всё это в конечном итоге приводит к невозможности нормально пользоваться рукой и развитию специфичной форме кисти, которая получила образное название "обезьянья лапа".
Для предупреждения развития данных осложнений важно вовремя провести правильную диагностику состояния и назначить корректное лечение.
Диагностика синдрома запястного канала
В основе диагностики поражения срединного нерва лежат клинические и электрофизиологические критерии.
Осмотр пациента направлен не только на выявление симптомов, характерных для синдрома запястного канала (онемение, парестезии, боль), но и на то, чтобы исключить другие возможные причины жалоб: шейную радикулопатию, отражённую боль при миофасциальном или фасеточном синдроме, диабетическую нейропатию, множественную мононейропатию, плечевую плексопатию, синдром верхней аппертуры грудной клетки, иррадиацию боли при эпикондилите.
Физикальный осмотр включает оценку чувствительности в области иннервации срединного нерва, мануальное тестирование силы мышц, а также специальные провокационные тесты, при выполнении которых у людей с синдромом запястного канала имеющиеся симптомы нарастают. Наиболее часто используют тест Тинеля, при котором лёгкое постукивание над запястным каналом вызывает покалывание и прострелы в пальцы, либо тест Фалена, при котором удержание запястья в максимально согнутом состоянии в течение 30 секунд приводит к появлению или усилению имеющихся у пациента жалоб .
Чаще всего для инструментальной диагностики синдрома применяют метод стимуляционной электронейромиографии. При его выполнении срединный нерв с помощью электрического тока стимулируется в определённых местах. Вызванные таким образом потенциалы регистрируются и анализируются. Так можно определить место сдавления нерва, степень поражения сенсорных и моторных волокон, а также морфологический тип поражения (поражение миелиновых оболочек или отростков нервных клеток) .
В последнее время в процессе диагностики синдрома запястного канала всё чаще используют УЗИ, а также КТ и МРТ. Их применение оправдано, так как они помогают выявить морфологические изменения срединного нерва и окружающих его структур, а также те или иные аномалии в области канала запястья, которые могут вызывать клинические симптомы у данных пациентов .
Однако применение КТ и МРТ в диагностике синдрома запястного канала ограничено из-за высокой стоимости по сравнению с другими методами и высоких требований к способности аппаратуры. Поэтому методом выбора, позволяющим исключить структурную патологию в области запястного канала, является УЗИ.
Лечение синдрома запястного канала
Начальным методом терапии пациентов с синдромом запястного канала может стать изменение повседневной активности, исключение вредных профессиональных факторов, эргономичная организация рабочего места при работе за компьютером — использование специальных мышек, ковриков и клавиатур .
Следующим методом, показавшим свою эффективность и безопасность, является ортезирование запястья, при котором лучезапястный сустав помещается в нейтральное положение. Таким образом минимизируется негативное воздействие на срединный нерв со стороны окружающих его структур .
В комплексном лечении могут использоваться и многие другие методики: мануальная терапия, физиотерапия, кинезиотейпирование, однако данные об их эффективности противоречивы .
В качестве терапии у пациентов с синдромом запястного канала также используется медикаментозное лечение. Оно направлено на уменьшение воспаления и отёка в области запястного канала, что приводит к купированию симптомов.
В клинической практике применяется достаточно большое количество лекарственных средств, однако для большинства препаратов эффект является кратковременным и малозначительным. Исключением являются препараты кортикостероидов, особенно при локальном применении в форме медикаментозных параневральных блокад (введение анестетика в пространство около почек) .
Также существует большое разнообразие методов оперативного лечения, которые отличаются лишь вариантами оперативного доступа . Однако в основе любого вмешательства лежит рассечение поперечной связки запястного канала и освобождение срединного нерва от компрессии (сдавления) окружающими тканями.
Выбор варианта операции и техники лечения зависит от многих факторов:
• степени сдавления срединного нерва;
• наличия сопутствующих заболеваний;
• особенностей анатомии запястного канала;
• предпочтений хирурга .
Не смотря на разнообразие методов, единого подхода к лечению пациентов с синдромом запястного канала не существует.
Одна точка зрения заключается в том, что оперативное лечение должно использоваться только в крайнем случае: при неэффективности проведённого консервативного лечения и при наличии выраженной симптоматики в виде слабости и гипотрофии мышц .
Также существует мнение, что несмотря на большое разнообразие консервативных методов лечения их эффективность крайне низка, поэтому достигнутый результат лечения является кратковременным. В связи с этим не рекомендуется затягивать с хирургическим вмешательством, так как оно является наиболее эффективным методом лечения .
Прогноз. Профилактика
Пока нет достоверных научных данных о том, может ли какое-либо консервативное лечение предотвратить прогрессирование заболевания. Даже при хирургическом лечении и высвобождении срединного нерва от сдавливающих его структур в 1/3 случаев возможен рецидив заболевания в первые пять лет после операции .
К осложнениям оперативного лечения синдрома относят:
• кровотечение и образование гематомы в области послеоперационной раны;
• инфекционные осложнения;
• образование рубцов и спаек в области разреза;
• повреждение чувствительных ветвей срединного нерва, следствием чего может стать стойкое онемение в области иннервации срединного нерва .
Учитывая, что синдром запястного канала часто связан с анатомической узостью запястного канала, методы надёжной профилактики заболевания пока не разработаны. Поэтому предупреждение развития синдрома может быть направлена только на коррекцию таких факторов риска, как избыточный вес или ожирение, повышенный уровень гликемии при сахарном диабете, злоупотребление алкоголем, курение, вредные производственные факторы, включающие чрезмерную нагрузку на лучезапястный сустав. К сожалению, эффективность всех этих мероприятий часто оказывается крайне низкой .