250 мм вод. ст.); причина неизвестна, но может быть связана с обструкцией мозгового венозного оттока, что может быть результатом повышенного давления СМЖ, что может, в свою очередь, привести к увеличению венозной обструкции – замкнутый круг.
У детей это заболевание иногда развивается после прекращения приема кортикостероидов или после приема гормона роста. Идиопатическая внутричерепная гипертензия также может развиться после приема тетрациклинов или большого количества витамина А.
Диагностика идиопатической внутричерепной гипертензии
Предположительный диагноз идиопатической внутричерепной гипертензии устанавливается на основе клинической картины заболевания, а затем подтверждается путем нейровизуализации (предпочтительно проведение МРТ с веносинусографией), показавшей нормальные результаты (за исключением сужения вен поперечного синуса). Если нет противопоказаний, затем проводится люмбальная пункция с исследованием спинномозговой жидкости (СМЖ). Повышенное начальное ликворное давление и нормальный состав СМЖ предполагают идиопатическую внутричерепную гипертензию.
Необходимо исключить некоторые другие заболевания и применение определенных препаратов, которые могут вызвать клиническую картину, напоминающую идиопатическую внутричерепную гипертензию (см. таблицу Состояния, сопровождающиеся развитием отека соска зрительного нерва и напоминающие идиопатическую внутричерепную гипертензию).
Таблица
Состояния, сопровождающиеся развитием отека соска зрительного нерва и напоминающие идиопатическую внутричерепную гипертензию
Лечение идиопатической внутричерепной гипертензии
• Ацетазоламид или топирамат
• При необходимости - уменьшение массы тела
• Препараты, используемые для профилактики мигрени, особенно топирамат
• Иногда хирургическое вмешательство
Идиопатическая внутричерепная гипертензия в отдельных случаях исчезает без лечения.
Лечение идиопатической внутричерепной гипертензии направлено на:
• Снижение давления
• Сохранение зрения
• Облегчение выраженности симптоматики
Используют ингибитор карбоангидразы ацетазоламид (250 мг перорально 4 раза в день) или топирамат (который также ингибирует карбоангидразу) в дозе до 200 мг 2 раза в день. Ацетазоламид снижает выработку спинномозговой жидкости. Топирамат может помочь пациентам сбросить вес, снизить внутричерепное давление и облегчить головную боль.
Основные положения
• Диагностика основывается на результатах нейровизуализации (предпочтительно МРТ с венографией) и люмбальной пункции, если нет противопоказаний; следует рассмотреть вероятность хронического менингита.
• Рекомендовано снижение веса, если это необходимо, и лечение с помощью ацетазоламида или топирамата.
• Следует проводить частые офтальмологические осмотры (включая количественную оценку поля зрения), чтобы контролировать реакцию на лечение.
• Если, несмотря на лечение, зрение ухудшается, рассмотрите возможность фенестрации зрительного нерва, шунтирования или эндоваскулярного венозного стентирования.
Причины заболевания
Возникновение синдрома ликворной гипертензии может быть спровоцировано:
• наличием в полости черепной коробке объемного новообразования – гематомы, опухоли, аневризмы, кисты, абсцесса;
• аномалиями развития;
• отеком головного мозга, развивающегося на фоне травмы, энцефалита, гипоксии, инсульта, токсического поражения;
• сосудистыми патологиями;
• дисметаболическими изменениями нейронов головного мозга;
• гидроцефалией.
Симптомы и первые признаки
Ликворно-гипертензионный синдром проявляется интенсивными болезненными ощущениями в голове, которые локализуются в лобно-теменной области и сопровождаются ощущением давления на глаза. В большинстве случаев пациенты жалуются на:
• тошноту;
• позывы к рвоте;
• болезненность при движении глазными яблоками;
• раздражительность;
• быструю утомляемость;
• метеочувствительность;
• краткосрочное затуманивание сознания;
• ухудшение остроты зрения.
Методы диагностики
Постановка дифференцированного диагноза основывается на итоговых данных:
Клинической симптоматики.
Анамнеза.
3. Физикального осмотра пациента.
Эхо-энцефалографии.
5. Консультаций узкопрофильных специалистов – травматолога, невропатолога, нейрохирурга, офтальмолога, онколога.
Нейросонографии.
7. Ультразвуковой допплерографии сосудов головы.
Компьютерной, мультиспиральной, магнитно-резонансной томографии.
9. Мониторинга внутричерепного давления.
10. Лабораторных исследований:
• цитологического анализа цереброспинальной жидкости;
• токсикологического анализа крови;
• молекулярно-биологического анализа, позволяющего обнаружить фрагменты генома инфекционных возбудителей.
Лечение и профилактика
При внутричерепной гипертензии лечебные мероприятия включают применение:
• диуретиков;
• этиотропной терапии;
• венотоников;
• нейро-метаболических средств;
• вазоактивной терапии;
• краниальной мануальной терапии.
Для предупреждения ликворной гипертензии необходимо соблюдать режим труда и отдыха, избегать травмирования черепа и чрезмерного психоэмоционального напряжения, своевременно лечить дисциркуляторные расстройства, нейро-инфекции, интракраниальные патологии.
Внутричерепная гипертензия
МКБ-10
G93.2 Доброкачественная внутричерепная гипертензия
• Причины и патогенез внутричерепной гипертензии
• Симптомы внутричерепной гипертензии
• Диагностика внутричерепной гипертензии
• Лечение внутричерепной гипертензии
• Цены на лечение
Общие сведения
Внутричерепная гипертензия — синдромологический диагноз, часто встречающийся как во взрослой, так и в детской неврологии. Речь идет о повышении внутричерепного (интракраниального) давления. Поскольку уровень последнего прямо отражается на давлении в ликворной системе, внутричерепная гипертензия также носит название ликворно-гипертензионный синдром или синдром ликворной гипертензии. В большинстве случаев внутричерепная гипертензия является вторичной и развивается вследствие травм головы или различных патологических процессов внутри черепа.
Внутричерепная гипертензия
Причины доброкачественной интракраниальной гипертензии не совсем ясны. Более часто она развивается у женщин и во многих случаях связана с набором массы тела. В связи с этим существует предположение о существенной роли в ее формировании эндокринной перестройки организма. Опыт показал, что к развитию идиопатической внутричерепной гипертензии может приводить избыточное поступление витамина А в организм, прием отдельных фармпрепаратов, отмена кортикостероидов после длительного периода их применения.
Поскольку полость черепа представляет собой ограниченное пространство, любое увеличение размеров находящихся в ней структур влечет за собой подъем интракраниального давления. Результатом является выраженное в различной степени сдавление головного мозга, приводящее к дисметаболическим изменениям в его нейронах. Значительное нарастание внутричерепного давления опасно смещением церебральных структур (дислокационным синдромом) с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При этом происходит компрессия мозгового ствола, влекущая за собой расстройство витальных функций, поскольку в стволе локализуются дыхательный и сердечно-сосудистый нервные центры.
Симптомы внутричерепной гипертензии
Основным клиническим субстратом ликворно-гипертензионного синдрома выступает головная боль. Острая внутричерепная гипертензия сопровождается нарастающей интенсивной головной болью, хроническая — периодически усиливающейся или постоянной. Характерна локализация боли в лобно-теменных областях, ее симметричность и сопутствующее ощущение давления на глазные яблоки. В ряде случаев пациенты описывают головную боль как «распирающую», «изнутри давящую на глаза». Зачастую наряду с головной болью присутствует ощущение подташнивания, болезненность при движениях глазами. При значительном повышении внутричерепного давления возможна тошнота с рвотой.
Идиопатическая ликворная гипертензия в большинстве случаев сопровождается преходящими расстройствами зрения в виде затуманивания, ухудшения резкости изображения, двоения. Снижение остроты зрения наблюдается примерно у 30% пациентов. Вторичной интракраниальной гипертензии сопутствуют симптомы основного заболевания (общеинфекционные, интоксикационные, общемозговые, очаговые).
Ликворная гипертензия у детей до года манифестирует изменением поведения (беспокойством, плаксивостью, капризностью, отказом от груди), частыми срыгиваниями «фонтаном», глазодвигательными расстройствами, выбуханием родничка. Хроническая интракраниальная гипертензия у детей может стать причиной задержки психического развития с формированием олигофрении.
Диагностика внутричерепной гипертензии
Установка факта повышения интракраниального давления и оценка его степени является непростой задачей для невролога. Дело в том, что внутричерепное давление (ВЧД) существенно колеблется, и клиницисты до сих пор не имеют единого мнения его норме. Считается, что нормальное ВЧД взрослого человека в горизонтальном положении находится в пределах от 70 до 220 мм вод. ст. Кроме того, не существует пока простого и доступного способа точного измерения ВЧД. Эхо-энцефалография позволяет получить лишь ориентировочные данные, правильная интерпретация которых возможна только при сопоставлении с клинической картиной. О повышении ВЧД может свидетельствовать отек зрительных нервов, выявляемый офтальмологом при офтальмоскопии. При длительном существовании ликворно-гипертензионного синдрома на рентгенографии черепа обнаруживаются так называемые «пальцевые вдавления»; у детей могут отмечаться изменение формы и истончение черепных костей.
Лечение внутричерепной гипертензии
Консервативная терапия ликворной гипертензии осуществляется при ее резидуальном или хроническом характере без выраженного прогрессирования, в острых случаях — при медленном нарастании ВЧД, отсутствии данных за дислокационный синдром и серьезных расстройств сознания. Основу лечения составляют мочегонные фармпрепараты. Выбор препарата диктуется уровнем ВЧД. В острых и тяжелых случаях применяется маннитол и другие осмодиуретики, в остальных ситуациях препаратами выбора выступают фуросемид, спиронолактон, ацетазоламид, гидрохлоротиазид. Большинство диуретиков следует применять на фоне введения препаратов калия (калия аспарагината, хлорида калия).
Хирургическое лечение внутричерепной гипертензии применяется ургентно и планово. В первом случае целью является неотложное снижение ВЧД во избежание развития дислокационного синдрома. В таких ситуациях нейрохирургами зачастую проводится декомпрессионная трепанация черепа, по показаниям — наружное вентрикулярное дренирование. Плановое вмешательство имеет целью устранение причины повышения ВЧД. Оно может заключаться в удалении интракраниального объемного образования, коррекции врожденной аномалии, ликвидации гидроцефалии при помощи церебрального шунтирования (кистоперитонеального, вентрикулоперитонеального).
Прогноз и профилактика внутричерепной гипертензии
Исход ликворно-гипертензионного синдрома зависит от основной патологии, скорости нарастания ВЧД, своевременности терапии, компенсаторных способностей мозга. При развитии дислокационного синдрома возможен летальный исход. Идиопатическая внутричерепная гипертензия имеет доброкачественное течение и обычно хорошо поддается лечению. Длительная ликворная гипертензия у детей может привести к задержке нервно-психического развития с формированием дебильности или имбецильности.
Предупредить развитие интракраниальной гипертензии позволяет профилактика интракраниальной патологии, своевременное лечение нейроинфекций, дисциркуляторных и ликвородинамических расстройств. К профилактическим мерам можно отнести соблюдение нормального режима дня, нормирование труда; избегание психических перегрузок; адекватное ведение беременности и родов.