Головокружение — одна из самых часто встречающихся жалоб на приеме у врача. Перечень потенциальных причин достаточно широк и зависит от типа вестибулярного синдрома: острого, эпизодического, хронического. Пациенты с жалобами на головокружение обращаются к врачам различных специальностей, и от правильно собранного анамнеза и интерпретации клинических проявлений зависит диагностический поиск и, соответственно, эффективность лечения.
История заболевания
В классической монографии Томаса Брандта, Марианны Дитерих и Майкла Штруппа «Головокружение» сказано: «Если анамнез собран правильно и клиническое исследование проведено со всей тщательностью, роль инструментальных исследований часто второстепенна…
Для диагностики большинства форм головокружения бывает достаточно анамнеза и физикального исследования».
За последние 20 лет представления о головокружении кардинально изменились — были выделены новые заболевания (при этом поддающиеся терапии), о которых раньше медицинская наука либо не имела представления, либо оценивала их проявления как следствие совершенно иных болезней и состояний.
И если в литературе конца 20-го века в разделах, посвященных головокружению, часто встречались определения «сосудистый генез», «остеохондроз», «синдром позвоночной артерии», то согласно современным представлениям эти заболевания либо являются крайне редкими, либо их вклад в головокружение ставится под сомнение.
Классическим примером является ДППГ, проявления которого раньше интерпретировали как симптомы остеохондроза шейного отдела позвоночника или сосудистые изменения, а пациента подвергали многочисленным обследованиям и длительному лечению.
Само заболевание известно с 1921 года, но эффективные методы терапии были разработаны лишь в последнее десятилетие 20-го века. При этом примерно в половине случаев при ДППГ может наступать самопроизвольная ремиссия, имитирующая успех лечения. В настоящее время наиболее частой причиной головокружения, связанного с патологией внутреннего уха, считается ДППГ.
Симптоматика
Женщины болеют чаще, чем мужчины, люди старше 35 лет входят в группу риска. доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ), по данным литературы, составляет около 35 % всех периферических вестибулярных расстройств. В настоящее время диагностика и лечение ДППГ доступны на амбулаторном приеме, в значительном проценте случаев занимают около 15 минут, не требуют дорогостоящих методов диагностики, медикаментозной помощи. Классической аналогией можно назвать вправление вывиха.
Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение — заболевание внутреннего уха, при котором из преддверия в полукружный канал вестибулярного аппарата попадают кристаллы карбоната кальция (отолиты), способные перемещаться под действием силы тяжести, что вызывает ярко выраженное ощущение вращения, часто сопровождаемое тошнотой и рвотой. При этом вследствие головокружения может подниматься артериальное давление, возникать тревога, тахикардия.
Нистагм, возникающий во время приступа ДППГ, относится к периферическому, а значит может уменьшаться при фиксации взора. Для визуализации нистагма лучше использовать очки Френзеля, которые позволяют устранить фиксацию взгляда и помогают врачу лучше видеть нистагм, в т. ч. скрытый.
В настоящее время на амбулаторном приеме удобнее всего применять «классические» очки в виде маски с подсветкой глаз и с увеличивающими линзами +16–20 диоптрий и так называемый видеофрензель (см. рис. 1) в виде маски с инфракрасной подсветкой и камерами, которые выводят изображения глаз на монитор с возможностью записи и обработки изображения.
Рисунок 1. Очки Френзеля (А) и видеофрензель (Б).
Увеличивающие линзы и непрозрачная маска не дают пациенту возможности сфокусировать взор, подсветка позволяет хорошо рассмотреть глаза и фиксировать нистагм.
В МКБ-10 доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение имеет код Н81.1 и относится к заболеваниям внутреннего уха, входящих в компетенцию оториноларинголога.
Клиническая картина
Включает короткие (от нескольких секунд до нескольких минут) приступы системного головокружения, возникающие при перемене положения головы и тела (лежа при поворотах, вставании, запрокидывании головы или при наклонах). При этом есть латентный период в несколько секунд (головокружение возникает не в тот же момент, а спустя несколько секунд после смены положения тела), быстрая адаптация (если не двигаться, приступ проходит); сам эпизод головокружения длится несколько секунд, редко больше минуты.
Исходя из того, в каком положении головы возник приступ, и на основании типа и направления нистагма врач делает вывод о том, какой из 6 полукружных каналов поврежден (задний, горизонтальный, вертикальный — справа и слева). После этого становится возможно переместить отолиты из полукружного канала в преддверие лабиринта, где они не будут вызывать симптомы. При этом нужно помнить, что возможны два варианта течения ДППГ. При каналолитиазе отолиты свободно перемещаются в полукружном канале, при купулолитиазе — фиксированы на ампулярном рецепторе. Таким образом, возможны 12 вариантов ДППГ.
Клиническая картина зависит от того, какой из полукружных каналов пострадал и какой тип (канало- или купулолитиаз) ДППГ имеет место. Для дифференциального диагноза применяются так называемые позиционные пробы. Для выявления поражения заднего полукружного канала применяется проба Дикса — Холлпайка (см. рис. 2) или маневр Семонта, горизонтального полукружного канала — проба МакКлюра — Пагнини, переднего полукружного канала — проба Дикса — Холлпайка с глубоким запрокидыванием головы. Цель пробы — спровоцировать типичный приступ головокружения с возможностью анализа наличия и характера нистагма. На основании характеристик нистагма (направление, продолжительность, наличие латентного периода, адаптация и др.) выставляется клинический диагноз.
Рисунок 2. Выполнение диагностического маневра Дикса — Холлпайка для выявления канало-и/или купулолитиаза горизонтального полукружного канала правого лабиринта.
Голову сидящего пациента поворачивают в сторону исследуемого уха на 45 градусов, затем человека резко укладывают на спину с запрокинутой на 20–30 градусов головой. Перемещение отолитов под действием силы тяжести вызывает приступ головокружения с типичным нистагмом.
Диагностические критерии
Согласно моим наблюдениям, в преобладающем большинстве случаев по поводу подозрения на ДППГ диагноз подтверждается. В структуре заболевания преобладает (примерно в 80 %) каналолитиаз заднего полукружного канала, что совпадает с данными литературы.
При каналолитиазе заднего полукружного канала:
• Периодические атаки позиционного головокружения, возникающие при переворачивании на спину, запрокидывании головы, наклонах головы вперед (например, при завязывании шнурков или мытье волос).
• Продолжительность головокружения менее 1 минуты.
• Позиционный нистагм с латентным периодом от одной до нескольких секунд при выполнении маневра Дикса — Холлпайка или маневра Семонта.
• Нистагм вертикально-ротаторный, геотропный (направлен вниз, к земле), продолжительностью менее 1 минуты.
• Другие причины головокружения и нистагма исключены.
Для диагностики поражения горизонтального полукружного канала при ДППГ наиболее показателен вращательный тест МакКлюра — Пагнини. Пациент лежит на спине, врач резко поворачивает его голову на 90 градусов сначала в одну сторону, затем в другую (см. рис. 3). Поражение горизонтального полукружного канала в нашей практике встречалось в 13,3 % случаев, чаще каналолитиаз.
Рисунок 3.Проба МакКлюра — Пагнини в видеофрензеле.
• Периодические атаки позиционного головокружения, вызванные при укладывании на спину или при поворотах головы в стороны в положении лежа на спине.
• Продолжительность атак менее 1 минуты.
• Позиционный нистагм, появляющийся после короткого латентного периода или без него, направлен горизонтально к нижнему уху (геотропный нистагм) после поворота головы в обе стороны (нистагм с изменением геотропного направления) и длительностью менее 1 минуты. Нистагм более выражен при повороте головы в сторону пораженного уха.
• Другие причины головокружения и нистагма исключены.
Если с помощью позиционных проб удается спровоцировать головокружение и типичный позиционный нистагм, есть соответствие клинической картины и нет иных причин головокружения, никаких других обследований (МРТ, УЗИ, анализов крови и т. д.) не требуется.
Лечение
Медикаментозная терапия при ДППГ может применяться только с целью облегчения приступа или ускорения реабилитации. Никакие лекарственные препараты не способны излечить пациента, но некоторые могут уменьшить неприятные ощущения.
Лечение начинается непосредственно после диагностики, применяются так называемые лечебные (репозиционные) маневры, при которых голова пациента должна двигаться в определенной последовательности и с определенной скоростью. Цель маневра — при помощи гравитации переместить отолиты из полукружного канал в преддверие лабиринта, где они не вызывают головокружения и через какое-то время вновь фиксируются на отолитовой мембране.
Для каждого типа ДППГ, для каждого канала существует свой маневр/маневры, в связи с этим недопустимо без топического диагноза (на основании диагностических маневров) рекомендовать пациенту самостоятельное их выполнение, особенно без предварительного обучения.
Российские оториноларингологи проанализировали обучающие видео на Youtube и выяснили, что около 60 % всех роликов содержат ошибки, которые не только снизят вероятность получения эффективного лечения, но и могут привести к отрицательным изменениям (например, перевод каналолитиаза с благоприятным прогнозом в более сложно поддающийся лечению купулолитиаз или дополнительный заброс отолитов в другие полукружные каналы).
Ошибочно считать лечебные маневры чем-то вроде физических упражнений. Чаще всего лечебные маневры сравнивают с вправлением вывиха, где каждому типу вывиха соответствует своя методика.
Самым известным репозиционным маневром является маневр Эпли (см. рис. 4), применяемый при каналолитиазе заднего полукружного канала. При выполнении всех маневров имеют принципиальное значение отношение (угол) лабиринта (т. е. головы пациента) по направлению к вектору гравитации, скорость выполнения маневра и длительность нахождения в каждом положении. Правильность выполнения контролируется при помощи наблюдения за нистагмом.
Рисунок 4. Выполнение лечебного маневра Эпли для правого уха.
Определение болезни. Причины заболевания
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, сокращённо ДППГ — это неврологическое заболевание, которое при определённых положениях головы приводит к коротким эпизодам головокружения.
"Разгадка" данной болезни кроется в самом названии:
• доброкачественное — не опасное для жизни;
• пароксизмальное — возникает периодически;
• позиционное — зависит от перемены положения;
• головокружение — основной симптом, с которым люди обращаются к врачу.
ДППГ подвержены как молодые, так и люди старшего поколения. Оно является самой частой причиной вращательного (вестибулярного) головокружения. По данным различных авторов, ДППГ составляет от 17 % до 35 % всех периферических вестибулярных расстройств.
Самая распространённая причина ДППГ — травмы головы. К другим факторам развития болезни относят гиподинамию (малоподвижный образ жизни), алкоголизм, серьёзные операции в области головы, заболевания центральной нервной системы.
В целом причин возникнвоения ДППГ множество. По частоте выделяют следующие:
• неустановленные причины (идиопатическая ДППГ) — 39 %;
• заболевания уха — 29 %;
• травма — 21 %;
• заболевания центральной нервной системы — 11 %;
• недостаточность кровотока в артериях вертебробазилярной системы — 9 %;
• хронический средний отит — 9 %;
• вестибулярный нейронит — 7 %;
• отосклероз (поражение подвижных слуховых косточек) — 4 %;
• внезапная нейросенсорная тугоухость — 2 %;
• акустическая невринома — 2 %;
• шейное головокружение — 2 %.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Классический эпизод ДППГ запускается внезапно при изменении положения тела и наклоне головы в сторону поражённого уха. После провоцирующих движений у больного наступает предприступный период, который длится менее пяти секунд. Затем начинается сам приступ — сильное вращательное головокружение. В этот момент пациенту кажется, будто его кидают в сторону поражённого уха. В таком состоянии человек находится от 30 секунд до минуты, после самочувствие нормализуется до следующего провоцирующего движения головой.
Первый приступ вращательного головокружения у многих возникает утром после пробуждения, когда они пытаются встать с кровати и сесть. Это связано с изменением положения головы и её поворотами. Однако если пациент, например, встанет со стула не двигая головой, то приступ не запустится.
не наблюдаются. А если больной избегает провоцирующих движений, то симптомы вовсе отсутствуют.
Во время приступов возникают специфические колебательные движения глаз — нистагм. По оценке этих движений определяется сторона поражения внутреннего уха. В период между приступами, когда положение головы зафиксировано, присутствует ощущение мутности и тумана в голове.
Обычно при общении с врачом пациент первым делом говорит о том, что голова кружится постоянно, но при более детальном расспросе выясняется, что есть чёткое деление на два варианта: период активного вращения и период затуманенного состояния без вращения.
Патогенез доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Чтобы лучше понять патогенез ДППГ, необходимо понимать особенности строения вестибулярного аппарата.
В норме вестибулярный аппарат состоит из трёх полукругов, которые выставлены в трёх разных плоскостях под прямым углом друг к другу.
С обеих сторон на конце этих полукругов есть широкая ампула, в которой находится воспринимающий аппарат. Внутри него — жидкость. Каждая ампула на конце имеет субстанцию по типу купулы (желатинообразного вещества), которая покрывает волоски рецепторов. Когда человек поворачивает голову, запускается трёхступенчатая реакция: движение жидкости приводит к движению купулы, а движение купулы — к движению волосиков рецепторов, которые передают в мозг нервный сигнал о повороте головы.
Внутри вестибулярного аппарата находятся дополнительные кристаллы — отолиты. Их частицы — отоконии — являются главными виновниками развития ДППГ. При изменении положения тела и под силой притяжения они тоже начинают двигаться и создают патологические сигналы, раздражая рецепторы. Из-за этого у человека возникает ощущение, как будто движение продолжается, — эпизод острого приступа вращательного головокружения. Это чувство не уходит ровно до тех пор, пока частицы не выпадут в осадок. Для того чтобы они покинули полукружные каналы, необходимы специальные приёмы.
Другим, чуть менее распространённым механизмом возникновения ДППГ является прикрепление отолитов или их частей к купуле полукружного канала. Из-за этого происходит постоянное раздражение рецепторов при изменении положения тела — купулолитиаз.
Почему отоконии покидают отолитовую мембрану и отправляются в свободное плавание? По мнению большинства исследователей, в 50-70 % случаев причину развития такого состояния установить не удаётся.
Классификация и стадии развития доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
По патофизиологическому механизму ДППГ можно разделить на два типа:
• Каналитиазный — когда отоконии находятся внутри полукружного канала. При перемещении вызывают головокружение.
• Купулолитиазный — когда кристаллы отолитов крепятся на купулы, создавая дополнительное давление на рецепторы. При поворотах вызывают приступ.
В зависимости от локализации поражения и нахождению отоконий в вестибулярном аппарате различают следующие варианты болезни:
• Каналолитиаз заднего канала — самый частый вариант поражения. В основном затрагивает правую часть лабиринта вестибулярного аппарата. Сопровождается повторными приступами головокружения в течение минуты, которые возникают в лежачем положении или при повороте тела на спине.
• Каналолитиаз горизонтального канала — возникает при попадании отоконий в горизонтальные каналы. Проверяется поворотами головы по типу "барбекю", то есть по кругу. Возникает при резких поворотах головы или при движении тела из стороны в сторону.
• Купулолитиаз горизонтального полукружного канала — вызван попаданием кристаллов отоконий на купулу канала. Отмечается псевдоспонтанный нистагм, который не связан с изменением положения головы.
• Вероятное ДППГ, спонтанно разрешённое — когда головокружение разрешилось до прихода к врачу, но по рассказу пациента возможно диагностировать ДППГ. Во время диагностики нистагм и позиционное головокружение не возникает.
Редкие варианты ДППГ (их можно спутать с центральным позиционным головокружением):
• Каналолитиаз переднего канала — встречается гораздо реже других вариантов головокружения. Можно диагностировать только после исключения заболеваний центральной нервной системы.
• Купулолитиаз заднего полукружного канала — определяется достаточно редко. Головокружение может возникнуть, когда человек наклоняет голову вперёд, чтобы завязать шнурки или помыть волосы. Сам приступ длится меньше минуты, но если человек не изменил провокационное положение головы, то время приступа увеличивается. Этот же симптом наблюдается и при купулолитиазе горизантального канала.
• Литиаз в нескольких каналах — очень сложный вариант заболевания, затрагивает до 20 % пациентов с ДППГ. Может являться осложнением лечебных манёвров. Иногда требует стационарного лечения.
• Возможное ДППГ — скорее является сопутствующим состоянием. Отмечается тогда, когда другие причины позиционного головокружения были исключены, а описанные приступы не подходят под критерии ДППГ.
От варианта ДППГ зависит способ его лечения.
Осложнения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Само по себе ДППГ протекает благоприятно, но если приступ системного головокружения возникает при нахождении человека на большой высоте, глубине или при управлении транспортом, то он может быть опасен. Например, такое головокружение может стать причиной падения и травмы.
Многоканальное ДППГ является одним из самых тяжёлых осложнений. Оно может развиться после как после травмы головы, так и после приёмов репозиции — удаления отолитов и их частиц из каналов. Кристаллы попадают не только в поражённый канал, но и в соседние. Это приводит к сильному раздражению вестибулярного аппарата.
Диагностика доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Диагностика ДППГ — клиническая. Она основывается на жалобах и осмотре пациента.
Классическая диагностическая картина ДППГ:
• Повторные приступы позиционного головокружения, которые возникают в положении лёжа, при повороте головы лёжа на спине или других её движениях.
• Длительность приступа — менее одной минуты.
• Позиционный нистагм появляется не сразу, а через одну или несколько секунд после проб Дикса — Холлпайка или диагностического манёвра Семонта.
• Исключена другая причина данного состояния.
При обследовании пациента с ДППГ ничего примечательного на находят. Даже результаты неврологического и отологического исследования обычно в норме, за исключением пробы Дикса — Холлпайка. При её проведении появляется вращательное головокружение и определённый нистагм. Вне обострения проба будет отрицательной, однако это не исключает наличие ДППГ.
Пробу проводят следующим образом: пациента из сидячего положения переводят в лежачее, при этом голову поворачивают на 45 градусов, после чего ждут 30 секунд и затем присаживают пациента обратно.
Лабораторные тесты при постановке ДППГ не требуются. Они нужны только для того, чтобы исключить сопутствующие состояния, которые могли вызвать головокружение как осложнение.
КТ или МРТ необходимо проводить, если есть признаки центрального поражения, например, ствола головного мозга. Во всех остальных случаях классического проявления ДППГ эти исследования ничего не покажут. Центральное головокружение можно заподозрить при непроходящем головокружении, нистагме и изменении его направления, активной рвоте, не приносящей облегчение, очаговых неврологических симптомах при осмотре и выраженной неустойчивости в положении стоя.
Также не стоит забывать, что при позиционном варианте головокружение не возникает, когда человек встаёт с кресла, не меняя при этом положения головы. Этот вариант больше характерен для ортостатического головокружения.
Лечение с помощью лекарств
Вестибулярные супресанты обычно не помогают справиться с ДППГ. В некоторых случаях они могут лишь снизить проявления болезни, то есть замаскировать проблему, но не решить её. Иногда вестибулосупресанты могут осложнить состояние и привести к сонливости.
Репозиционное лечение
Добиться успеха в лечении ДППГ помогает такая неинвазивная методика, как вестибулярная реабилитация. Разработано два приёма реабилитации — приём Эпли и Семонта. Оба метода перемещают свободно плавающие частицы в вестибулярном аппарате. Кроме того, недавно было изобретено устройство, которое вращает человека на 360 градусов, что также позволяет репозиционировать (перемещать) частицы из полукружных каналов. К сожалению, все эти способы провоцируют повторное головокружение, которое которое проходит в течение минуты.
Репозиционирование — это простой метод, призванный вылечить ДППГ за 1-3 сессии. Эта терапия успешно завершается более чем у 97 % пациентов.
Процедура проводится следующим образом:
• Пациент садится и поворачивает голову на 45 градусов в сторону поражения. С этим положением головы он ложится на спину.
• Затем пациент запрокидывает голову назад на 15 градусов, но при этом она всё также повернута на 45 градусов. В этом положении пациент находится от 30 до 40 секунд.
• После этого он поворачивает голову в другую сторону, также под углом в 45 градусов и также запрокидывает её на 15 градусов. В таком положении находится в течение 40 секунд.
• Пациент поворачивается, ложится на плечо, его голова повёрнута на 45 градусов вниз. Поражённое ухо оказывается сверху.
• Затем пациент присаживается с отвёрнутой от поражённой стороны головой.
• В финале голова поворачивается в срединное положение.
Сразу после процедуры проводится тест Дикса — Холлпайка: если нистагм повторяется, то репозицию проводят повторно.
После репозиционирования пациент не должен лежать на плоской поверхности в течение 24-48 часов: рекомендуется спать с поднятой головой на нескольких подушках. Также необходима неделя покоя: избегать резких движений или гимнастических сальто. Спустя неделю проводится повторный осмотр.
Если головокружение после репозиции ухудшается, то предполагаются следующие состояния:
• затор канала — это происходит, когда отолиты застревают в узкой части канала;
• смещение отолитов в другой полукружный канал, развитие многоканального ДППГ;
• купулолитиаз — когда отолиты застревают в купуле и вызывают парадоксальное головокружение.
Другие осложнения репозиции встречаются реже:
• Неудача после многократного повторения приёмов. С этим сталкивается около 3-5 % пациентов.
• Отсутствие эффекта после первой процедуры. В этом случае рекомендуется повторить репозицию, но часто после неудачной попытки человеку сложно поверить в эффективность этого метода.
• Остаточное позиционное головокружение. Обычно оно указывает на то, что канал очищен не полностью. Поэтому процедуру требуется повторить.
Операция
Хирургическое лечение проводится только в том случае, если репозиционные приёмы не работают. Оно несёт риск возможных осложнений, таких как повреждения лицевого нерва и потерю слуха.
Варианты операций:
• лабиринтэктомия — удаление полуокружных каналов вестибулярного аппарата;
• окклюзия (закупорка) заднего полукружного канала;
• резекция (удаление) вестибулярного нерва;
• селективная нейрэктомия — выборочная денервация (удаление участка нерва) заднего полукружного канала, щадящая другие отделы внутреннего уха.
Из всех представленных методов окклюзия заднего полукружного канала является самой благоприятной. Она позволяет сохранить слух без ущерба для всей вестибулярной системы, воздействуя только на поражённый задний или горизонтальный полукружный канал. Другие каналы и структуры вестибулярного аппарата не затрагиваются. Это процедура проще селективной нейрэктомии. По этому поводу проводится исследования: уже есть данные о 95 % успешных случаев.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при ДППГ благоприятный. В большинстве случаев с болезнью удаётся справится на амбулаторном этапе. В тяжёлых случаях следует проводить симптоматическое лечение тошноты и рвоты. Длительного лечения могут потребовать сопутствующие состояния или варианты осложнённого течения болезни.
Спонтанные ремиссии наблюдаются в течение шести недель, хотя в некоторых случаях могут длиться дольше. Частота рецидивов составляет 5-15 %.
Существуют приёмы Эпли для самостоятельного лечения. Они повторяют те же движения во время сеанса репозиционирования, только без рук врача. Их следует использовать только во время приступа и только после обучения этим приёмам у доктора. Если приёмы Эпли не оказывают эффекта, то вместо них можно выполнять упражнения Брандта — Дароффа.
Есть три основные гипотезы, которые объясняют механизм устранения приступа ДППГ с помощью гимнастики Брандта — Дароффа:
• Движение жидкости внутри канала при повторных движениях приводит к вымыванию и растворению частиц.
• Включается механизм центральной компенсации, то есть торможения из центра, и человек уже не ощущает данные приступы.
• При выполнении упражнений частицы сами уходят в немую зону.
Этапы гимнастики Брандта — Дароффа:
• Пациент принимает исходное положение — садится.
• Поворачивает голову на 45 градусов в сторону здорового внутреннего уха и ложится на бок на сторону поражённого внутреннего уха. Возникает приступ ДППГ. В таком положении нужно находится до тех пор, пока головокружение не пройдёт.
• Пациент возвращается в исходное положение и сидит так около 30 секунд.
• Снова поворачивает голову на 45 градусов, но уже в сторону поражённого внутреннего уха, и повторяет описанный манёвр, только в другую сторону.
• Возвращается в исходное положение.
Эти упражнения нужно выполнять три раза в день по пять циклов на каждый подход. Если при укладывании на бок головокружение уже не возникает, следует прекратить выполнение упражнений.