• Исторический экскурс
• Возбудитель и его цикл развития
• Механизм развития гельминтоза
• Клиническая картина
• Диагностика
• Лечение
• Вопрос – ответ
О замечательном вкусе рыбных блюд известно всем. Рыба не только хороша в жареном и запеченном виде, вкусна в ухе и в разнообразных салатах, но и богата микроэлементами (фосфор, йод) и жирными кислотами (омега-3, омега-6), снижающие риск развития заболеваний сердца и сосудов и уровень «вредного» холестерина. Но мало кто знает, что рыба является источником многочисленных паразитов, которые вызывают ряд достаточно опасных и трудно поддающихся лечению заболеваний, одним из которых является описторхоз.
Исторический экскурс
Впервые с данным паразитом столкнулся итальянский ученый С. Риволта, который обнаружил его в печени вскрытой кошки (1884 год), но не смог установить видовую принадлежность гельминта. В 1885 году англичанин Р. Бланшар составил правильное описание гельминта и назвал его кошачьей двуусткой. Сама болезнь, вызываемая данным паразитом, называется описторхозом. Позже, через 6 лет профессор К. Н. Виноградов (Томский университет) при исследовании трупа 34-летнего мужчины обнаружил в печени пациента неизвестных плоских и белых червей, размеры которых не превышали 1,5 см, подробно описал их и назвал сибирской двуусткой. Как выяснилось позднее, речь шла об аналогичном паразите.
В 1893 году ученый Браун предположил, что заболевание встречается у проживающих на берегах пресных водоемов, что и подтвердил экспериментально исследователь Асканази (1904 год) – заболевают люди, поедающие пресноводную рыбу, не прошедшую должной кулинарной обработки.
Самым крупным очагом описторхоза в мире является Россия – Тюменская область (Ямало-Ненецкий и Ханты-мансийский округа), Алтайская республика, Томская и Омская области, Новосибирская область. Также заболевание распространено в некоторых районах Украина и в Казахстане и Юго-Восточной Азии (страны Таиланд, Камбоджа, Вьетнам, Лаос). Изредка регистрируются случаи описторхоза в Северной Америке и Европе.
На Украине и в Российской Федерации эндемичными районами по данному заболеванию выступают бассейны следующих рек (тихое течение и обилие моллюсков):
• Днепр;
• Енисей;
• Северский Донец;
• Южный Буг;
• Дон;
• Кама;
• Десна;
• Ворскла;
• Волга;
• Урал;
• Северная Двина;
• Обь;
• Бирюса;
• Иртыш и другие.
Чаще всего страдают лица мужского пола 15 – 50 лет.
• Количество зараженных описторхозом людей на всем Земном шаре составляет 21 миллион, две трети которых проживают в России.
• Уровень зараженности данным паразитом достигает 100% среди коренных жителей Севера благодаря местным традициям (сыроядение: строганина, слабосоленая рыба).
• Каждый год в России регистрируются 40000 случаев заболевания.
• В РФ описторхозом страдают до 75% жителей.
• В Беларуси паразитом инфицировано 3 – 5% населения.
• На Украине и в Казахстане процент больных данным заболеванием достигает 7 – 10.
• В странах Балтии уровень инфицированности населения равен 4 – 5%.
Механизм развития гельминтоза
Как развивается описторхоз? В основе заболевания лежит несколько повреждающих факторов:
• Механическое повреждение тканей печени
Чем больше находится в гепатобилиарной системе гельминтов, тем значительней травма, наносимая ими желчному пузырю, желчным путям и печени. Стенки протоков повреждается присосками и щипиками паразитов в процессе их передвижения, в результате чего на слизистой образуются множественные кровоточащие эрозии (отрываются участки эпителия). Кроме того, огромные скопления гельминтов и их яиц создают механическое препятствие для оттока желчи и сока из панкреас, что приводит к их застою и кистозному расширению желчных путей.
• Аллергические реакции
В острой стадии инфекции токсические и аллергические реакции развиваются в ответ на продукты жизнедеятельности гельминтов (созревание личинок, их миграция) и их антигены. Увеличивается проницаемость печеночных сосудов и поджелудочной железы, возникает васкулит и инфильтрация эозинофилами и отек стромы внутренних органов, в желчных путях слущивается эпителий. В печени формируются некротические очаги. Все перечисленное приводит к развитию различных аллергических реакций.
• Формирование ненормальных рефлексов
Скопления глистов в желчных протоках раздражающе действуют на их нервные рецепторы, что приводит к возникновению болезненных нервных импульсов. В свою очередь, эти импульсы нарушают работу всего пищеварительного тракта (желудок, двенадцатиперстная, тонкая и толстая кишки).
• Возникновение очагов хронической инфекции
Застой желчи и панкреатического сока провоцируют размножение инфекционных агентов, которые проникают в желчные и пакреатические протоки из кишечника. Кроме того, новые гельминты, попадая в желчные пути, приносят с собой дополнительную инфекцию. Также изменение качества желчи приводит к формированию камней.
• Хроническая интоксикация организма
Продукты жизнедеятельности описторхисов действуют отравляюще на все системы и органы организма и нарушают гомеостаз (внутреннюю среду). Токсическое действие метаболитов отражается на состоянии сердечно-сосудистой, иммунной, нервной, эндокринной и мочеполовой систем, нарушаются процессы кроветворения, и изменяется состав крови, поражается костно-суставной аппарат. У детей это выражается в отставании роста и веса, ухудшении в учебе, раздражительности и капризности.
• Ослабление иммунитета
Токсины гельминтов нарушают работу органов, принимающих участие в иммунном ответе, что ведет к формированию вторичного иммунодефицитного состояния. В свою очередь, вторичный иммунодефицит утяжеляет течение других болезней (инфекционных, эндокринологических, гинекологических).
Симптомы
Клинические признаки описторхоза зависят от степени инвазии паразитами, индивидуальных особенностей и иммунитета и от времени с момента инфицирования. Инкубационный период занимает 2 – 4 недели, в среднем 21 день. Заболевание может быть острым и хроническим.
Острый описторхоз
Острая фаза болезни продолжается 4 – 8 недель. Симптомы описторхоза, характерные для данной фазы:
• Аллергические реакции
На коже появляются различные высыпания, сопровождающиеся кожным зудом, возможно развитие отека Квинке и крапивницы (в случае тяжелого и продолжительного течения болезни). В некоторых случаях высыпания напоминают герпетические либо псориатические. Локализуется сыпь на коже лица, вокруг суставов и на сгибательных поверхностях конечностей.
• Диспепсический синдром
Имеют место боль в животе, преимущественно в правом подреберье, снижение/потеря аппетита, метеоризм и изжога. Зачастую стул становится жидким со слизью и кусочками непереваренной пищи. Возможно появление тошноты и рвоты.
• Астеновегетативный синдром
• Интоксикационный синдром
Имеет место подъем температуры до 39 и выше градусов, появляются мышечные боли и суставные, потливость и ознобы.
• Увеличение паренхиматозных органов
Печень, селезенка и поджелудочная железа увеличиваются в размерах, функции их страдают. Развиваются панкреатит и гепатит, холангит и холецистит, что сопровождается желтухой.
• Поражение органов дыхания
Появляются кашель и одышка, обильные выделения из носовых ходов с дальнейшим развитием астмоидного бронхита, трахеита, пневмонии, плеврита.
• Увеличение лимфоузлов
• Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки
Развивается эрозивный или катаральный гастрит, гастродуоденит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки.
Варианты течения и степени тяжести острого процесса
Заболевание может протекать по типу:
• Тифоподобного варианта
Характеризуется острым началом, выраженным ознобом и высокой температурой. Страдает общее состояние больного, увеличиваются лимфоузлы. Пациента беспокоят боли в сердце, мышечные и суставные боли, тошнота и рвота, кашель. Выражены аллергические реакции.
• Гепатохолангитического варианта
Характеризуются высокой, около 40 градусов, температурой тела, гепатоспленомегалией (увеличенные печень и селезенка), типичные для поражения печени биохимические показатели крови (увеличение билирубина, АСТ и АЛТ). Жалобы пациентов на тупые либо ноющие боли справа в подреберье, возможно появление схваткообразных и опоясывающих болей, тошноту и рвоту.
• Гастроэнтероколитического варианта
Развиваются гастрит и язва желудка, энтерит и колит с характерными клиническими признаками. Пациентов беспокоят боли вверху живота или в правой половине, аппетит снижен, тошнота и изредка рвота, диарея.
• Поражения дыхательной системы
Данный вариант имеет место у трети больных. Характеризуются ринореей, отеком и гиперемией слизистой глотки, появляются признаки пневмонии и бронхита с астматическим компонентом (удушье, одышка и кашель, боли и тяжесть в грудной клетке).
Степени тяжести острой фазы:
• Легкая степень
Температура не превышает 38 градусов, позднее сохраняется субфебрилитет (около 37,5) на протяжении одной – двух недель. Пациентов беспокоит слабость и вялость, быстрая утомляемость, неопределенные боли в животе, незначительное жидкий стул.
• Среднетяжелая степень
Температура поднимается до 39 градусов, но может быть и субфебрильной и держится до трех недель. Больных беспокоят артралгии (боли в суставах) и миалгии (в мышцах). Появляется аллергическая сыпь и астматический бронхит, тошнота, рвота, стул становится жидким. Печень и селезенка увеличены.
• Тяжелая степень
Имеется выраженная интоксикация, высокая температура (около 39,5), аллергическая сыпь на коже и отек Квинке. Также беспокоит бессонница, пациенты либо чрезвычайно возбуждены, либо заторможены.
Кардинальными симптомами острой фазы служат желтуха, болевой синдром, выраженный в правом подреберье, гепатоспленомегалия и показатели биохимического исследования крови (повышается билирубин и трансаминазы печени).
Хронический описторхоз
В хронической фазе болезни с нарастанием отека и механической обтурации (закупорка) желчевыводящих путей гельминтами и их яйцами все интенсивнее проявляются признаки панкреатита, дисфункции пищеварительного тракта и печеночной недостаточности
Панкреатит характеризуется возникновением опоясывающих болей, которые отдают в левую половину груди и плечо, увеличением поджелудки и признаками гипергликемии (жажда, головные боли, адинамия и апатия, учащенное мочеиспускание и прочее).
Дальнейшее поражение желчевыводящей системы ведет к развитию печеночной недостаточности. Клинические проявления:
• тяжесть и распирание в правом подреберье и подложечной области;
• боли справа в подреберье;
• потеря аппетита с тошнотой и рвотой;
• желтушность кожи и склер;
• признаки дискенезии желчных путей (ощущение горечи во рту, после еды возникает отрыжка, тяжесть справа в подреберье).
Ввиду развития ферментативной недостаточности (как следствие закупорки желчных путей и протоков поджелудки) расстраивается работа желудочно-кишечного тракта. Моторика и секреция желудка и двенадцатиперстной кишки изменяются (поносы чередуются с запорами, в кале остатки непереваренной пищи, возникают тошнота/рвота и боли разной степени выраженности, не связанная с едой).
Хроническое течение глистной инвазии приводит к развитию астенического синдрома (снижение трудоспособности, быстрая физическая и умственная утомляемость, проблемы со сном, слабость и адинамия, апатия, дрожание конечностей, раздражительность).
Также имеют место и аллергические реакции, появляются сыпь и крапивница, чувствительность к инсоляции (ультрафиолету) повышается, кожный зуд становится интенсивным. Больные в хронической фазе болезни теряют в весе (витаминная недостаточность и дефицит питательных веществ).
У детей
Описторхоз у детей диагностируется редко ввиду качественной кулинарной обработки пищи. Встречается данное заболевание, как правило, у детей, проживающих в эндемичных районах. Болезнь в детском возрасте имеет свои особенности:
• выраженный аллергический компонент со стойкой аллергической сыпью и частым развитием бронхиальной астмы;
Диагностика
В диагностике описторхоза важную роль играет тщательно собранный анамнез. Врач уточняет пребывание пациента (временное или постоянное) в эндемичном районе по данному гельминтозу, выясняет характер его профессиональной деятельности (ловля/разделка рыбы, дегустация/приготовление рыбных продуктов, увлечение рыбной ловлей). После сбора жалоб проводится осмотр пациента, в процессе которого выявляются:
• внешний вид больного в острой фазе болезни напоминает простудное заболевание (ринорея, кашель и повышение температуры);
• увеличенные лимфоузлы и размеры печени;
• наличие аллергической сыпи;
• болезненность при пальпации живота;
• признаки желтухи (желтушность кожи и склер в хронической стадии);
• сниженный вес.
Дополнительные анализы
В случае острой фазы болезни назначаются:
• общий анализ крови (отмечается повышение эозинофилов, что свидетельствует об аллергии, и лейкоцитов, также ускоряется СОЭ);
Лечение описторхоза
Первый этап
В острой фазе болезни первый этап включает проведение противоаллергической, дезинтоксикационной и противовоспалительной терапии. От того, как качественно и адекватно был проведен первый (подготовительный) этап лечения, зависит результативность следующего этапа – противопаразитарного.
Из противоаллергических средств назначаются супрасин, кларитин, тавегил и другие лекарства, которые устраняют аллергические реакции, обусловленные жизнедеятельностью описторхисов. Антигистаминные препараты принимают по таблетке дважды в день.
Борьба с интоксикацией включает внутривенное введение солевых растворов (в случае тяжелого течения) и прием энтеросорбентов, которые адсорбируют токсины и удаляют из организма. Применяются смекта, полифепан или уголь актививированный, прием их проводится после еды, а дозировка подбирается в зависимости от тяжести интоксикации.
Защиту печеночных клеток осуществляют гепатопротекторы (урсосан, силимарин и прочие), которые предупреждают повреждающие действие токсинов на печень. Дозировка препаратов подбирается индивидуально.
Также необходимо обеспечить полноценный отток желчи и сока поджелудочной железы, с этой целью назначаются желчегонные препараты (холензим, аллохол, холосас и другие). Параллельно для улучшения пищеварения назначаются ферменты (мезим, панкреатин). Принимать их следует до еды.
При присоединении вторичной инфекции показано введение антибиотиков широкого спектра (макролиды, пенициллины и цефалоспорины). Также назначаются нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, ибупрофен), которые подавляют боль и аллергические реакции, купируют воспаление в желчных протоках и печени. При необходимости назначаются спазмолитики и пробиотики. Первый этап терапии продолжает 2 – 5 недель.
Второй этап
Второй этап включает такие препараты, которые губительно действуют на описторхисы. Средства лечения описторхоза:
• Бильтрицид (празиквантел)
Механизм действия данного противопаразитарного препарата заключается в усилении мышечной активности гельминтов, что приводит к сокращению их мускулатуры, а затем к спастическому параличу. В результате паразиты гибнут. Схема лечения описторхоза данным препаратом определяется врачом и включает назначение 40 – 75 мг на кг веса больного, общая доза делится на 2 – 3 приема. Из побочных эффектов лечения данным средством отмечаются: головные боли, головокружение, подъем температуры, астения и слабость. Бильтрицид противопоказан для терапии беременных в ранних сроках (до 12 недель) и детей младше 4 лет.
• Хлоксил
Противогельминтный препарат, который подавляет обмен углеводов у паразитов и действует разрушающе на их клетки, вследствие чего описторхисы погибают. Лечение курсами, по 2, 3 и 5 дней. Общая доза составляет 15 – 24 мг, ее делят на количество необходимых дней курса. Препарат обладает меньшей эффективностью по сравнению с бильтрицидом, но разрешен для лечения детей.
Параллельно назначаются желчегонные средства с целью выведения погибших гельминтов из желчевыводящих путей и для предотвращения застоя желчи.
Третий этап
Третий этап (восстановительный) лечения направлен на нормализацию функционирования пищеварительного тракта и других органов. С этой целью рекомендуют прием гепатопротектеров, желчегонных и ферментных средств, а также комплексов витаминов и минералов.
Диета
Лечение гельминтоза обязательно должно включать соблюдение специальной диеты. Назначается стол №5 по Певзнеру. Питание должно быть дробным, до 6 раз в день, порции пищи небольшими. Кулинарная обработка включает отваривание, запекание и приготовление на пару. Исключается жарка продуктов. Разрешается употребление нежирных сортов мяса рыбы, супов на овощном бульоне, вязких каш и макаронных изделий. Запрещается употребление жирных, острых и пряных блюд, полуфабрикатов и колбасных изделий. Также из рациона питания следует исключить алкоголь, сдобу и свежий хлеб. Овощи и фрукты употребляются только в запеченном виде, позднее диету расширяют и разрешают включать в рацион свежие овощи, фрукты.
Народные методы лечения
Народное лечение описторхоза должно проводиться совместно с основной терапией заболевания. Применяют следующие средства:
• Березовый деготь
В стакане молока развести 6 капель дегтя. Принимать один раз в день до еды на протяжении 10 дней.
• Настой зверобоя
Две чайные ложки сухого сырья залить 250 мл кипящей воды и настаивать полчаса. Настой процедить и принимать по столовой ложке перед едой 5 – 6 раз в день.
Измельчить осиновую кору, затем 5 столовых ложек залить полулитром кипятка и кипятить на маленьком огне 15 минут. Отвар процедить и принимать трижды в день перед едой в течение трех недель.
Вопрос – ответ
Вопрос:
Что может быть после перенесенного описторхоза?
Вопрос:
Какой прогноз при данном заболевании?
В случае легкого и среднетяжелого течения описторхоза и назначения адекватного лечения прогноз благоприятный. Если имеет место рак поджелудки или печени, печеночная недостаточность, то прогноз неблагоприятный.
Вопрос:
Почему описторхоз у одних протекает легко, а у других тяжело?
Во-первых, это зависит от массивности инвазии, то есть, количества проглоченных вместе с рыбой паразитов. А, во-вторых, от состояния иммунитета больного. В случае ослабления защитных сил организма болезнь протекает тяжелее.
Вопрос:
Чтобы не заразиться описторхозом, следует отказаться от употребления в пищу речной рыбы?
Совсем нет. Просто следует соблюдать меры профилактики, особенно в эндемичных районах по данной инфекции. Рыбу подвергать тщательной кулинарной обработке (длительное жарение и варка, интенсивный засол) и не покупать вяленую и малосольную рыбу с рук.
Созинова Анна Владимировна врач акушер-гинеколог