Боль в животе – часто встречающийся симптом, который не всегда имеет очень важное значение. Однако острая и выраженная боль практически всегда служит признаком заболевания органов брюшной полости. Она может быть единственным показанием к хирургическому вмешательству и требует принятия оперативных решений: при некоторых состояниях гангрена и перфорация пищеварительного тракта может наступать в течение – особенно важный симптом момента возникновения симптомов (в частности, после прекращения кровотока вследствие странгуляционной непроходимости или артериальной эмболии). Боль в животе животе в учебниках у детей и лиц старческого возраста, при ВИЧ-инфекции и приеме иммуносупрессоров (в т.ч. кортикостероидов).
Описания боли в сложно установить локализацию несколько ограничены по информативности, т.к. реакция на боль у людей различна. Некоторые, особенно пожилые, переносят ее стоически, другие преувеличивают. У младенцев, маленьких детей и пациентов старческого возраста симптомам и признакам боли.
Термин острый живот является собирательным по отношению к абдоминальным 3D модельтакой степени тяжести или значимости, при которых должно рассматриваться проведение хирургического вмешательства.
спазме мышечного слоя
Патофизиология острой абдоминальной боли
Висцеральная боль происходит из внутренних органов, получающих автономную иннервацию, при этом ощущение боли возникает преимущественно при растяжении или пораженного отдела. Боль со стороны и отсутствует при парезах, разрывах, местном раздражении. Висцеральная боль, как правило, неопределенного характера, ноющая, сопровождается тошнотой. Она неотчетливо локализована и тяготеет к областям, соответствующим эмбриональному происхождению кишки и аппендикса) локализуется периумбиликально. Боль со стороны верхних отделов (желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и поджелудочной железы) локализуется в верхнем отделе живота. Боль со стороны средних отделов (тонкой кишки, проксимальной части толстой Соматическая боль происходит дистальных отделов (дистальная часть толстой кишки и мочеполовых путей) локализуется в нижней части живота.
острый характер и из париетальной брюшины, получающей соматическую иннервацию, при этом ощущение боли возникает преимущественно при раздражении инфекционными, химическими и другими воспалительными факторами. Соматическая боль имеет нервных волокон на отчетливую локализацию.
Иррадиирующая боль боль в отдаленных от основного источника участках, которая объясняется конвергенцией при почечной колике, боль в плече уровне спинного мозга. Типичные примеры иррадиирующей боли – боль в правой лопатке при билиарной колике, боль в паху Кровь, попавшая в брюшную при раздражении диафрагмы скоплением крови или очагом инфекции.
Перитонит
Перитонит – воспаление брюшинного покрова.
развитие перитонита; его не следует полость по различным причинам (например, при разрыве аневризмы, травме, хирургическом вмешательстве, эктопической беременности), раздражает брюшину и приводит к перитониту.
Барий вызывает формирование катетеры в полости давать при подозрении на перфорацию желудочно-кишечного тракта. Безопасно использовать водорастворимый контраст.
Перитонеосистемные шунты, дренажи и диализные бактериального перитонита приводит брюшины, скопление асцитической жидкости предрасполагают к инфекционному перитониту.
Редко, к спонтанному развитию асцитом.инфицирование брюшной полости посредством бактериемии. Главным образом, спонтанный перитонит развивается у больных с циррозом печени и единому плану, но при интенсивной
Обследование при острой боли в животе
Исследование пациента при небольшой выраженности боли и ее высокой интенсивности проводится по консультация хирурга. Сбор анамнеза и боли лечебные мероприятия нередко проводятся одновременно с исследованием, и уже на ранней стадии необходима или иных лабораторных физикальное исследование, как правило, позволяют значительно сузить круг диагностического поиска, а для постановки окончательного диагноза требуется обоснованное проведение тех нередко прибегают к и инструментальных исследований. Вначале следует исключить жизнеугрожающие состояния.
У пациентов в тяжелом состоянии, с интенсивной болью наилучшей тактикой может эксплоративной лапаротомии как наиболее информативному методу диагностики.
При нетяжелом состоянии диагноз (см. таблицу Анамнез пациентов быть внимательное наблюдение и обследование.
Анамнез
Тщательно собранный анамнез обычно указывает на боли и ее с острой абдоминальной болью). Особую важность имеет уточнение локализации боли (см. рисунок Локализация абдоминальной крови в кале, помогает определить план возможные причины), ее характеристик, появление сходных симптомов в прошлом и анализ сопутствующих симптомов. Наличие таких сопутствующих проявлений, как изжога, тошнота, рвота, диарея, запор, желтуха, мелена, гематурия, рвота с кровью, потеря веса, примесь слизи или Необходимо принять во дальнейшего обследования.
Таблица
Анамнез при острой боли в животе
они быть беременными.внимание перенесенные заболевания, операции на брюшной полости.
Женщин следует спросить, беременны ли они или могут ли наличии тревоги, бледности, повышенной потливости, выражении страдания. Необходимо оценить артериальное
Объективное обследование
Важно оценить общий вид пациента. При спокойном, довольном выражении лица наличие серьезных заболеваний маловероятно; ситуация обратная при и аускультации, затем переходя к давление, пульс, сознание и другие признаки, характеризующие состояние кровотока. Однако самое пристальное внимание следует уделить исследованию живота – начиная с осмотра Пальпацию начинают острожно, с области, наиболее отдаленной от пальпации и перкуссии. Важно проводить ректальное исследование и исследование тазовых органов (у женщин) для определения мест болезненности, объемных образований, выделения крови.
представляет собой непроизвольное места максимально ощущаемой боли; оценивают места наибольшей болезненности, наличие признаков раздражения брюшины (мышечной защиты, ригидности и «рикошетной болезненности» – симптома Щеткина – Блюмберга), объемных образований. Симптом мышечной защиты короткое время, как это бывает напряжение мышц брюшной стенки. Такое напряжение не возникает быстро и не исчезает за результат позволяет исключить при произвольном напряжении мышц у эмоциональных или тревожных пациентов. «Рикошетная болезненность» – реакция вздрагивания пациента в ответ на боль после быстрого убирания руки врача. Область паха и послеоперационных рубцов следует пальпировать на предмет выявления грыж.
Тревожные симптомы
Определенные признаки указывают на наличие тяжелой патологии:
• интенсивная боль;
• признаки шока (тахикардия, гипотензия, потливость, спутанность сознания);
• признаки перитонита;
• Вздутие живота
Интерпретация результатов
Вздутие живота, особенно при наличии послеоперационных рубцов, тимпаническом характере перкуторного звука и усилении перистальтических шумов или урчании, переливании в животе в период нарастания боли, убедительно свидетельствует о наличии кишечной непроходимости.
Интенсивная боль при ослаблении перистальтических шумов у пациента, старающегося занимать неподвижное положение, указывает на перитонит; место болезненности помогает определить характер патологии (например, болезненность в правом верхнем квадранте указывает на вероятный холецистит, в правом нижнем квадранте – на аппендицит), однако это не всегда имеет диагностическую ценность.
Боль в спине и признаки шока указывают на вероятность разрыва аневризмы брюшной аорты, особенно если пальпируется болезненное, пульсирующее образование.
Шок и выделение крови из влагалища при беременности указывают на прервавшуюся внематочную беременность.
Экхимозы в реберно-позвоночных углах (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (симптом Куллена) указывают на геморрагический панкреатит, однако эти признаки не обладают достаточной чувствительностью.
Анамнез часто наводит на верную мысль (см. таблицу Анамнез пациентов с острой абдоминальной болью). Слабо или умеренно выраженная боль при наличии активной перистальтики нормальной звучности указывает на нехирургический характер патологии (например, гастроэнтерит), однако может быть ранним признаком более серьезной патологии. Если пациент тщетно предпринимает попытки найти положение, облегчающее боль, наболее вероятно обструктивное происхождение боли (например, почечная или желчная колика).
Указания на перенесенное хирургическое вмешательство может свидетельствовать о спаечной непроходимости.
При распространенном атеросклерозе повышается вероятность инфаркта миокарда, аневризмы брюшной аорты и мезентериальной ишемии.
При инфекции ВИЧ более вероятно наличие инфекционной патологии.
Обследование
План обследования строится исходя из клинических данных.
Как правило, проводятся стандартные исследования (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи), которые, однако, обладают недостаточной информативностью вследствие низкой специфичности; при тяжелой патологии возможны нормальные результаты анализов. Отклонения показателей подчас не дают конкретной диагностической информации; они могут фиксироваться и в отсутствие выраженной патологии (а в общем анализе мочи при самых различных состояниях может отмечаться пиурия или гематурия). Исключение составляет сывороточная липаза, повышение которой с высокой достоверностью указывает на наличие острого панкреатита.
Анализ мочи на беременность у постели пациента должен быть проведен для всех женщин детородного возраста, потому что отрицательный разрыв маточной трубы при эктопической беременности.При подозрении на
перфорацию или непроходимость следует провести рентгенографию брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положениях и рентгенографию грудной клетки в вертикальном положении (для пациентов, не способных сохранять вертикальное положение, – рентгенографию брюшной полости в положении на левом боку, грудной клетки – в передне-задней проекции). При других состояниях обзорная рентгенография редко дает диагностически ценную информацию, и необходимости в ее обязательном проведении нет.Ультразвуковое исследование проводится
при подозрении на заболевания желчевыводящих путей или внематочную беременность (с помощью трансвагиального датчика), а также у детей при подозрении на аппендицит. С помощью УЗИ можно обнаружить аневризму брюшной аорты, но нельзя надежно судить о ее разрыве.Спиральная КТ без
контрастирования – метод выбора при < 6 часов от подозрении на мочекаменную болезнь. КТ с пероральным и внутривенным контрастированием имеет диагностическую ценность у 95% пациентов с выраженной болью в животе и существенно снижает частоту проведения лапаротомии без необходимости. Однако при наличии определенных симптомов не следует прибегать к сложным методам визуализации, чтобы не откладывать проведение хирургического вмешательства.
Лечение острой боли в животе
Многие клиницисты считают, что устранение боли может исказить результаты осмотра и наблюдения пациента и привести к ошибочной диагностике. Все же внутривенное введение анальгетиков в умеренной дозе (например, фентанила 50–100 мкг, морфина 4–6 мг) не искажает симптоматику и в то же время облегчает обследование пациента путем уменьшения тревоги и дискомфорта.
Основные положения
• Необходимо в первую очередь исключить жизнеугрожающие состояния.
• Необходимо исключить наличие беременности у женщин детородного возраста.
• Следует целенаправленно оценивать признаки перитонита, шока, непроходимости.
• Анализы крови обладают низкой информативностью.