Что такое подагра?
В настоящее время подагра считается системным заболеванием, поскольку помимо суставов поражает практически весь организм.
Виды подагры
Подагра может быть первичной и вторичной
Первичная подагра передается по наследству и связана с недостаточной функцией ферментов, участвующих в регуляции уровня мочевой кислоты.
Вторичная подагра развивается на фоне уже имеющегося заболевания, при котором в силу тех или иных причин отмечается повышенное образование мочевой кислоты, например, при заболеваниях крови или хронических болезнях почек. В таких случаях лечение должно быть направлено на лечение болезни, приведшей к развитию вторичной подагры.
Нормальными считаются следующие показатели уровня мочевой кислоты в крови:
• у мужчин моложе 60 лет - 250-450 мкмоль /л; старше 60 лет - 250-480 мкмоль /л;
• у женщин до 60 лет - 240-340 мкмоль /л; в более старшем возрасте – 210-430 мкмоль /л;
• у детей до 12 лет – 120-330 мкмоль /л.
Клиническая картина
Приступы подагры обычно продолжаются в течение 3-10 дней, затем боли постепенно исчезают, кожа приобретает нормальный цвет, сустав вновь начинает действовать. Следующий приступ подагры может появиться через несколько месяцев или даже лет. Однако со временем «светлые» периоды становятся все короче и короче.
Общий анализ крови
Иммунологический анализ крови
Диагностика подагры в МедикСити
Причины появления подагры
Повышенный уровень мочевой кислоты в крови возникает в силу действия следующих факторов:
• погрешности в питании, употребление большого количества красного мяса, птицы, морепродуктов;
• злоупотребление алкоголем;
• отягощенная наследственность;
• пол (подагра - болезнь преимущественно мужчин);
• регулярный прием мочегонных препаратов;
• повышенная масса тела и др.
Общие симптомы подагры
• развитие тофусов – подкожных узелков желтоватого цвета вокруг суставов и ушных раковин;
Таким образом, основными признаками подагры могут считаться повторные атаки острого артрита, на поздних стадиях - возникновение тофусов.
Диагностика подагры
Для обследования используются следующие методы:
• пункция сустава и исследование синовиальной жидкости на наличие МУН (кристаллов мононатриевых уратов);
• анализ мочи для определения количества мочевой кислоты;
• рентгенография суставов (выявление деформации суставов и подкожных тофусов;
• КТ и МРТ (позволяют определить наличие тофусов).
При дифференциальной диагностике необходимо исключить другие заболевания, такие как псевдоподагра, ревматоидный артрит, артроз, инфекционные заболевания, бурсит большого пальца стопы.
МРТ суставов
Диагностика подагры
МРТ суставов
Лечение подагры
Существуют различные средства и методы лечения подагры: немедикаментозноемедикаментозноехирургическое лечениефизиотерапевтические процедурыспециальная диета при подагре
Медикаментозное лечение подагры
Для лечения острой формы заболевания могут быть использованы следующие препараты при подагре:
• нестероидные противовоспалительные препараты, такие как диклофенак (один из наиболее популярных препаратов в лечении подагры), ибупрофен, напроксен, нимесилуд, мелоксикам и др.;
• колхицин - очень эффективное средство для лечения подагры, которое следует использовать только в случае острого артрита;
• внутрисуставные инъекции кортикостероидов (при поражении одного сустава);
• средства, снижающие уровень мочевой кислоты в крови: аллопуринол, фебуксостат;
• средства, повышающие выведение мочевой кислоты с мочой (урикозурические препараты): бензобромарон, пробенецид и др.
Физиотерапевтические процедуры
В острой фазе подагры пациентам назначают аппликации димексида.
В хронической фазе используют фонофорез с гидрокортизоном, магнитолазеротерапию, различные виды аппликаций (из парафина, лечебной грязи, озокерита), а также разнообразные бальнеологические ванны (йодо-бромные, радоновые, хлоридно-натриевые, сероводородные). Это улучшает кровоснабжение в суставах, способствует рассасыванию кристаллов мочевой кислоты, снижению воспалительного процесса в суставах.
Хирургическое лечение при подагре
Хирургическое лечение подагры рекомендуется при:
• наличии крупных тофусов;
• появлении незаживающих свищей после вскрытия тофусов;
• изъязвлении тканей.
Диета при подагре
• красное мясо (говядина, баранина, свинина);
• птица (курятина, индейка и др.)
• субпродукты (печень, почки);
• морепродукты;
• алкоголь;
• бобовые (горох, фасоль);
Рекомендуется включать в свой рацион фруктовые соки, молочные продукты, овощи (морковь, сельдерей, картофель), фрукты (апельсины, вишня, киви) и хлеб.
В ограниченном количестве можно употреблять кофе, некрепкий чай, сливочное масло, грибы, картофельные клецки, мороженое, рыбу, ветчину, вареные яйца.
Самолечение подагры может привести к опасным последствиям! Обратитесь к профессионалам!
Мы знаем, как быстро убрать суставную боль, облегчить ваше состояние и добиться стойкой ремиссии заболевания!
Подагра относится к «старым» болезням и известна со времен глубокой древности. Термин «подагра» происходит от греческих слов pus, что означает стопа, и agra — захват. Таким образом, уже в названии заболевания подчеркивается одно из кардинальных проявлений подагрического артрита. Подагра рассматривается не только как недуг, при котором патологический процесс локализуется в опорно-двигательном аппарате, но и как системное заболевание, характеризующееся поражением жизненно важных органов, и прежде всего почек. Распространенность подагры в различных регионах варьирует в широких пределах и во многом связана с особенностями питания населения, составляя в среднем 0,1%. В США этот показатель равен 0,84% (возможно, эта цифра завышена).
При наличии стойкого повышения мочевой кислоты в сыворотке крови выше для данного индивидуума уровня она начинает откладываться в тканях в виде свободного урата натрия, который в мочевых путях переходит в мочевую кислоту.
Выделяются следующие клинические варианты подагры:
• асимптоматическая гиперурикемия (гиперурикозурия);
• межприступная подагра;
• острый подагрический артрит;
• хроническая тофусная подагра.
Причины повышенного биосинтеза пуринов
Наследственные факторы:
• снижение активности гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы;
• высокая активность фосфорибозилтрансферазы;
• дефицит глюкозо-6-фосфата.
Нозологические формы и клинические синдромы:
• усиление обмена нуклеотидов (истинная полицитемия и вторичные эритроцитозы, острые и хронические лейкозы, лимфомы, гемолитическая анемия, гемоглобинопатии, пернициозная анемия и др.);
• опухоли;
• псориаз и псориатический артрит;
• системная красная волчанка, системная склеродермия;
• гиперпаратиреоз;
• ожирение;
• болезнь Гоше;
• инфекционный мононуклеоз;
• гипоксия тканей.
Лекарства, диета и хронические интоксикации:
• этанол;
• фруктоза;
• никотиновая кислота;
• цитотоксические препараты;
• варфарин;
• этиламин-1,3,4-тиадиазол.
Причины замедления выведения мочевой кислоты почками
Нозологические формы и клинические синдромы:
• хроническая почечная недостаточность;
• свинцовая нефропатия;
• обезвоживание;
• диабетический кетоацидоз;
• гиперпродукция молочной кислоты;
• преэклампсия;
• ожирение;
• гиперпаратиреоз;
• гипотиреоз;
• саркоидоз;
• хроническая бериллиозная интоксикация.
Лекарства и хронические интоксикации:
• тиазидовые диуретики;
• циклоспорин;
• низкие дозы салицилатов;
• противотуберкулезные препараты (пиразинамид);
• этанол;
• леводопа.
Большое значение в распознавании подагры, особенно ее ранней стадии, имеет клиническая картина острого подагрического артрита. Она хорошо известна, однако частота диагностических ошибок в первый год заболевания достигает 90%, а через 5–7 лет правильный диагноз ставится только в половине случаев. Поздняя диагностика связана с недооценкой классических ранних признаков заболевания, а также с многообразием дебюта и течения подагры. Ее диагностика строится на особенностях клинической картины заболевания, повышенного содержания мочевой кислоты в крови и обнаружения кристаллов урата натрия в тканях. На практике широко применяются следующие так называемые Римские диагностические критерии подагры:
• острый приступ артрита с поражением плюснефалангового сустава большого пальца стопы;
• подагрические узлы (тофусы);
• гиперурикемия (уровень мочевой кислоты в сыворотке крови выше физиологической нормы);
• обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или в тканях.
Диагноз подагры считается достоверным при наличии любых двух из четырех критериев.
• более одной атаки острого артрита;
• развитие максимально острого воспалительного процесса в течение первых суток;
• моноартрит;
• покраснение кожи над пораженным суставом;
• боль или опухание первого плюснефалангового сустава;
• асимметричное поражение первого плюснефалангового сустава;
• асимметричное поражение суставов предплюсны;
• наличие образований, напоминающих тофусы;
• асимметричное опухание в пределах сустава (рентгенологический признак);
• субкортикальные кисты без эрозий;
• гиперурикемия;
• стерильная суставная жидкость.
Течение подагры характеризуется разнообразием темпов развития болезни. Возможно относительно доброкачественное течение с редкими приступами, небольшой гиперурикемией и урикозурией и длительным сохранением функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата. В других случаях, напротив, с самого начала заболевания наблюдаются частые атаки острого артрита с сильными болями или непрерывные атаки с множественным поражением суставов на протяжении нескольких недель или месяцев (подагрический статус). Рефрактерное к проводимой терапии течение подагры приводит к быстрому развитию функциональной недостаточности суставов и почек.
В основе выделения вариантов течения подагры лежат: количество приступов артрита в течение года, число пораженных суставов, выраженность костно-хрящевой деструкции, наличие тофусов, патология почек и ее характер.
Варианты течения подагры
Легкое: приступы артрита 1–2 раза в год и захватывают не более 2 суставов, нет поражения почек и деструкции суставов, тофусы отсутствуют или они единичные и не превышают 1 см в диаметре.
Средней тяжести: 3–5 приступов в год, поражение 2–4 суставов, умеренно выраженная костно-суставная деструкция, множественные мелкие тофусы, поражение почек ограничено почечно-каменной болезнью.
Тяжелое: частота приступов более 5 в год, множественное поражение суставов, множественные тофусы крупных размеров, выраженная нефропатия.
Основными задачами терапии подагрического артрита являются:
• купирование острых приступов болезни;
• снижение содержания уратов в организме;
• лечение хронического полиартрита;
• воздействие на внесуставную патологию.
Купирование острого подагрического артрита проводится противовоспалительными средствами. Для этих целей используются: колхицин — колхицин, колхикум-дисперт; нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — вольтарен, дикловит, диклоран, целебрекс, мовалис); кортикостероиды — полькортолон, преднизолон, метилпреднизолон; или комбинация НПВП и кортикостероидов — амбене. Как колхицин, так и НПВП способствуют обратному развитию острого артрита в течение нескольких часов, в то время как у не прошедших лечение больных он может длиться несколько недель. До недавнего времени полагали, что лучшим препаратом для купирования приступа острого артрита при подагре является колхицин. Ярко выраженный и быстрый (в течение 48 ч) эффект колхицина рассматривался как один из диагностических признаков этого заболевания. Колхицин способен предупредить дальнейшее развитие острого приступа подагры при его назначении в первые 30–60 мин атаки. Его лечебное действие обусловлено угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов. При остром приступе подагры мононатриевые соли уратов, фагоцитированные нейтрофилами, приводят вследствие мембранолитического их действия к гибели этих клеток и высвобождению лизосомальных ферментов, которые отвечают за развитие острого воспаления.
Из НПВП предпочтение отдают индометацину (индотард, метиндол) и диклофенаку (вольтарен, диклоран, диклофен). Эти препараты назначают в дозе 200–250 мг/сут, причем в первые часы приступа применяют большую часть суточной дозы. Проведенные контролированные исследования не выявили более высокой эффективности традиционных НПВП по сравнению с селективными ингибиторами ЦОГ-2 (нимесил, нимулид, целебрекс), например целекоксибами (коксиб, целебрекс). Однако окончательное суждение о сравнительной эффективности этих препаратов можно вынести только в ходе дальнейших исследований. Суточная доза колхицина составляет 4–6 мг/сут, причем 2/3 этой дозы больной принимает до 12 ч дня в первый день приступа. Обычно разовая доза составляет 0,6 мг и ее принимают каждый час до явного снижения подагрического воспаления. После значительного уменьшения воспаления дозу колхицина начинают снижать по 0,6 мг 2 раза в день, вплоть до полной отмены. Нередко у больных не удается наращивать суточную дозу до оптимальной из-за появления побочных реакций. Основными побочными эффектами колхицина являются тошнота, рвота, понос, возможны также геморрагический гастроэнтерит, лейкопения, нейропатия. При подагрическом статусе, характеризующемся непрерывными атаками острого артрита, рефрактерными к терапии НПВП, возможно внутривенное введение колхицина.
Противоподагрическая терапия (базисная, модифицирующая болезнь) направлена на профилактику рецидивов острого артрита, снижение содержания мочевой кислоты в крови, предупреждение дальнейшего формирования тофусов и их обратное развитие. Все противоподагрические препараты делятся на две большие группы: урикодепрессоры (урикостатики) и урикозурики. Урикодепрессоры тормозят синтез мочевой кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы, превращающего гипоксантин в ксантин, а ксантин в мочевую кислоту. Урикозурики повышают экскрецию мочевой кислоты, подавляя обратную реабсорбцию уратов почечными канальцами.
К препаратам первой группы относится аллопуринол (аллопуринол, аллопуринол-эгис, аллупол, пуринол, ремид, тиопуринол, милурит), который занимает лидирующее положение среди дру-гих противоподагрических средств. Показанием к применению аллопуринола являются метаболическая подагра, высокая гиперурикемия, частые острые атаки артрита, мочекислая болезнь, генетически обусловленный дефицит гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы. Применение аллопуринола возможно и у больных с подагрической нефропатией с начальными проявлениями хронической почечной недостаточности и небольшой азотемии. Начальная доза аллопуринола составляет 300 мг/сут. В случае неэффективности такой дозы ее увеличивают до 400–600 мг/сут, а при достижении клинического эффекта постепенно снижают. Поддерживающая доза определяется уровнем гиперурикемии и обычно составляет 100–300 мг/сут.
Аллопуринол способствует исчезновению атак острого артрита или их заметному ослаблению, обратному развитию тофусов и отчетливому их размягчению, снижению уровня мочевой кислоты до субнормальных цифр, нормализации показателей мочевого синдрома, урежению почечных колик и выделительной функции почек. У некоторых больных он поначалу вызывает повышение уровня мочевой кислоты и обострение подагрического артрита, поэтому на первом этапе терапии его комбинируют с противовоспалительными препаратами, в частности с низкими дозами колхицина или НПВП. По этой причине его не следует принимать при остром подагрическом артрите. При лечении аллопуринолом нередко развиваются побочные реакции, которые проявляются желудочно-кишечной токсичностью, аллергическими реакциями (кожная сыпь, эозинофилия), гепатотоксичностью с повышением сывороточных аминотрансфераз.
Урикозурические препараты, представляющие собой слабые органические кислоты, имеют меньшее значение в терапии подагры, чем урикостатики. Их не следует назначать при высоком содержании мочевой кислоты в крови, а также при нефропатии даже с начальными проявлениями почечной недостаточности. Из урикозурических препаратов сульфинпиразон и пробенецид особенно широко используются в США. Сульфинпиразон (сульфинпиразон, апо-сульфинпиразон, антуран) назначают по 200–400 мг/сут в два приема. Его, как и другие урикозурические средства, принимают с большим количеством жидкости, которую для профилактики нефролитиаза следует ощелачивать. Побочные реакции встречаются относительно часто и проявляются желудочной и кишечной диспепсией, лейкопенией, аллергическими реакциями. Противопоказанием к назначению сульфинпиразона является язвенная болезнь желудка и, конечно, подагрическая нефропатия.
Пробенецид (бенемид) является производным бензойной кислоты. Препарат назначается по 1,5–2,0 г/сут. Бензойная кислота содержится в клюкве, а также в ягодах и листьях брусники. Поэтому отвары и морсы из ягод и листьев этих растений показаны больным подагрой и в большей степени больным с подагрической нефропатией, тем более что помимо бензойной кислоты они содержат гиппуровую кислоту, обладающую урикосептическими свойствами. Урикозурическая активность присуща блокатору рецептора ангиотензина II и фенофибрату (грофибрат, нофибал). Наиболее эффективны производные бензбромарона, которые обладают не только урикозурическими свойствами, но и урикодепрессорными. Они используются в качестве монотерапии или в сочетании с аллопуринолом. Таким комбинированным препаратом является алломарон. Алломарон содержит 20 мг бензбромарона и 100 мг аллопуринола, его обычно принимают по 1 таблетке 2 раза в день.
Составной частью комплексной терапии подагры являются ощелачивающие препараты и ощелачивающие растворы, которые способны снизить риск развития нефропатии и, в частности, мочекаменной болезни. К этим препаратам относятся магурлит, блемарен и уралит. Их применение должно регулярно контролироваться показателем рН мочи. Помимо этих средств, можно принимать питьевую соду 2–4 г в день или щелочные минеральные воды.
При выраженных симптомах артрита необходимо также проводить местное лечение (долобене, финалгон, диклоран плюс, долгит крем, немулид гель, бишофит-гель).
Диете при подагре придают наибольшее значение по сравнению с другими ревматическими болезнями. Она предусматривает снижение общего калоража пищи, тем более что при подагре обычно наблюдается повышенная масса тела. Необходимо уменьшить поступление в организм экзогенных пуринов и животных жиров. Жиры снижают экскрецию мочевой кислоты почками. Крайне осторожно следует подходить к употреблению любых алкогольных напитков, включая пиво и красное вино. Исключают из пищевого рациона печенку, почки, жирные сорта мяса, мясные бульоны, копчености, горох, бобы, чечевицу, шпинат, цветную капусту, шпроты, сельдь. Следует ограничить потребление мяса до 2–3 раз в неделю, при этом лучше употреблять его в отварном виде.
В. В. Бадокин, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва