Мелена
Мелена
• Общая характеристика
• Причины мелены
• Желудочно-кишечные кровотечения
• Инфекционные патологии
• Патология печени
• Обследование
• Симптоматическая терапия
• Цены на лечение
Общая характеристика
В случае развития мелены пациент замечает резкое изменение консистенции и цвета каловых масс — они становятся более жидкими, «липкими», приобретают черный цвет (дегтеобразные испражнения). Следует различать мелену и физиологические изменения цвета кала, обусловленные приемом лекарств – каловые массы после применения препаратов железа и висмута оформленные, твердые. Кровотечение сопровождается болями в животе различной интенсивности и другими диспепсическими расстройствами, выраженность которых зависит от уровня и степени поражения пищеварительной системы.
Причины мелены
Инфекционные патологии
• Брюшной тиф. На стадии некротических изменений и очищения брюшнотифозных язв кишечника могут возникать кровотечения из поврежденных кишечных артерий. Такое осложнение обычно встречается на 3-4 неделе брюшного тифа при типичной стадийности процесса. Также характерно несоответствие изменений пульса и степени повышения температуры тела — ЧСС нормальной частоты при высокой фебрильной лихорадке.
Геморрагия в верхних отделах пищеварительного тракта может быть связана с системными гематологическими заболеваниями, при которых развивается склонность к гипокоагуляции, недостаточность факторов свертывания, патологическое повышение проницаемости сосудистой стенки. При таких болезнях мелена сопровождается носовыми, маточными и легочными кровотечениями. Возможны кровоизлияния в полости суставов и перикарда, что приводит к появлению соответствующей симптоматики. Основными причинами дегтеобразных испражнений являются следующие геморрагические болезни:
Симптоматическая терапия
Литература 1. Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. 50 лекций по хирургии/ Луцевич Э.В., Белов И.Н., Праздников Э.Н. – 2004. 2. Алгоритмы диагностики и лечения в хирургии/ Мак-Интайр Р.Б., Стигманн Г.В., Айсман Б. – 2009. 3. Алгоритмы диагностики и принципы лечения основных ургентных хирургических заболеваний: Учебное пособие/ Жидовинов Г.И., Маскин С.С. и др. – 2010. 4. Протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости/ Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга – 2007. | Код МКБ-10 K92.1 |
еще
Шум трения плевры появляется при патологических изменениях плевры – шероховатости поверхности, фибринозных наложениях. Он имеет характерное звучание, напоминающее шорох бумаги или скрип снега под ногами, выслушивается при сухом плеврите, выпотном плеврите в периоде рассасывания жидкости.
При аускультации легких необходимо соблюдать следующие правила: прослушивание предпочтительно проводить в положении сидя или стоя, так как эти положения обеспечивают равномерное участие легких в акте дыхания; проводить сравнительное выслушивание правого и левого легкого над симметрично расположенными участками; на одном месте совершенно необходимо выслушивать вдох и выдох.
Исследование органов пищеварения
Осмотр живота в положении лежа дает возможность увидеть участие брюшной стенки в акте дыхания. При разлитом перитоните передняя брюшная стенка не участвует в дыхании.
Пальпация живота начинается с поверхностной пальпации брюшной стенки, при этом определяется напряжение живота (defans muskulaire) – мышечная защита, которая является висцеромоторным рефлексом при воспалении брюшины (перитоните, аппендиците, прободной язве).
При глубокой пальпации в левой подвздошной области обычно удается прощупать сигмовидную кишку, в правой подвздошной области – слепую кишку. Поперечную ободочную кишку можно пропальпировать по обе стороны от срединной линии живота на 2–3 см выше или ниже пупка. У здоровых детей она прощупывается в виде мягкого цилиндра. Глубокой пальпацией иногда удается прощупать большую кривизну желудка слева на уровне или несколько выше пупка.
Печень у детей, особенно младшего возраста, относительно велика. До 5–7-летнего возраста печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 1–2 см, нижний край ее безболезненный, острый и мягкоэластичный. Увеличение печени наблюдается при гепатитах, циррозах, недостаточности кровообращения (застойная печень), интоксикациях. Уменьшение размеров печени, особенно острое – при острой дистрофии печени (вирусном гепатите).
Резкая болезненность, возникшая при пальпации печени, свидетельствует о перегепатите (при переходе воспалительного процесса на капсулу) или о быстром растяжении капсулы печени (при острой сердечной недостаточности, вирусном гепатите).
Желчный пузырь у здоровых детей не пальпируется, но при холецистите, холангите обнаруживается значительная болезненность в области его проекции (нижний край печени кнаружи от латерального края правой прямой мышцы живота).
Аускультация брюшной полости применяется при подозрении на непроходимость кишечника. Усиление кишечных шумов наблюдается при инвагинации, отсутствие кишечных шумов (полное отсутствие перистальтики) – при атонии кишечника при перитоните.
У здоровых детей дошкольного и школьного возраста почка нормальных размеров не прощупывается. Если при пальпации живота удается определить почку – это указывает на ее увеличение или смещение (гидронефроз, подвижная почка и др.).
Характер стула у детей первого года жизни зависит от вида вскармливания. При грудном вскармливании кал золотисто-желтого цвета с кисловатым запахом; число испражнений у детей первого полугодия может доходить до 5, после 6 месяцев – 2–3 раза в день. При искусственном вскармливании кал светло-желтого цвета, имеет гнилостный запах; число испражнений в первом полугодии – 3–4 раза, во втором полугодии – 1–2 раза. Стул детей более старшего возраста всегда оформленный, темно-коричневый, не содержит патологических примесей, 1–2 раза в день.
Диарея – частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. Острая диарея продолжается не более 2–3 недель, хроническая – более 3 недель.
Вода и электролиты в кишечнике всасываются и секретируются энтероцитами и колоноцитами. В эпителии ворсинок происходит всасывание ионов натрия, хлора, воды, в эпителии крипт – их секреция.
Секреторная диарея развивается вследствие усиления секреции натрия и воды в просвет кишки, обусловленной воздействием бактериальных эндотоксинов (холера), энтеропатогенных вирусов, некоторых лекарств (лист сенны, кора крушины, ревень, касторовое масло). Она характеризуется безболезненной водяной диареей. При вирусных инфекциях стул жидкий, частый, без патологических примесей. Может быстро развиться обезвоживание организма.
Гипер– и гипокинетическая диарея возникает в результате повышения моторной активности кишечника при неврогенной диарее, приеме слабительных, содержащих магний, и др. Стул жидкий или кашицеобразный, необильный, без патологических примесей.
Гиперэкссудативная диарея возникает вследствие «сброса» воды и электролитов в просвет кишки через поврежденную слизистую оболочку и сопровождается экссудацией белка. Наблюдается при воспалительных заболеваниях кишечника: сальмонеллезе (стул жидкий со слизью), дизентерии (стул частый, скудный, содержит слизь, гной, прожилки крови, дефекация сопровождается тенезмами) и др.
У детей раннего возраста при простой диспепсии наблюдается диспепсический стул: жидкий, с примесью зелени (из-за быстрого прохождения по кишечнику биливердина) и белых комочков (кальциевых мыл), кисловатого запаха. При гепатите стул ахоличный, серо-глинистого цвета, без патологических примесей.
Рвота – сложный рефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра, во время которого происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот. При различных инфекциях, интоксикациях, травмах черепа рвота появляется внезапно. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта рвоте обычно предшествует тошнота.
У детей первого года жизни разновидностью рвоты являются срыгивания, которые возникают без напряжения брюшного пресса. Они могут наблюдаться у практически здоровых детей при перекорме, аэрофагии или быть симптомом начала заболевания (кишечной инфекции, ОРЗ и др.).
Боли в животе наблюдаются у детей довольно часто. Боль в животе у грудных детей может быть заподозрена на основании беспокойства, плача, импульсивных движений ногами («сучение» ножками).
Абдоминальная колика – приступ болей в животе от нескольких минут до часов возникает в результате спазма желудка, различных отделов кишечника при переедании, кормлении ребенка неадекватной по возрасту пищей, пищевой аллергии, дисбактериозе.
Кишечная инвагинация – остро возникающая сильная боль в животе, рвота, нарастают симптомы интоксикации. Живот напряжен.
Аппендицит – боли в животе, локализующиеся внизу живота справа. Дети младшего возраста не могут оценить локализацию боли и обычно указывают на боль вокруг пупка. Боль сильная, приступообразная либо постоянная, ноющая, затем присоединяются тошнота, рвота, повышение температуры. При пальпации живота наблюдаются напряжение мышц в правой подвздошной области, положительные симптомы Блюмберга – Щеткина и др.
Острый панкреатит – опоясывающие боли с преимущественной локализацией слева, выше пупка.
У детей старше 5 лет боли в животе могут наблюдаться при гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистите и др. У девочек боли в животе могут возникнуть при кисте яичников, кровоизлияниях в них.
Кишечная инвагинация, аппендицит, ущемленная грыжа и другие заболевания могут быть причиной развития перитонита, при котором боль становится разлитой, усиливается при глубоком вдохе, кашле. Нарастают явления интоксикации.
Лабораторные методы исследования
Анализ крови
Состав форменных элементов крови зависит от функции органов кроветворения, органов разрушения форменных элементов и состояния депонирующих систем.
В норме кровь сохраняет относительное постоянство количественного и качественного состава, но в то же время она является одним из наиболее чувствительных показателей изменений, происходящих в организме под влиянием различных физиологических состояний (мышечная работа, пищеварение и др.) и патологических процессов.
На протяжении периода детства наблюдаются значительные изменения морфологического состава крови (табл. 5, 6).
В крови новорожденного ребенка большое количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов. Имеются и качественные отличия крови новорожденных от крови детей более старшего возраста: выражены анизоцитоз, макроцитоз, большее количество ретикулоцитов (8–20 ‰).
Таблица 5
Нормальные показатели крови у детей (B. Levin, 1987, в модификации)
Таблица 6
Показатели биохимического исследования крови у детей 3–14 лет (М. С. Игнатова, Ю. Е. Вельтищев, 1982)
В течение первого года жизни количество эритроцитов и гемоглобина снижается, затем вновь возрастает (табл. 5). Количество лейкоцитов у детей грудного возраста колеблется от 9 · 10/л до 12 · 10/л, после года оно снижается до 6 · 10–9 · 10/л.
В лейкоцитарной формуле крови детей раннего возраста преобладают лимфоциты. У детей в возрасте от 1 месяца до 1 года количество лимфоцитов в среднем составляет 60 %, нейтрофилов – 27–30 %. После 1 года отмечается увеличение в крови нейтрофилов и уменьшение лимфоцитов, к 5–6 годам количество их сравнивается и составляет по 45 % (второй перекрест кривой нейтрофилов и лимфоцитов). После 6 лет количество нейтрофилов продолжает возрастать и к 9–11 годам составляет 60 %, а количество лимфоцитов снижается до 30 %. Количество эозинофилов у детей составляет 1–3 %, моноцитов – около 10 %, тромбоцитов – 200–300 · 10/л, СОЭ – 6–10 мм/ч. Число ретикулоцитов на первом году жизни в среднем 5–6 ‰, после года – 1–2 ‰.
Анализ мочи
Анализ мочи относится к абсолютно обязательным исследованиям, проводимым при диспансерном обследовании здоровых детей и детей с различными заболеваниями.
Мочеобразование является результатом процессов фильтрации, реабсорбции и секреции, происходящих в нефронах. Нефрон состоит из клубочка, окруженного капсулой (мальпигиево тело), и почечных канальцев.
Процесс фильтрации происходит через полупроницаемый клубочковый фильтр, в результате образуется первичная моча, которая по своему химическому составу является ультрафильтратом плазмы, не содержащим белок и клеточные элементы.
Объем фильтрации зависит от количества функционирующих клубочков, скорости гломерулярного кровотока, градиента гидростатического давления между кровью в капилляре клубочка и жидкостью в бауменовой капсуле.
В канальцах происходят процессы реабсорбции, секреции и синтеза веществ. Через стенку канальцев реабсорбируются вода, глюкоза, аминокислоты, витамин С, диффундируют мочевина, углекислота и некоторые другие вещества. Клетки канальцев обладают системами активного транспорта, обеспечивающими перенос веществ против градиента концентрации из просвета канальцев в кровь и из внеклеточной жидкости в мочу.
В клетках канальцев синтезируется ряд соединений, поступающих в кровь или мочу.
Регуляция процессов мочеобразования осуществляется нервным и гуморальным путем через гипофиз, надпочечники и др.
Дети грудного возраста выделяют относительно большее количество мочи, чем дети старшего возраста. Суточный диурез у детей 1 года – 400–450 мл, в 10 лет – 1100–1500 мл.
Цвет мочи в норме – желтый, интенсивность окраски зависит от концентрации мочевых пигментов. Длительное выделение бледной мочи характерно для несахарного и сахарного диабета, хронической почечной недостаточности. Примесь свежей крови окрашивает мочу в розово-красный цвет. Моча, содержащая билирубин, имеет желто-бурую окраску. Изменение окраски мочи наблюдается при приеме ряда лекарств (метиленовая синь, рибофлавин и др.) и употреблении продуктов, содержащих пигменты (свекла).
Свежевыпущенная моча прозрачна. Мутность мочи при отстаивании обусловлена солями. Выделение мутной мочи является признаком патологии и зависит от присутствия большого количества солей, клеточных элементов, бактерий, слизи, жира.
Моча обычно имеет слабокислую реакцию, но ее кислотность может колебаться в широких пределах (рН от 4,5 до 8,5) в зависимости от характера пищи и принимаемых лекарств.
Относительная плотность мочи пропорциональна концентрации в ней осмотически активных частиц и в основном характеризует реабсорбционную функцию канальцев. Снижение относительной плотности мочи – гипостенурия (1002–1005 г/л) – наблюдается при обильном питье, в период схождения отеков, при несахарном диабете и др.
Изостенурия – фиксированная относительная плотность мочи, равная плотности плазмы крови (1010–1012 г/л), появляется при тяжелой почечной недостаточности. Повышение относительной плотности мочи может быть при больших потерях жидкости (лихорадка, понос, рвота), сахарном диабете, нефрозе и др.
Элементы осадка мочи – органические (клеточные элементы, цилиндры) и неорганические (различные соли) – определяются при микроскопическом исследовании.
Органические элементы осадка:
1) клетки плоского эпителия в нормальной моче – 1–2 клетки в поле зрения; увеличение их количества свидетельствует о слущивании эпителиального покрова мочевыводящих путей (воспаление, гиповитаминоз А и др.);
2) клетки цилиндрического эпителия, единичные в препарате;
3) клетки почечного канальцевого эпителия; увеличение их количества наблюдается при нефротическом синдроме, хроническом гломерулонефрите;
5) в нормальной моче присутствуют единичные лейкоциты (0–2 в поле зрения у мальчиков, 5–6 – у девочек). Увеличение выделения лейкоцитов с мочой – лейкоцитурия. Массивная лейкоцитурия – пиурия – всегда является инфекционной и характерна для пиелонефрита. Умеренная лейкоцитурия (до 30–40 в поле зрения) может быть и асептической;
6) цилиндры – белковые (гиалиновые и восковидные) и содержащие в белковой основе различные включения (клетки, соли, жир);
7) бактериурия.
Химическое исследование мочи заключается в определении в ней содержания белка, сахара, желчных пигментов, ацетона и др.
Наряду с разовым исследованием мочи производят количественное определение эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров либо в моче, собранной в течение суток (проба Каковского – Аддиса), либо собранной за 2 часа (проба Амбурже), либо в 1 мл мочи (проба Нечипоренко).
При пробе Каковского – Аддиса в норме количество эритроцитов до 1 000 000, лейкоцитов – до 2 000 000, цилиндров – до 10 000. При пробах Амбурже и Нечипоренко количество эритроцитов до 1000, лейкоцитов – 200, цилиндров – до 70.
Для оценки колебаний в течение суток количества выделенной мочи и ее относительной плотности используют пробу Зимницкого, которую проводят при обычном пищевом и водном режимах и обычной двигательной активности. Мочу собирают за трехчасовые периоды. Учитывают количество жидкости, которое получил ребенок (питье и пища). В норме суточный диурез составляет 2/3 от принятой жидкости, из них 2/3 – дневной диурез и 1/3 – ночной. Относительная плотность мочи колеблется в широких пределах: 1005–1025.
Проба Райзельмана аналогична пробе Зимницкого, но мочу собирают в те часы, когда у больного имеется естественная потребность диуреза.
Олигурия – уменьшение суточного количества мочи – наблюдается при лихорадке, обезвоживании, острой почечной недостаточности, в период образования отеков.
Анурия – диурез меньше 1/15 нормы или полностью отсутствует, всегда свидетельствует о почечной недостаточности.
Полиурия – увеличение диуреза в два и более раза по сравнению с нормой, может возникнуть при обильном питье, наблюдается при сахарном и несахарном диабете, в период схождения отеков и др.
Копрологические исследования
Анализ кала (испражнений) – содержимого дистального отдела толстого кишечника, выделяющегося при дефекации, – имеет большое значение для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта. Копрологическое исследование включает в себя макроскопическое, микроскопическое, химическое и бактериологическое исследования.
Макроскопическое исследование. Консистенция каловых масс зависит главным образом от времени их пребывания в толстой кишке. Ускорение перистальтики ведет к недостаточному всасыванию воды и появлению жидкого стула, замедление – к избыточному всасыванию воды, кал становится плотным. Более жидкую консистенцию кал приобретает и при обильном выделении стенкой кишечника воспалительного экссудата и слизи.
Коричневый цвет кала обусловлен присутствием в нем продуктов превращения билирубина. Неизмененный билирубин придает калу золотисто-желтый цвет, который в норме наблюдается только у грудных детей. При непоступлении желчи в кишечник кал приобретает серо-белый цвет. Цвет кала меняется при значительных кровотечениях в желудочно-кишечном тракте. Темно-коричневый (дегтярный) кал – при кровотечениях из желудка. Чем ниже по ходу кишечника расположен очаг кровотечения, тем менее выражен дегтярный цвет. При кровотечениях из толстой кишки цвет кала красный (свежей крови).
Микроскопическое исследование кала дает возможность судить о степени переваривания компонентов пищи. Мышечные волокна присутствуют при ферментативной недостаточности желудка и поджелудочной железы, ускоренном транзите пищевого химуса, а также при употреблении ребенком мяса, недостаточно хорошо обработанного (плохо измельченного) или в большом количестве.
Крахмальные зерна в норме в кале отсутствуют, так как серия амилолитических ферментов приводит к полному расщеплению крахмала. Появляются они при недостаточной функции поджелудочной железы, заболеваниях тонкого кишечника.
Переваримая клетчатка не должна присутствовать в кале, ее наличие свидетельствует об усиленной перистальтике толстой кишки. Непереваримая клетчатка представляет собой опорную ткань (оболочки злаков, плодов и др.), и ее присутствие в кале нормально.
Лейкоциты в норме в кале отсутствуют. Обнаружение лейкоцитов в слизи свидетельствует о наличии колита. При язвенных процессах в слизи находят и эритроциты.
Бактериологическое исследование кала должно производиться во всех случаях поносов. Посевы должны быть сделаны по возможности быстро из свежевыделенного кала, так как ряд патогенных микробов (возбудители дизентерии и др.) обладают слабой выживаемостью и в течение 2–3 часов могут погибнуть в кале.