Внутреннее кровотечение – это состояние, при котором кровь изливается либо в естественную полость организма (желудок, мочевой пузырь, матку, легкие, полость сустава и пр.), либо в пространство, искусственно образованное излившейся кровью (забрюшинное, межмышечное). Симптомы внутреннего кровотечения зависят от его локализации и степени кровопотери, обычно включают головокружение, слабость, сонливость, потерю сознания. Патология диагностируется на основании данных внешнего осмотра, результатов рентгенографии, КТ, МРТ и эндоскопических исследований. Лечение - инфузионная терапия, оперативное устранение источника кровотечения.
МКБ-10
K92.2 S27.1 S06.4 O08.1
• Причины
• Классификация
• Симптомы внутреннего кровотечения
• Диагностика
• Лечение внутреннего кровотечения
• Цены на лечение
Общие сведения
Внутреннее кровотечение – потеря крови, при которой кровь истекает не наружу, а в одну из полостей человеческого тела. Причиной может стать травма или хроническое заболевание. Массивный характер кровопотери, позднее обращение больных за помощью и диагностические трудности при выявлении данной патологии усиливают серьезность проблемы и превращают внутренние кровотечения в серьезную угрозу для жизни пациентов. Лечение осуществляют специалисты в сфере клинической травматологии, абдоминальной и торакальной хирургии, нейрохирургии, сосудистой хирургии.
Причины
Причиной внутреннего кровотечения может стать как травма, так и некоторые хронические заболевания. Массивное, опасное для жизни посттравматическое кровотечение в брюшную полость может развиться в результате тупой травмы живота с повреждением селезенки и печени, реже – поджелудочной железы, кишечника или брыжейки (при ударе, падении с высоты, автомобильной аварии и т. д.). Кровотечение в плевральную полость обычно возникает при множественных переломах ребер с повреждением межреберных сосудов и плевры. В единичных случаях его причиной становятся переломы 1-2 ребер.
Кровотечение в полость черепа является одним из опасных осложнений черепно-мозговой травмы. Поскольку череп, в отличие от остальных естественных полостей, имеет жестко фиксированный объем, даже небольшое количество излившейся крови вызывает сдавление мозговых структур и представляет угрозу для жизни больного. Следует учитывать, что внутричерепное кровотечение может развиться не только сразу после травмы, но и спустя несколько часов или даже дней, иногда – на фоне полного благополучия.
Кровотечение в полость сустава может быть вызвано как внутрисуставным переломом, так и ушибом. Непосредственной опасности для жизни не представляет, однако при отсутствии лечения может повлечь за собой серьезные осложнения.
Значительную долю от общего количества внутренних кровотечений составляют кровотечения в полость какого-либо органа, развивающиеся вследствие хронических болезней желудочно-кишечного тракта: злокачественных опухолей, язвенной болезни желудка и кишечника, эрозивного гастрита, варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени и т. д. В хирургической практике также нередко встречается синдром Меллори-Вейса – трещины пищевода вследствие злоупотребления алкоголем или однократного обильного приема пищи.
Классификация
Существует несколько классификаций внутренних кровотечений:
Симптомы внутреннего кровотечения
Общими ранними признаками данной патологии являются общая слабость, сонливость, бледность кожи и слизистых оболочек, головокружение, холодный пот, жажда, потемнение в глазах. Возможны обмороки. Об интенсивности кровопотери можно судить как по изменению пульса и артериального давления, так и по другим клиническим признакам. При малой кровопотере наблюдается незначительное учащение пульса (до 80 уд/мин) и незначительное снижение АД, в ряде случаев клинические симптомы могут отсутствовать.
О внутреннем кровотечении средней тяжести свидетельствует падение систолического давления до 90-80 мм. рт. ст. и учащение пульса (тахикардия) до 90-100 уд/мин. Кожа бледная, отмечается похолодание конечностей и незначительное учащение дыхания. Возможна сухость во рту, обмороки, головокружение, тошнота, адинамия, выраженная слабость, замедление реакции.
При массивных внутренних кровотечениях давление снижается до 60 мм рт. ст., отмечается учащение пульса до 140-160 уд/мин. Характерно периодическое дыхание (Чейна-Стокса), отсутствие или спутанность сознания, бред, резкая бледность, иногда – с синевато-серым оттенком, холодный пот. Взгляд безучастный, глаза запавшие, черты лица заостренные.
При смертельной кровопотере развивается кома. Систолическое давление понижается до 60 мм рт. ст. либо не определяется. Дыхание агональное, резкая брадикардия с ЧСС 2-10 уд/мин., судороги, расширение зрачков, непроизвольное выделение кала и мочи. Кожа холодная, сухая, «мраморная». В дальнейшем наступает агония и смерть.
Диагностика
При возникновении подозрения на внутреннее кровотечение необходимо провести ряд диагностических мероприятий для подтверждения диагноза и уточнения причины кровопотери. Выполняется детальный осмотр, включающий в себя измерение пульса и артериального давления, аускультацию грудной клетки, пальпацию и перкуссию брюшной полости. Для подтверждения диагноза и оценки тяжести кровопотери проводятся лабораторные исследования гематокрита, уровня гемоглобина и количества эритроцитов.
Лечение внутреннего кровотечения
Необходимо максимально быстро обеспечить доставку больного в отделение специализированной помощи. Пациенту нужно обеспечить покой. При подозрении на гемоторакс или легочное кровотечение больному придают полусидячее положение, при кровопотере в других областях укладывают на ровную поверхность. На область предполагаемого источника кровотечения следует положить холод (например, пузырь со льдом). Категорически запрещается греть больную область, ставить клизмы, давать слабительные или вводить в организм препараты, стимулирующие сердечную деятельность.
Главные задачи в данном случае – срочная остановка внутреннего кровотечения, возмещение кровопотери и улучшение микроциркуляции. С самого начала лечения для профилактики синдрома пустого сердца (рефлекторной остановки сердца вследствие уменьшения объема ОЦК), восстановления объема циркулирующей жидкости и профилактики гиповолемического шока производится струйное переливание 5% раствора глюкозы, физиологического раствора, крови, плазмо- и кровезаменителей.
Иногда остановка внутреннего кровотечения производится путем тампонады или прижигания кровоточащего участка. Однако в большинстве случаев требуется неотложное хирургическое вмешательство под наркозом. При признаках геморрагического шока или угрозе его возникновения на всех этапах (подготовка к операции, оперативное вмешательство, период после операции) производятся трансфузионные мероприятия.
При легочном кровотечении производится тампонада бронха. При среднем и малом гемотораксе выполняется плевральная пункция, при большом гемотораксе – торакотомия с ушиванием раны легкого или перевязкой сосуда, при потере крови в брюшную полость – экстренная лапаротомия с ушиванием раны печени, селезенки или другого поврежденного органа, при внутричерепной гематоме – трепанация черепа.
При язве желудка производится резекция желудка, при язве двенадцатиперстной кишки – прошивание сосуда в сочетании с ваготомией. При синдроме Меллори-Вейса (кровотечении из трещины пищевода) выполняется эндоскопическая остановка кровотечения в сочетании с холодом, назначением антацидов, аминокапроновой кислоты и стимуляторов свертывания крови. Если консервативное лечение неэффективно, показана операция (прошивание трещин).
Внутреннее кровотечение вследствие внематочной беременности является показанием для экстренного хирургического вмешательства. При дисфункциональных маточных кровотечениях производят тампонаду полости матки, при массивных кровотечениях вследствие аборта, родовой травмы и после родов выполняют оперативное вмешательство.
Инфузионная терапия осуществляется под контролем АД, сердечного выброса, центрального венозного давления и почасового диуреза. Объем инфузии определяется с учетом выраженности кровопотери. Применяются кровезаменители гемодинамического действия: декстран, реополиглюкин, растворы солей и сахаров, а также препараты крови (альбумин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса).
Если АД не удается нормализовать, несмотря на проводимую инфузионную терапию, после остановки кровотечения вводят допамин, норадреналин или адреналин. Для лечения геморрагического шока применяют пентоксифиллин, дипиридамол, гепарин и стероидные препараты. После устранения угрозы для жизни осуществляют коррекцию кислотно-щелочного баланса.
Кровотечения и их виды
Симптом может проявляться по-разному — в зависимости от локализации поврежденных сосудов. Выделяют такие кровотечения желудочно-кишечного тракта:
• Гематемезис. Кровь выделяется с рвотой. Вызывается заболеваниями органов верхнего отдела ЖКТ.
• Гематохезия. Кровь вытекает из прямой кишки. Указывает на травму сосудов в нижнем или верхнем отделе ЖКТ, но с обширным повреждением, вызвавшим обильную кровопотерю.
• Мелена. Жидкий дегтеобразный стул — признак смешения крови с соляной кислотой. Свидетельствует о травме сосуда выше желудка.
Перечисленные кровотечения являются острыми. Они представляют угрозу жизни вследствие развития шока и осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Также известна хроническая латентная кровопотеря. В этом случае кровь обнаруживается в кале при лабораторных исследованиях. Сам пациент может не догадываться об этом.
Почему возникают кровотечения в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта?
Данный симптом обычно указывает на болезни желудка или пищевода. Чаще это эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит или язва двенадцатиперстной кишки. При таких диагнозах кровотечения наблюдаются в каждом третьем случае.
Реже причинами выступают:
• эрозивный эзофагит (воспаление пищевода);
• синдром Мэллори-Вейса (разрывы пищевода);
• язва желудка;
• варикозное расширение вен желудка;
• врожденные аномалии сосудов желудочно-кишечного тракта.
В редких случаях подобные состояния обусловливаются онкологическими процессами. Обычно это стромальные опухоли, формирующиеся на соединительной ткани в зоне прохождения сосудов. Возможны также ангиомы — доброкачественные новообразования из сосудистых клеток.
Почему возникают кровотечения в нижнем отделе желудочно-кишечного тракта?
Потерей крови обычно сопровождаются воспалительные процессы в толстом кишечнике. Это может быть язвенный колит или болезнь Крона. Возможны и другие причины:
• язвенный проктит (воспаление прямой кишки);
• дивертикулярная болезнь (выпячивание слизистой оболочки);
• внутренний геморрой;
• анальные трещины.
Как и в случае с верхним отделом, в нижнем нельзя исключать новообразования. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта возможны как при доброкачественных (полипы толстой кишки), так и при злокачественных новообразованиях (колоректальный рак).
С возрастом сосуды (в том числе и гастродуоденальные) претерпевают дегенеративные изменения. Они расширяются, повреждаются, пациент при этом ничего не чувствует. Кровь в этом случае обнаруживается в кале, что указывает на хронический характер процесса.
Другие возможные причины
Перечисленные болезни желудочно-кишечного тракта не всегда проявляются повреждениями сосудов. Однако вероятность возникновения такого симптома повышают определенные факторы:
• хронический гепатит;
• печеночная недостаточность;
Редко потерей крови сопровождаются заболевания тонкой кишки. Это могут быть дивертикулы, сосудистые новообразования или злокачественные опухоли слизистой оболочки.
Иногда кровотечения не связаны с заболеваниями пищеварительного тракта. Некоторые препараты ослабляют слизистую оболочку органов и делают ее менее устойчивой к повреждениям. Подобным эффектом обладают нестероидные противовоспалительные средства.
С чего начинается диагностика?
По одному выделению крови из желудочно-кишечного тракта поставить диагноз невозможно. Важно установить другие проявления патологий, более характерные для той или иной клинической картины. В половине случаев диагностика может ограничиться физикальным осмотром. Полученных сведений врачу хватит для оценки состояния пациента.
Вначале определяется отдел желудочно-кишечного тракта, в котором предположительно произошло повреждение сосудов. После этого по сопутствующим признакам ищут, какой орган поражен, какое заболевание может иметь место. Важна профилактика развития геморрагического шока, на который указывают снижение давления, бледность и влажность кожи, учащенный пульс, потеря сознания.
Как определить пострадавший орган?
Диагностика на данном этапе сводится к анализу характера кровотечения. Если оно происходит из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, возможны такие варианты:
• алая кровь в рвоте — из пищевода или стенки желудка;
• темно-коричневая рвота — из полости желудка (после контакта с соляной кислотой);
• жидкий стул черного цвета — из выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки.
Мелена возможна и при поражениях толстого кишечника. Если в кале явно просматривается алая кровь, повреждение — довольно крупное, есть риск развития опасных для жизни состояний.
Незначительные выделения свежей крови указывают на то, что травмированный сосуд находится не дальше тонкой кишки. Сама она кровоточит редко. Чаще причиной становятся анальные трещины или геморрой.
Сопутствующие симптомы
Если кровотечения сопровождаются болью в эпигастральной области, это указывает на язвенную болезнь. Однако последняя не всегда связана с дискомфортными ощущениями. Нельзя упускать и такие признаки заболеваний желудочно-кишечного тракта:
• рвота перед началом кровопотери — синдром Мэллори-Вейса;
• затрудненное глотание — новообразование в пищеводе;
• увеличенная печень — варикозное расширение вен;
• кровянистая диарея — колит (язвенный, инфекционный или ишемический);
• гематохезия — дивертикулез;
• кровянистые выделения после акта дефекации — внутренний геморрой или анальные трещины.
Заподозрить новообразование в нижнем отделе желудочно-кишечного тракта можно при наличии скрытой крови в кале, стремительной потере веса, длительном отсутствии аппетита.
Первая помощь
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта — всегда внутренние, поэтому доврачебная помощь достаточно ограничена. Основная ее задача — профилактика острых состояний, угрожающих жизни.
Для этого необходимо:
• вызвать скорую помощь;
• обеспечить пациенту покой в горизонтальном положении;
• исключить употребление пищи и жидкости;
• не давать никаких лекарств.
Предварительная самостоятельная диагностика лишней не будет. Если правильно определить место повреждения по сопутствующим признакам, можно положить на эту зону грелку со льдом для снятия боли и ускорения заживления сосудов. Хотя истинную причину кровопотери определять будут врачи, о своих предположениях им лучше сообщить. Чем больше сведений у них будет, тем быстрее будет оказана первая помощь.
Диагностика
Полноценная диагностика проводится после госпитализации. Стандартный набор исследований включает:
• общий и биохимический анализы крови;
• коагулограмму;
• УЗИ органов желудочно-кишечного тракта;
• установку назогастрального зонда для определения стадии кровотечения (активное или остановившееся);
• рентгенографию;
• ангиографию;
• эндоскопию.
Вид эндоскопического обследования выбирают в зависимости от предполагаемой локализации источника кровотечения. Для пищевода и желудка проводят эзофагогастродуоденоскопию. Если причина в кишечнике, то требуется сигмоскопия (осмотр сигмовидной кишки до левого изгиба толстой кишки) или колоноскопия (визуализация внутренней поверхности толстой кишки).
Когда состояние пациента оценивается как тяжелое?
Диагностика должна дать представление о том, насколько тяжелым является состояние пострадавшего. От этого зависят дальнейшие прогнозы. Тяжелые кровотечения из желудочно-кишечного тракта чреваты рецидивами и последующими осложнениями. На них указывают:
• низкое систолическое давление (ниже 100 мм рт. ст.);
• учащенный пульс (более 100 ударов в минуту);
• снижение гемоглобина (ниже 100 г/л);
• многократные эпизоды рвоты с кровью;
• потеря сознания;
• поступление крови по зонду.
Усугубляют ситуацию сопутствующие заболевания, присутствующие в анамнезе пациента, возраст старше 60 лет. Если выявлены хотя бы четыре из перечисленных факторов, состояние характеризуется как тяжелое. Лечение должно продолжаться в блоке интенсивной терапии.
Лечение
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта могут угрожать жизни пациента. Поэтому лечение всегда осуществляется в стационарных условиях. Проводится оно по нескольким направлениям:
• Гемостатическое, направленное на предотвращение дальнейшей кровопотери.
• Ресусцитационное, компенсирующее последствия шока.
• Трансфузионное, восполняющее потерю эритроцитов.
• Сосудовосстанавливающее, нацеленное на заживление сосудов, которые не заживают спонтанно или под действием препаратов.
Хирургическое лечение требуется в случае, когда консервативные методы оказались неэффективными.
Если кровь шла из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, параллельно проводится профилактика осложнений со стороны дыхательной системы.
Гемостатическое лечение
Органы желудочно-кишечного тракта в 80% случаев перестают кровоточить спонтанно. Однако остановка может быть временной: остается риск повторного развития острого состояния. Поэтому в любом случае проводится лечение.
Начинается оно с подготовительной инфузионной терапии (капельного введения препаратов):
• ингибиторами протонной помпы (если кровь идет из пищевода или желудка);
• синтетическими аналогами вазопрессина или соматостатина (при варикозном расширении вен органов желудочно-кишечного тракта);
• препаратами, нейтрализующими действие гепаринов или фибринолитиков (если у пациента нарушена свертываемость крови).
Если остановки кровотечения добиться не удалось, можно начинать эндоскопическое вмешательство. Конкретный метод зависит от диагноза.
Как организм справляется с потерей крови?
Если кровопотеря составляет не более 10%, организм способен восстановиться сам. Достигается это за счет внутренних компенсаторных механизмов:
• Выделения надпочечниками катехоламинов сразу после начала кровотечения из пищеварительного тракта. Под действием этих веществ сосуды спазмируются, а скорость кровотока адаптируется к новым условиям. Это предотвращает прекращение кровоснабжения органов.
• Выхода тканевой жидкости в сосуды. На третий день организм начинает расходовать запасы эритроцитов из селезенки для восстановления нормального объема крови. Однако это происходит в ущерб клеточному метаболизму.
• Восстановления состава крови костным мозгом. Он стабилизируется максимум за три недели.
Однако это не означает, что лечение желудочно-кишечного кровотечения необязательно. На практике организму сложно справиться с последствиями подобной компенсации. Поэтому медикаментозная поддержка ему все же требуется.
Эндоскопическое лечение поврежденных сосудов
При язвенной болезни обычно прибегают к эндоскопической коагуляции сосудов. Спайка поврежденных стенок может проводиться при помощи электрических токов или лазера. В случае кровотечения из расширенных вен желудочно-кишечного тракта проводят:
• Инъекционную склеротерапию — введение во внутреннюю оболочку стенки вены склерозантов. Эти препараты разрушают поврежденный участок, который в итоге рассасывается. В дальнейшем вена склеивается и становится беспросветной.
• Эндоскопическое лигирование — механическое пережатие поврежденного участка.
Срочность проведения эндоскопии зависит от состояния пациента. Если оно тяжелое, лечение должно начаться не позднее 24 часов с момента кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
Когда требуется хирургическое лечение?
Изначально тревожным признаком является высокая потребность в переливании эритроцитарных масс (более шести единиц). В этом случае лучше не упускать время на эндоскопическое лечение, а сразу переходить к хирургическому.
Чаще операция назначается, когда консервативные методы исчерпали возможности по остановке кровопотери. Основными показаниями выступают:
• рецидивирующие кровотечения после эндоскопии (более двух эпизодов);
• гемодинамическая нестабильность (неодинаковое давление на разных участках кровеносной системы);
• риск ишемии при применении эндоскопических методов.
Хирургическое лечение необходимо и при наличии новообразований на любом участке желудочно-кишечного тракта. Только полипы толстой кишки иногда можно удалить с колоноскопического доступа методом коагуляции. В остальных случаях требуется резекция.
Как проводится хирургическое лечение?
Выбор хирургических методов зависит от причины кровотечения. Если повреждены сосуды в органах нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, иссекаются пораженные участки толстого кишечника. Геморроидальный узел также подлежит резекции.
При язвенных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки кровоточащий участок обычно ушивают. Если такая мера неэффективна, удаляется часть поврежденного органа.
Иногда наложение портосистемного шунта для перераспределения давления в расширенных венах желудочно-кишечного тракта проводится через полостную операцию. Это необходимо, если кровотечения локализуются в труднодоступном месте, и подвести туда эндоскоп затруднительно.
Профилактика
Желудочно-кишечные кровотечения возникают неожиданно. Их появление указывает на осложненное течение заболеваний пищеварительного тракта. Поэтому профилактика заключается в предотвращении развития самих патологий. Своевременная диагностика помогает не доводить до повреждения сосудов. Гастроэнтерологи рекомендуют ежегодно проходить профилактический осмотр людям старше 40 лет, когда риски язвенных болезней органов желудочно-кишечного тракта и варикозного расширения вен возрастают.
Профилактика также предполагает своевременное и полное лечение выявленных заболеваний. Так, язва не всегда кровоточит. Контроль кислотности, соблюдение диеты и прием прописанных препаратов позволят избежать осложнений.
Возможные осложнения
Кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта опасны аспирацией дыхательных путей. Это означает, что рвотные массы с кровью могут попасть в нос или трахею, что вызовет пневмонию с высоким риском летального исхода. Профилактика аспирации обычно сводится к установке эндотрахеальной трубки. Особенно это необходимо больным, находящимся без сознания.
Также желудочно-кишечные кровотечения чреваты общими осложнениями на фоне обильной кровопотери (гиповолемии). Если в организме циркулирует недостаточное количество крови, повышается риск сердечной, почечной и мозговой недостаточности.
Прогноз
На здоровье самих органов пищеварительного тракта эпизод кровотечения не сказывается. Однако он указывает на необходимость более тщательного контроля течения заболевания, которое его спровоцировало.
В первые несколько недель могут наблюдаться признаки постгеморрагической анемии. Это вызывается падением концентрации гемоглобина на фоне обильной потери эритроцитов. В следующие полгода пациенту необходимо принимать препараты железа.
Негативный прогноз имеет место при неоказании своевременной помощи во время кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Москва и другие мегаполисы с затрудненным трафиком часто не позволяют быстро доставить больного в стационар.
Смерть наступает в 5-20% случаев (в зависимости от локализации повреждения и общего состояния пациента).