Сергей Рязанцев — заместитель директора по научно-координационной работе Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи Минздрава РФ.
Затяжной насморк: аллергия или…?
— Каковы основные причины затяжного насморка?
— Если долго не проходит насморк у ребенка, то причин может быть несколько. Около 30% затяжных насморков можно отнести к аллергическому риниту. Эта цифра — общемировая тенденция, ее приводит ВОЗ. А по прогнозам этого года, доля аллергических ринитов возрастет до 50%. Но пока это только прогноз. В целом, можно говорить о том, что аллергических ринитов стало намного больше. Еще одна причина постоянных насморков — сухость воздуха в помещениях, где мы проводим основную часть времени. Когда влажность падает меньше 50%, реснички, которыми выстилается слизистая носа, перестают колебаться, и функции полости носа нарушаются. Появляется предрасполагающий момент для развития заболеваний носоглотки, распространения аллергенов, возникновения аллергического ринита. Плюс затяжной насморк может вызывать длительное (более 7 дней) применение сосудосуживающих капель — это уже будет медикаментозный ринит.
— Из-за чего растет число аллергических ринитов?
— Есть несколько гипотез на эту тему. Самая основная — наследственная. Если у кого-то из родителей есть аллергия, она может наследоваться по генотипу. А сейчас генотипы очень сильно перемешиваются, так как люди перемещаются из региона в регион, и количество аллергий, передаваемых по генотипу, возрастает. Это тоже общемировая тенденция. Вторая по значимости — гигиеническая гипотеза. Считается, что чем лучше мы живем, в более гигиеничных условиях, тем хуже тренируется иммунная система. У городского ребенка риск развития аллергии всегда больше, чем у сельского. Хотя провоцирующих факторов будет больше в жизни последнего. Поэтому считается, что необходимо дозировано нагружать иммунитет, для того чтобы вырабатывалась адекватная, нормальная реакция на различные раздражители.
— Как можно заподозрить, что затяжной насморк у ребенка — скорее всего, аллергический ринит?
— Прежде всего эффект элиминации аллергена — когда исчезает что-либо, и человеку становится лучше. Убирают кота, и становится лучше. Человек уезжает на отдых, и становится лучше. Переезжает в другой дом, и становится лучше. Это косвенные признаки, позволяющие заподозрить, что речь об аллергическом рините. Врач может подтвердить эту догадку, проведя простой анализ путем взятия крови на иммуноглобулин Е. Если он повышен, то, скорее всего, это именно аллергический ринит.
Как лечить риниты — аллергические и нет
— Как сегодня лечат аллергический ринит?
— Если по анализам аллергия не подтверждена, а насморк не проходит, в чем искать причину?
— Однозначно ответить сложно. Надо будет серьезно заниматься поиском причины. Здесь должен разбираться специалист. Нужно смотреть, нет ли хронического процесса — синусита, другой инфекции. Посмотреть, как работают пазухи. У детей часто бывает, что один вирусный насморк накладывается на другой. То есть нет просвета, чтобы ребенок поправился и насморк прекратился. В таких случаях можно применять иммуномодуляторы микробного происхождения, как вариант местной «прививки» («Рибомунил», «Бронхомунал»). У детей это показывает хорошие результаты по стимуляции иммунной системы.
— Промывание как профилактика заболеваний полости носа — хороша идея?
— Это оправдано. 20 лет назад был один единственный солевой раствор для этих целей, а сейчас их более 30. Профилактическое промывание носа удаляет аллергены и патогены, нормализует состояние слизистой оболочки носа. Приходя домой из школы, сада ребенок обязательно приносит с собой патогены и аллергены, и поэтому промывание — хороший вариант профилактики. В свое время был проведен эксперимент в период эпидемии ОРВИ и гриппа: в детском саду детям промывали носы профилактически и, действительно, заболеваемость существенно снизилась.
— Но ведь ребенок должен контактировать с вирусами и бактериями, чтобы вырабатывался иммунитет, а мы все постоянно смываем…
— При профилактическом промывании мы смываем только патогенную среду. Иммунитет не стимулируется, когда мы ограничиваем ребенка от контактов и постоянно используем бактерицидные средства, типа антибактериального мыла и прочего. При промывании мы просто удаляем какое-то количество патогенной флоры, а контакт с ней уже произошел, и иммунологический механизм был запущен.
— Некоторые педиатры осуждают применение местных бактерицидных и антибактериальных спреев. Можно ли их использовать при затяжном насморке?
— Препараты этого ряда (их всего 2 — «Изофра» и «Полидекса») показаны только при подтвержденной бактериальной инфекции, а не при каждом насморке. При вирусном рините никакие капли и спреи использовать не надо, достаточно простого промывания носа солевыми растворами. Если же речь о бактериальном насморке, то эти препараты можно и нужно применять.
— Как понять, что ринит стал бактериальным?
— При аллергическом рините носовые выделения абсолютно всегда водянистые. При остром инфекционном (сначала вирусном, потом бактериальном) уже на 2–3 день носовые выделения становятся слизистыми, густыми. Это является важным дифференциально диагностическим признаком аллергического и инфекционного ринита. Соответственно, меняется и подход к лечению: антигистаминные препараты и топические стероиды в первом случае и вазоконстрикторы (сосудосуживающие средства — ред.) и по показаниям топические антибиотики — во втором.
— Что точно нельзя делать при лечении насморка?
— Непроходящий насморк у ребенка и взрослого должен вызвать повышенное внимание, но фанатично использовать сосудосуживающие капли точно не надо.
Чисто «петербургский насморк» — миф или реальность?
— Климат нашего города может быть причиной затяжного насморка, так называемого «петербургского»?
— Конечно, климат у нас не самый комфортный. Хотя такой же можно наблюдать и в Великобритании, да и в любом другом северном приморском городе. Если климат с повышенной влажностью, это даже неплохо. Но большую часть времени мы все равно живем в квартирах, где влажность около 30%. А от насморков мы страдаем, как ни странно, не из-за повышенной влажности или холодного климата, а из-за повышенной сухости в помещениях. Я уже об этом говорил ранее.
— То есть «петербургский насморк» — миф?
— Думаю, да.
— Но бывает и так называемый «холодовой» насморк, возникающий как раз как реакция на холодный воздух?
— Да, его следует рассматривать как вариант аллергического ринита. Существует понятие аллергии на холод, когда слизистая носа не вполне адекватно реагирует на падение температуры ниже 7 градусов тепла — реснички в ней начинают работать медленнее, а при таком замедленном их движении бактерии могут накапливаться и провоцировать развитие истинного насморка. Это индивидуальная особенность. Проще всего корректировать этот вид насморка простым промыванием носа солевыми растворами.
Долгий насморк — прогулкам не помеха!
— Рекомендация гулять в любую погоду и даже, когда длительный насморк — оправдана?
— Гулять в любую погоду полезно. И даже при насморке. В 30-е годы прошлого века, когда еще не было антибиотиков, в санаториях практиковали сон на свежем воздухе, в холодную погоду. Хотя благоприятное воздействие холодного воздуха использовалось как оздоровительная процедура для лор-органов, не для носа. Сегодня большинство детей проводят время не на улице, а в школе, садике или дома. Это предрасполагающий фактор для развития домашнего аллергического ринита. если вы заметили, что у ребёнка не проходят сопли, что делать обязательно спросите вашего лечащего врача.
— Значит, раньше дети болели меньше, так как проводили больше времени на свежем воздухе?
— Раньше дети действительно больше времени проводили на улице. Каток, футбол, прогулки во дворе. Сейчас они постоянно в помещении. Я много говорю на тему неоправданной школьной нагрузки. Многие страны мира полностью отказались от домашних заданий. У нас ребенок практически в кабале: 7 часов в школе, потом делает заданные на дом уроки. Плюс еще игры на свежем воздухе уступили место компьютерным. Ребенок не бывает и не играет на свежем воздухе. Это, безусловно, негативно сказывается на общем состоянии.
• Аннотация
• Статья
• Английский вариант
В статье представлен клинический случай хронического бактериального ринита у 27-летней пациентки, возникшего на фоне затяжного течения острой респираторной вирусной инфекции и использования препаратов местного антибактериального действия с недостаточным спектром действия в отношении этиотропных микроорганизмов. Диагноз установлен на основании анамнестических данных, показателей клинических исследований, эндоскопического осмотра полости носа, а также результатов микробиологического исследования отделяемого полости носа с оценкой спектра чувствительности к антибактериальным препаратам. На фоне комплексной терапии (аэрозоль гипертонического раствора морской воды (ЛинАква Форте), местный увлажняющий спрей (Олифрин), топический антибактериальный препарат широкого спектра действия фрамицетин (Трамицент)) удалось полностью купировать клинические проявления заболевания. Стойкий клинический эффект обусловлен механизмом этиотропного действия отдельных компонентов терапии (фрамицетин).
В статье представлен клинический случай хронического бактериального ринита у 27-летней пациентки, возникшего на фоне затяжного течения острой респираторной вирусной инфекции и использования препаратов местного антибактериального действия с недостаточным спектром действия в отношении этиотропных микроорганизмов. Диагноз установлен на основании анамнестических данных, показателей клинических исследований, эндоскопического осмотра полости носа, а также результатов микробиологического исследования отделяемого полости носа с оценкой спектра чувствительности к антибактериальным препаратам. На фоне комплексной терапии (аэрозоль гипертонического раствора морской воды (ЛинАква Форте), местный увлажняющий спрей (Олифрин), топический антибактериальный препарат широкого спектра действия фрамицетин (Трамицент)) удалось полностью купировать клинические проявления заболевания. Стойкий клинический эффект обусловлен механизмом этиотропного действия отдельных компонентов терапии (фрамицетин).
Рис. 1. Выраженная гиперемия и сухость слизистой оболочки полости носа до лечения
Рис. 2. Нормализация влажности в полости носа, отсутствие слизисто-гнойного отделяемого после лечения
Введение
Полость носа как часть дыхательных путей является важным звеном в процессе очищения, согревании и защите вдыхаемого воздуха от микроорганизмов. Такая функция реализуется посредством нормальной работы мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.
В настоящее время термин «ринит» объединяет группу заболеваний слизистой оболочки полости носа, отличающихся этиологией и патофизиологическими механизмами развития. Основными жалобами пациентов с той или иной формой ринита являются затруднение носового дыхания, выделения из полости носа различного характера, зуд и приступы чихания . Указанная клиническая картина может дополняться и другими симптомами в зависимости от длительности течения болезни, например повышенным коркообразованием в полости носа или снижением обоняния.
Согласно результатам исследований с участием, как правило, пациентов с аллергическим ринитом, по мнению почти 80% из них, из всех клинических проявлений ринита именно заложенность носа доставляет наиболее неприятные и тягостные ощущения .
Если продолжительность воспалительных изменений не превышает двух-трех недель, говорят об остром рините. Хроническое течение обусловлено развитием бактериальной пленки на поверхности слизистой оболочки полости носа. Процесс образования биопленки длительный и состоит из трех этапов:
• прикрепление бактериальных клеток к поверхности и создание бактериальной колонии (адгезия);
• формирование защитного матрикса бактерий, или этап созревания;
• последующее отделение от зрелой биопленки планктонных клеток (этап отделения) .
Зрелая биопленка представляет собой сложную упорядоченную систему, состоящую из «спящих» и активно растущих форм микроорганизмов. В свою очередь матрикс данной системы пронизан каналами, по которым циркулируют питательные вещества, продукты жизнедеятельности, ферменты, метаболиты и кислород .
Наиболее типичными возбудителями ринита в полости носа считаются Streptococcus pneumoniae, St. pyogenes, Haemophilus influenzae. Если речь идет об иммунодефицитных больных, к возбудителям ринита присоединяются грибковые колонии .
Диагностика ринита не вызывает затруднений. Для хронического процесса характерны гиперемия и сухость слизистой оболочки полости носа, наличие слизисто-гнойных корок на поверхности носовых раковин, сочетающихся с субъективно неприятным запахом в носоглотке. В ходе эндоскопического осмотра полости носа и носоглотки могут определяться изменения близлежащих структур, таких как слизистая оболочка носоглотки, область евстахиевой трубы или обонятельная щель. В подобной ситуации эндоскопические находки необходимо дифференцировать с проявлением специфического ринита (сифилис, гонорея) или явлениями вазомоторной риносинусопатии. С учетом сказанного медикаментозное воздействие на ранних этапах хронического бактериального ринита способно предупреждать дальнейшее формирование бактериальной пленки.
Широкое распространение у пациентов с ринитом получили топические деконгестанты . Короткий курс их применения позволяет быстро и эффективно устранить заложенность носа и обеспечить более глубокую доставку других топических препаратов (глюкокортикостероидных аэрозолей, топических антигистаминных и местных антибактериальных препаратов). Такой эффект обеспечивается воздействием на сосудистую стенку слизистой оболочки полости носа. При этом действие препаратов направлено прежде всего на ткани с интенсивным кровоснабжением, имеющие богатую симпатическую иннервацию, в частности на слизистую оболочку нижних носовых раковин . Вместе с тем на фоне применения деконгестантов не исключены медикаментозный ринит и проявления системного эффекта за счет всасывания доли вещества в общий кровоток и оказания тонуса на сосудистую стенку в других системах и органах человека. В связи с этим применение деконгестантов у беременных и пациентов с круглогодичным или сезонным аллергическим ринитом ограниченно.
Одна из составляющих патогенетического лечения хронического ринита – использование местных антибактериальных препаратов. Курс лечения зависит от механизма воздействия лекарственного вещества, а также скорости развития терапевтического эффекта при уже сформировавшейся биологической пленке. С учетом доказанной эффективности, максимальной безопасности и простоты в применении препаратом выбора считается фрамицетин (Трамицент) спрей для носа (по две дозы три раза в день 5–7 дней).
Фрамицетин – антибиотик аминогликозидного ряда активен в отношении большинства возбудителей воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, предназначен для местного применения, поскольку обладает очень низким уровнем системной абсорбции (практически не всасывается с поверхности слизистой оболочки полости носа/носоглотки и не попадает в системный кровоток), а следовательно, не оказывает системного действия . Такой механизм воздействия позволяет использовать препарат у пациентов любой возрастной категории, даже новорожденных. Применение фрамицетина на ранних стадиях развития бактериального ринита блокирует процесс образования бактериальных пленок . Но это не означает, что препарат не используется на поздних стадиях болезни или при наличии уже сформировавшегося бактериального матрикса. Жидкая форма препарата позволяет проникать через биопленки и оказывать бактерицидное действие. Следует отметить, что низкая биодоступность препарата обусловливает возможность применения его у детей с самого раннего возраста .
Клинический случай
Пациентка Р. 27 лет обратилась к оториноларингологу с жалобами на заложенность носа, обильное количество корочек в полости носа, субъективный неприятный запах из полости носа. Исходя из анамнеза, указанные жалобы возникли после затяжной острой респираторной вирусной инфекции, во время которой пациентка активно пользовалась аэрозолями с морской солью. Общая длительность заболевания, по приблизительным расчетам, – шесть недель.
Результаты передней риноскопии: гиперемия полости носа, снижение влажности слизистой оболочки, небольшой отек. Нижние носовые раковины умеренно отечны, покрыты слизисто-гнойными корками. В полости носа – корки и скудное густое слизистое отделяемое.
Фарингоскопия: зев симметричен. Слизистая оболочка глотки розовая. Небные миндалины гипертрофированы (2-я степень), выступают за края передних небных дужек, содержат умеренное количество казеозных масс. По задней стенке глотки – густая слизистая дорожка.
Пациентку направили на дообследование. Выполнена рентгенография околоносовых пазух (на предмет хронического процесса в околоносовых пазухах), взят мазок отделяемого из полости носа для определения флоры и чувствительности к антибактериальным препаратам. В клинической картине обращала на себя внимание связь между отсутствием этиотропной терапии в период острого респираторного вирусного заболевания и наличие хронического субкомпенсированного тонзиллита, который мог стать источником бактериального обсеменения в период болезни. Данные рентгенологического исследования (отсутствие полипозно-измененных участков слизистой полости носа, нормальная пневматизация околоносовых пазух), микробиологического исследования отделяемого из полости носа и с поверхности слизистой оболочки зева: Staphylococcus aureus КОЕ/мл. Установлен клинический диагноз: хронический бактериальный ринит. Носительство патогенной флоры в полости носа.
В ходе эндоскопического осмотра полости носа, после туалета полости носа и удаления слизисто-гнойных корочек отмечались выраженная гиперемия и сухость слизистой оболочки полости носа (рис. 1).
Таким образом, лечебная тактика заключается в применении медикаментозной и немедикаментозной терапии. Еще один вариант лечения предполагает воздействие на нервно-рефлекторные реакции в области носа с применением рефлексогенной терапии, в частности ультрафиолетового облучения (УФО) стоп (эритемная доза), горячих ножных ванн или горчичников на икроножные области, УФО, ультравысокочастотной терапии или диатермии на нос, эндоназального электрофореза с антигистаминными препаратами.
Медикаментозное лечение хронического бактериального ринита заключалось в использовании топических антибактериальных препаратов с учетом спектра чувствительности. Были выбраны препараты Трамицент (фрамицетин) и Олифрин для увлажнения слизистой оболочки полости носа. За счет комплексного этиопатогенетического лечения удалось в течение пяти дней нормализовать микробную флору в полости носа и купировать ощущения сухости, жжения и обильное образование корок. Поддерживающая терапия была продлена до двух недель и прекращена в связи с клиническим улучшением.
Схема лечения пациентки Р. включала:
• фрамицетин 1,25% (Трамицент) интраназально по две дозы пять раз в день в первые пять дней, далее по две дозы три раза в день еще девять дней;
• гипертонический раствор морской воды 2,1% (ЛинАква Форте) интраназально по одной дозе три раза в день 14 дней;
• спрей назальный с гиалуроновой кислотой, глицеролом, эфирным маслом лимона, витамином Е (Олифрин) по две дозы два раза в день в течение недели.
При эндоскопическом осмотре полости носа спустя месяц после лечения зафиксированы нормализация влажности в полости носа, отсутствие слизисто-гнойного отделяемого (рис. 2).
Нормализация носового дыхания на фоне поддерживающей терапии положительно повлияла на сон и общее самочувствие. При оценке качества жизни пациентка отметила уменьшение симптомов заложенности носа и зуда в носу.
Особенности действия препаратов Трамицент и Олифрин
Согласно результатам исследований, одним из эффективных средств консервативной терапии хронических форм ринита (неспецифического бактериального ринита) признан Трамицент .
Лечебный эффект препарата обусловлен бактерицидным действием в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий (S. aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, H. influenzae), вызывающих развитие инфекционных процессов в верхних отделах дыхательных путей. Наиболее важным действием считается активность в отношении микроорганизмов, устойчивых к пенициллинам.
Олифрин обеспечивает местное увлажняющее действие на слизистую оболочку полости носа за счет сочетания гиалуроновой кислоты с глицерином, эфирным маслом лимона и витамином Е. Отсутствие системного воздействия делает возможным использование препарата у широкого контингента больных, в том числе беременных.
Комплексная терапия Трамицентом и Олифрином эффективна при хронических бактериальных ринитах, синдроме «пустого носа», после перенесенных обширных внутриносовых вмешательств и системных заболеваний (муковисцидоз, болезнь Вегенера и т.д.) .
Мы присылаем новости только по вашей специальности
1. Савлевич Е.Л., Козлов В.С., Жарких М.А. и др. Анализ современных схем лечения хронического ринита по данным амбулаторной службы поликлиник Москвы // Медицинский совет. 2017. № 16. С. 60–67.
2. Marsh P.D. Are dental diseases examples of ecological catastrophes? // Microbiology. 2003. Vol. 149. Pt. 2. P. 279–294.
3. Donlan R.M., Costerton J.W. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms // Clin. Microbiol. Rev. 2002. Vol. 15. № 2. P. 167–193.
4. Lin C.D., Tsai M.H., Lin C.W. et al. Association of adenoid hyperplasia and bacterial biofilm formation in children with adenoiditis in Taiwan // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2012. Vol. 269. № 2. P. 503–511.
5. Кунельская Н.Л., Ивойлов А.Ю., Кулагина М.И. Некоторые аспекты лечения острого ринита местными комплексными препаратами // Лечебное дело. 2017. № 3. С. 37–43.
6. Лопатин А.С. Назальные деконгестанты: старые препараты и новые формы // Доктор.Ру. 2011. № 6 . С. 13–19.
7. Радциг Е.Ю., Злобина Н.В. Топические антибиотики в лечении острого аденоидита у детей // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2015. Т. 94. № 5. С. 96–100.
9. Karpishchenko S.A., Aleksandrov A.N., Sopko O.N., Arustamyan I.G. Conservative treatment of snoring and obstructive sleep apnea based on correction of nasal obstruction // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2016. Vol. 22. № 2. P. 27–29.
10. Карпищенко С.А., Черебилло В.Ю., Тамазян Н.В. и др. Особенности эндоназального транссфеноидального доступа в хирургическом лечении аденомы гипофиза // Российская оториноларингология. 2018. № 3 . С. 47–53.
New Trends of Chronic Rhinitis Treatment
S.A. Karpishchenko, MD, PhD, Prof., O.A. Stancheva
Acad. I.P. Pavlov First St.-Petersburg Medical University
St.-Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech
Contact person: Sergey A. Karpishchenko,
The article presents the clinical case of chronic bacterial rhinitis in a 27-year-old patient, which arose on the background of the acute respiratory viral infection prolonged course and the use of local antibacterial activity drugs of insufficient spectrum of action against etiotropic microorganisms. The diagnosis was made on the basis of anamnestic data, indicators of clinical studies, the nasal cavity endoscopic examination, as well as the results of microbiological examination of the nasal cavity secreted substance with an assessment of the spectrum of sensitivity to antibacterial drugs. On the background of complex therapy (aerosol hypertonic sea water solution (LinAqua Forte), local moisturizing spray (Olifrin), topical broad-spectrum antibacterial drug framycetin (Tramicent)) the clinical manifestations of the disease were completely stopped. Persistent clinical effect was conditioned by the mechanism of etiotropic action of the therapy individual components (framycetin).