Общие сведения
НПВП-гастропатия (нестероидная гастропатия) - поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которое развивается на фоне приема НПВП. Нестероидные противовоспалительные средства являются наиболее востребованной группой препаратов, применяемых для снятия воспаления и уменьшения боли в ревматологической, кардиологической, хирургической практике. За последние 10 лет потребление нестероидных медикаментов выросло в 3 раза. Термин «НПВП-гастропатия» впервые был предложен в 1986 г. американским ученым С. Ротом для обозначения повреждений слизистой желудка на фоне терапии НПВС, отличных от дефектов при язвенной болезни. Нестероидная гастропатия развивается у 30% пациентов, длительно принимающих НПВС. Подавляющее большинство составляют лица пожилого и старческого возраста.
НПВП-гастропатия
Причины НПВП-гастропатии
Заболевание возникает при непрерывном лечении нестероидными препаратами в течение 4-х и более недель. Существует ряд дополнительных факторов, наличие которых увеличивает риск формирования гастропатии. К ним относятся:
В современной гастроэнтерологии вероятность возникновения болезни оценивается, исходя из количества факторов риска у пациента, принимающего НПВС. Градация определяет вероятность формирования НПВП-гастропатии и ассоциированных с ней осложнений. Выделяют 3 степени риска:
• Высокая. Предполагает наличие 2-х и более факторов риска или/и осложненной язвы желудка в прошлом. Пациентам рекомендовано избегать назначения НПВС. При необходимости нестероидные препараты следует назначать с осторожностью: в минимальной дозе, под «прикрытием» протекторной терапии.
• Умеренная. Формируется при одновременном воздействии 1-2 факторов риска, при наличии неосложненной язвы в анамнезе. При назначении НПВП пациенты должны получать протекторную терапию.
• Низкая. Предполагает отсутствие факторов риска. В этом случае пациентам не требуется назначение профилактических препаратов.
Патогенез
Современные представления о природе развития НПВП-гастропатии базируются на циклооксигеназной теории. Механизм действия нестероидных препаратов заключается в ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который играет важную роль в синтезе простагландинов (ПГ) - медиаторов воспаления. Подавление выработки ЦОГ приводит к уменьшению воспаления. Существуют 2 разновидности фермента: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Первый влияет на синтез ПГ, которые регулируют целостность слизистой ЖКТ, функцию тромбоцитов и скорость почечного кровотока. Второй принимает участие в синтезе ПГ непосредственно в очаге воспаления.
Симптомы НПВП-гастропатии
Клинические проявления заболевания различны. В 40-50% случаев патология протекает бессимптомно, а диагностировать болезнь удается на этапе развития осложнений. В остальных случаях отмечается тошнота, чувство тяжести и болезненные ощущения в области эпигастрия, метеоризм, снижение аппетита. Боль возникает на голодный желудок, чаще в ночное время суток. Обращает внимание несоответствие результатов эндоскопического исследования клинической картине болезни. У ряда пациентов при отсутствии боли и диспепсических явлений отмечаются множественные изъязвления слизистой желудка и, наоборот, у пациентов с выраженной симптоматикой отсутствуют эндоскопические изменения слизистой оболочки.
Осложнения
Наиболее частым осложнением болезни является кровотечение из язвенных дефектов. При отсутствии экстренных гемостатических мер данное состояние может привести к развитию геморрагического шока и летальному исходу. Перфорация язвы способствует проникновению желудочного содержимого в брюшную полость, что влечет за собой развитие перитонита. При попадании токсинов в кровоток формируется выраженная интоксикация. Продолжительное течение перитонита с признаками нагноения может привести к проникновению патогенных микроорганизмов в кровь и возникновению сепсиса.
• Лабораторные обследования. Играют второстепенную роль в диагностике гастропатии. При подозрении на инфицирование хеликобактер назначают тесты на выявление бактерии (ИФА, ПЦР, исследование биоптатов и др.). Для исключения кровотечения проводят анализ кала на скрытую кровь. рН-метрия позволяет определить кислотность желудочного сока и обнаружить агрессивные факторы риска.
Дифференциальная диагностика патологии проводится с язвенной болезнью желудка. Нестероидная гастропатия чаще поражает верхний отдел ЖКТ и, в отличие от классической ЯБЖ, возникает у пожилых людей. Болезнь дифференцируют со злокачественными новообразованиями желудка, синдромом Золлингера-Эллисона. Для исключения сопутствующей патологии со стороны печени, поджелудочной железы, желчного пузыря выполняют УЗИ брюшной полости.
Лечение НПВП-гастропатии
Лечение заболевания направлено на эпителизацию эрозивно-язвенного дефекта, коррекцию НПВП-терапии, предупреждение осложнений болезни. В первую очередь необходимо решить вопрос об отмене нестероидного противовоспалительного препарата. Если такая возможность существует, пациенту показано применение блокаторов Н2-рецепторов второго и третьего поколений. Если отменить НПВП не представляется возможным, больному назначаются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Терапия проводится непрерывно в течение 1-2 месяцев. Для профилактики и лечения используются аналоги простагландинов Е1, которые обладают цитопротекторным действием, увеличивая образование слизи в желудке, подавляя ночную и стимулированную (пищей, гистамином) секрецию. При выявлении хеликобактер пилори проводят эрадикационную терапию антибактериальными препаратами.
При возникновении осложнений (кровотечение, перфорация) выполняют хирургическое вмешательство. Для прекращения кровотечения проводят эндоскопические гемостатические мероприятия с одновременным парентеральным введением коагулянтов. При массивном кровотечении, больших язвенных дефектах, прободении язвы выполняют иссечение и ушивание дефекта, резекцию желудка, гастроэнтеростомию.
Прогноз и профилактика
При грамотном применении НПВП, своевременном выявлении факторов риска и проведении медикаментозной профилактики гастропатии прогноз заболевания благоприятный. Бесконтрольный прием нестероидных препаратов, длительное течение болезни с развитием осложнений может вызывать серьезные жизнеугрожающие последствия (перитонит, сепсис). Профилактика нестероидной гастропатии включает выявление и уменьшение количества факторов риска, прием НПВП только по назначению врача. При использовании НПВП предпочтение следует отдавать селективным препаратам, блокирующим преимущественно ЦОГ-2. Пациентам с эрозивно-измененной слизистой необходимо раз в полгода проходить эндоскопическое исследование ЖКТ.
Застойная гастропатия чаще всего имеет вторичный характер, причины её возникновения названы выше. Поэтому лечение, в первую очередь, должно быть направлено на их искоренение. Существует множество лекарственных средств для лечения недуга: блокаторы Н2-рецепторов гистамина, антациды, цитопротекторы, ингибиторы протонной помпы, антибиотики, препараты, улучшающие циркуляцию крови. Задача врача подобрать эффективное средство, имеющее наименьшие побочные влияния на организм пациента. Главная роль в лечении застойной гастропатии отводится веществам, блокирующим выработку соляной кислоты - основного повреждающего кислотно-пептического фактора. Наиболее эффективные из них – ингибиторы протонной помпы (ИПП).
Лекарства
Ингибиторы протонной помпы блокируют фермент, участвующий в секреции соляной кислоты. Для возобновления его выработки необходимо до 18 часов. После окончания курса лечения блокада секреции продолжается ещё неделю. К тому же у них низкое взаимодействие с другими лекарствами, они достаточно безопасны при длительном приёме, всё это делает ИПП предпочтительнее других веществ. К лекарствам ИПП относятся такие препараты, как рабепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол.
Рабепразол – покрытые оболочкой таблетки, одноразовая доза 10-20мг. Схема лечения: частота и длительность приёма определяется врачом. Противопоказан беременным и кормящим матерям, а также при индивидуальной непереносимости. Побочные действия могут возникать в виде тошноты, рвоты, отрыжки, метеоризма, запоров, головокружений, бессонницы, может быть кашель.
Лансопразол – капсулы, принимаются перорально 30мг в один приём в сутки. Длительность курса лечения 4 недели. При необходимости можно продлить ещё на 2-4 недели. Имеет противопоказания при беременности в первом триместре, во время лактации, при аллергии на препарат. Побочные эффекты незначительны - редко высыпания на теле, поносы, запоры.
Существует 5 поколений блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. К ним относятся циметидин, ранитидин, фамотидин, квамател, роксатидин и др.
Квамател – порошок белого цвета и прозрачный растворитель для приготовления составов для инъекций. Вводится внутривенно, при дозе 20-40мг подавляет выработку соляной кислоты на 10-12 часов. Рекомендуется колоть дважды в сутки по 20мг. Противопоказан в случае гиперчувствительности, беременности, кормлении грудью, детям, злокачественных новообразованиях. При приёме препарата может возникать сухость во рту, тошнота, дискомфорт в животе, повышенная усталость, аллергические проявления.
Антацидные препараты представлены на фармацевтическом рынке такими препаратами, как алка-зельтцер, алмагель, гастал, гастерин, маалокс, натрия гидрокарбонат, ренни, фосфалюгель и др.
Ренни – таблетки, эффект от приёма которых наступает через 3-5 мин. Во рту разжёвываются или держатся до полного растворения. Разовая доза – 1-2 таблетки, но не более 16 в сутки. Повторять приём можно после 3 часов после предыдущего. Не рекомендуются при почечной недостаточности, гиперкальцемии, повышенной чувствительности к препарату. Могут возникать редкие побочные явления в виде высыпаний на коже. Для беременных не представляет опасности.
Задача цитопротекторов - обеспечение целостности слизистой оболочки желудка и её устойчивости против агрессивной среды. Такими средствами являются препараты висмута: де-нол, сукральфат, мизопростол, пентоксифиллин.
Сукральфат – выпускается в таблетках, в гелевой форме, в суспензии. Единоразово принимается 0,5г 4 раза в сутки, можно сделать 2 приёма по 1г. Длительность терапии месяц-полтора. При необходимости продлевается до 3 месяцев. Противопоказан при аллергиях на компоненты, детям до 4 лет, при почечной недостаточности. Применение препарата может сопровождаться тошнотой, рвотой, сухостью слизистой рта, головными болями, кожными аллергиями.
Витамины
Застойная гастропатия часто приводит к торможению всасывания витамина В12 (цианокобаламина), следствием чего становится его недостаток в организме. Роль цианокобаламина в процессах жизнедеятельности человека очень большая: нормализация жирового обмена, перенос водорода, выработка протеина, анаболическое действие, укрепление иммунитета, регуляция кроветворных процессов, нормализация давления, поддержка репродуктивной функции. Его дефицит приводит к хронической усталости, шуму в ушах, головокружению, головным болям, ухудшению зрения, снижению умственных способностей, эмоциональной подавленности. Витамин может вводится подкожно, внутримышечно и внутривенно один или два раза в день. Разовая доза составляет 0,1-0,2г. Он плохо всасывается, но одновременный приём с фолиевой кислотой улучшает этот процесс. Витамин В12 содержится в таких продуктах, как морская капуста, печень, соя, молоко, сыр, яйца, говядина, домашняя птица, рыба. Параллельный приём с большим количеством витамина С снижает его впитывание из пищи.
Физиотерапевтическое лечение
Физиотерапевтическое лечение застойный гастропатии должно, в первую очередь, включать в себя, физические упражнения и дыхательную гимнастику, направленные на укрепление мышечной ткани внутренних пищеварительных органов и брюшных мышц живота. Хорошо тонизируют организм, усиливают моторику и улучшают кровоснабжение желудка умеренная физическая нагрузка и дозированная ходьба на свежем воздухе. При наличии болевого синдрома применяют электрофорез с новокаином, папаверином. Тепловые процедуры при наличии эрозий, язвенных процессов, полипов не применяются. Из бальнеологических процедур рекомендуются минеральные воды внутрь и ванны из них. Для лечения большое значение имеет температура воды и время приёма относительно приёма пищи. Внутрь при застойной гастропатии принимается по пол стакана тёплой минеральной воды за 1-1,5 часа до еды. При возникновении кровотечений, перерождённых язвах в злокачественные опухоли водолечение противопоказано.
Народное лечение
Народное лечение предлагает свои рецепты лечения застойных гастропатий, которые применяются в комплексе с основным лечением. Один из них – это ложка растительного нерафинированного масла, лучше оливкового, натощак перед едой. Также используется мумиё, растворённое в молоке. Принимать до еды по трети стакана в течение 10 дней. После трёхдневного перерыва можно повторить. Во многих народных рецептах упоминается мёд. Вот несколько таких: в пол стакана тёплого отвара овса (1 стакан зёрен на литр воды, томить на медленном огне 2-2,5 часа) добавить чайную ложку мёда, принимать за 20 мин. до еды; в сок моркови добавлять мёд, пить по ¼ стакана 3 раза в день перед приёмом пищи; в 100мл свежего картофельного сока размешать чайную ложку мёда, принимать натощак несколько раз в день.
Лечение травами
Используя для лечения травы, необходимо обращать внимание на характер их воздействия на слизистую – угнетают выработку желудочного сока или же способствуют этому. Так, при пониженной кислотности применяют аир болотный: корневище растения измельчают, чайную ложку кладут в стакан кипятка, пол часа настаивают. Пьют до еды по трети стакана. Очень популярно при лечении гастритов и гастропатий алоэ. Это растение обладает бактерицидным, противовоспалительным, иммуностимулирующим действием. Оказывает хорошее лечебное действие при эрозиях, повышенной кислотности, заживляет воспалённые участки слизистой. Для получения сока используют растение не моложе 3 лет. Свежий сок пьют за 30мин. до еды по чайной ложке, можно добавлять мёд. Мягкое, но сильное положительное влияние на органы желудочно-кишечного тракта оказывает календула. Настой календулы (2 ст. ложки на литр воды) пьют перед едой 3-4 раза в день. Возможны сочетания с другими травами, помогающими при застойной гастропатии: ромашкой, тысячелистником, зверобоем, корнем алтея и др.
Гомеопатия
Гомеопатия наравне с другими консервативными методами лечения применяется для борьбы с застойной гастропатией. На её вооружении такие препараты, как гастрикумель, гастро-гран, гастрокинд, иберогаст, меркурид, язбин и др.
Гастро-гран – имеет широкий спектр действия на патологии желудочно-кишечного тракта. В период обострений класть под язык 7 гранул 3-5 раз в день. В период ремиссии достаточно двух раз по 5 гранул, для профилактики – 5 штук раз утром натощак. Побочные эффекты не выявлены, противопоказаний нет.
Гастрокинд – нормализует работу пищеварительных органов, устраняет тяжесть в желудке, тошноту, метеоризм. Применяется в педиатрии. Детям до 6 лет назначается одна таблетка под язык или в измельчённом виде до 5 раз в день за пол часа до или после приёма пищи, старше – 2 таблетки до 6 раз в сутки. Противопоказан пациентам к гиперчувствительностью к компонентам средства и с лактазной недостаточностью. На начальной стадии лечения может возникнуть аллергия. В этом случае требуется снизить дозу.
Иберогаст – нормализует перистальтику органов желудочно-кишечного тракта, снижает симптомы диспепсии, спазмы. Доза приёма для детей – 6-15 капель, в зависимости от возраста, до еды 3 раза в сутки; 20 капель для взрослых, запивая небольшим количеством воды. Противопоказанием есть индивидуальная непереносимость препарата. Возможны побочные действия в виде тошноты, рвоты, аллергий.
Язбин – изготовлен из ингредиентов растительного и животного происхождения с цитопротекторным, противовоспалительным действием, стимулирует пищеварительный процесс. Принимается за 15-20 минут до еды по 2 таблетки 2 раза в день. Редко может проявляться побочный эффект в виде тошноты, диареи, кожных высыпаний. Противопоказан детям до 10 лет, при язвенных кровотечениях, варикозе пищевода, беременным и в период лактации.
Оперативное лечение
При застойной гастропатии возникают случаи, требующие оперативного вмешательства. Оперативное лечение состоит в удалении повреждённых участков желудка. Может проводиться полноценная операция или же прибегают к лапараскопическому методу. Последний носит название гибридной операции или же мануально-ассистированной. Специальные приборы вводят внутрь через маленькие надрезы, хирург управляет ими, следя за своими действиями на мониторе, проводя необходимые манипуляции, например, по иссечению язвы или удалению опухоли. Такие операции ещё не очень распространены, но очень эффективны, т. к. значительно снижают продолжительность и травматичность вмешательства.
Диета при застойной гастропатии
Одним из важных условий успешного лечения застойных гастропатий является соблюдение диеты. В данном случае не требуется жёстких ограничений в еде, но необходимо воздерживаться от употребления продуктов, раздражающих слизистую, грубой пищи. Главный рецепт – не есть большие объёмы еды, делая паузы между приёмами 2-3 часа. От острого, жирного, сильно горячего и холодного необходимо воздерживаться.