Менопауза ─ стойкое прекращение менструальных циклов вследствие потери фолликулярной активности яичников. Менопауза может быть самопроизвольной (естественная менопауза) или ятрогенной (вторичная менопауза), наступающей в результате двухсторонней овариоэктомии (удаления яичников), химио- или лучевой терапии. Менопауза возникает раньше у курильщиц. Самый драматичный период «перестройки» женского организма включает два года до менопаузы плюс первые два года постменопаузы. Ранняя стадия перехода в менопаузу характеризуется нарастанием вариабельности продолжительности менструальных циклов. Менструальный цикл может колебаться в пределах 7 и более дней при сравнении последовательных циклов – как в сторону укорочения, так и удлинения. Поздняя стадия перехода в менопаузу характеризуется задержками менструаций от 30 дней и более. Отсутствие менструации в течение 12 месяцев и более говорит о наступлении постменопаузы.
РЯ – рак яичников
Клинический гипноз снижает частоту и степень тяжести вазомоторных симптомов, улучшает сон и настроение , .2. Уменьшить / отсрочить развитие отдаленных последствий дефицита эстрогенов., Приложение В. Информация для пациентаРФ – Российская ФедерацияИспользование когнитивно-поведенческой терапии способствует снижению тяжести вазомоторных симптомов, но не их количества –.1. Эффективно купировать симптомы климактерического синдрома., рисунок 7РМЖ — рак молочной железыКомментарии: Снижение массы тела ассоциировано со снижением степени тяжести и количества вазомоторных симптомов .Применение МГТ требует периодической коррекции дозировок в зависимости от стадии репродуктивного старения, возраста, эффективности и переносимости лечения, что позволяет:
сайтов: рисунок 6Причины появления климакса
РКИ — рандомизированное контролируемое исследованиеУровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –1)• Использование режима терапии с учетом возраста, стадии репродуктивного старения (STRAW +10) и потребности пациенткиИнформация получена с рисунок 5ПЦР – полимеразная цепная реакция• Рекомендуется применение альтернативных негормональных методов лечения женщинам, имеющих противопоказания к МГТ (включая пациенток с гормонально–зависимыми онкологическими заболеваниями) или не желающих использовать МГТ для купирования климактерических расстройств , , –, , – , , , –.• Определение лекарственной формы препаратов МГТ• Внимание!рисунок 4ПНЯ — преждевременная недостаточность яичников2. Негормональное лечение• Подбор минимальной эффективной дозировки• Прикреплённые файлырисунок 3ПТГ – паратиреоидный гормонНет окончательного решения, каким образом лучше прекращать прием МГТ: постепенно или резко. У некоторых женщин ультранизкая доза гормонального препарата способна поддерживать общее благополучие и адекватное купирование симптомов, поэтому они предпочитают получать такое лечение до момента их полного завершения.2. Персонификация МГТ с учетом факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), рака молочной железы (РМЖ) и постменопаузального остеопороза (ПМО), наличия коморбидных состояний у женщины:
• Профилактикарисунок 2ПМ — последняя менструация
Эксперты NAMS в 2015 г. опубликовали заявление о возможном продолжении использования МГТ в минимальной эффективной дозе у женщин в возрасте ˃ 65 лет для лечения персистирующих приливов при условии, что пациентка получила подробную информацию о возможных рисках и находится под тщательным врачебным наблюдением .1. Безопасность составляющих компонентов используемого препарата.• ГоспитализацияПриложение Б. Алгоритмы действий врачаОТ — объем талииНет никаких причин накладывать жесткие ограничения на продолжительность МГТ. Данные наиболее важных РКИ свидетельствуют в поддержку безопасности терапии, по крайней мере, в течение 5 лет у здоровых женщин, начавших ее до возраста 60 лет .Индивидуальный подход к каждой пациентке является приоритетным при выборе тактики лечения климактерических расстройств. Учитывая современную концепцию персонализации менопаузальной гормональной терапии, врач при выборе терапии должен соблюдать следующие принципы:• Медицинская реабилитацияТаблица 7 Негормональные методы терапии вазомоторных симптомовМЗ РФ – министерство здравоохранения Российской Федерации
Классификация
Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения• Диагностика
Проводится женщинам с интактной маткой в перименопаузе, но не ранее, чем через 6 месяцев после последней менструации и в постменопаузе для лечения климактерических симптомов и профилактики остеопороза в циклическом и непрерывном режимах.МГТ — менопаузальная гормональная терапияУровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).• Клиническая картина
3. Комбинированная эстроген-гестагенная терапия
МПК – минеральная плотность кости
• Рекомендуется проведение мониторинга терапии пациенток на фоне МГТ с целью оценки эффективности, переносимости и безопасности, а также необходимости ее продолжения , , , , , , , .
-УЗИ печени и анализ крови биохимический общетерапевтический (определение активности АЛТ, АСТ, ГГТ в крови); колоноскопия; коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) и определение концентрации Д-димера в крови; определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови; молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания).
• ЭпидемиологияТаблица 5 Схемы лечения гестагенами.ЛПНП-ХС — липопротеины низкой плотности холестерин
Комментарий: В РФ препараты тестостерона для лечения климактерических симптомов не зарегистрированы. Согласно данным систематического обзора и мета-анализа РКИ 2019 года препараты тестостерона могут быть эффективны для лечения женщин в постменопаузе, у которых после биопсихосоциальной оценки диагностировано снижение сексуального влечения. Эффективность в отношении улучшения общего самочувствия, скелетно-мышечного и когнитивного здоровья, а также показатели безопасности требуют дальнейшего изучения .• Рекомендуется проведение ряда дополнительных обследований перед назначением МГТ женщинам при соответствующих данных анамнеза и показаниях , , , , , –:• Этиология и патогенезПроводится женщинам в период менопаузального перехода для профилактики гиперпластических процессов эндометрия и регуляции менструального цикла, в постменопаузе в составе МГТ.ЛПВП-ХС — липопротеины высокой плотности холестеринУровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –1).
Симптомы климакса
Комментарий: для оценки риска и определения необходимости профилактики ВТЭ следует использовать шкалу PADUA (см. Приложение Г). О высоком риске и необходимости профилактики ВТЭ свидетельствует сумма баллов от 4 и более. В этом случае требуется консультация смежных специалистов, а назначение МГТ не целесообразно.• Классификация2. Терапия гестагенамиВМС-ЛНГ — внутриматочная система с левоноргестрелом• Не рекомендуется назначать препараты тестостерона (по АТХ - Производные 3-оксоандростена) для лечения женщин с когнитивными, сердечно-сосудистыми, метаболическими нарушениями и сексуальной дисфункцией , , .- Оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).• Общая информация
Таблица 4 Схемы лечения эстрогенамиКОК — комбинированные оральные контрацептивыВ РФ для локального (вагинального) применения зарегистрированы препараты эстриола (по АТХ – Эстриол) в различных дозах — от 0,5 до 0,03 мг как в виде монотерапии, так и в сочетании с лактобактериями, а также комбинации лиофилизированной культуры лактобактерий, 0,2 мг эстриола и 2,0 мг прогестерона (по АТХ- Прочие препараты, применяемые в гинекологии). Синергическое действие компонентов комбинированных локальных препаратов может быть эффективным для профилактики рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, возникающих в постменопаузе на фоне атрофических изменений микрофлоры влагалища , , , , , .Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).предписаний врача.Проводится в непрерывном режиме женщинам с удаленной маткой, вне зависимости от фазы климактерия, для лечения климактерических симптомов и/или профилактики остеопороза. Терапия локальной/системной МГТ у женщин для купирования проявлений ГУМС.КЭЭ – конъюгированные эквин эстрогеныСледует учесть для пациенток, принимающих системную МГТ, что она может быть недостаточно эффективна для купирования симптомов ГУМС, и это может потребовать дополнительного назначения локальной терапии эстрогенами.Комментарий: в случае выявления патологии по данным цитологического исследования микропрепарата шейки матки перед назначением МГТ показано дополнительное обследование и лечение.для самовольного изменения 1. Монотерапия эстрогенами
ИМТ — индекс массы телаЭстриол (по АТХ – Эстриол) интравагинально не имеет возрастных ограничений и может быть назначен женщинам старше 60 лет. В начале лечения препараты назначают ежедневно в терапевтической дозе в течение 2-4 недель (терапия насыщения), по мере улучшения — 2 раза в неделю длительно (поддерживающая терапия) (см. таблицу 1 приложения А3). Лечение ГУМС рассматриваться как долговременная терапия так как ограничений для перерывов и возобновления приема этих препаратов нет. В зависимости от тяжести симптомов гормональные препараты могут использоваться совместно с лубрикантами.- Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки — ПАП-тест;сайте, не должна использоваться
4, 5,6 категории – наблюдение врачом онкологомИБС — ишемическая болезнь сердцаДлительные наблюдения (6–24 мес.) показывают отсутствие влияния локальных эстрогенов на эндометрий, поэтому не требуется дополнительного использования прогестагенов. Локальные эстрогены не повышают риск ВТЭО, РМЖ, ССЗ, гиперплазии и рака эндометрия по данным наблюдательных исследований .Комментарий: при подозрении на наличие метаболического синдрома или нарушений углеводного обмена (НГТ, СД 2 типа) рекомендуется проведение перорального 2-часового глюкозотолерантного теста, как надежного индикатора нарушения толерантности к глюкозе.мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном 3 – направляется в онкологический диспансер для верификации диагнозаЗГТ – заместительная гормональная терапияКомментарий: Локальная (вагинальная) терапия эстрогенами в низких дозах предпочтительна для женщин пери- и постменопаузального периода с жалобами только на симптомы ГУМС: сухость влагалища, диспареунию или дискомфорт при половой жизни, связанные с этим состоянием , . Симптомы ГУМС и выраженность атрофических изменений мочеполового тракта имеют прогрессирующее течение и возобновляются через 1 -3 месяца после прекращения гормональной терапии .-анализ крови биохимический общетерапевтический (уровень глюкозы/ гликированного гемоглобина в крови натощак; общий белок; билирубин, креатинин) и анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (уровень общего холестерина крови, ЛПНП-ХС, ЛПВП-ХС, триглицериды);• Сайт MedElement и 1, 2 категория – наблюдение врачом акушером-гинекологомЖКБ- желчекаменная болезньУровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)- общий (клинический) анализ кровибольного.0 категория – направляется на консультацию врача-онколога для дальнейшего обследования
Е2В — эстрадиола валерат
- измерение АДи состояния организма Маршрутизация пациенток в зависимости от заключения по системе BI-RADS:Е2 — эстрадиол
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).При наличии узловых образований молочных желез, и/ или категории по шкале BI-RADS, отличной от 1 или 2 и/или высокой маммографической плотности (ACR: D) и/или других значимых факторов риска РМЖ рекомендована консультация врача-маммолога (врача-онколога) для определения наличия или отсутствия противопоказаний для приема МГТ (ЗГТ половыми стероидами) со стороны молочных желез.
с учетом заболевания
6 категория – малигнизация, подтвержденная морфологически с помощью биопсии.
ДЭРА — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
Болезни печени, поджелудочной железы, нарушенной всасываемости в желудочно-кишечном тракте; расстройства коагуляции, повышенный риск венозного тромбоза; гипертриглицеридемия до и на фоне пероральных препаратов; артериальная гипертензия (> 170/100 мм рт. ст.); гиперинсулинемия; повышенный риск образования/ наличие камней в желчных путях; мигрень; ожирение; курение.Комментарии: Обследование молочных желез, согласно возрасту (маммография, начиная с возраста 40 лет, и УЗИ молочных желез в возрасте до 40 лет с оценкой по шкале BIRADS и классификацией маммографической плотности по ACR), перед назначением МГТ рекомендуется проводить дополнительно, если после предыдущего обследования молочных желез прошло более полугода или если ранее обследование молочных желез не проводилось.
и его дозировку
4, 5 категории - высокая вероятность малигнизации
ГУМС — генитоуринарный менопаузальный синдром• Рекомендуется отдавать предпочтение трансдермальному пути введения препаратов эстрогенов у женщин с климактерическими симптомами и наличием коморбидных состояний , , –, , , , , , , , , , , :
- обследование молочных желез: визуальный осмотр, пальпация, рентгеновская маммография в двух проекциях, УЗИ молочных железназначить нужное лекарство 3 категория – вероятно доброкачественные измененияГГТ — гамма-глютамилтрансферазаДля трансдермальной МГТ используется низкая доза - #0,75 мг/сут эстрадиола 0,06% в составе накожного геля (1,25 г геля) ; 0,5 мг/cут эстрадиола 0,1% в составе накожного геля (0,5 г геля).Комментарии: при толщине эндометрия до 4 мм у женщин в пери- и постменопаузе МГТ не противопоказана; ≥ 5 мм — в фазе менопаузального перехода назначаются прогестагены в течение 12–14 дней и проводится контрольное УЗИ органов малого таза на 5-7й день менструальноподобного кровотечения или на фоне его отсутствия через 7 дней после окончания приема гестагенов; > 5 мм в постменопаузе— рекомендовано проводить гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала для уточнения состояния эндометрия.
со специалистом. Только врач может
2 категория – доброкачественные измененияГЭ — гиперплазия эндометрияКомментарии: Для пероральной МГТ женщинам в постменопаузе используется ультранизкая доза эстрогена – 0,5 мг эстрадиола в составе препарата. В РФ зарегистрированы следующие комбинированные формы пероральных препаратов: эстрадиол 0,5 мг/дидрогестерон 2,5 мг; эстрадиола 0,5мг/дроспиренон 0,25мг.- ультразвуковое исследование органов малого таза;и их дозировки, должен быть оговорен
1 категория – результат отрицательный (без изменений)
ВТЭ — венозная тромбоэмболия
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
• Рекомендуется проведение комплексного обследования женщинам перед назначением МГТ для выявления противопоказаний и/или риска возможных нежелательных явлений, которое включает , , –, , –:
• Выбор лекарственных средств
0 категория – неуточненное и требует дообследованияВПЧ – вирус паппиломы человека
• Рекомендуется назначение монофазной комбинированной ультранизкодозированной эстроген-гестагенной терапии (по АТХ – Прогестагены и эстрогены в комбинации; Прогестагены и эстрогены (для последовательного «календарного» приема); Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)) в непрерывном режиме женщинам с интактной маткой в постменопаузе для лечения климактерических симптомов , , , , , , , , , , , , .
Иные диагностические исследования
беспокоящих вас симптомов.Заключение по системе BI-RADS:
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
Для трансдермальной МГТ, используется низкая доза – #0,75 мг эстрадиола 0,06% накожного геля (1,25 г геля) ; 0,5 мг эстрадиола 0,1% накожного геля (0,5 г геля). При недостаточном клиническом эффекте через 1-2 месяца после начала лечения, учитывая благоприятный профиль безопасности трансдермальных форм эстрогенов, индивидуально доза может быть увеличена до стандартной 1,5 мг эстрадиола 0,06% накожного геля (2,5 г геля); 1,0 мг эстрадиола 0,1% накожного геля (1,0 г геля), 50 мкг/сут эстрадиола - трандермальная терапевтическая система (накожный пластырь) 1 раз в 7 дней.
Комментарии: Группа авторов данных клинических рекомендаций, основываясь на действующих приказах МЗ РФ, а также проанализировав положения отечественных и зарубежных клинических рекомендаций, формулирует данную позицию с целью гармонизации ведения пациенток, получающих МГТ, а также минимизации рисков невыявления интервальных раков молочной железы.наличии каких-либо заболеваний или
Рис. 1. STRAW+10: стадии старения репродуктивной системы женщин .
ВМС — вазомоторные симптомы
Комментарий: Непрерывный монофазный режим МГТ назначается не ранее чем через 12 месяцев после последней менструации. Для пероральной МГТ используется низкая доза эстрогена - 1 мг эстрадиола. В РФ зарегистрированы следующие комбинированные формы пероральных препаратов: эстрадиол 1мг/дидрогестерон 5 мг; эстрадиола 1мг/дроспиренон 2мг.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).медицинские учреждения при
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
ВВА – вульвовагинальная атрофия
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).• Рекомендуется назначение ежегодной рентгеновской маммографии в двух проекциях, начиная с возраста 40 лет, и ежегодного УЗИ молочных желез в возрасте до 40 лет с оценкой по шкале BI-RADS и классификации ACR при приеме менопаузальной (заместительной) гормональной терапии для выявления патологии молочных желез , , , .
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
ВА — вагинальная атрофия• Рекомендуется назначение монофазной комбинированной низкодозированной эстроген-гестагенной терапии (по АТХ – Прогестагены и эстрогены в комбинации; Прогестагены и эстрогены (для последовательного «календарного» приема); Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)) в непрерывном режиме женщинам с интактной маткой в постменопаузе для лечения климактерических симптомов и профилактики постменопаузального остеопороза , , , , , , , , , , , , , , ,
and Data System).
не должна заменять
Порядок обновления клинических рекомендаций.АД — артериальное давление
Пациенткам с ПНЯ могут потребоваться более высокие дозы эстрадиола в составе ЗГТ для купирования менопаузальных симптомов и профилактики постменопаузального остеопороза (2-4 мг/сут в составе пероральных препаратов, 1,5-3 мг/сут эстрадиола гемигидрата в составе 0,06% накожного геля (2,5-5,0г), 1-1,5 мг/сут эстрадиола гемигидрата в составе 0,1% накожного геля (1,0-1,5 г), 50-100 мкг/сут эстрадиола трандермальная терапевтическая система (накожный пластырь) 1 раз в неделю для купирования менопаузальных симптомов и профилактики постменопаузального остеопороза. Учитывая благоприятный профиль безопасности трансдермальных эстрогенов и необходимость длительного лечения, следует отдавать предпочтение парентеральному пути введения эстрогенов в составе ЗГТ .
Для адекватной трактовки результатов инструментальной диагностики, в том числе на этапе принятия решения о назначении МГТ, а также правильной маршрутизации пациенток проводится оценка молочных желез по классификации ACR и шкале BI-RADS (Breast Imaging Reporting
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
АСТ— аспартатаминотрансфераза
Комментарий: При назначении терапии пациенткам с ПНЯ учитывают предпочтения пациентки относительно пути и способа введения препарата, а также необходимость контрацепции. Рекомендуется назначение эстроген-гестагенной терапии в циклическом режиме женщинам с ПНЯ для лечения климактерических симптомов, улучшения качества жизни, профилактики остеопороза и других возраст-ассоциированных заболеваний по крайней мере до возраста естественной менопаузы – 50-51 года. При длительном применении ЗГТ при ПНЯ есть возможность перехода на непрерывную монофазную терапию при необходимости.
УЗИ молочных желез является основным скрининговым методом для женщин до 40 лет и широко используется в качестве дополнительного метода уточняющей диагностики у женщин после 40 лет.MedElement и в Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
АЛТ— аланинаминотрансфераза
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).Комментарии: рентгеновская маммография и ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез не альтернативные, а взаимодополняющие методики, использующиеся в диагностическом алгоритме заболеваний молочных желез.
• Информация, размещенная на сайте
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
АМГ — антимюллеровый гормон• Рекомендуется назначение комбинированной эстроген-гестагенной терапии (по АТХ – Прогестагены и эстрогены в комбинации; Антиандрогены и эстрогены; Прогестагены и эстрогены (для последовательного «календарного» приема); Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)) в циклическом режиме женщинам с ПНЯ (спонтанной или ятрогенного генеза, в том числе хирургической) с интактной маткой для лечения климактерических симптомов и профилактики остеопороза , , , , , , –.Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
здоровью.
4. врачи терапевты
Список сокращений
В перименопаузе используются стандартные и низкие дозы эстрогенов в составе МГТ. В РФ зарегистрированы комбинированные формы пероральных препаратов, содержащие стандартную дозу (2 мг) и низкую дозу (1 мг) эстрадиола в сочетании с гестагеном.
• Рекомендуется проведение рентгеновской маммографии в двух проекциях для выявления патологии молочных желез у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно 1 раз в 2 года; проведение ультразвукового исследования - по показаниям , , .непоправимый вред своему
3. врачи урологиобщества акушеров-гинекологовКомментарий: следует информировать женщину о том, что препараты МГТ не обладают контрацептивным эффектом.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
2.врачи эндокринологи
• Клинические рекомендации Российского
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).• Рекомендуется всем пациенткам проведение ультразвукового (трансвагинального/трансабдоминального + трансвагинального) исследования органов малого таза для выявления патологии органов малого таза .
Мобильное приложение "MedElement"1.врачи акушеры-гинекологиФактический риск РМЖ на фоне МГТ низок и оценивается как в менее чем 0,1% в год или <1 случая на 1000 женщин-лет среди пользователей МГТ, что ниже, чем риск, связанный с эндогенными факторами, такими как повышенная плотность молочных желез или таких факторов, как ожирение, гиподинамия и потребление алкоголя. Согласно данным исследований, МГТ, содержащее микронизированный прогестерон или дидрогестерон не повышает риски РМЖ , –,
• Рекомендуется назначение комбинированной эстроген-гестагенной терапии (по АТХ – Прогестагены и эстрогены в комбинации; Антиандрогены и эстрогены; Прогестагены и эстрогены (для последовательного «календарного» приема); Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)) в циклическом режиме женщинам с интактной маткой в перименопаузе, но не ранее 6 месяцев после последней менструации, для лечения климактерических симптомов и профилактики постменопаузального остеопороза , –, , –, .
Комментарии: См. соответствующие клинические рекомендации «Остеопороз».Мобильное приложение "MedElement"Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Комментарий: Потенциальная связь между использованием МГТ и раком молочной железы является спорной. Данные, полученные в исследовании WHI (Womens Health Initiative) не показали повышения риска РМЖ у женщин, впервые применяющих МГТ в течение 5-7 лет после начала терапии. Согласно результатам WHI, повышенный риск РМЖ существует в случае применении определенной комбинации эстрогенов с синтетическим прогестагеном (КЭЭ и МПА) более 5 лет. При этом скорректированный относительный риск (на другие факторы риска) не является статистически значимым.
#Левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы (по АТХ – Пластиковые спирали с гестагенами) имеет показание к использованию в качестве гестагенного компонента МГТ. Применение #левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы (по АТХ – Пластиковые спирали с гестагенами) в период менопаузального перехода имеет преимущества для использования у женщин, нуждающихся в контрацепции, а также при наличии обильных маточных кровотечений, не связанных с органической патологией матки.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Ключ (интерпретация): 0-3 балла – низкий риск, ≥4 баллов – высокий риск развития ВТЭО
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).• Рекомендуется женщинам в постменопаузе при наличии факторов риска остеопороза проводить оценку индивидуальной 10-летней вероятности переломов (опросник FRAX) , , .Пояснение: Проводится оценка имеющихся факторов риска и подсчет суммы баллов.
Конфликт интересов: отсутствует
• Рекомендуется женщинам, принимающим МГТ, ежегодно оценивать соотношение польза/риск для решения вопроса о продолжении МГТ , , , .
• Рекомендуется назначение монотерапии прогестагенами (по АТХ - Гестагены) женщинам в периоде менопаузального перехода для профилактики гиперпластических процессов эндометрия и регуляции менструального цикла , , –, , .
остеопороз — показатели Т-критерия < -2,5 стандартных отклонений и ниже и / или наличие низкоэнергетического перелома (особенно вертебрального)
Содержание (шаблон):Якушевская Оксана Владимировна, к.м.н., научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ.
Комментарий: Наблюдение за пациентками, принимающими МГТ, включает: ультразвуковое исследование матки и придатков (не реже 1 раза в год; для пациенток с миомой матки не реже 1 раза в 6 месяцев); рентгеновскую маммографию в двух проекциях в возрасте после 40 лет и УЗИ молочных желез в возрасте до 40 лет с оценкой по шкале BI-RADS ежегодно; анализ крови биохимический общетерапевтический: глюкоза, гликированный гемоглобин, креатинин, общий белок, билирубин, липидограмма (уровень общего холестерина крови, ЛПНП-ХС, ЛПВП-ХС, триглицериды); общий (клинический) анализ крови; ТТГ (по показаниям); коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) и определение концентрации Д-димера в крови (по показаниям); исследование уровня 25-ОН витамина D в крови (по показаниям); определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови; молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания)(по показаниям); рентгеноденситометрию поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) (по показаниям)Используются препараты, содержащие эстрадиол и эстрадиол валерат. Пути введения: пероральный (таблетки) и парентеральный (накожный — гели, пластыри) в непрерывном режиме. низкая МПК — показатели Z-критерия < -2 стандартных отклонений;
- другое (уточнить):Ярмолинская Мария Игоревна - руководитель отдела гинекологии и эндокринологии ФГБНУ «НИИ АГиР им.Д.О.Отта», заведующий отделением гинекологии № 2, руководитель центра «Диагностики и лечение эндометриоза», профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, профессор РАН, д.м.н., профессор, член Российского общества акушеров-гинекологов.Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)Комментарий: необходимо учитывать показания к гистерэктомии и объем операции (тотальная или субтотальная). Монотерапия эстрогенами показана только при тотальной гистерэктомии. В случае высокой надвлагалищной ампутации матки, а также пациенткам после гистерэктомии с распространенным наружным генитальным эндометриозом в анамнезе, показано назначение комбинированной эстроген-гестагенной терапии или тиболона (алгоритмы).,
МПК в пределах возрастной нормы - показатели Z-критерия > -2 стандартных отклонений;
- вопросник
Юренева Светлана Владимировна, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова МЗ РФ, является членом Российской ассоциации акушеров-гинекологов, вице-президентом Межрегиональной ассоциации гинекологов-эндокринологов, членом президиума Российской ассоциации по остеопорозу, РОСОРС.• Рекомендуется мониторирование эффективности лечения и выявление нежелательных эффектов на фоне МГТ через 1-2 месяца после начала лечения. Далее каждые 6 месяцев в течение первого года терапии, затем 1 раз в год , .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).Рекомендуется интерпретировать результаты ДЭРА у женщин с ПНЯ , :- индекс
Чернуха Галина Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является президентом Межрегиональной ассоциации гинекологов – эндокринологов, членом Российского общества акушеров-гинекологов.МГТ, начатая в среднем возрасте, способствует снижению риска болезни Альцгеймера и деменции. Необходим новый стиль взаимоотношений врач — пациент, при котором врач становится советчиком, а пациентка должна взять ответственность за свое собственное здоровье.• Рекомендуется назначение монотерапии эстрогенами (по АТХ- Эстрогены) в непрерывном режиме женщинам с удаленной маткой, вне зависимости от фазы климактерия, для лечения климактерических симптомов и/или профилактики остеопороза , , , , , , .Комментарии: Женщины с диагнозом ПНЯ имеют как общеизвестные факторы риска развития остеопороза, так и специфические (такие как выключение функции яичников до накопления пиковой костной массы, отсутствие лечения более 1 года из-за задержки постановки диагноза, неадекватная терапия и несоблюдение рекомендаций).- шкала оценки
Филиппов Олег Семенович – д.м.н., профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (г. Москва).
Комментарий: Существует три главных подхода для сохранения когнитивной функции: - улучшение состояния головного мозга за счет профилактики и лечения артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, дислипидемии, ожирения и отказа от курения; - повышение когнитивного резерва с помощью различных видов досуга, стимулирующих познавательную деятельность, и высокой социальной активности; - профилактика патологических изменений, характерных для болезни Альцгеймера, которая включает регулярные физические занятия, применение методик по формированию стрессоустойчивости.
В качестве МГТ в ряде стран (в том числе в РФ) также используется синтетический стероид тиболон (по АТХ – другие эстрогены). При пероральном приеме препарат метаболизируется с образованием трех активных метаболитов, из которых два обладают эстрогеноподобной активностью, в то время как третий метаболит обладает слабой гестагеноподобной и андрогеноподобной активностью. Эффективность его применения для купирования климактерических симптомов сопоставима с эстрадиолом в составе МГТ (2,5 мг тиболона эквивалентно по действию 1–1,5 мг эстрадиола). Препарат используется для лечения симптомов эстрогенной недостаточности у женщин в постменопаузе (но не ранее чем через 12 месяцев после последней менструации) или сразу после двусторонней овариэктомии, для профилактики и лечения остеопороза у женщин с высоким риском переломов при непереносимости ли противопоказаниях к применению других лекарственных средств, используемых для профилактики остеопороза, а также может быть эффективным средством для терапии сексуальной дисфункции у женщин в постменопаузе. Дополнительным преимуществом препарата является отсутствие пролиферативной активности в отношении эндометрия и молочных желез, а также отсутствие значимого влияния на рост миоматозных узлов , , .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).Тип (подчеркнуть):Сметник Антонина Александровна - зав. отделением гинекологической эндокринологии, к.м.н., является членом Российского общества акушеров-гинекологов, вице-президент Российской ассоциации по менопаузе.Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)Трансдермальные формы эстрогенов вследствие отсутствия первичной стадии печеночного метаболизма в отличие от пероральных форм эстрогенов имеют более благоприятный профиль безопасности - не повышают риск ВТЭО и ЖКБ. Использование трансдермальных форм эстрогенов ассоциировано с меньшим риском больших сердечно-сосудистых событий (инфаркта, инсульта) и ВТЭО, чем использование эквивалентных доз пероральных форм эстрогенов , –.• Рекомендуется всем женщинам с диагнозом ПНЯ базовое проведение рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости с использованием ДЭРА с целью оценки МПК , , , .and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 338S–400S.Родионов Валерий Витальевич – заведующий отделением патологии молочной железы института онкогинекологии и маммологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., является членом Российского общества маммологов, Российского общества специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы.• Рекомендуется следовать принципам, способствующим сохранению когнитивной функции в старшем возрасте , .В РФ зарегистрированы трансдермальные формы эстрогенов для МГТ – эстрадиол (по АТХ - Эстрадиол) 0,06% - накожный гель с включением максимальной суточной дозы 3 мг эстрадиола (5,0 г геля), стандартной суточной дозы 1,5 мг эстрадиола (2,5 г геля), низкой суточной дозы #0,75 мг эстрадиола (1,25 г геля) ; Эстрадиол (по АТХ - Эстрадиол) 0,1% накожный гель с включением максимальной суточной дозы 1,5 мг эстрадиола (1,5 г геля), стандартной суточной дозы 1 мг эстрадиола (1,0 г геля), низкой суточной дозы 0,5 мг эстрадиола (0,5 г геля); эстрадиола (по АТХ - Эстрадиол) трансдермальная терапевтическая система (накожный пластырь) с включением стандартной суточной дозы эстрадиола 50 мкг/сут.
Лечение климактерического синдрома
- тяжелый остеопороз — показатели Т-критерия –2,5 стандартных отклонений и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов.Conference on Antithrombotic Кузнецов Сергей Юрьевич, к.м.н., врач-рентгенолог, врач акушер-гинеколог отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ.Комментарий: Доказано более раннее наступление менопаузы у курящих женщин. Результаты крупномасштабных исследований показывают, что даже незначительное / умеренное, но длительное курение, значимо коррелирует с внезапной кардиальной смертью у женщин (в 2 раза выше по сравнению с некурящими сверстницами); риск внезапной кардиальной смерти возрастает на 8% в течение каждых 5-ти лет курения).В РФ зарегистрированы пероральные препараты МГТ с включением стандартных (2 мг), низких (1 мг) и ультранизких (0,5 мг) доз эстрогенного компонента в форме эстрадиола или эстрадиола валерата (по АТХ- Прогестагены и эстрогены в комбинации; Антиандрогены и эстрогены; Прогестагены и эстрогены (для последовательного «календарного» приема); Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)).- остеопороз — показатели Т-критерия – 2,5 стандартных отклонений и ниже;Thromboembolism. The Seventh ACCP Ермакова Елена Ивановна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)У женщин в постменопаузе старше 45 лет низкодозированные и ультранизкодозированные пероральные эстрогены в составе комбинированной монофазной МГТ эффективны для лечения вазомоторных симптомов, при этом имеют более благоприятный профиль безопасности и переносимости в сравнении со стандартными дозами эстрогенов. Низкодозированная МГТ продемонстрировала большую эффективность в отношении снижения приливов у женщин в возрасте менее 55 лет, при длительности менопаузы менее 5 лет и при ИМТ ≥30 кг/м² в сравнении с ультранизкодозированной МГТ .- остеопения — показатели Т-критерия от –1 до –2,5 стандартных отклонений;Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Geerts W.H., Pineo G.F., Heit J.A., et al. Prevention of Venous
Балан Вера Ефимовна, д.м.н., проф., руководитель поликлинического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», президент Российской ассоциации по менопаузе.• Рекомендуется отказаться от курения женщинам в пери- и постменопаузе для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности ,При инициации МГТ целесообразно подбирать минимальную эффективную дозу препарата. По мере увеличения возраста женщины и длительности постменопаузы рекомендуется рассмотреть возможность снижения дозировки. В перименопаузе используются стандартные и низкие дозы эстрогенов (по АТХ - Эстрогены) в составе МГТ. В постменопаузе используются низкие и ультранизкие дозы эстрогенов в составе МГТ.
- норма — показатели Т-критерия от +2,5 до –1 стандартных отклонений от пиковой костной массы;thromboembolism risk
Ашрафян Л.А., академик РАН, д.м.н., профессор, директор института онкогинекологии и маммологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, президент Российского общества специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы.Комментарий: Основные компоненты здорового питания: несколько порций в день фруктов и овощей, цельных злаков, рыба дважды в неделю и низкое общее потребление жиров, рекомендуется отдавать предпочтение оливковому маслу. Потребление соли должно быть ограничено, а дневное количество алкоголя не должно превышать 20 г.Комментарий: Препараты МГТ имеют широкий спектр лекарственных форм, путей и способов их введения, которые определяют различные преимущества и риски при использовании.Комментарии: Для оценки МПК используются критерии ВОЗ по интерпретации результатов ДЭРА у женщин:
Оригинальное название: Assessment of venous Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово), является членом президиума правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов».Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Название на русском языке: Шкала оценки риска ВТЭО у нехирургических больных (шкала Падуа)Аполихина Инна Анатольевна - д.м.н., профессор, руководитель отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии департамента профессионального образования ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.• Рекомендуется следовать принципам здорового питания женщинам в пери- и постменопаузе для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности, , .
• Рекомендуется индивидуальный подбор режима и пути введения препаратов МГТ пациенткам с учетом выраженности симптомов, персонального и семейного анамнеза, стадии репродуктивного старения (по STRAW+10), результатов соответствующих исследований, наличия коморбидных состояний, предпочтений и ожиданий женщины для обеспечения высокой эффективности, безопасности терапии и приверженности к ней , , , , , , , , , , , , , , , –.
• Рекомендуется при наличии низкоэнергетических переломов в анамнезе/факторов риска остеопороза проведение рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) с целью оценки минеральной плотности кости (МПК) , –, , .Паспорт таблицы:
Андреева Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, директор Института репродуктивной медицины, зав. отделением эндокринной гинекологии, профессор кафедры эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров гинекологов, международной ассоциации акушеров-гинекологов и эндокринологов.
Комментарий: у женщин вазомоторные симптомы увеличиваются по частоте и интенсивности параллельно повышению ИМТ. Снижение массы тела приводит к облегчению вазомоторных симптомов. У женщин, начиная с периода менопаузального перехода, происходит прибавка массы тела и перераспределение жировой ткани с преимущественным накоплением висцерального жира, что приводит к возникновению инсулинорезистентности и развитию метаболического синдрома. Снижение массы тела лишь на 5–10 % достаточно для коррекции многих нарушений, ассоциированных с нарушениями углеводного обмена (НТГ, СД 2 типа).
1.1. Режимы и характеристики МГТИнструментальные диагностические исследования
20 и выше – тяжелая.
Адамян Лейла Владимировна - Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, Заслуженный деятель науки России, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, главный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии, является Президентом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, членом Российского общества акушеров-гинекологов.
Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств – 2)Комментарии: При наличии у пациентки миомы матки с субмукозным расположением узла или при наличии полипа эндометрия рекомендовано оперативное лечение (в случае миомы матки с субмукозным расположением узла - гистерорезектоскопия, миомэктомия; в случае полипа эндометрия – гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливанием или гистерорезектоскопия, полипэктомия). После получения результатов патолого-анатомического исследования рассмотреть вопрос о назначении МГТ.• 1 раз в 3 года у ВПЧ негативных женщин и Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) =ASCUS ежегодно у ВПЧ позитивных женщин Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) <ASCUS12-19 – средняя.Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций• Рекомендуется снижение массы тела женщинам в пери- и постменопаузе при наличии избыточной массы тела или ожирения для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности , , .Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).• раз в 5 лет у ВПЧ негативных женщин и Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) <ASCUS1-11 - слабая.Осложнения
Критерии оценки качества медицинской помощиКомментарий: Оптимальные физические нагрузки составляют как минимум 150 минут аэробных упражнений средней интенсивности или 75 минут высокой интенсивности в неделю, возможно сочетание упражнение средней и высокой интенсивности. При выборе интенсивности аэробной активности необходимо учитывать физическое состояние и возраст женщины. Кроме того, рекомендовано прохождение не менее 10 000 шагов в сутки. У физически активных лиц улучшается метаболический профиль, сохраняются мышечная масса (профилактика саркопении) и сила, когнитивные способности и качество жизни. Заболевания сердца, инсульт, переломы и некоторые онкологические заболевания, например, рак молочной железы и рак толстой кишки, встречаются гораздо реже.Кровотечение из половых путей неясного генеза; рак молочной железы (диагностированный, подозреваемый или в анамнезе); диагностированные или подозреваемые эстрогензависимые злокачественные новообразования (эндометрия, яичников, матки); острые и хронические заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации функциональных проб печени), в том числе злокачественные опухоли печени; тромбозы (артериальные и венозные) и тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе (в том числе тромбоз глубоких вен; тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, ишемические или геморрагические цереброваскулярные нарушения); наличие миомы матки с субмукозным расположением узла; наличие полипа эндометрия; аллергия к компонентам МГТ; кожная порфирия; прогестагензависимые новообразования (например, менингиома) (для гестагенов) , , , , , –, , , .- 30-65 лет - ко-тестирование (цитологическое исследование микропрепарата шейки матки и определение ДНК вирусов папилломы человека (Papilloma virus) высокого канцерогенного риска в отделяемом (соскобе) из цервикального канала методом ПЦР):
Степень выраженности климактерического синдрома по результатам тестирования:Постменопаузальный остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся нарушением архитектоники костной ткани и прогрессивным уменьшением минеральной плотности костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и повышению риска переломов.Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств – 2)
• Не рекомендуется назначение МГТ пациенткам при наличии у них следующих заболеваний/состояний (абсолютные противопоказания):
- 21-29 лет - цитологическое исследование микропрепарата шейки матки- 1 раз в 3 года.3 - тяжелое проявление симптома.Недержание мочи — непроизвольное выделение мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой, при наличии объективных проявлений неконтролируемого мочеиспускания• Рекомендуются регулярные физические занятия женщинам в пери- и постменопаузе для улучшения качества жизни, снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности , .
Комментарии: назначение МГТ возможно при наличии миомы матки не более 2-3 узлов (с межмышечным или субсерозным расположением) диаметром не более 3 см при условии проведения ультразвукового исследования матки и придатков не реже 1 раза в 6 месяцев на фоне МГТ. При обнаружении роста/увеличения количества или изменения структуры миоматозных узлов МГТ необходимо отменить.Комментарии: необходимо придерживаться следующего подхода к цервикальному скринингу:2 - умеренное проявление симптома.Вульвовагинальная атрофия (ВВА) часто сопровождает ГУМС. Наиболее распространенными симптомами ВВА является сухость влагалища, диспареуния, жжение и зуд.Специфических профилактических мероприятий в отношении пациенток в пери- и постменопаузе не разработано. Неспецифическая профилактика подразумевает физическую активность, правильное питание и ведение здорового образа жизни.Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1).Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).1 - слабое проявление симптома.Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) — симптомокомплекс, ассоциированный со снижением эстрогенов и других половых стероидов, включающий в себя изменения, возникающие в наружных половых органах, промежности, влагалище, уретре и мочевом пузыре.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Возраст пациентки; стадию репродуктивного старения по STRAW +10; длительность постменопаузы; ожирение (ИМТ> 30 кг/м2); резистентность к инсулину, сахарный диабет; наличие в анамнезе холелитиаза, холецистита, холецистэктомии; хронические заболевания печени; мигрень; дислипидемия; неконтролируемая гипертония; курение; наличие миомы матки, эндометриоза; отягощенный семейный анамнез по венозным тромбоэмболиям (ВТЭ); отягощенный акушерский анамнез (наличие артериальной гипертензии, преэклампсии, гестационного сахарного диабета); повышенный риск рака молочной железы; коллагенозы; эпилепсия .
• Рекомендуется всем пациенткам проводить цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) и определение ДНК вирусов папилломы человека (Papilloma virus) высокого канцерогенного риска в отделяемом (соскобе) из цервикального канала методом ПЦР, количественное исследование для скрининга поражений шейки матки , , .
Ключ (интерпретация): 0 - нет симптома.Психоэмоциональные менопаузальные расстройства включают различные лабильность настроения, депрессивное состояние, тревожность, плаксивость, повышенную возбудимость, агрессию, панические атаки.Стационарное лечение не предусмотрено.• Рекомендуется врачу-акушеру-гинекологу учитывать наличие относительных противопоказаний к МГТ с целью оценки рисков лечения для решения вопроса о возможности ее назначения, а также для индивидуального подбора типа, режима, дозы и пути введения МГТ:Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).Пояснение: Необходимо выбрать в каждой строке один вариант ответа, наиболее подходящий состоянию на момент осмотра и поставить рядом с ним знак V или X в окошке. После чего, проводится подсчет суммы баллов.Приливы жара — резкий приток тепла к лицу и к верхней половине тела (шея, руки, грудь), который может сопровождаться кратковременным подъемом центральной температуры тела, испариной, потоотделением и заканчиваться ознобом.Организация оказания медицинской помощиУровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5).• Рекомендуется при наличии факторов риска остеопороза, низкоэнергетических переломов в анамнезе, при ожирении исследование уровня 25-ОН витамина D крови для выявления недостаточности/дефицита .Содержание (шаблон):Вазомоторные нарушения — проявление всех форм нарушений вегетативной регуляции (приливы, лабильность АД и пульса, расстройства дыхания, повышенная потливость, ознобы и т.д.).
Краткое описание
Неприменимо
• Не рекомендуется назначать МГТ женщинам при отсутствии четких показаний для ее применения, т.е. значимых симптомов или физических последствий дефицита эстрогенов , , , , .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- другое (уточнить):
Aging Workshop — STRAW) разработаны в 2001 г. и пересмотрены в 2011 г. с учетом результатов крупных когортных исследований, проведенных в течение последующих 10 лет (STRAW+10)
Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
Комментарий: Целью гормональной терапии у женщин с преждевременной недостаточностью яичников и после двусторонней овариоэктомии является достижение средних значений концентрации эстрадиола в плазме крови, характерных для женщин с сохраненным, регулярным менструальным циклом. Показаниями к назначению ЗГТ половыми стероидами являются лечение симптомов эстрогендефицита, а также первичная профилактика остеопороза. Начинать заместительную гормональную терапию следует как можно раньше после постановки диагноза ПНЯ при отсутствии противопоказаний.
• Рекомендуется при наличии жалоб и клинических признаков ГУМС проводить молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на микроорганизмы-маркеры бактериального вагиноза или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для оценки микробиоты влагалища , , , .
- вопросник
Этапы репродуктивного старения женщин — клинико-гормональная характеристика этапов старения репродуктивной системы (Stages of Reproductive
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: тест-полоски для определения pH вагинального секрета.
- индекс
Термины и определения
• Рекомендуется использование негормональных любрикантов, ведение половой жизни, а также регулярное использование увлажнителей пролонгированного действия женщинам для терапии симптомов ГУМС , , , , , , –, .
- Двусторонней овариэктомии , , , , , ,,.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- шкала оценки
WHI ( Womens Health Initiative) – рандомизированное контролируемое исследование «Во имя здоровья женщин»
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –2).
- Преждевременной недостаточности яичников и ранней менопаузе;• Рекомендуется определение концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки влагалища для уточнения диагноза ВВА в сомнительных случаях .
Тип (подчеркнуть):Evaluation) – шкала оценки сердечно-сосудистого риска смерти от сердечно-сосудистого заболевания
• Рекомендуется назначение лекарственных препаратов бета-аланина (по АТХ- Прочие препараты, применяемые в гинекологии) женщинам при наличии у них противопоказаний к МГТ или иных факторов, препятствующих назначению МГТ для терапии вазомоторных симптомов легкой и средней степени тяжести –
• Рекомендуется назначение менопаузальной/заместительной гормональной терапии (МГТ/ЗГТ) женщинам для восполнения дефицита эстрогенов при:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).climacteric scale. Maturitas, 1998. Vol.29, 25-31
SCORE (Systematic COronary Risk Согласно данным систематического обзора и мета-анализа экстракт корневищ цимицифуги более эффективен в лечении вазомоторных симптомов, чем плацебо, хотя эффект менее выражен, чем у МГТ , .
Классификация
Мониторинг эффективности терапии осуществляется с помощью ДЭРА - 1 раз в 1-2 года.
- исследование уровня пролактина в крови у женщин для дифференциальной диагностики причин олигоменореи/аменореи, галактореи ;
(GCS). Greene J.G. Constructing a standard
Ageing Workshop) – классификация стадий репродуктивного старения
Комментарии: Цимицифуги кистевидной корневищ экстракт не является фитоэстрогеном в классическом его понимании и действует через рецепторы серотонина, дофамина и норадреналина в головном мозге , .
Доказательства профилактики переломов при назначении МГТ ограничены данными по пероральному применению стандартных доз эстрогенов и медроксипрогестерона (по анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ)- Прогестагены и эстрогены (для последовательного «календарного» приема). Имеются фактические данные о предотвращении потери МПК при пероральном (эстрадиол, эстрадиола валерат) и трансдермальном (эстрадиол) применении доз эстрогенов в составе МГТ (по АТХ-Прогестагены и эстрогены в комбинации; Прогестагены и эстрогены (для последовательного «календарного» приема); Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)), ниже стандартных, а также о предотвращении переломов позвонков и других локализаций при применении тиболона (по АТХ – прочие эстрогены).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5);
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Greene Climacteric Scale
STRAW (Stages of Reptoductive Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).
Снижение риска остеопоротических переломов зависит от длительности приема и возраста начала МГТ и сохраняется в течение продолжительного времени после прекращения лечения.
- исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови для дифференциальной диагностики причин олигоменореи/аменореи, атипичных вазомоторных симптомов, нарушений сна, быстрой утомляемости, колебаний веса .
Scale
Society) – Cеверо-американское общество по Менопаузе
• Рекомендуется лекарственных препаратов цимицифуги кистевидной корневищ экстракт (по АТХ - Прочие препараты, применяемые в гинекологии) женщинам при наличии у них противопоказаний к МГТ или иных факторов, препятствующих ее назначению, для терапии вазомоторных симптомов легкой и средней степени тяжести , , .
МГТ является эффективным методом предотвращения потери костной массы, которая наиболее выражена в первые 3–5 лет постменопаузы, а также способствует сохранению качества кости и межпозвонковых дисков у женщин в постменопаузе. Эффективность МГТ доказана в отношении снижения риска перелома в популяции постменопаузальных женщин.
Этиология и патогенез
Комментарии: исследование уровня ФСГ в сыворотке крови проводится дважды на 2-4 день менструального цикла в двух последующих менструальных циклах при наличии менструаций, в случае аменореи - в любой день дважды с перерывом 4-6 недель.
Оригинальное название: The Greene Climacteric
NAMS (North American Menopause
Комментарий: Полипептиды эпифиза [шишковидной железы] крупного рогатого скота стимулируют продукцию пептидов, блокирующих структуры гипоталамуса, участвующих в возникновении вазомоторных симптомов. Препарат не оказывает влияния на уровень эстрадиола, уровни гонадотропинов в плазме крови и толщину эндометрия у женщин в период постменопаузы. В настоящее время имеются публикации результатов двух РКИ по изучению эффективности и безопасности препарата на основе полипептидов эпифиза у женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе и одного открытого сравнительного наблюдательного исследования по изучению эффективности препарата полипептидов эпифиза и низкодозированной комбинированной МГТ, где препарат продемонстрировал высокую эффективность в купировании климактерических симптомов тяжелой степени в комбинации с МГТ без необходимости повышения дозы гормональных препаратов. Требуются дальнейшие долгосрочные большие по объему исследования по изучению эффективности и безопасности терапии полипептидами эпифиза климактерического синдрома у женщин в постменопаузе , .
Комментарий: Назначение МГТ для профилактики остеопороза показано женщинам в перименопаузе, а также женщинам в постменопаузе моложе 60 лет и длительностью менопаузы не более 10 лет.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Эпидемиология
Название на русском языке: Оценка тяжести климактерического синдрома по шкале Грина.
FRAX – шкала оценки 10-летнего риска переломов
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).
- исследование уровня ФСГ в сыворотке крови у женщин до 45 лет с менопаузальными симптомами, включая аменорею или нерегулярные менструации (цикл более 38 дней или менее 24 дней, вариабельность цикла более 7 дней для женщин моложе 42 лет, более 9 дней для женщин 42-45 лет ), у женщин до 45 лет с синдромом поликистозных яичников, аблацией эндометрия или у женщин, нуждающихся в дифференциальной диагностике аменореи; у женщин до 45 лет после гистерэктомии без придатков;
Паспорт таблицы:
EMA (European Medical Agency) - комитет Европейского агентства по надзору в сфере лекарственных средств
Cимптомы, течение
• Рекомендуется женщинам, имеющим противопоказания к применению МГТ или отказе от ее проведения, назначение полипептидов эпифиза [шишковидной железы] крупного рогатого скота (по АТХ- Прочие препараты, применяемые в гинекологии) для лечения климактерических симптомов , , .
• Рекомендуется назначение менопаузальной гормональной терапии (МГТ) женщинам в перименопаузе и постменопаузе для профилактики постменопаузального остеопороза , , , , , , , , –, , :
• Рекомендуется проводить гормональное обследование пациенткам в случае наличия затруднений при определении стадии репродуктивного старения , , , , :
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
ХС — холестерин
В начале лечения обычно требуется постепенно увеличивать дозу препарата с целью минимизации побочных эффектов. Отмена препарата также должна проводиться с постепенным снижением дозы в течение не менее чем 2 недель во избежание появления симптомов отмены .
Диагностика
Следует придерживаться так называемой «временной гипотезы терапевтического окна»: начинать МГТ в возрасте моложе 60 лет и при длительности постменопаузы менее 10 лет. По мере увеличения возраста пациентки и длительности постменопаузы целесообразно снижение дозы назначаемой МГТ.
Лабораторные диагностические исследования
МГТ является «золотым стандартом» для лечения менопаузальных симптомов, однако некоторые женщины имеют противопоказания для такой терапии (рак молочной железы в анамнезе, семейный риск тромбоэмболии и др. Для них могут быть предложены альтернативные методы: когнитивная поведенческая терапия, регулярные физические занятия, снижение веса и избегание факторов, способствующих возникновению приливов (потребление кофе, прямое воздействие высокой температуры) или применение негормональных растительных препаратов («цимицифуга» (black cohosh)), альтернативных препаратов (полипептиды шишковидной железы, бета-аланин) и антидепрессантов (СИОЗС и СИОЗСН), которые достаточно широко используются для лечения менопаузальных симптомов. Следует всячески пропагандировать отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
ФСГ — фолликулостимулирующий гормон
Комментарий: к препаратам, которые достоверно облегчают вазомоторные симптомы и улучшают сон, относятся СИОЗС и СИОЗСН. Однако, В РФ СИОЗС и СИОЗСН не имеют зарегистрированных показаний к применению при климактерическом синдроме.
Комментарий: Цель МГТ у женщин в перименопаузе и постменопаузе — частично восполнить дефицит половых гормонов, используя минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, способные улучшить общее состояние больных, купировать климактерические симптомы, обеспечить профилактику поздних обменных нарушений.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
При наличии симптомов сухости и дискомфорта во влагалище первой линией выбора являются негормональные вагинальные смазки и увлажняющие кремы наряду с регулярной половой жизнью. В случае неэффективности смазок и увлажняющих кремов, терапия эстрогенами в низкой дозе вагинально остается терапевтическим стандартом лечения вагинальных симптомов.
УЗИ – ультразвуковое исследование
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
• Рекомендуется всем пациенткам определение массы тела, роста и вычисление индекса массы тела (ИМТ) для диагностики избыточной массы тела и ожирения , , –.
Препараты эстрогенов выпускаются в различных дозах. Дозы гормонов, путь их введения подбирается индивидуально, с учетом предпочтений и ожиданий самой женщины, возраста пациентки, а также в зависимости от имеющихся симптомов и необходимости профилактики заболеваний, риск развития которых выявляется при анализе данных личного и семейного анамнеза, результатов обследования. Очень важно, что менопаузальная гормональная терапия позволяет не только купировать проявления климактерического синдрома, но и обладает свойством тормозить процессы старения (англ. anti-age effect), а также способствует увеличению продолжительности жизни и повышению ее качества.
СПЯ- синдром поликистозных яичников
• Рекомендуется применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) женщинам с климактерическим синдромом, имеющих противопоказания к МГТ, в том числе пациенткам с гормон-зависимыми злокачественными новообразованиями, или не желающих использовать МГТ, с целью купирования вазомоторных и психоэмоциональных симптомов и улучшения сна , , –, , –, , , , , , , .
- Симптомов ГУМС, сексуальной дисфункции , , , –, , , , , , , , , .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Общая стратегия поддержания здоровья женщин в пери- и постменопаузе, наряду с обязательным соблюдением здорового образа жизни, диетой, адекватной физической активностью, включает менопаузальную гормональную терапию (МГТ). Восполнение сниженной функции яичников при дефиците половых гормонов с помощью минимально- оптимальных доз гормональных препаратов позволит купировать вазомоторные симптомы, улучшит общее состояние женщин и обеспечит профилактику поздних обменных нарушений.
СИОЗСН — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
Согласно Кокрановскому систематическому обзору 2014 года, недостаточно данных об эффективности физических упражнений с целью коррекции вазомоторных симптомов, что подтверждается и в других РКИ . Однако умеренные физические нагрузки у женщин в пери- и постменопаузе были связаны с улучшением качества жизни, когнитивных и физических функций и значительным снижением смертности , . Йога, медитация, релаксация и управляемое дыхания по данным различных РКИ не оказывали значимого эффекта на вазомоторные симптомы , .
- Вазомоторных симптомов умеренной и тяжелой степени, существенно снижающих качество жизни,
• Рекомендуется всем пациенткам измерение окружности талии (ОТ), как ключевого показателя абдоминального/висцерального ожирения , –.
Наступление менопаузы можно предположить, если возраст женщины на момент появления вазомоторных симптомов старше 45 лет и если в течение 12 месяцев у нее отсутствуют менструации. Для постановки диагноза нужно провести гормональное обследование крови и ультразвуковое исследование органов малого таза.
СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Акупунктура является эффективным средством коррекции вазомоторных симптомов .
• Рекомендуется назначение менопаузальной гормональной терапии (МГТ) женщинам в перименопаузе и постменопаузе для лечения:
• Рекомендуется всем пациенткам визуальное исследование и пальпация молочных желез для диагностики патологии молочной железы , .
Изменение уровня гормонов и характеристик менструального цикла может сопровождаться возникновением комплекса симптомов, именуемых «климактерическим синдром». Период менопаузального перехода зачастую сопровождается классическими климактерическими симптомами, что всегда свидетельствует о дезадаптации женского организма к нормальному, естественному ходу событий. В переходный период женщины могут предъявлять разнообразные жалобы: приливы «жара», потливость, усталость, раздражительность, тревогу, напряжение, частые ночные пробуждения, нарушения сна, нарушение концентрации внимания, перепады настроения, потеря кратковременной памяти и затруднения мышления и запоминания новой информации, боли в суставах/пояснице, сухость влагалища, дискомфорт и боль при половых контактах, недержание мочи, увеличение веса и/или изменение пропорций тела, женщина отмечает увеличение жировой ткани в области живота, сексуальные нарушения, сухость кожи, ухудшение состояния волос и ногтей, происходит снижение минеральной плотности костной ткани и др. Наиболее частыми симптомами у женщин в пери- и ранней постменопаузе являются вазомоторные проявления: приливы жара и повышенная потливость. При наличии тех или иных менопаузальных симптомов женщине необходимо обратиться к гинекологу – эндокринологу для прохождения медицинского обследования и получения рекомендаций по применению гормональной или негормональной терапии, образу жизни, питанию и т.д. Наиболее благоприятное терапевтическое окно воздействия – менопаузальный переход и ранняя постменопауза. Именно период менопаузального перехода при выраженном климактерическом синдроме является отправной точкой для начала менопаузальной гормональной терапии, позволяющей корректировать климактерические симптомы, предупреждать и лечить проявления урогенитальной атрофии, профилактировать развитие остеопороза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- урогенитальные и сексуальные — зуд, жжение, сухость во влагалище, диспареуния, дизурия;
4. инструментального обследования.
В диагностике менопаузы важным является сбор анамнестических данных, включающий информацию о менструации, наличии менопаузальных симптомов. Данные лабораторных и инструментальных обследований необходимы в случае затруднений при установлении диагноза, а также для выявления ассоциированных с менопаузой состояний.
Вазомоторные симптомы (приливы жара, потливость, ознобы) являются наиболее частыми проявлениями периода пери- и ранней постменопаузы. Субъективно приливы жара воспринимаются как внезапное ощущение жара или тепла, возникающее в верхней части туловища, часто сопровождающееся покраснением кожи, потоотделением, иногда сердцебиением. Продолжительность прилива в среднем от 3 до 4 минут с различными колебаниями (от 30 секунд до 60 мин) , . Как показывают данные исследований, начало приливов жара зачастую предшествует прекращению менструального цикла. Средняя продолжительность приливов составляет 7,4 года, однако в последнее время появляется все больше данных проспективных исследований о том, что у значительного числа женщин они могут продолжаться ≥10 лет , .
Распространенность нарушений сна у женщин в перименопаузе колеблется от 39% до 47%, у женщин в постменопаузе - от 35% до 60% .
Все структуры мочеполового тракта являются эстроген-зависимыми, поэтому в ответ на снижение уровня половых стероидов в слизистой влагалища, вульвы, мочевого тракта, соединительной ткани и мышцах малого таза развиваются ишемия и атрофические изменения. Вследствие этого развиваются симптомы сухости, зуда, дискомфортных и иногда болезненных ощущений во влагалище, происходит резкое ощелачивание влагалищной среды, могут возникать дисбиотические процессы в мочеполовом тракте и различные нарушения мочеиспускания, формирующие ГУМС , .
Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Менопауза — стойкое прекращение менструаций, это последняя самостоятельная менструация, обусловленная возрастным снижением гормональной и «выключением» репродуктивной функции яичников. Дата наступления менопаузы оценивается ретроспективно: спустя 12 мес. отсутствия менструации. Выделяют преждевременную менопаузу (до 40 лет), раннюю (40–44 лет), своевременную (45–55 лет) и позднюю (старше 55 лет).
• своевременная (45–55 лет);
Выделяют следующие типы менопаузы:
• Подключено 300 клиник
из 4 стран
N95.8 - Другие уточненные нарушения менопаузного и перименопаузного периода
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
ID:117
Клинические рекомендации
лечения следует обращаться
или иного обострения
ВАЖНО!
давлением, пересмотреть рацион питания. Необходимо понять и
не забывать о
Поскольку климакс – это естественный процесс
сердечно-сосудистой системы, атеросклерозом сосудов, эндокринными патологическими состояниями, уретритом, циститом, недержанием мочи.
обратного захвата серотонина
или отказывающимся от
субмукозным расположением узла; полипами эндометрия;
• острыми и хроническими
путей неясного происхождения;
ранней менопаузе, двусторонней овариэктомии.
• симптомов генитоуринарного менопаузального
перименопаузе и постменопаузе
и повышенного риска
Климакс не поддается
климакса необходимо обратиться
К каким врачам
желез у женщин
желез в двух
Подтверждение записи
почту
Цена приема:
крови при наличии
Константинопольская Наталья Ивановна
Расписание недоступно. Обратитесь в справочную
время
Выберите услугу
Медицинский офис не
из списка
записи:
Попробуйте изменить запрос
• Врач функциональной диагностики• Врач функциональной диагностики
диагностики
• Врач клинической лабораторной
Широкий перечень оказываемых
Специальности
Выберите способ записи
и размеров, а также исключения
исследования:
В случае затруднений
заболеваний;
информацию о наличии:
Диагноз устанавливается на
к снижению прочности
к мочеиспусканию).
сухость, зуд, дискомфорт, иногда болезненные ощущения
и более длительной
прилива у значительного
жара, повышенную потливость, озноб. Внезапное ощущение жара, возникающее в верхней
и сопровождаться различными
Процесс старения организма
менопаузы, продолжительностью 5–8 лет, когда проявляется климактерический
• поздняя (старше 55 лет),
Менопауза - отсутствия менструации в
Лечение
Клинико-гормональные этапы старения
проблем в климактерический
два раза. У женщин 50–60 лет поверхность
женского организма функция
фигуры.
молочных желез, влияет на формирование
гормональной регуляции родов, лактации и пр. Под влиянием эстрадиола
женщины репродуктивного возраста, вырабатываемым главным образом
врачу.
должен назначать только
раздела нельзя использовать
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
• Рекомендуется всем пациенткам проводить тщательный сбор анамнестических данных для выявления факторов риска онкологических заболеваний органов репродуктивной системы и молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и других коморбидных состояний для определения плана обследования и лечения , .
• Рекомендуется всем пациенткам на этапе постановки диагноза использовать терминологияю и систему критериев STRAW +10 для определения стадии репродуктивного старения , .
- психоэмоциональные — депрессия, раздражительность, возбудимость, расстройство сна, слабость, снижение памяти и концентрации внимания;
3. лабораторных исследований
Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Клинические признаки, возникающие в период пери- и постменопаузы ввиду недостатка эстрогенов, складываются в климактерический (менопаузальный) синдром. Установлена четкая взаимосвязь менопаузы и вазомоторных симптомов, нарушений сна/ бессонницы, сухости влагалища, диспареунии, лабильности настроения, депрессии, а также расстройства когнитивной функции , . Существующие данные о связи сексуальных дисфункции с дефицитом эстрогенов в настоящее время неоднозначны.
Вазомоторные симптомы чаще возникают в позднем периоде менопаузального перехода и особенно выражены в первые годы постменопаузы .
Недостаток эстрогенов приводит к существенным изменениям костного метаболизма с преобладанием костной резорбции над процессами ее формирования. Уменьшение с возрастом абсорбции кальция в кишечнике, дефицит витамина D и нарушение образования в почках активного 1,25‑дигидроксивитамина D3 способствует развитию вторичного гиперпаратиреоза, что также усиливает костную резорбцию. Все эти изменения приводят к снижению прочности костной ткани, переломам при минимальной нагрузке на скелет (низкоэнергетические переломы) –.
Поздняя постменопаузальная фаза (+2) - Вазомоторные симптомы менее выражены, но могут персистировать в 15 % случаев длительное время. На первый план выходит соматическое старение.
Период менопаузального перехода характеризуется вариабельностью циклов, начинается в 40–45 лет и заканчивается с наступлением менопаузы. Отмечаются различные уровни ФСГ, Е2 и снижение ингибина В и антимюллерова гормона (АМГ). На фоне задержек менструаций могут появляться вазомоторные, психологические, урогенитальные симптомы дефицита эстрогенов.
• ранняя (40–44 года);
Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник
N95.3 – Состояние, связанное с искусственно вызванной менопаузой
Климактерический синдром - комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания (или резкой потери) гормональной функции яичников и общего старения организма .
Год окончания действия:
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
и правильного назначения
самолечения. В случае боли
• Климактерический синдром: современное состояние вопроса. Дворянский С.А., Емельянова Д.И., Яговкина Н.В. // Вятский медицинский вестник. № 1, 2017. С. 7-15.
весом и артериальным
Для этого необходимо
Профилактика климактерического синдрома
маточными кровотечениями, заболеваниями опорно-двигательного аппарата и
захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы
менопаузальной гормональной терапии
• миомой матки с
• злокачественными новообразованиями эндометрия, яичников, матки;
• кровотечением из половых
недостаточности яичников и
жизни;
(МГТ) рекомендуется женщинам в
выраженности симптомов, возраста пациентки, семейного анамнеза, стадии репродуктивного старения, длительности постменопаузы, результатов исследований, наличия сопутствующих заболеваний
только врач.
его проявления. При первых симптомах
Важно учитывать свойства прогестагена в составе МГТ. Микронизированный прогестерон**, дидрогестерон** и ряд других прогестагенов (по АТХ - Гестагены), кроме защитного влияния на эндометрий могут обладать и другими эффектами. Например, дроспиренон в составе комбинации с эстрадиолом (по АТХ – Прогестагены и эстрогены) обладает подтвержденной способностью снижать уровень АД, препятствовать задержке жидкости, улучшать ряд метаболических параметров –. Микронизированный прогестерон** и дидрогестерон** в наименьшей степени ассоциированы с повышением риска РМЖ в сравнении с другими гестагенами в составе МГТ –. Микронизировнный прогестерон и дидрогестерон обладают более благоприятным профилем безопасности в отношении риска ВТЭ в сравнении с норэтистероном и медроксипрогестероном , , .
Продолжить Записаться
выявления заболеваний молочных
• скрининговое обследование молочных
приема врача
на вашу электронную
Время:
Cell Count) с микроскопией мазка
Комментарий: используется прогестерон** в дозе 200 - 400 мг в сутки; #дидрогестерон** 10-20 мг в сутки . Прогестерон и его производные назначаются на срок не менее 10-14 дней.
Подтвердите запись
Произошла ошибка
Выберите дату и
офис из списка
Выберите адрес приема
Для трансдермальной МГТ используется стандартная доза - 1,5 мг эстрадиола 0,06% накожного геля (2,5 г геля); 1,0 мг эстрадиола 0,1% накожного геля (1,0 г геля) ежедневно в непрерывном режиме, 50 мкг/сут эстрадиола - трандермальная терапевтическая система (накожный пластырь) 1 раз в 7 дней. При назначении трансдермального пути введения эстрогенов в качестве гестагенного компонента используются микронизированный прогестерон** (по АТХ – Гестагены) (перорально или вагинально) в дозе 200-300 мг в сутки; дидрогестерон** (по АТХ – Гестагены) перорально 10-20 мг в сутки в зависимости от ИМТ. Прогестерон и его производные назначаются на срок не менее 10-14 дней.
или выберите врача
Свободное время для
Ничего не найдено
• Врач функциональной диагностики
диагностики
• Врач клинической лабораторной
• Врач функциональной диагностики
Услуги
При назначении трансдермального пути введения эстрогенов в качестве гестагенного компонента дополнительно используются прогестерон** (перорально или вагинально) в дозе 100 мг в сутки; дидрогестерон** 10 мг в сутки; внутриматочная система с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС) (по АТХ – Пластиковые спирали с гестагенами).
по РФ
Продолжить Записаться
для оценки формы
Проводят инструментальные диагностические
При назначении трансдермального пути введения эстрогенов в качестве гестагенного компонента дополнительно используются микронизированный прогестерон** (перорально или вагинально) в дозе 100 мг в сутки; дидрогестерон** 10 мг в сутки; внутриматочная система с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС) (по АТХ – Пластиковые спирали с гестагенами).
ранее лекарственной терапии.
• сопутствующих соматических, эндокринных и системных
Сбор анамнеза включает
Диагностика климактерического синдрома
ее формирования приводит
при нестерпимом позыве
развиваются атрофические изменения. Женщина может чувствовать
составляет 7-8 лет, но может быть
кожи, потоотделением, иногда учащенным сердцебиением. Врачи утверждают, что во время
жалуются на приливы
отличаться по продолжительности
менее выраженными.
Постменопауза - период после наступления
• своевременная (45-55 лет),
характеризуется вариабельностью циклов.
различные расстройства.
Согласно научным данным, только 20% женщин не испытывают
размерах почти в
По мере старения
и его распределение, типичное для женской
половых органов. Он стимулирует развитие
течении беременности и
эндокринную функцию (продукция половых гормонов) и репродуктивную (формирование яйцеклетки). Главным половым гормоном
к Вашему лечащему
заболевания диагностические исследования
Информацию из данного
• Рекомендуется всем пациенткам проведение визуального осмотра наружных половых органов и бимануального влагалищного исследования для диагностики патологии вульвы, влагалища, шейки матки и органов малого таза .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Большинство эпидемиологических и клинических исследований показывают, что многие женщины испытывают более одного из этой группы симптомов в течение отдельных стадий старения репродуктивной системы. Следует подчеркнуть большую индивидуальную вариабельность менопаузальных проявлений среди пациенток как по времени их появления, так и по длительности и интенсивности. Наиболее часто первыми симптомами являются вазомоторные (приливы жара, ночная потливость, ознобы) и психоэмоциональные симптомы. Со временем отмечается появление урогенитальных и других симптомов.
- вазомоторные — приливы, повышенная ночная потливость, ознобы;
2. физикального обследования
К СИОЗС относятся препараты #пароксетин** (используемые дозы 10-20 мг/сут), #циталопрам (используемые дозы 10 мг/сут), #эсциталопрам (используемые дозы 10-20 мг/сут) и #флуоксетин** (используемые дозы 10 мг/сут ). К СИОЗСН - #венлафаксин (используемые дозы 37,5-150 мг/сут) . Длительность терапии СИОЗС и СИОЗСН составляет 3-6 месяцев. Вопрос о продолжении терапии решается индивидуально.
Возникновение депрессии в период менопаузы связано с недостатком эстрогенов в организме женщины, часто сочетается с вазомоторными симптомами и ночной потливостью, что ведет к нарушению сна и бессоннице, и является результатом нарушения регуляции норадренергической и серотонинергической систем . Эти же процессы имеют отношение к нарушениям когнитивной функции (как правило, снижение концентрации внимания и памяти), которые в большей степени наблюдаются у пациенток в период перименопаузы, однако связь когнитивных нарушений и дефицита эстрогенов носят более сложный характер . Следует отметить, что данные проявления нередко коррелируют с вазомоторными симптомами, депрессией и тревожными состояниями у менопаузальных женщин .
Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Около 75% женщин в возрасте от 45 до 55 лет предъявляют жалобы на приливы, при этом в 28,5% случаев ─ средней или тяжелой степени выраженности .
Большинство симптомов менопаузы непосредственно связаны с дефицитом эстрогенов, как основных гормонов, вырабатываемых в фолликулах яичников. Наиболее частыми и ранними проявлениями менопаузы являются вазомоторные симптомы: приливы жара и гипергидроз, ознобы. В настоящее время вазомоторные симптомы рассматриваются как часть единого патофизиологического процесса нейроэндокринной и сосудистой дисрегуляции в период климактерия . Возникновение вазомоторных симптомов в условиях эстрогенного дефицита связано с центральными механизмами при участии гипоталамических KNDy-нейронов, продуцирующих нейропептиды кисспептин, нейрокинин, динорфин, норадренергической и серотонинергической систем, влияющих на терморегуляторные процессы в организме .
Различают фазы раннего постменопаузального периода: +1а, +1b, +1c. Характерно прогрессирующее повышение уровней ФСГ, снижение Е2, АМГ и ингибина В. Эта фаза продолжается 5–8 лет, чаще персистируют симптомы климактерического синдрома.
Aging Workshop — STRAW), пересмотренная в 2011 г. с учетом результатов крупных когортных исследований, проведенных в течение последующих 10 лет (STRAW+10) (рис. 1).
• преждевременная (преждевременная недостаточность яичников) (до 40 лет);
с вами?
Облачная МИС "МедЭлемент"
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
N95.2 – Постменопаузальный атрофический вагинит
Естественная менопауза отражает окончательное прекращение менструальных циклов вследствие потери фолликулярной активности яичников . Является ретроспективным клиническим диагнозом, устанавливается после 12 последовательных месяцев отсутствия менструаций (аменореи).
Медицинская реабилитация
Возрастная категория: Взрослые
Российское общество акушеров-гинекологов
Госпитализация
лечащий врач. Для постановки диагноза
для самодиагностики и
Профилактика
Источники:
жизни, следить за своим
может, по сути, любая женщина.
значимую прибавку веса.
быть осложнено дисфункциональными
расстройств - селективные ингибиторы обратного
Женщинам, имеющим противопоказания к
• инфарктом миокарда;
анамнезе);
заболеваниями и состояниями:
эстрогенов при преждевременной
и тяжелой степени, существенно снижающих качество
Менопаузальная гормональная терапия
индивидуально с учетом
медикаментозную коррекцию назначает
потребовать медикаментозной терапии, которая позволит сгладить
Шаг 1 /
органа, для диагностики и
время приема недоступно, пожалуйста, выберите другое время
24 часа до
Подробную информацию отправили
г. Москва, ул. Покрышкина, д. 1, корп. 1.
Лейкоцитарная формула (дифференцированный подсчет лейкоцитов, лейкоцитограмма, Differential White Blood
Заполните личные данные
время или дату.
Источники и литература
Попробуйте изменить запросили выберите медицинский
Список
Попробуйте изменить запрос
Выберите врача
Выберите специальность
диагностики
• Врач клинической лабораторной
• Врач функциональной диагностики
• Врач функциональной диагностики
по РФ
специалистов
Шаг 1 /
женской репродуктивной системы
гормональное обследование:
• текущей или проводимой
• вредных привычек;
данных.
Женщины ощущают депрессию, тревогу, снижается концентрация внимания, ухудшается память.
разрушения над процессами
мочевого пузыря, непроизвольное выделение мочи
мышцах малого таза
Средняя продолжительность приливов
минут, часто сопровождается покраснением
недостатком эстрогенов женщины
разных женщин может
- вазомоторные симптомы становятся
или химиотерапии.
• ранняя (40-44 года),
40–45 лет и
продукции эстрогенов вызывает
плоские фиброзные пластинки. Продукция гормона прекращается.
разрастание соединительной ткани, они уменьшаются в
психическое состояние женщин.
и повышенную теплоотдачу, усиливает образование жира
формирование яичников, матки, маточных труб, влагалища и наружных
зародыша, время овуляции, участвует в нормальном
Женские яичники выполняют
лечения следует обращаться
или иного обострения
ВАЖНО!
Физикальное обследование
• Рекомендуется пациенткам с наличием менопаузальных симптомов проводить анкетирование (Шкала Грина) (приложение Г) для определения степени их тяжести .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
• Рекомендуется при опросе пациентки обращать внимание на наличие следующих жалоб и признаков для диагностики климактерических симптомов , , , , , , , , –:
1. анамнестических данных
Сухость влагалища, зуд и диспареуния (болезненность при половом акте) являются симптомами, связанными с ВВА. В основе развития ВВА лежит дефицит половых гормонов (в первую очередь эстрогенов), вызывающий ряд инволютивных (атрофических) процессов в урогенитальном тракте и сопровождается изменением состава микробиоты. Симптомы ВВА нередко сочетаются с расстройствами мочеиспускания (поллакиурией, никтурией, цисталгией, императивными позывами к мочеиспусканию). Симптомокомплекс, возникающий у женщин на фоне дефицита эстрогенов, включающий физиологические и анатомические изменения во влагалище, уретре, мочевом пузыре и наружных половых органах получил название ГУМС .
У 15% женщин в перименопаузе и до 80% женщин в постменопаузе отмечаются симптомы ГУМС или ВВА –. У 41% женщин в возрасте 50–79 лет есть хотя бы один из симптомов ВВА. Распространенность нарушений мочеиспускания (внезапное и непреодолимое желание помочиться, которое невозможно отсрочить, недержание мочи) у женщин зависит от длительности постменопаузы и увеличивается с 15.5% при постменопаузе до 5 лет и до 41.4 % при длительности менопаузы более 20 лет .
Средний возраст наступления менопаузы во всем мире составляет 48,8 лет (95% ДИ 48,3–49,2) со значительными колебаниями этого показателя в зависимости от географического региона проживания женщин , в РФ он колеблется от 49 до 51 года .
Несмотря на универсальность эндокринных сдвигов в ходе репродуктивного старения, у разных женщин отдельные стадии этого процесса могут отличаться по своей продолжительности и сопровождаться различными специфическими симптомами (вазомоторными, психо-эмоциональными, вагинальными, сексуальными и др.) и системными нарушениями: потерей костной массы, формированием неблагоприятного профиля сердечно-сосудистого риска вследствие развития висцерального ожирения, дислипидемии, эндотелиальной дисфункции, нарушения толерантности к глюкозе и др. –.Постменопауза — период после наступления менопаузы.
В 2001 г. впервые была разработана клинико-гормональная характеристика этапов старения репродуктивной системы (Stages of Reproductive • ятрогенная (вторичная) менопауза, наступившая в результате двухсторонней овариоэктомии (хирургическая менопауза), химио- или лучевой терапии.
Как удобнее связаться в месяц
Облачная МИС "МедЭлемент"
N95.1 – Менопауза и климактерическое состояние у женщины
Менопауза определяется как последняя самостоятельная менструация (ПМ) .Год утверждения (частота пересмотра):
врачу.
должен назначать только
раздела нельзя использовать
в своей жизни.
умственных нагрузках, вести здоровый образ
даже замедлить нельзя. Однако облегчить симптомы
время климакса отмечают
Течение климакса может
для купирования климактерических
• прогестагензависимыми новообразованиями.
• тромбозы (артериальные и венозные) и тромбоэмболии;
(диагностированной, подозреваемой или в
пациенткам со следующими
• для восполнения дефицита
• вазомоторных симптомов умеренной
железы.
его проявления. Медикаментозная терапия назначается
эндокринологу. Дополнительные исследования и
Климакс – это физиологическое состояние, а не болезнь, но оно может
Запись к врачу
Исследование молочных желез, позволяющее оценить структуру
К сожалению выбранное
вам напоминание за
на прием
Адрес приема:
Услуга:
8 200-363-0
доступно. Попробуйте выбрать другое
Ничего не найдено
Попробуйте изменить запрос
Выберите адрес приема
Врач не найден
списка.
диагностики
• Врач клинической лабораторной
• Врач функциональной диагностики
• Врач функциональной диагностики
Выберите специальность
специалистов
Более 2 487
Запись к врачу
Ультразвуковое сканирование органов
репродуктивного старения проводят
• гинекологической патологии;
• осложнений беременности (гестационного сахарного диабета, преэклампсии, артериальной гипертензии);
и сведений, полученных от пациентки, данных физикального обследования, лабораторных и инструментальных
переломов.
ткани с преобладанием
мочеиспускания (учащенное мочеиспускание, преобладание ночного мочеиспускания, боль в области
В слизистой влагалища, вульвы, мочевого тракта, соединительной ткани и
мозговой кровоток.
продолжающееся до 5
В связи с
функции яичников у
Поздняя постменопаузальная фаза
двусторонней овариоэктомии (удаления яичников), а также лучевой
• преждевременная менопауза (до 40 лет),
Пременопауза начинается в
снижение и прекращение
организм к зачатию, контролирует развитие тканей, необходимых для имплантации
самолечения. В случае боли
08 Сентября
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: сбор анамнеза подразумевает опрос пациентки относительно жалоб, наследственной патологии (наличие онкологических заболеваний: рак молочной железы, эндометрия, яичников, кишечника; тромбоэмболические события; сахарный диабет; сердечно-сосудистые заболевания - инсульты, инфаркты до 60 лет; остеопороз, включая переломы), акушерского анамнеза (гестационный сахарный диабет, преэклампсия, артериальная гипертензия), вредных привычек, сопутствующих соматических, эндокринных и системных заболеваний, хирургических вмешательств, гинекологической патологии, текущей или проводимой ранее лекарственной терапии.
Комментарий: Терминология и система критериев STRAW +10 применимы у большинства женщин, поскольку процесс старения репродуктивной системы универсален. Классификация стадии репродуктивного старения по STRAW +10 неприменима у пациенток с СПЯ, ПНЯ, после гистерэктомии, аблации эндометрия, или использующих в настоящее время ВМС-ЛНГ, КОК. У этих групп пациенток необходимо обращать внимание на возникновение вазомоторных и психоэмоциональных симптомов как ранних признаков приближающейся менопаузы.
- скелетно-мышечные — миалгии, артралгии.
Жалобы и анамнез
Критерии установления диагноза/состояния на основании патогномоничных данных:
Наиболее типичная жалоба пациенток с нарушениями сна - частые пробуждения (фрагментация сна). Другими проявлениями являются бессонница, трудности засыпания и ранние пробуждения. Нередко нарушения сна сочетаются с вазомоторными симптомами (являясь по отношению к ним первичными или вторичными), а также с повышенной тревожностью, лабильность настроения. В возникновении нарушений сна в период менопаузы немаловажную роль играют психосоциальные факторы, стресс и сопутствующие заболевания .
Среди лиц в возрасте 50 лет и старше в РФ остеопороз выявляется у 34% женщин, а частота остеопении составляет 43% .
Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Период менопаузы характеризуется постепенным снижением, а затем и «выключением» функции яичников. Развившееся в результате этого состояние гипергонадотропного гипогонадизма характеризуется изменением функции лимбической системы, нарушением секреции нейрогормонов, развитием инволютивных и атрофических процессов в репродуктивных и нерепродуктивных органах-мишенях .Перименопауза включает период менопаузального перехода + 12 мес. после последней самостоятельной менструации.
• поздняя (старше 55 лет).• самопроизвольная (естественная) менопауза;из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место
N95.9- Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные
N95 Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде:
Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Менопауза и климактерическое состояние у женщины
к Вашему лечащему
заболевания диагностические исследования
Информацию из данного
принять этот период
физической активности и
старения женского организма, остановить его и
Многие женщины во
и норадреналина (СИОЗСН), изофлавоны, препараты бета-аланина.
ее использования, рекомендуют негормональное лечение
• кожной порфирией;
заболеваниями печени;
• онкологией молочной железы
МГТ не рекомендуется синдрома, сексуальной дисфункции;
для уменьшения выраженности:развития рака молочной лечению, но можно уменьшить к гинекологу и
обращаться
на ранних стадиях.
проекциях (прямая и аксиальная) - 4 снимка.
Произошла ошибка
Также мы пришлем
Вы успешно записались
патологических сдвигов
Новокузнецкая
Прикреплённые файлы
службу по телефону
Указанное время не
Внимание!
Выберите услугунайденВыберите адрес приема
Выберите врачаили выберите врача, или услугу из • Врач клинической лабораторной • Врач функциональной диагностики• Врач функциональной диагностикидиагностикиуслугБолее 2 487
Врачипатологии.• УЗИ органов малого;при определении стадии • хирургических вмешательств;• наследственных патологий (онкологических заболеваний, тромбоэмболических событий, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, переломов);основании совокупности жалоб костей, что повышает риск
Изменяющийся метаболизм костной во влагалище, сексуальные дисфункции. Нередко возникают расстройства (до 10 лет).числа женщин снижается части туловища и
проявлениями.
и постепенное снижение
синдром.
• ятрогенная (вторичная), наступившая в результате
течение 12 мес.
репродуктивной системы:
период, у остальных же
яичников становится крупнобугристой, формируется склероз сосудов.
яичников угасает, соответственно, постепенно уменьшается продукция
Под влиянием эстрадиола
костного скелета, воздействует на периферические
в период полового