Пароксизмальная форма мерцательной аритмии

Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия

Это самая распространенная в мире аритмия. По расчетам, фибрилляцией предсердий страдают до 3% взрослого населения планеты. С возрастом распространенность фибрилляции предсердий увеличивается и среди лиц старше 60 лет может достигать 60%. Заболевание вызывает снижение качества жизни из-за повторяющихся приступов сердцебиения и связано с повышенной летальностью.

Причины фибрилляции предсердий

Заболевания сердечно-сосудистой системы:

• Патология митрального клапана сердца (врожденные и приобретенные пороки).

• Артериальная гипертония (систолическое АД более 140 мм рт.ст.).

• Перикардит (воспаление сердечной сумки - перикарда).

• Миокардит (воспалительное поражение сердечной мышцы - миокарда).

Другие:

• Тиреотоксикоз (гиперфункция щитовидной железы).

• Инфекционные заболевания.

• Генетическая предрасположенность.

• Нервное потрясение или стрессовая ситуация.

• Интенсивные напряжённые физические нагрузки.

• Злоупотребление алкоголем, никотином и наркотиками.

• Интоксикация различными лекарственными препаратами.

Симптомы фибрилляции предсердий

Наиболее распространёнными симптомами фибрилляции предсердий являются:

• перебои в сердце,

• замирание сердца,

• частое неритмичное сердцебиение,

• дискомфорт в груди,

• головокружение,

• обморок или кратковременная потеря сознания,

• затруднённое дыхание, нехватка воздуха,

• одышка,

• повышенная утомляемость,

• общая слабость.

Нередко мерцательная аритмия протекает бессимптомно и выявляется случайно на ЭКГ или во время холтеровского мониторирования.

Классификация фибрилляции предсердий (ESCGuidlines):

• Пароксизмальная форма - внезапно появляющаяся ФП, продолжительностью от нескольких минут до 7 суток, восстанавливается самостоятельно (чаще в течение 24-48 часов).

• Персистирующая форма

• Длительно персистирующая форма - продолжающаяся более 1 года фибрилляция предсердий, сохраняющаяся или рецидивирующая, несмотря на попытки кардиоверсии.

• Постоянная форма - мерцательная аритмия при которой кардиоверсия противопоказана, не проводилась, или оказалась безуспешной.

Распространенность мерцательной аритмии составляет 6% у людей пожилого и старческого возраста и около 2% среди всей популяции. У 6 — 10% пациентов с ИБС заболевание осложняется фибрилляцией предсердий, а у больных с митральным пороком сердца, нуждающихся в оперативном лечении, мерцательная аритмия развивается в 60-80% случаев. Наблюдения свидетельствуют о значительном увеличении частоты развития данной аритмии.

У пациентов с фибрилляцией предсердий смертность примерно в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом. Диссоциация работы предсердий и желудочков ведет к снижению сердечного выброса на 20-30% из-за отсутствия предсердного вклада в сердечный выброс, а также неполноценного наполнения кровью левого желудочка. В результате длительно существующая фибрилляция предсердий приводит к развитию дилатационной кардиомиопатии, которая сопровождается расширением полостей сердца, выраженной систолической дисфункцией левого желудочка (снижение фракции выброса), возникновением митральной и трикуспидальной регургитации (обратный заброс крови), что ведёт к нарастанию сердечной недостаточности.

Диагностика мерцательной аритмии

Основным методом диагностики мерцательной аритмии является электрокардиография (ЭКГ) и холтеровское мониторирование - непрерывная длительная (в течение 1 - 7 суток) запись ЭКГ.

В случае подтверждения диагноза ФП и определения показаний к эндоваскулярной катетерной аблации ФП пациенту проводится оперативное лечение.

Лечение мерцательной аритмии

1. Консервативное лечение фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Поскольку мерцательная аритмия является фактором риска ишемического инсульта, развивающегося в результате формирования тромбов в полости левого предсердия, то первоочередными средствами при лечении мерцательной аритмии являются препараты, предотвращающие тромбообразование (антикоагулянты). Их назначает врач, т.к. требуется контроль за системой свертывания крови. Эти средства показаны практически всем пациентам, которые страдают мерцательной аритмией независимо от того, постоянно присутствует аритмия или возникает приступами (пароксизмальная форма аритмии). Риск инсульта одинаков как при наличии хронической формы аритмии, так и при пароксизмальной форме аритмии.

При развитии затяжного приступа мерцательной аритмии, который не прошел самостоятельно, необходимо обратиться к специалисту кардиологу-аритмологу, который выберет наиболее подходящий для пациента метод купирования аритмии. Отработана методика медикаментозного восстановления нормального сердечного ритма, а также процедура восстановления ритма методом электрической кардиоверсии. Для восстановления ритма необходима определенная медикаментозная подготовка, схему которой определит врач, исходя из индивидуальных особенностей течения заболевания. С появлением новейших высокоэффективных антиаритмических средств предпочтение отдается медикаментозному восстановлению ритма.

Обратиться к кардиологу-аритмологу необходимо в случае:

• развития приступа мерцательной аритмии впервые в жизни,

• развития очередного приступа аритмии, некупирующегося привычными средствами,

• неэффективности назначенной ранее антиаритмической терапии.

2. Радиочастотная катетерная абляция

При возникновении симптомных пароксизмов фибрилляции предсердий по современным рекомендациям хирургическое лечение (катетерная абляция) может быть предложено пациентам еще до назначения антиаритмических препаратов как альтернатива медикаментозному лечению.

Эффективность катетерной абляции фибрилляции предсердий в большинстве мировых центров составляет 60-80%. Эффективность вмешательства значительно повышается при устранении факторов, способствующих развитию аритмии, таких как повышенное артериальное давление, избыточная масса тела, употребление алкоголя и т.д. Во время процедуры в сердце через крупные сосуды (подключичная и бедренная вены) проводятся специальные катетеры, через которые подается радиочастотный ток, воздействующий на источник аритмии.

Операция электрофизиологически обоснована и анатомически ориентирована. Основана на теории множественных кругов macro re-entry (циркуляции импульса), формирующихся вокруг анатомических образований: устьев легочных вен и коронарного синуса, верхней и нижней полых вен, ушка левого предсердия. Операция предполагает изоляцию этих образований и прерывание путей проведения.

Процедура выполняется под рентгеновским контролем, а с помощью специальной компьютерной лаборатории для облегчения работы хирурга и для диагностики аритмии выполняют 3D модель-реконструкцию камер сердца, по которой можно визуально оценить, как проходят электрические сигналы, а также учесть индивидуальные анатомические особенности. Вмешательство проводится под внутривенной (общей) анестезией. Продолжительность процедуры составляет 1,5-2,5 часа в зависимости от клинической ситуации.

Основной целью вмешательства является устранение фибрилляции предсердий. Однако, добиться полного излечения удается не во всех случаях, особенно при длительно сохраняющейся аритмии или ее хронических формах. Применение гибридного подхода - хирургического лечения в сочетании с приемом антиаритмических препаратов позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов за счет уменьшения количества приступов и выраженности симптомов аритмии.

В послеоперационном периоде в течение 3 месяцев пациентам показано применение препаратов, препятствующих образованию тромбов, для профилактики инсульта и антриаритмических средств. Необходимость дальнейшего медикаментозного лечения определяется лечащим врачом-аритмологом.

Однако, проведение катетерной абляции фибрилляции предсердий может быть выполнено не всегда. Процедура противопоказана при наличии тромбов в полостях сердца, так как это способствует возникновению ишемического инсульта, а также при значительно увеличенных камер сердца и тяжёлой сопутствующей патологии.

Для определения показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения необходимо обратиться к врачу -аритмологу.

С октября 2015 года в Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова в отделении сердечно-сосудистой хирургии выполняется радиочастотная катетерная абляция фибрилляции предсердий.

рис1.

При длительном течении аритмии, особенно у пожилых лиц, ощущение сердцебиения уменьшается и она может становиться бессимптомной. В то же время у больных с ИБС, поражением клапанов сердца, АГ, или дисфункцией миокарда (гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии), - больных с «жестким» миокардом, даже относительно невысокая частота сердечных сокращений (ЧСС) иногда довольно быстро приводит к развитию стенокардии или застойной сердечной недостаточности. Т. к. ухудшение гемодинамики при этом связано не только с высокой ЧСС, но также с отсутствием регулярного координированного возбуждения миокарда предсердий и их активной систолы.

Наличие провоцирующих факторов развития приступа (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), наличие в анамнезе артериальной гипертензии, ишемической болезни, пороков сердца, сердечной недостаточности, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, сахарного диабета или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.

У 60% больных с пароксизмальной формой ФП синусовый ритм восстанавливается самостоятельно в течение 24 ч, а в 20% случаев приступ аритмии продолжается более 2-х суток. Только у 25% больных с пароксизмальной формой ФП она переходит в постоянную форму.

При обследовании пациентов с ФП и ТП рекомендована оценка наличия признаков гемодинамической нестабильности и недостаточности кровообращения. При физикальном обследовании выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, вероятно смещение границ сердечной тупости при перкуссии, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа). В большинстве случаев ФП и ТП, а также вне аритмии при физикальном обследовании пациентов признаков гемодинамической нестабильности и недостаточности кровообращения не отмечается.

Классификация фибрилляции предсердий

В зависимости от клинической картины, длительности и вероятности спонтанного купирования эпизодов аритмии традиционно выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая и постоянная формы.

Любой впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и выраженности симптомов считают впервые выявленной ФП.

- Пароксизмальной ФП именуют повторно возникающую (2 и более эпизодов) ФП, способную самостоятельно прекращаться до истечения 7 суток от момента начала приступа. К пароксизмальной ФП также относят ФП, купированную с применением медикаментозной или электрической кардиоверсии в сроки до 48 часов от момента начала аритмии.

- Персистирующей является первично или повторно возникшая ФП длительностью более 7 суток, не способная к спонтанному прерыванию и требующая для своего устранения проведения специальных мероприятий (обычно, электрической кардиоверсии).

- Длительно персистирующей именуют ФП, продолжительностью более года, если принимается решение о восстановлении синусового ритма с помощью кардиоверсии или радикального интервенционного (катетерная аблация) и/или хирургического лечения.

- Постоянной или хронической именуется ФП продолжительностью более 7 суток, если попытки ее устранения неэффективны или не предпринимаются по тем или иным причинам. Последнее подразумевает отказ от проведения кардиоверсии, а также любых попыток радикального интервенционного и/или хирургического лечения аритмии.

При фибрилляции предсердий, так же, как при ТП, в зависимости от частоты ритма желудочков во время бодрствования различают: 1) нормосистолический вариант (частота в диапазоне от 60 до 100 в минуту; 2) тахисистолический вариант (частота более 100 в минуту) ии 3) брадисистолический вариант (частота менее 60 в минуту).

рис2.

Фибрилляция предсердий: А. - нормосистолический вариант, Б. - тахисистолический вариант.

Согласно клинической классификации выделяют ФП: вторичную на фоне структурной патологии сердца, очаговую, полигенную, постоперационную, у пациентов с митральным стенозом или протезами клапанов, у спортсменов, моногенную.

Традиционно у пациентов с ФП выделяют клапанную и неклапапанную формы аритмии:

Но на данный момент времени термин «Неклапанная ФП» (НФП) является устаревшим. Так, в новых Европейских рекомендациях по лечению пациентов с ФП 2016 г. отсутствует деление ФП на клапанную и неклапанную формы; вместо этого основной акцент делается на специфические заболевания клапанов, лежащие в основе развития аритмии. Строго говоря, под определением НФП подразумевается отсутствие механических протезов клапанов сердца и средне-тяжелого митрального стеноза.

Классификация трепетания предсердий

В зависимости от топографии макро-реэнтри аритмии выделяют два основных вида трепетания предсердий: типичное или "истмус-зависимое" ТП и атипичное или "истмус-независимое" ТП.

При типичном ТП циркуляция импульса происходит вокруг трикуспидального клапана

Характерной особенностью данного типа ТП является обязательное повторное прохождение волны возбуждения по так называемому "кавотрикуспидальному истмусу" (КТИ) - области правого предсердия между местом впадения в него нижней полой вены и фиброзным кольцом трикуспидального клапана, что послужило основанием называть типичное ТП "истмус-зависимым". В зависимости от направления движения импульса типичное ТП подразделяется на два варианта: "частый" вариант - типичное ТП с направлением движения импульсов вокруг трикуспидального клапана "против часовой стрелки" (при взгляде из правого желудочка) (А), "редкий" вариант типичного ТП - когда волна возбуждения распространяется в обратном направлении, т. е. "по часовой стрелке" (Б).

рис3.

Схемы циркуляции возбуждения в правом предсердии при типичном трепетании предсердий.

А. Частый вариант "против часовой стрелки", Б. Редкий вариант "по часовой стрелке".

Обозначения: ВПВ - верхняя полая вена, НПВ - нижняя полая вена, ПП - правое предсердие, ТК - трикуспидальный клапан, КТИ - кавотрикуспидальный истмус, МК - митральный клапан, ЛП - левое предсердие.

Ведущим электрокардиографическим признаком типичного ТП являются "пилообразные" предсердные волны "F" с наибольшей их амплитудой в отведениях II, III и aVF, а также с отсутствием изолинии между ними в этих или других отведениях ЭКГ. Важно отметить, что при частом варианте циркуляции импульсов вокруг трикуспидального клапана - по направлению "против часовой стрелки", волны F в отведениях II, III avF – отрицательные.

рис. 4

Неправильная форма трепетания предсердий (ТП) с частотой предсердной импульсации (волн F) 250 в минуту и кратностью проведения на желудочки от 2: 1 до 6: 1. Частый вариант ТП ("против часовой стрелки").

При редком варианте циркуляции импульса в направлении "по часовой стрелке" - они положительные в этих же ЭКГ отведениях.

рис. 5

Правильная форма типичного трепетания предсердий (ТП) с частотой предсердной импульсации (волн F) 280 в минуту и проведением на желудочки 2: 1. Редкий вариант ТП ("по часовой стрелке").

К атипичному или "истмус-независимому" ТП относятся все остальные виды предсердного макро-реэнтри, не включающие в состав цепи повторного входа возбуждения область кавотрикуспидального истмуса. Примерами атипичного ТП являются циркуляция электрических импульсов вокруг митрального клапана, вокруг легочных вен или рубцов в предсердиях. Атипичное ТП обычно представляет собой волнообразную, реже - пилообразную предсердную активность, отличающуюся по своей ЭКГ-морфологии от типичного ТП.

рис. 6

Атипичное трепетание предсердий, неправильная форма с частотой предсердной импульсации FF=300 в минуту и проведением на желудочки 2: 1 и 3: 1.

Обозначения: ЧПЭГ - чреспищеводная электрограмма, A - осцилляции предсердий, V - осцилляции желудочков.

Вследствие высокой частоты предсердной импульсации, которая, как правило, превышает уровень "точки Венкебаха" АВ-узла, ТП практически всегда протекает с АВ-блокадой II степени и определенной, нередко меняющейся кратностью предсердно-желудочкового проведения. При постоянной кратности АВ-проведения, когда все RR интервалы приблизительно равны, говорят о правильной форме ТП, при непостоянной его кратности (например, чередование АВ-проведения 2: 1, 3: 1 и 6: 1) - о неправильной форме ТП.

В зависимости от частоты ритма желудочков выделяют: нормосистолический вариант ТП (средняя частота в диапазоне от 60 до 100 в минуту) ; брадисистолический вариант ТП (частота менее 60 в минуту) и тахисистолический варианты ТП (частота более 100 в минуту).

Трепетание предсердий может иметь пароксизмальное (приступообразное), непрерывно рецидивирующее и хроническое течение.

Классификация ТП по течению и длительности, выраженности клинических проявлений, риску ТЭО и кровотечений проводится также как и ФП.

Диагностика ФП и ТП требует документированного эпизода с регистрацией типичного рисунка электрокардиограммы:

- нерегулярные интервалы RR (поэтому ФП иногда называют «абсолютной» аритмией), т. е. не периодических повторений продолжительности интервалов RR;

- отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ, в отдельных отведениях, чаще всего в V1, иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий;

- длительность предсердного цикла (если определяется), т. е. интервал между двумя возбуждениями предсердий (f-волн), обычно изменчивая и составляет менее 200 мс (более 300 уд/мин. ).

При диагностике ФП оценивают эпизоды длительностью не менее 30 с.

Так же на ЭКГ оценивается наличие гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), продолжительности и морфологии зубца Р или волн фибрилляции; наличие синдрома предвозбуждения желудочков, блокады ветвей пучка Гиса, постинфарктного кардиосклероза, других предсердных аритмий; продолжительность интервалов RR, QT, комплекса QRS, в т. ч. на фоне антиаритмической терапии.

Трансторакальная ЭхоКГ для выявления:

- заболевания клапанов сердца

- оценки размеров полостей сердца

- размера и функции ЛЖ

- легочной гипертензии

- гипертрофии ЛЖ

- тромбоза полостей сердца (низкая чувствительность)

- поражения перикарда

Дополнительные инструментальные исследования:

- ХМЭКГ в 3 отведениях используется для уточнения диагноза ФП/ТП (при подозрении на тахиаритмии по данным жалоб пациента), а также через 3, 6, 12 месяцев после проведенных интервенционных аритмологических процедур, затем ежегодно и при ухудшении состояния и подозрении на бессимптомные пароксизмы ФП/ТП.

- ЧПЭхоКГ – для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия у пациентов с длительностью пароксизма ФП более 48 часов, при наличии ТЭО, перед процедурой кардиоверсии после 48 часов от начала эпизода ФП.

- ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (ацетилсалициловая кислота+гепарин натрия, ацетилсалициловая кислота+варфарин и др. ) ; более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение глюкокортикостероидов и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).

- Рентгенография органов грудной клетки для оценки состояния паренхимы и сосудистого русла легких (при наличии соответствующих симптомом).

- Электрофизиологическое исследование: уточнение механизмов развития тахиаритмии, определение участка аблации при проведении дестукции/модификации АВ-соединения.

Лабораторная диагностика: При впервые выявленных ФП/ТП, а также в случае необъяснимых ухудшении течения ФП/ТП (учащение приступов аритмии, увеличение их продолжительности и выраженности субъективных проявлений и т. п. ) рекомендовано обследование на подтверждение или исключение преходящих (корригируемых) факторов, потенциально влияющих на течение аритмии (оценка уровня калия, глюкозы, гормонов щитовидной железы в сыворотке крови, липидный профиль и др. ).

Диагностический алгоритм при подозрении на ФП/ТП

рис. 7

---

Информация получена с сайтов:

, ,